Акушерские кровотечения

1. Акушерские кровотечения

Министерство здравоохранения и социального развития российской федерации
Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования
первый Московский Государственный Медицинский Университет имени И.М.Сеченова
Кафедра акушерства и гинекологии № 1 лечебного факультета
Акушерские
кровотечения
1
1

2. 1. Кровотечение в последовом периоде

Классификация
1. Кровотечение в
последовом периоде
Плотное прикрепление
плаценты (Pl. adhaerens)
Истинное приращение
плаценты (Pl. accreta)
2

3. 2. Кровотечение в раннем послеродовом периоде

Задержка частей плаценты
Гипо-атоническое кровотечение
Разрывы матки и родовых
путей
Коагулопатическое
кровотечение
3

4.

Схематическое изображение
разрыва матки.
4
4

5. - Предлежание плаценты - Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты - Нарушение системы свертывания крови (Д В С - синдром)

Кровотечение во время
беременности и в родах
- Предлежание плаценты
- Преждевременная отслойка
нормально расположенной
плаценты
- Нарушение системы
свертывания крови (Д В С синдром)
5

6. 1. Кровотечение в последовом периоде

Плотное прикрепление
плаценты (частичное, полное)
Плотное прикрепление
плаценты – осложнение при
котором ворсины хориона не
выходят за пределы
компактного слоя отпадающей
оболочки, но плотно с ним
соединены.
6

7.

Схематическое изображение
нарушение отделения и выделения
плаценты.
7
7

8. Причины

Патологические
изменения стенки матки
Неправильное ведение
последового периода
8

9. Клиника

Кровотечение при
отсутствии признаков
отделения последа
Диагностика
Осмотр выделенного
последа (нарушение
целостности)
9

10. Лечение

Ручное отделение
плаценты и выделение
последа
Введение сокращающих
матку препаратов
(метилэргометрил,
окситоцин)
10

11.

Истинное приращение
плаценты (Pl. accreta)
- тяжелая патология, при
которой ворсины хориона
проникают в мышечный
слой, или прорастают его
вплоть до серозной
оболочки
11

12.

Классификация
Полное или частичное
Клиника
Либо нет кровотечения при
отсутствии признаков отделения
плаценты….
Либо очень сильное
кровотечение при попытке
отделения плаценты…
12

13.

Крайне ОАГА !
Диагностика
Отсутствие признаков
отделения плаценты
Отсутствие какого-либо
кровотечения в III периоде
родов
При попытке ручного
отделения плаценты –
невозможность ее отделения
от стенки матки – сильное
кровотечение – перфорация
13

14.

Лечение
лапаротомия –
экстирпация матки + ИТТ
14

15.

2. Кровотечение в раннем
послеродовом периоде (первые 2 часа
после рождения последа)
Задержка частей плаценты
Причины
Неправильное ведение III
периода
Наличие участка плотного
прикрепления плаценты
Гипотония матки
15

16.

Клиника
При осмотре плаценты –
нарушение ее целостности
Кровотечение…
Лечение
Контрольное ручное
обследование матки
ИТТ
16

17.

Гипотония и атония матки
- состояние, при котором снижен
тонус и сократительная способность
матки (разделение условно)
Причины
1.
2.
3.
4.
Следствие длительных затяжных или
слишком быстрых родов
Гестоз, артериальная гипертензия
Анатомическая неполноценность
матки (миома, рубец, перенесенное
воспаление матки, аборты,
выскабливания)
Перерастяжение матки(многоводие,
многоплодие, крупный плод)
17

18. ИСТОЩЕНИЕ НЕРВНО-МЫШЕЧНОГО АППАРАТА МИОМЕТРИЯ при аномальной родовой деятельности

Расширенная полость матки с
истончением стенки
Вследствие недостаточного
сокращения матки после родов
зияют сосуды плацентарного ложа,
являясь источником массивной
кровопотери.
18

19.

Лечение
Остановка гипотонических
кровотечений осуществляется в
2 этапа
На 1 этапе производят:
Катетеризацию магистральных
сосудов
Выведение мочи по катетеру
Наружный массаж матки
На низ живота – пузырь со
льдом
19

20.

Введение сокращающих
матку препаратов –
окситоцин 5 ЕД в/в
одномоментно
В первые 30 минут в/в
окситоцин 10 ЕД + энзапрост
2,5 мг ( в 300мл физ.
раствора)
Одномоментно в шейку
матки – энзапрост – 5 мг
20

21.

При кровопотере 400 мл и более –
выполняют ручное обследование матки
для удаления остатков плацентарной
ткани, плодных оболочек, сгустков
крови
Осматривают родовые пути, зашивают
все разрывы
Производят коррекцию гемостаза (СЗП)
Недопустимо повторное выполнение
манипуляций при их неэффективном
первом применении !
При кровопотере 1500 мл и
продолжающемся кровотечении
приступают ко 2 этапу
21

22.

2 этап лечения
С момента начала операции используют
аппарат Sael Saver – интраоперационная
реинфузия отмытых эритроцитов
аутологичной крови
Гемостатические швы на матке (BLynch, Перейра, Hayman)
Ишемизация матки путем перевязки
сосудов (маточные и яичниковые
артерии). Прошивание круглых и
воронко-тазовых связок с
соответствующими сосудами.
Перевязка внутренних подвздошных
артерий
Удаление матки (НАМ, ЭМ)
22

23.

Интенсивная ИТТ в соответствии
со скоростью и объемом
кровопотери
Особенности ИТТ
- Кристаллоиды (физ. раствор,
р-р глюкозы, лактосол)
- Коллоиды (Хаес-стерил 310%, плазмостерил 6%, СЗП,
эритроцитарная масса)
23

24.

Профилактика
- Рациональное ведение
беременности и родов
Профилактика осложнений
После рождения плода (в
конце II периода родов) –
в/в метилэргометрин,
окситоцин
24

25.

Предлежание
плаценты
25

26. Предлежание плаценты -

Предлежание плаценты Это такая патология, когда
плацента располагается
в нижнем сегменте
матки, частично или
полностью перекрывая
внутренний зев.
26

27.

Схематическое изображение полного и
частичного предлежания плаценты (на
фронтальном разрезе матки).
27
27

28.

28

29. Осложнение беременности при предлежании плаценты

Угроза
преждевременных родов
Артериальная гипотония
Плацентарная
недостаточность
29

30. Особенности кровотечения при предлежании плаценты (патология повторнобеременных)

1.
2.
Кровотечения во второй
половине беременности и в I
периоде родов (сокращение
матки)
Повторяющиеся кровотечения
(формирование нижнего
сегмента матки)
30

31.

3. Безболезненное, чаще ночью,
в покое
4. Обильное кровотечение
5. Кровотечение всегда
наружное, внезапное, без
видимой причины
6. Характер повторного
кровотечения нельзя
предусмотреть
31

32. Диагностика предлежания плаценты

Клиническая картина
кровотечения (в покое, ночью,
беременная просыпается «в
луже крови»)
Высокое расположение
предлежащей части плода,
аномалии положения плода,
неустойчивое его положение
32

33.

При влагалищном
исследовании определяется
«тестоватость» и
пастозность в сводах. Над
внутренним зевом
пальпируется
плацентарная ткань,
перекрывающая его
частично или полностью
33

34.

Во время беременности
возможна «миграция»
плаценты, до 34 недель
беременности
Данные трансвагинального
УЗИ позволяют получить
точное представление о
локализации и «миграции
плаценты
34

35. Тактика ведения беременных с предлежанием плаценты:

Стационарное наблюдение со срока
беременности 24-26 недель до
родоразрешения
В стационаре:
- постельный режим
-препараты спазмолитического и
токолитического действия
Антианемитическая терапия
Гемостатические препараты
(викасол, дицинон)
35

36. Показания к кесареву сечению

Полное предлежание плаценты
(абсолютное показание)
Неполное предлежание, но
значительное кровотечение
Сочетанные показания (низкое или
неполное предлежание, крупный плод,
переношенная беременность,
аномальная родовая деятельность,
рубцовые изменения шейки матки)
Инфузионно-трансфузионную
терапию (ИТТ) начинают до
операции и проводят адекватно
количеству теряемой крови
36

37. Помимо общих акушерских показаний для пациенток с предлежанием плаценты выделяют дополнительные показания к проведению КС во время берем

Помимо общих акушерских показаний
для пациенток с предлежанием
плаценты выделяют дополнительные
показания к проведению КС во время
беременности:
Часто повторяющиеся
небольшие кровотечения
Сочетание небольших
кровопотерь с выраженной
анемией и гипотонией
Одномоментная кровопотеря 250
мл. и более
37

38.

Преждевременная
отслойка плаценты
38

39. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (ПОНРП)

ПОНРП обусловлена ее отделением
от стенки матки во время
беременности или в первом, втором
периодах родов, когда плод
находится в матке.
Частота 0,3-0,5 %
39

40.

Схематическое изображение
отслойки плаценты.
40
40

41.

При значительной отслойке плаценты, массивном
кровотечении и формировании обширной
ретроплацентарной гематомы, изливающаяся кровь
диффузно пропитывает миометрий вплоть до висцеральной
брюшины.
Множественные кровоизлияния в толще миометрия
приводит к поражению нервно-мышечного аппарата матки и
нарушению ее сократительной способности.
Матка Кувелера с
обширными сливными
кровоизлияниями.
Диффузные кровоизлияния и
разобщение миоцитов в
наружном слое тела матки.
41

42. В зависимости от площади отслойки плаценты выделяют ПОНРП

-
-
Частичную ПОНРП (плацента
отделяется на 1\10-1\3 своей
поверхности)
Полную ПОНРП – тотальная
отслойка (на 50% и более)
42

43. Причины преждевременной отслойки плаценты

Гестоз
Экстрагенитальные
заболевания (артериальная
гипертензия, заболевания
почек, патология эндокринной
системы и др.)
43

44.

Перерастяжение стенок
матки в результате
многоводия, многоплодной
беременности, крупного
плода
Внезапное и обильное
излитие околоплодных вод
при многоводии
Короткая пуповина
44

45.

Дегенеративно-дистрофические
изменения в матке и пороки ее
развития
Изосерологическая
несовместимость крови матери и
плода по системе АВО и резус
фактору
Расположение плаценты в
проекции миоматозного узла
Переношенная беременность
45

46.

Дискоординация родовой
деятельности
Нерациональное применение
сокращающих средств
Травма (падение, удар в
живот)
Наружный поворот плода
Рождение первого плода при
монохориальной двойне
46

47. Варианты преждевременно отслойки плаценты:

1.
Отслойка начинается у края
плацентарной площадки.
Кровяной сгусток постепенно
уплотняется, затем частично
рассасывается, а на месте
отслойки образуется инфаркт
и отложение солей
47

48.

2.
Отслойка начинается в центре
плацентарной площадки. Кровь
скапливается между плацентой и
стенкой матки. Образуется
ретроплацентарная гематома,
которая нарастая, усиливает
отслойку.
В области ретроплацентарной
гематомы стенка матки
пропитывается кровью (матка
Кувеллера). Развивается ДВСсиндром
48

49. Клиническая картина:

Острая локальная
болезненность при
расположении плаценты по
передней стенки матки
Разлитые неясные боли в
пояснице при расположении
плаценты по задней стенке
Гипертонус матки
49

50.

Признаки внутреннего
кровотечения. Наружного
кровотечения может и не быть
Выраженное нарушение
состояния или смерть плода
Клиническая картина зависит от
площади отслойки и
выраженности кровотечения
50

51.

Легкая форма ПОНРП развивается
при отслойке небольшой площади
(1\8-1\10) плаценты и образования
небольшой ретроплацентарной
гематомы.
Диагноз устанавливается после
изгнания плаценты. На материнской
поверхности плаценты отмечается
небольшое кратерообразное
вдавление, заполненное темными
сгустками крови.
51

52.

Среднетяжелая ПОНРП связана с
отслойкой до 30% ее площади.
Типичная клиническая
картина:
Острые боли в животе.
Повышение тонуса (гипертонус) матки.
Нарушение состояния плода (тахикардия,
брадикардия, аритмия).
В месте отслойки плаценты возникает участок
выбухания матки (ассиметрия, обусловленная
образованием ретроплацентарной гематомы)
Воды окрашиваются кровью!
Кожные покровы бледные. Лицо покрыто
холодным потом. Конечности холодные
Тахикардия, гипотония
52

53.

Тяжелая форма ПОНРП
связана с отслойкой более
50% ее площади.
Резкие боли в области матки
Матка напряженная, плотная,
ассиметричной формы
Признаки внутреннего
кровотечения
Смерть плода
Тяжелый шок
53

54. Диагностика:

Клинические данные
УЗИ
Оценка состояния матери
и плода
Гипертонус матки
Признаки внутреннего
кровотечения
Гипоксия и смерть плода
54

55. Тактика ведения женщин с преждевременной отслойкой плаценты заключается в экстренном родоразрешении - КС

Если во втором периоде родов
головка плода находится в узкой
части полости или в выходе малого
таза – накладывают акушерские
щипцы.
Необходимо произвести
контрольное обследование матки.
55

56.

СТРУКТУРА ПРИЧИН МАТЕРИНСКОЙ
СМЕРТНОСТИ В РОССИИ
(по данным Министерства здравоохранения
и социального развития, 2009)
16,8
Кровотечения
Аборты
31,5
Экстрагенитальная
патология
13,6
Гестоз
Акушерская эмболия
Внематочная беременность
3,4
Сепсис
4,0
14,2
Осложнения анестезии
8,0
Другие осложнения
56
56
9,4
11,9

57. Причины материнской смертности от акушерских кровотечений:

Несвоевременная помощь (фактор
времени играет ведущую роль!).
2. Запоздалая операция удаления
матки, перевязки внутренних
подвздошных артерий (реакция
децентрализации, геморрагический
шок).
3. Неполный объем оперативного
вмешательства (НАМ при
гипокоагуляции).
1.
57
57

58.

4. Нарушение техники операции
(травма мочеточников, мочевого
пузыря, длительная операция).
5. Неправильная оценка истинной
кровопотери.
6. Неадекватное (недостаточное)
возмещение массивной
кровопотери.
7. Бессистемные мероприятия в
борьбе с кровотечением.
58
58

59.

На аутопсии:
преобладают признаки массивной
кровопотери;
геморрагического шока;
острого малокровия внутренних
органов;
отсутствие крови в полостях сердца;
пустые зияющие сосуды и
отсутствие в них эритроцитов.
59
59

60. Кровотечение как причина МС:

Африка 47,8%
Азия 47,5%
Европа 0,5%
Россия 18%
на 100 000
живорожденных
Т.е. проблема не решена !
60

61.

61
61