АКУШЕРСКИЕ_КРОВОТЕЧЕНИЯ_ВО_ВРЕМЯ_БЕРЕМЕННОСТИ

1. АКУШЕРСКИЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ доктор медицинских наук, профессор Т.Г. Денисова

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

Пузырный занос — состояние, сопровождающееся пролиферацией
трофобласта, заполняющего собой полость матки.
Представляет собой патологически
измененный ворсинчатый хорион с
гидропическим превращением
плаценты - множество пузырьков
различной величины, наполненных
прозрачной жидкостью полностью
(полный занос) или частично
(частичный занос) замещают ткань
плаценты.
Гистологически пузырьки представляют собой увеличенные в объеме
вследствие резко выраженного отека ворсины хориона с образованием в
центральных отделах некоторых таких ворсин полостей, содержащих
слизеподобную жидкость.

9.

• Теория вирусной трансформации трофобласта;
• Иммунологическая теория (иммуносупрессивное действие гормонов
беременности (ХГ, прогестерон, эстрогены)
• Метаболическая теория (повышение уровня гиалуронидазы,
разрушающей сосудистую стенку при пузырном заносе в 7,2 раза, при
хорионкарциноме - в 15,6 раз по сравнению с нормальным уровнем.
• Плодное яйцо и плод рассматриваются как трансплантаты по
отношению к матери, вызывающие имунный ответ. Если реакция,
вызываемая антигенами плода слабее, чем пролиферативные
изменения трофобласта, то иммунологического прерывания
неразвивающейся беременности не происходит, а развивается пузырный
занос.

10.

ЧАСТОТА
Пузырный занос В США 1
случай пузырного заноса
приходится на 1200
беременностей, в странах
Дальнего Востока 1 случай
пузырного заноса
приходится на 120
беременностей. В России 1
случай пузырного заноса
приходится на 820-3000
родов.

11.

Возраст.
Наиболее часто
опухоль возникает у
женщин
репродуктивного
возраста, хотя и может
проявляться у
пациенток в
перименопаузе.

12.

Пузырный занос:
• Наиболее частая среди опухолей трофобласта (1:1000
беременностей);
• Результат генетических нарушений;
• Не обладает инвазивным ростом;
• Не метастазирует;

13.

Пузырный занос.
Полный
Неполный
11-25 нед.
9 – 34 нед.
Диплоидный (46 ХХ,ХY)
Триплоидный (69 ХХУ, ХХХ, ХУУ)
Матка больше сроков
беременности.
Размеры матки меньше или
соответствуют сроку.
Макроскопически – отечные
хориальные ворсинки, пузырьки.
Макроскопически – фрагменты плода,
плаценты и отечные хориальные
ворсины.
Фрагментов плода нет.

14.

Основные клинические симптомы:
• Кровянистые выделения из влагалища;
• Несоответствие размеров матки срокам беременности;
• Двусторонние тека-лютеиновые кисты (8 мм и >)
Возможные осложнения:
• Неукротимая рвота беременных;
• Артериальная гипертензия, преэклампсия;
• Разрыв овариальных кист, перекрут ножки кисты;
• Перфорация стенки матки;
• Трофобластическая эмболизазия;
• ДВС-синдром;

15.

Диагностика:
• Оценка клинических симптомов;
• УЗИ органов малого таза;
• Определение уровня βсубъединицы ХГ в сыворотке крови
(при N беременности пик ХГ – 9-10
нед., не выше 150000 МЕ/мл с
последующим снижением уровня)

16.

• ваккум-экстракция с последующим кюретажем;
• гистологическое исследование материала;
• пациентки с Rh(-) кровью должны получить антирезус-иммуноглобулин;
• Мониторинг:
1. еженедельное исследования сывороточного уровня β-ХГ до получения
3-х (-) результатов, затем 1 раз в 2 мес в течение полугода;
2. УЗИ органов малого таза;
3. Rg легких;
4. Ведение менограммы;

17.

Инвазивный пузырный занос.
Характеризуется инвазией ворсинок в миометрий, наличием отечных
ворсинок хориона, отсутствием эмбриональных сосудов.

18.

Клинические особенности инвазивного пузырного заноса:
• опухоль обычно локальна, инвазивна, метастазирует редко (20-40%)
— преимущественно во влагалище, вульву, легкие;
• значительно чаще, чем при простом пузырном заносе,
трансформируется в хориокарциному;
• возможна спонтанная регрессия опухоли;
• основной клинический маркер — бета ХГ;
• основной метод визуализации опухоли — УЗКТ;
• высокая чувствительность к химиотерапии;
• процент излечения близок к 100%

19.

Наблюдение.
Время полной элиминации ХГТ (в среднем 73
дня) зависит от исходной концентрации ХГТ,
количества жизнеспособной ткани трофобласта,
оставшейся после вакуум-аспирации, и периода
полураспада ХГТ. Наблюдение за пациентками
после удаления пузырного заноса включает ряд
мероприятий.
Определение уровня ХГТ с интервалом 1-2
недели до получения двух отрицательных
результатов. Затем исследования проводят
ежемесячно в течение 2 лет. Пациенткам
рекомендуют предохраняться от беременности в
течение 2 лет пероральными контрацептивами,
снижающими уровень ЛГ.
Физикальное обследование органов малого таза
каждые 2 недели вплоть до ремиссии, затем
каждые три месяца в течение 1 года.
Рентгенологическое
исследование
органов
грудной клетки для исключения метастазов в
лёгкие, если не происходит снижения титра ХГТ.

20.

21. ЧАСТОТА АКУШЕРСКИХ КРОВОТЕЧЕНИЙ

Акушерские кровотечения как причина материнской
смертности в чистом виде 20-25%
Как конкурирующая причина - 42%
Как фоновая - до 78%.
Показатель акушерских кровотечений -от 3 до 8% по
отношению к общему числу родов.
При этом 2-4% случаев кровотечений связаны с
гипотонией матки
Около 1% - преждевременная отслойка нормально
расположенной плаценты и предлежание плаценты.

22. МАССИВНАЯ КРОВОПОТЕРЯ

Под массивной кровопотерей понимается
кровопотеря, превышающая 1,5% от массы тела
или 25% ОЦК
Характерная особенность - острый дефицит ОЦК,
нарушение сердечной деятельности, анемическая и
циркуляторная формы гипоксии
Основные причины нарушения гемодинамики - дефицит
ОЦК и несоответствие между ним и емкостью сосудистого
русла.

23. КЛАССИФИКАЦИЯ АКУШЕРСКИХ КРОВОТЕЧЕНИЙ

Кровотечения во время беременности и в родах
1.1. Предлежание плаценты
1.2. Преждевременная отслойка нормально расположенной
плаценты
1.3. Аборт
1.4. Шеечная беременность
1.5. Внематочная беременностиь
1.6. Пузырный занос
1.7. Кровотечения в первой половине беременности, не
связанные с патологией плодного яйца

24. Предлежание плаценты (placenta praevia)

Частота предлежания плаценты - 0,2-0,8% общего числа
родов.
Серьезная акушерская патология, при которой
плацента прикрепляется в нижнем сегменте матки,
частично или полностью перекрывая область
внутреннего зева шейки матки.

25. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (ПОНРП)

Частота - не превышает 0,3-0,5% всех случаев, однако в
30% становится причиной массивных кровотечений,
приводящих к летальному исходу
Преждевременная
отслойка
нормально
расположенной плаценты - это отделение плаценты,
прикрепленной в верхнем сегменте матки, во время
беременности или в I-II периодах родов.

26. Предлежание плаценты: клиника

Ведущим симптомом предлежания плаценты является
кровотечение, которое имеет свои особенности:
всегда наружное,
всегда внезапное;
всегда без видимой причины;
часто начинается в покое, например, ночью: проснулась "в луже
крови";
внезапно прекращается;
кровотечение имеет особенность - как правило, повторяющееся;
не сопровождается болью;
развивается, как правило, в сроке 28-32 недели беременности
типичным является сохранение нормального тонуса матки при
наличии кровянистых выделений.

27. Предлежание плаценты:диагностика

главным диагностическим признаком предлежания
плаценты является появление наружного кровотечения
с учетом его характерных клинических особенностей и
данных анамнеза
при наружном акушерском исследовании - высокое
стояние предлежащей части плода над входом в малый
таз
наличие поперечного или косого положения плода
при аускультации - шум сосудов плаценты в области
нижнего сегмента (в месте прикрепления плаценты)

28. Предлежание плаценты:диагностика

! При подозрении на предлежание плаценты
влагалищное исследование проводится только
в условиях развернутой операционной.
! Исследование проводят бережно, не форсируя,
при готовности к инфузионно-трансфузионной
терапии, при катетеризации центральной вены.

29. Предлежание плаценты: тактика ведения беременности

Лечение в отделении патологии беременных
Соблюдение строгого постельного режима
Применение спазмолитиков, токолитиков для
улучшения координированного характера сокращений
матки и постепенного и плавного растяжения нижнего
сегмента матки (2% раствор папаверина гидрохлорида
по 2-4 мл внутримышечно, раствор но-шпы по 2 мл 2-3
раза в день или по 0,04 г внутрь, 25% раствор MgSО4)
Терапия анемии (препараты железа, фолиевая кислота)
Назначение препаратов, нормализующих маточноплацентарный кровоток и обменные процессы

30. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (ПОНРП)

Степени тяжести клинического течения :
легкая – встречается в 51% случаев
средней степени тяжести – в 30,8%
тяжелая отслойка – в 18,2%.

31. Тяжелая степень ПОНРП

резкие внезапные боли в животе
признаки внутреннего кровотечения: слабость,
головокружение, кожные покровы и видимые
слизистые бледные, цианоз губ, холодный пот,
учащенное дыхание
признаки нарушения центральной гемодинамики:
частый и слабого наполнения пульс, артериальная
гипотензия
матка в состоянии резкого гипертонуса и не
расслабляется

32. Тяжелая степень ПОНРП

выраженная асимметрия матки или «локальная
припухлость»
резкая локальная болезненность матки при пальпации
кровянистые выделения из половых путей, но
незначительные
прогрессирующая гипоксия и асфиксия плода; при
ретроплацентарной гематоме 150 мл крови развивается
гипоксия, при гематоме более 500 мл – смерть плода
мелкие части плода определить не удается
гематурия, нередко олигоурия
прогрессируют нарушения в системе гемостаза (кровь,
вытекающая из половых путей образует рыхлые
сгустки или не свертывается; в местах инъекций
появляются кровоизлияния).

33. Терапия прогрессирующей ПОНРП.

! Основным принципом терапии является
немедленное бережное родоразрешение.
Необходимость немедленного и быстрого опорожнения
матки связана с опасностью нарастания
ретроплацентарной гематомы, имбибицией стенок
матки кровью, высоким риском попадания
тромбопластиновых субстанций в кровоток матери с
последующим развитием ДВС.
Ранняя амниотомия при ПОНРП противопоказана, так
как снижение внутриамниотического давления может
способствовать прогрессированию ПОНРП.
При отсутствии условий для немедленного
родоразрешения через естественные родовые
пути показана срочная операция кесарева
сечения!

34. Терапия прогрессирующей ПОНРП

Операция кесарева сечения при ПОНРП имеет
особенности:
нижняя срединная лапаротомия
после извлечения ребенка и последа – тщательный
осмотр и кюретаж матки
при появлении признаков маточно-плацентарной
апоплексии показана экстирпация матки
после операции больная находится в операционной до
полной стабилизации гемодинамических и
гемокоагуляционных показателей