Миокардиты и кардиомиопатии (диагностика и визуализация)

1. Миокардиты

2. Рекомендации

• 2025 ESC Guidelines for the management of myocarditis and
pericarditis
• Миокардиты рекомедации Российского общества кардиологов от
2025 года

3. Определение

• Миокардит – это групповое понятие (группа самостоятельных
нозологических единиц или проявление других заболеваний),
поражение миокарда воспалительной природы, инфекционной,
токсической (в т. ч. лекарственной), аллергической,
аутоиммунной или неясной этиологии, с широким спектром
клинических симптомов: от бессимптомного течения, легкой
одышки и невыраженных болей в грудной клетке, проходящих
самостоятельно, до сердечной недостаточности, кардиогенного
шока, жизнеугрожающих нарушений ритма и внезапной
сердечной смерти

4. Клиническая картина миокардита

• Длительные разлитые боли в левой половине грудной клетки,
в области сердца, тупого, ноющего, колющего характера, не
связанные с физической нагрузкой и не купирующиеся
приемом органических нитратов.
• ощущение сердцебиения и перебои в работе сердца
• одышку при небольшой физической нагрузке и в покое
• миалгии – проявление миозитов, вызванных миотропными
вирусами
• Интоксикационный синдром: лихорадка, слабость, быстрая
утомляемость

5. Красные флаги для миокардита

• Недавняя либо сопутствующая
миокарда
ОРВИ или гастроэнтерит
• Повышение маркеров сердечной
• Инфарктоподобная боль в грудной недостаточности
клетке
• Аномальное движение стенки,
• Сердцебиение
увеличение толщины стенки и/или
нарушение систолической функции
• Симптомы СН
миокарда при визуализирующих
• Изменение на ЭКГ
методах исследования
• Желудочковые аритмии
• При МРТ – отек миокарда и/или
позднее накопление препаратов
• Синкопе
гадолиния
• Гемодинамически нестабильные
пациенты
• Повышение маркеров повреждение

6. ЭКГ при миокардите

7. МРТ-критерии при миокардите (Lake-Louise Lake Criteria)

• Локальный или диффузный отек миокарда, видимый на Т2взвешенных изображениях (интенсивность сигнала считается
увеличенной, если соотношение сигнала от миокарда к
интенсивности сигнала от скелетных мышц ≥2.0)
• Удлинение времени релаксации миокарда Т2
• Раннее контрастирование миокарда, визуализируемое на Т1взвешенных изображениях
• Как минимум, один очаг отсроченного контрастирования в
миокарде, видимые на Т1-взвешенном изображении (через 15-20
минут)

8.

9.

Паттерны позднего усиления
гадолиния (LGE) при вирусном
миокардите (вверху слева,
нижнебоковое субэпикардиальное
LGE), гигантоклеточном миокардите
(вверху справа, распространенное
накопление гадолиния, затрагивающее
оба желудочка, включая точки
прикрепления правого желудочка),
саркоидозе сердца (внизу слева,
затрагивающее оба желудочка,
включая нижнюю стенку правого
желудочка) и эозинофильном
миокардите (внизу справа, диффузное
субэндокардиальное LGE с высокой
интенсивностью сигнала)

10.

11.

12. Показания для ЭМБ

1) Пациенты с высоким риском миокардита
2) Гемодинамически нестабильное состояние пациента
3) Пациенты с промежуточным риском, не отвечающие на
лечение с целью определения гистологического типа и
назначение специализированного лечения

13. Диагностические критерии миокардита

Подтвержден
Миокардит
Клиническая картина + МРТ или ЭМБ
Возможен
Клиническая картина +1 дополнительный критерий. МРТ или ЭМБ
невозможны либо недоступны
Маловероятен Только клиническая картина без дополнительных критериев
Дополнительные критерии
ЭКГ
ST-T изменение (элевация или депрессия)
Биомаркеры
Положительный тропониновый тест
Методы
Аномальное движение стенки, нарушение
визуализации снижение ФВ, отек миокарда по данным МРТ
расслабления,

14. Стратификация риска

Высокий риск
Промежуточный риск
Низкий риск
1)ОСН/кардиогенный
шок
2)Одышка NYHA III-IV
рефрактерная к
медикаментозной
терапии
3) Остановка
сердца/синкопе
4)ФЖ/ЖТ
5) АВ блок 3 степени
Критерии визуализации
6) ФВ менее 40%
7)Обширные участки
накопление гадолиния
на МРТ
1) Впервые появившаяся 1) Малое количество
или прогрессирование
клинических симптом
диспноэ
либо стабильное
2) Неустойчивые ЖТ
состояние симптомов,
3) Тропониновый тест
выявленных раннее
Критерии визуализации Критерии визуализации
1) Уменьшение ФВ (41%- 1) ФВ более 50% без
49%) или
либо с накоплением
гипокинезы/дискинез
препаратов гадолиния
ы
в менее чем 2
2) Сохраненная ФВ и по
сегментах по МРТ
МРТ накопление
гадолиния более чем
в 2 сегментах

15.

16.

17.

18. Кардиомиопатии

19. Гипертрофическая кардиомиопатия

Диагностические критерии:
у взрослого пациента, ГКМП
определяется, когда
толщина ЛЖ в любом
сегменте 15 мм и более,
которое не объясняется
другими условиями
перегрузки (АГ, клапанные
пороки). Меньшее степени
утолщения стенки требуют
оценки других признаков:
семейный анамнез,
генетическое тестирование
и ЭКГ

20. Гипертрофическая кардиомиопатия

Перечень диагностических
исследований:
1) ОАК, ОАМ, БАК, NT-pro-BNP,
тропониновый тест
2) ЭКГ в 12 отведениях, ХМЭКГ
3) ЭХО-КГ
4) МРТ сердца
5) Генетическое тестирование

21. Гипертрофическая кардиомиопатия

Методы лечение:
1) Медикаментозное (при
симптомном течение ГКМП): бблокаторы, БКК, ингибиторы
кардиомиозин АТФ фазы
(мавакамптен). При
симптоматике ХСН - согласно
рек-ции ХСН
2) Инвазивные: миосепэктомия,
алкогольная аблация
3) Имплантация ИКД (оценка по
шкале HCM-risk scores)

22.

23.

24. Дилатационная кардиомиопатия

Определение: ДКМП
определяется наличием
дилатации ЛЖ и систолической
дисфункции, необъяснимая
исключительно аномальными
условиями нагрузки или ИБС
Критерии дилатации ЛЖ: для
взрослых ЛЖ диастолический
диаметр более 58мм у мужчин,
более 52 мм у женщин и КДО
ЛЖ ≥75 мл/м*2 у мужчин, ≥ 62
мл/м*2 у женщин. По ФВ менее
50%

25. Дилатационная кардиомиопатия

Перечень диагностических исследований:
1) ОАК, ОАМ, протеинурия, БАК (кальций,
КК, ферритин, АсАТ, АлАТ,
общ.билирубин, фосфаты, мочевина,
креатинин, железа), NT-pro-BNP,
тропониновый тест, гормоны ЩЖ,
витамин Д (для детей)
2) ЭКГ в 12 отведениях, ХМ-ЭКГ
3) ЭХО-КГ
4) МРТ сердца
5) СКТ сердца и КАГ по показаниям с целью
диф.диагностики (ИБС)
6) Генетическое тестирование
7) ПЭТ-КТ по показаниям (с целью
исключение саркоидоза сердца)

26. Дилатационная кардиомиопатия

• Лечение согласно
рекомендациям ESC 2021 по
лечение острой и хронической
недостаточности (см.рис)
• Первичная/вторичная
профилактика ВСС

27. Аритмогенная дисплазия правого желудочка

Определение: АДПЖ
характеризуется структурно
прогрессирующей атрофией
миокарда ПЖ с заменой на
фиброзно-жировую ткань

28. Аритмогенная дисплазия правого желудочка

Перечень диагностических
исследований:
1) ОАК, ОАМ, протеинурия, БАК (СРБ,
АсАТ, АлАТ, общ.билирубин,
мочевина, креатинин), NT-pro-BNP,
тропониновый тест
2) ЭКГ в 12 отведениях, ХМ-ЭКГ
3) ЭХО-КГ
4) МРТ сердца
5) ЭМБ (по показаниям с целью
дифф.диагностики с миокардитом и
саркоидозом)
6) Генетическое тестирование

29. Аритмогенная дисплазия правого желудочка

Лечение:
• Первая линия – б-блокаторы
• Амиодарон при недостаточном контроле
на фоне б-блокаторов
• Флекаинид при недостаточном контроле
б-блокаторами
• Катетерная абляция с учетом ЗD
электроанантомическим картированием
ЖТ должна рассматриваться у
пациентов с АДПЖ и непрерывными ЖТ
или частыми стимулами ИКБ для ЖТ,
несмотря на фармокологическую
терапию б-блокаторами
• Первичная/вторичная профилактика
ВСС. Имплантация ИКБ. См.рис

30. Рестриктивные заболевания сердца

Диагностика:
- ОАК, БАК (общ.белок, КК,
ферритин, АсАТ, АЛаТ,
билирубин, мочевина,
креатинин, сыв.железо),
NT-proBNP, тропонины
- ЭКГ
- ЭХО-КГ
- МРТ сердца

31. Визуализирующие методы исследования при РКМ

32. ЭХО-КГ при РКМП

(A) Апикальная проекция 4 камер,
показывающая увеличение обоих
предсердий. (B) Допплерография
митрального потока, показывающая
повышенное соотношение E/A
(признак диастолической
дисфункции). (C, D) Боковая и
септальная допплерография
митрального кольца, показывающая
снижение скорости e’

33. Амилоидоз сердца

Определение: внеклеточное
отложение неправильно
образованного белка (амилоида)
в миокарде. Гистологически
определяется после
окрашивание Конго красным
Диагностика: ЭКГ, лабораторные
исследование, ЭХО-КГ,
сцинтиграфия, МРТ сердца,
сывороточные легкие цепи
Специфическое лечение:
тафамидис при
транстиретиновом амилоидозе

34. ПЭТ КТ при амилоидозе сердца

Визуализация на ПЭТ КТ с флутеметамолом
у пациента с амилоидозом сердца. a.
Демонстрирует высокое накопление
радиофармпрепарата в левом и правом
миокарде по сравнению с репрезентативным
контрольным образцом. b. Без значительного
накопления в миокарде, в том числе в
столбцах слева направо: проекции
максимальной интенсивности (MIP),
комбинированная позитронно-эмиссионная
томография (ПЭТ)/компьютерная
томография (КТ), КТ и ПЭТ.

35. Методика Speckle tracking по ЭХО-КГ

Рис.2 GLS пациента с амилоидозом
Рис.1 GLS здорового человека