дд одышки

1. Дифференциальная диагностика одышки

ПОДГОТОВИЛИ СТУДЕНТКИ 6 КУРСА ГРУППЫ 963-ПД:
МАРКОВА СВЕТЛАНА И НИЗОВЦЕВА ЭЛЬВИРА

2. Что такое ОДЫШКА и с чем ее едят?

Одышка – субъективное ощущение нехватки воздуха, является одной
из самых частых жалоб у пациентов
Одышка является проявлением несоответствия между повышенными
потребностями газообмена и нагрузкой, которую выполняет
дыхательная мускулатура. Одышка может возникать и при
нормальном газообмене, но также при наличии патологии
дыхательной мускулатуры
Возможно определить косвенные признаки одышки: изменение
частоты (тахипноэ), зависимость от положения (ортопноэ, платипноэ)
и нарушение дыхательного цикла (патологические типы дыхания)

3. Поговорим о механизме ее возникновения?

Система регуляции дыхания состоит из эфферентного (направляющего
импульсы к дыхательной мускулатуре), афферентного (направляющего
импульсы от рецепторов к мозгу) звена и собственно центра дыхания,
перерабатывающего информацию. Нарушение в каждом из этих звеньев
может привести к возникновению одышки. Так, при нарушении внешнего
дыхания увеличивается работа дыхательных мышц, а при патологии
дыхательной мускулатуры необходимы большие их усилия. Считается, что
импульсы моторных эфферентных нейронов, параллельно с дыхательной
мускулатурой, направляются в чувствительную кору, что приводит к
возникновению ощущения одышки. Сенсорная афферентная импульсация
усиливается под влиянием активации хеморецепторов гипоксией,
гиперкапнией и ацидозом. В результате также возникает чувство одышки.

4. Причины одышки?

Патофизиологические причины одышки принято разделять на легочные и
внелегочные.
К первым относится возникновение одышки при обструктивных заболеваниях
(бронхообструкция, стеноз верхних дыхательных путей), рестриктивной
патологии легких (инфильтративные процессы, легочный фиброз, после
резекции доли легкого) и сосудистых заболеваниях легких (ТЭЛА, легочная
гипертензия, внутрилегочные шунты).
К внелегочным механизмам относится внелегочная рестрикция (морбидное
ожирение, паралич диафрагмы, нейромышечные заболевания, тяжелый
кифосколиоз), сердечно-сосудистые заболевания (систолическая и
диастолическая дисфункция миокарда, клапанные пороки) и другие причины,
в числе которых анемия, выраженный ацидоз любого генеза, третий триместр
беременности и нарушения регуляции дыхания (паническая атака с
гипервентиляционным синдромом, альвеолярная гипервентиляция)

5. Одышка при болезнях легких

1) Рестриктивные нарушения дыхания – это анатомическое или функциональное
уменьшение площади газообмена.
-Анатомическое уменьшение объема легочной ткани: резекция доли легкого;
-функциональна рестрикция: при легочном фиброзе (коллагенозы, с-м ХамманаРича) разрастающаяся соединительная ткань замещает паренхиматозную,
заполняет пространство между альвеолами и капиллярами и ограничивает
экскурсию легких; при отеке легких или пневмонии жидкая часть плазмы выходит в
просвет альвеол из-за повышенной проницаемости сосудов;
-Пневмоторакс
2) Обструктивные нарушения дыхания - это нарушение прохождения воздуха по
бронхам, т.е. на пути к альвеолам вдыхаемый воздух встречает сопротивление
дыхательных путей.
-при БА вдыхание антигенов (например,пыльцы) вызывает цепную воспалительную
реакцию ,в результате чего сокращаются мышцы бронхов, усиливается секреция
слизи и повышается проницаемость сосудов;
-при муковисцидозе нарушается выведение слизи из дыхательных путей

6. Одышка при болезнях легких

3) Сосудистые заболевания легких:
-легочная гипертензия -повышение среднего давления в легочной
артерии (ДЛА) >25мм.рт.ст;
-ТЭЛА;
-формирование внутрилегочных шунтов со сбросом крови справа
налево (портопульмональная гипертензия, сосудистые
мальформации).
4) Стеноз верхних дыхательных путей: частичное или полное сужение
просвета гортани
! Для одышки в связи с хронической легочной патологией характерно
усиление при нагрузках, а также отсутствие связи между одышкой и
положением тела. Искл является ортопноэ у больных с тяжелым
обострением БА или ХОБЛ, платипноэ (усиление одышки в
вертикальном положении из-за развития гипоксемии) у пациентов с
наличием внутрилегочных шунтов, а также после пульмонэктомии

7. Одышка при болезнях сердца

Одышка является одним из основных проявлений левожелудочковой
недостаточности, как систолической, так и диастолической. Одышка связана с
повышением давления в камерах сердца и, как следствие, с легочной венозной
гипертензией. Значительную роль в повышении давления в камерах играет
гиперволемия – еще одно проявление сердечной недостаточности.
Одышка при СН усиливается при нагрузке, а в случае декомпенсации – и в покое. В
последнем случае одышка усиливается в положении на спине (ортопноэ), в т. ч.
после засыпания (сердечная астма). Для декомпенсированной левосторонней СН
характерны признаки гиперволемии (влажные хрипы в легких, плевральные выпоты,
выбухание наружной яремной вены, отеки).
В ряде случаев при декомпенсации за счет отека стенки бронхов возможно
развитие бронхообструкции с характерными проявлениями (свистящие сухие
хрипы, изменения показателей исследования функции внешнего дыхания).

8.

9. Другие причины одышки

Одышка при умеренных нагрузках достаточно часто встречается при анемии и
тиреотоксикозе, состояниях с высоким сердечным выбросом. При этом
выраженность одышки зависит от исходного состояния сердечно-сосудистой
системы.
Одышка и тахипноэ, даже в покое, сопровождают метаболический ацидоз
любого генеза. В клинической практике чаще всего это диабетический
кетоацидоз, ацидоз при почечной недостаточности (в т. ч. почечный канальцевый
ацидоз с гиперкалиемией у больных с диабетической нефропатией и
умеренным снижением фильтрации при терапии спиронолактоном), а также
ацидоз при отравлениях салицилатами и антифризом. Повышение концентрации
прогестеронов, характерное для третьего триместра беременности, также
способствует развитию одышки при небольших нагрузках.
К возникновению одышки при нагрузках также приводят заболевания, вызывающие
внелегочные рестриктивные нарушения, в т. ч. выраженный кифосколиоз,
плевральный выпот, значительное утолщение плевры и патологию диафрагмы.
Наконец, одышка в рамках гипервентиляционного синдрома – частое проявление
тревожных расстройств и целого ряда неврозов и неврозоподобных состояний,
при которых клинические проявления могут быть выражены достаточно сильно.

10. ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТА С ОДЫШКОЙ 1) Сбор жалоб и анамнеза

Как давно появилась одышка? Дни-Недели характерно для пневмонии,
недели-месяцы – анемиия месяцы-годы - при ХСН, ХОБЛ
Есть ли хронические заболевания, которые способны вызвать одышку?
Что предшествовало появлению одышки?
Образ жизни больного, наличие вредных привычек? Длительный стаж
курения -ХОБЛ, рак легкого. При злоупотреблении алкоголем возможно
развитие кардиомиопатии, СН, нарушения ритма сердца.
Прием лекарственных препаратов? Прием НПВП провоцирует развитие
одышки у пацентов с «аспириновой триадой» (БА, полипоз носа,
непереносимость ацетилсалициловой кислоты). В некоторых случаях
прием бета-блокаторов провоцирует развитие бронхоспазма (если у
пациента есть СН и планируется назначение бета-блокаторов, то
обязательно нужно уточнить наличие в анамнезе заболевания
дыхательной системы)
Были ли операции на органах малого таза, в области живота, по поводу
новообразований, недавние роды? Сопровождалось ли это длительной
маломобильностью? Возможно развитие одышки на фоне ТЭЛА

11. ДД по времени возникновения

12. ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТА С ОДЫШКОЙ 2) Объективный осмотр

Цвет кожи. Бледность кожи и слизистых при анемии. Развитие цианоза при тяжелой СН или заболеваниях легких
Влажность кожи. Повышенная влажность кожи при инфекционных заболеваниях, сопровождающихся лихорадкой или
при инфаркте миокарда
Осмотр кожи и конечностей на наличие пат изм. «Часовые стекла» и «барабанные палочки» являются признаком
наличия хронического легочного заболевания
Наличие отеков. Отеки ног характерны для СН. При наличии отечности одной ноги, болей, изменения цвета можно
предположить тромбоз глубоких вен ноги
Измерение витальных функций. Контроль АД, частоты, ритма и симметричности пульса, сатурация
Форма грудной клетки. Бочкообразная, эмфизематозная при наличии патологии со стороны дыхательной системы
Перкуссия. При СН: перкуторный звук не изменен или укорочение перкуторного звука в нижних отделах легких с двух
сторон. При заболеваниях ДС: коробочный звук. При пневмотораксе: тимпанит. При выпоте в плевральную полость:
тупой перкуторный звук
Аускультация легких. При пневмонии: локальное укорочение легочного звука, крепитирующие или звонкие
мелкопузырчатые хрипы, жесткое дыхание. При застойной СН: без изменений или выслушиваются незвонкие
мелкопузырчатые хрипы ниже лопаток. При заболеваниях ДС: ослабленное дыхание с удлиненным выдохом, может
выслушиваться очаг(и) влажных хрипов или же свистящее дыхание. При пневмотораксе на стороне поражения
дыхание резко ослаблено
Пальпация верхушечного толчка и аускультация сердечных тонов. Смещение верхушечного толчка влево и вниз
характерно для ССЗ, при кардиомегалии. При СН: появление III тона и ритм галопа, возможно нарушение ритма

13. ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТА С ОДЫШКОЙ 2) Объективный осмотр

14. ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТА С ОДЫШКОЙ 3) Оценка лаб показателей

Общий анализ крови.
-Лейкоцитоз- инфекции нижних дыхательных путей (гнойный бронхит, пневмония)
-Повышение СОЭ - инфекция, развитие опухолевого процесса
-Снижение гемоглобина, эритропения - анемия
-Эритроцитоз - ХОБЛ
-Эозинофилия - БА, аллергия
Биохимический анализ крови.
-Обращаем внимание на показатели железа сыворотки, ОЖСС, трансферрин, ТТГ
-Определение BNP - тест на наличие ХСН
Исследование кислотно-щелочного состояния и газов крови.
-Нормальные показатели pH крови 7,35-7,45
-Если рН ниже 7,35 - ацидоз, т.е. смещении кислотно-щелочного баланса крови в сторону
увеличения кислотности
-Если рН более 7,45 - алкалоз, т.е. избыток веществ со свойствами щелочей в крови
-Газовый состав крови - это определение в артериальной крови уровня кислорода и углекислого
газа

15. ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТА С ОДЫШКОЙ 4) Оценка инструментальных показателей

Рентгенография ОГК. Позволяет выявить кардиомегалию ,признаки застоя в малом кругу кровообращения, а
также инфильтративные изменения легких, гиперинфляцию, как проявление бронхообструктивных заболеваний и
плевральный выпот
ЭКГ. При ССЗ- признаки гипертрофии ЛЖ, ишемии, нарушение ритма. При заболеваниях ДС признаки
перегрузки правых отделов сердца
Функция внешнего дыхания. При спирографии снижение ОФВ1 (ПСВ) менее 80% от должного значения говорит о
наличии бронхообструкции, прирост этого показателя на 20% и более от исходной величины в пробе с
короткодействующими бронходилататорами свидетельствует об обратимой бронхообструкции (БА), менее чем
на 12% – о необратимой (ХОБЛ)
ЭхоКГ. Определение патологии со стороны ССС (клапанные пороки, степень ГЛЖ)
Холтеровское мониторирование. Также определение патологии со стороны ССС (нарушение ритма и тд.)
Спироэргометрия. Эта методика позволяет определить показатели легочного газообмена при нагрузке:
потребление кислорода, продукцию углекислого газа, а также минутную легочную вентиляцию
Бронхоскопия. Метод, позволяющий непосредственно оценить внутреннюю поверхность бронхов, изучить их
конфигурацию, рельеф слизистой оболочки и её сосудистый рисунок, а при обнаружении патологически
измененного участка слизистой - произвести биопсию для последующего морфологического обследования

16. СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!