1. ЦНС, введение, Наркоз

1. Фармакология центральной нервной системы

Профессор В.Е. Новиков
Кафедра фармакологии СГМУ

2. Головной мозг

Основные части мозга:
задний мозг,
средний мозг
передний мозг: промежуточный и кора
больших полушарий

3. Задний мозг

• Основные составляющие:
• продолговатый мозг,
• мост,
• мозжечок
Продолговатый мозг расположен в
месте соединения ГМ со спинным,
является продолжением спинного мозга
- регулирует дыхание, сердцебиение, АД,
глотание и рвоту

4.

• Мост
• обеспечивает подготовку для передачи
импульсов по спинному мозгу
• частично отвечает за сон и бодрствование

5.

по продолговатому мозгу и мосту проходит особый путь импульсов -
ретикулярная формация (RF) - важен для
бдительности и бодрствования.
вещества, вызывающие сон (барбитураты и бензодиазепины),
действуют именно на этот участок мозга

6. Задний мозг

3. Мозжечок
• находится в затылочной части головы
позади продолговатого мозга и моста,
отвечает за координацию движений,
поддержание позы,
равновесия тела.

7. Передний мозг

• Таламус (ретрансляционная станция) получает и передает сенсорную информацию
в кору ГМ
• Гипоталамус - основной орган, регулирующий
поведение. Очевидно, разные его части
отвечают за еду, питье, температуру тела,
агрессию и сексуальное поведение.

8. Передний мозг

• лимбическая система
• базальные ганглии
• кора ГМ
• Эти органы формируют сферы
мыслительной деятельности, такие как
память, логика, речь,
планирование и рассуждение

9. Лимбическая система

• совокупность ряда структур ГМ
Включает в себя:
• обонятельную луковицу и тракт (6)
• поясную извилину: автономные
функции регуляции ЧСС и АД
• сосцевидное тело: важен для
формирования памяти (5)
• Миндалевидное тело (Амигдал 4) - отвечает
за определенные виды агрессии и осторожность
• Гиппокамп (3)

10.

Гиппокамп (морской конек) является важной
частью системы памяти.
Люди, у которых поврежден гиппокамп,
помнят все, случившееся с ними до повреждения,
но неспособны запоминать новую информацию

11. Базальные ганглии

• несколько крупных скоплений серого
вещества, расположенного в толще
белого вещества ГМ
• подкорковое связующее звено между
ассоциативными и двигательными
областями коры ГМ.

12. Базальные ганглии

• В состав входят:
• полосатое тело (corpus striatum) =
хвостатое ядро +
чечевицеобразное ядро:
скорлупа (putamen) и
бледный шар (globus pallidus)
• черная субстанция базальных ганглиев

13. Функции базальных ядер:

• имеют сложные нервные связи как с
корой ГМ, так и с таламусом:
• участвуют в:
регуляции мышечного тонуса
управлении самопроизвольными
движениями человека на
подсознательном уровне

14.

• Особая группа нервных клеток «Черная субстанция»
• Эти клетки производят дофамин
• Их вырождение приводит к дефициту дофамина.
• Болезнь Паркинсона не возникает до тех пор,
пока неповрежденными остаются хотя бы 20%
клеток черной субстанции

15. Доли коры головного мозга:

16. Доли коры головного мозга:

• Лобная доля управляет
основными движениями, а так же связана с
эмоциональной и умственной сферой,
личными особенностями характера
• Теменная доля анализирует импульсы от
органов осязания
• Затылочная доля - связана со зрением:
воспринимает сигналы, поступающие от
глазного нерва

17.

• Височная доля играет роль в
обработке
• слуховых ощущений,
• вкуса и обоняния
• управляет механизмами речи

18. Нейромедиаторные системы ЦНС:

Дофаминергическая
Адренергическая
Серотонинергическая
Холинергическая
ГАМК-ергическая
Глутаматергическая
Гистаминергическая
Пуринергическая

19. Нейромедиаторные системы ЦНС:

Нейромедиаторы:
дофамин,
норадреналин и
серотонин
условно объединены в группу
моноаминергических нейротрансмиттеров

20.

• Скопление дофаминергических нейронов
отмечено в:
нигростриатном комплексе и
мезолимбических путях
• тесно связана с:
• двигательной активностью,
• психическим поведением,
• настроением и эмоциональными
расстройствами
• от неё зависит секреция пролактина,
гормона роста, функция рвотного центра

21. Дофаминергическая система мозга

• Дофамин составляет биохимическую
основу возникновения серьезного
психического заболевания шизофрении (повышена плотность Д-R)
• При психозах наблюдается
гиперфункция дофаминергической
системы
• депрессия возникает из-за изменения
уровня моноаминов, в особенности
норадреналина и серотонина

22. Адренергическая система

• RF
• Участвует в регуляции поведения,
двигательной активности, внимания,
памяти
• Гипофункция: снижение внимания,
памяти, усталость, заторможенность
• Активация пресинаптических тормозных
α2-адренорецепторов - седативный и
анальгезирующий эффект

23. Серотонинергическая система

• серотонин (5-гидрокситриптамин 5НТ)
• RF
• Рецепторы: 5НТ1, 5НТ1А-Д, 5НТ2,
5НТ2А-С, 5НТ3
• Участвует в регуляции психических
функций, аффективного поведения,
настроения, памяти, аппетита
• Связаны физиологические циклы
сна и бодрствования

24. Холинергическая система

• участвует в регуляции психических и
двигательных функций
• Гипофункция → снижение интеллекта
(болезнь Альцгеймера)
• Блокаторы централ. М-холинорецепторов
применяют в лечении паркинсонизма

25. Пуринергическая система

• Нейромедиаторы в пуринергическом
нейроне: аденозин или АТФ
• Они взаимодействуют с пуриновыми
рецепторами П1 и П2
• П1-рецепторы реагируют
преимущественно на аденозин →
называют аденозиновыми рецепторами
• Кофеин – блокатор аденозиновых
рецепторов

26. Гистаминергическая система

• Нейромедиатор – гистамин
• в ЦНС Н1-гистаминовые рецепторы
• Их блокада оказывает седативное
действие на ЦНС

27. Глутаматергическая система из системы возбуждающих аминокислот

• NMDA-рецепторы
(селективный агонистN-метил-d-аспарагиновая кислота)

28. ГАМКергическая система

• гамма-аминомасляная кислота
(ГАМК; GABA)
• ГАМК – основной тормозной
(подавляющий) нейромедиатор ГМ
• синтезируется в нервном окончании при помощи
глутамат-декарбоксилазы и метаболизируется
ГАМК-трансаминазой с образованием янтарного
полуальдегида и ГОМК.
• ГАМКА и ГАМКВ - рецепторы

29.

Глутамат
возбуждающая
аминокислота
Глутаматдекарбоксилаза
ГАМК
тормозной
нейромедиатор

30. Лекарственные средства, влияющие на ЦНС

Средства для наркоза
Спирты
Снотворные средства
Противосудорожные
Анальгетики
Психотропные средства
Стимуляторы ЦНС

31. Средства для наркоза

вещества, вызывающие хирургический наркоз
от лат. narcosis – оцепенение, оглушение
Наркоз - состояние, характеризующееся
обратимым угнетением ЦНС
Проявляется:
потерей сознания,
↓ всех видов чувствительности,
снижением тонуса скелетных мышц и
рефлекторных реакций

32.

Средства для наркоза
Требования
Должны вызывать наркоз быстро без стадии
возбуждения
Д. обладать высокой наркотической активностью,
вызывать глубокий наркоз
Д. обеспечивать управляемость глубиной наркоза,
при необходимости возможность быстро
прекращать наркоз
Д. быть безопасными, не угнетать дыхательный и
сосудодвигательный центры, не быть токсичными

33.

Д. обладать большой широтой наркотического
действия:
т.е. большой интервал м/д
концентрацией
анестетика в крови,
вызывающей нужный
уровень наркоза
концентрацией,
приводящей к
параличу жизненно
важных центров
Не д. вызывать рвоту,
депрессию после окончания введения анестетика
Не д.б. огнеопасными и взрывоопасными

34.

Классификация средств для наркоза:
I. Средства для ингаляционного наркоза:
a) фторсодержащие:
Галотан
Изофлуран
Энфлуран
Десфлуран
б) не содержащие галогены:
Эфир для наркоза
в) хлорсодержащие:
Трихлорэтилен
Хлорэтил

35.

г) Газообразные:
Закись азота
Циклопропан

36. II. Средства для неингаляционного наркоза:

ГАМК-производные: оксибутират Na
Производные барбитуратов:
Тиопентал Na, Гексобарбитал (Гексенал)
Производные бензодиазепинов:
Мидазолам, Флунитразепам
Производные циклогексанона:
Кетамин (Калипсол)
Разные: Пропанидид, Пропофол,
Этомидат, Предион

37. Фармакодинамика ингаляционных анестетиков.

Теории действия общих анестетиков:
Коагуляционная теория (1875);
Липидная теория Мейера и Овертона (1899 – 1901);
Адсорбционная теория (1904 – 1913);
Теория водных микрокристаллов Полинга (1961).
• Мембранная теория

38. Мембранная теория

• Молекулы средств для наркоза включаются
в мембрану клеток, что затрудняет
проникновение через нее активных ионов
(Na+, K+ и Ca2+), осуществляющих
генерацию электрических потенциалов
действия →
нарушается межнейронная передача
импульсов
нарушаются полисинаптические связи в коре ГМ и RF,
корковоподкорковые взаимоотношения и функции
промежуточного, среднего и спинного мозга изменяются,
возникает функциональная “дезинтеграция” ЦНС в

39.

Некоторые ингаляционные анестетики
способны усиливать ↑
ингибиторные эффекты ГАМК

40.

Фармакокинетика средств для наркоза:
Между эффективностью средства для наркоза и
его липофильностью существует прямая
корреляция.
Средства для ингаляционного наркоза выводятся
через легкие (в основном в неизмененной форме).
Скорость выхода из наркоза зависит от
парциального давления вещества в крови и его
способности накапливаться в тканях

41. Минимальная альвеолярная концентрация (МАК)

• это альвеолярная концентрация ингаляционного
анестетика, при которой 50% пациентов не реагируют на
болевое раздражение(кожный разрез).
• МАК отражает парциальное давление анестетика в ГМ,
позволяет сравнивать мощность различных анестетиков.
• Таб. Свойства анестетиков (J.Davison et al.,1993).
Анестетик
Закись азота
Галотан
Энфлюран
Десфлюран
МАК % атм. при
чистом кислороде
105*
0,74
1,68
6,0

42.

Средства для ингаляционного наркоза
Достоинства
Вызывают глубокий наркоз (искл. – закись азота)
без угнетения дыхательного и сосудодвигательного
центров.
Высокая управляемость (легко всасываются и
быстро выделяются из организма через легкие).
Большая широта анестезирующего действия

43.

Недостатки
Выраженная стадия возбуждения (эфир для наркоза)
Недостаточная релаксация скелетной мускулатуры
(искл. эфир для наркоза, галотан)
Достаточно токсичны:
могут вызывать угнетение дыхания, брадикардию,
гипотензию, нарушение функции печени
Могут сенсибилизировать миокард к действию
катехоламинов (искл. – закись азота, эфир)
Некоторые (эфир для наркоза, хлорэтил, циклопропан)
огне- и взрывоопасны

44.

Средства для неингаляционного
наркоза:
Назначаются преимущественно
внутривенно
Классификация по длительности действия:
I. Длительного действия (более чем 1 ч.):
Натрия оксибутират
Предион

45.

II. Средней длительности действия (20-30 мин.):
Тиопентал натрия
Гексобарбитал
Флунитразепам
III. Короткодействующие (до 15 мин.):
Пропанидид
Пропофол (Диприван)
Этомидат
Кетамин

46. Механизм действия неингаляционных анестетиков:

усиление активности тормозной
ГАМКергической системы
Постсинаптический ГАМКA–рецептор
компонент ГАМКA –БТ – БД -Cl- -рецепторного
комплекса
При взаимодействии ГАМК с ГАМКA–R
происходит открытие хлорного канала,
ионы хлора поступают внутрь нейрона,
на мембране возникает хлорная гиперполяризация
Развивается постсинаптическое ГАМК-ергическое
торможение

47.

48.

49.

Кетамин – антагонист NMDA-рецепторов

50.

Средства для неингаляционного наркоза
Достоинства
Быстрое введение в наркоз без стадии возбуждения
Возможность внутримышечного введения
(Кетамин, Мидазолам)
Короткодействующие анестетики (Пропанидид,
Пропофол) удобны для амбулаторной хирургии.
Недостатки:
Низкая управляемость глубиной наркоза
Невозможно быстро прекратить в/в наркоз

51.

Комбинированное использование
средств для наркоза:
Позволяет повысить
терапевтическую эффективность,
безопасность,
снизить токсичность
Средства для наркоза можно подразделить:
a) Для вводного наркоза
б) Для базисного наркоза
в) Средства, улучшающие управляемость
наркозом

52.

a) Для вводного наркоза:
средства для неингаляционного наркоза короткой
и средней продолжительности действия
Мидазолам, Пропофол, Кетамин;
иногда используют закись азота.
Задача вводного наркоза
быстрое введение
в наркоз
без стадии возбуждения

53.

б) Для базисного наркоза:
средства для неингаляционного наркоза
средне и длительно действующие
Оксибутират натрия, Тиопентал натрия
базисный наркоз позволяет
использовать анестетики в
меньших дозах и концентрациях
при достижении хирургического
наркоза достаточной глубины

54.

в) Средства, улучшающие управляемость
наркозом : ингаляционные анестетики
Галотан, Изофлуран, Энфлуран
Назначаются одновременно со
средствами для базисного наркоза.

55.

Комбинированный наркоз:
Премедикация: выполняется перед операцией (за 30-60 мин)
Цель:
• потенцировать действие общих анестетиков (снизив их дозу
и концентрацию)
• профилактика осложнений во время наркоза и операции
Введение в наркоз
Поддержание наркоза
Выведение из наркоза

56.

Пример комбинированного наркоза
Премедикация
Введение в наркоз
Поддержание
наркоза
Выведение
из наркоза
Фентанил → Анальгезия
Диазепам → Анксиолитическое
действие
М-холиноблокаторы;
Антигистаминные средства
Мидазолам → отключение сознания
Миорелаксация, интубация
Изофлуран → отключение сознания
Закись азота → анальгезия
Неостигмин → устранение
действия миорелаксантов
Фентанил → Анальгезия

57. Схемы премедикации

1. Наркотический анальгетик +
М-холиноблокатор в/м за 30 мин. до анестезии
это обычная премедикация при невысоком
риске анестезии
2. 1 схема + димедрол
перед большими операциями, но дозу атропина
уменьшить в 2 раза
3. 1 схема + бензодиазепин
дозу атропина уменьшить вдвое
4. 1 схема + нейролептик
фентанил + дроперидол + атропин