Устранение боли

1.

ГБУЗ РЕСПУБЛИКИ МОРДОВИЯ
«МОРДОВСКИЙ РЕСПУБЛИКАНСКИЙ КОЖНО-ВЕНЕРОЛОГИЧЕСКИЙ ДИСПАНСЕР»
ОТДЕЛЕНИЕ ПАЛЛИАТИВНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
УСТРАНЕНИЕ БОЛИ
Докладчик: заведующий отделением
паллиативной медицинской помощи

2.

5

3.

1 СТУПЕНЬ – СЛАБАЯ БОЛЬ
Боль слабой
интенсивности
1я ступень
0-40%
Критериями боли слабой интенсивности являются:
1.Непродолжительный болевой анамнез;
2.Интенсивность боли 0–40% по ВАШ;
3.Высокая эффективность неопиоидных анальгетиков
(более 4–6 часов после принятой разовой дозы);
4.Длительный ночной сон, не прерываемый приступами боли.
1.Парацетамол
2.НПВП
Боль почти не мешает заниматься обычными делами.
3.Анальгин
Продолжительность ступени – около 14 дней.
Препараты обладают «потолочным эффектом», т.е. увеличение дозы не приводит
к усилению анальгетического действия, но при этом увеличивается риск
побочных эффектов.
Для оценки анальгетической эффективности адекватным считается недельный
непрерывный курс в терапевтической дозе.

4.

3.1.1.1 Ступень 1. Неопиоидные анальгетики +/- вспомогательная терапия
Приложение Г3. Нестероидные противовоспалительные препараты, применяемые для терапии
боли
Препарат
Разовая
доза (мг)
Интервал
приема, часы
Селективность в отношении
ингибиции ЦОГ-2
1200 (до 2400)
4-6
неселективный
150
8
неселективный
50, 100, 150
300
6-8
неселективный
Лорноксикам
4, 8, 16
16
8-12
неселективный
Целекоксиб
100, 200
400
12-24
высокоселективный
60 - 120
24
высокоселективный
200
12
умеренно селективный
15
24
умеренно селективный
Ибупрофен
Диклофенак
Кетопрофен
Эторикоксиб
Нимесулид
Мелоксикам
100, 200, 400
Суточная доза
(мг)
25, 75, 100
60, 90, 120
50, 100
7, 5, 15

5.

3.1.1.1 Ступень 1. Неопиоидные анальгетики +/- вспомогательная терапия

6.

2 СТУПЕНЬ – УМЕРЕННАЯ БОЛЬ
2-я ступень
40-70%
1.Трамадол до 400
мг/сут
2.Просидол до 80
мг/сут
3.Морфина сульфат
До 30 мг/сут
4.ТТС фентанила
12,5 мкг/ч
Критерии оценки умеренной боли:
1.Интенсивность по ВАШ 40–70%;
2.Длительность ХБС, как правило, около 2–3 мес.,
но может быть и несколько дней;
3.Препараты 1-й ступени малоэффективны
(меньше 4–6 ч.);
4.Ночной сон нарушен из-за боли.
5.Приступы боли.
Боль мешает обычной жизни и не дает забыть о себе!
Продолжительность ступени – около 30-40 дней.
Слабые опиоиды обладают также «потолочным эффектом».

7.

2 СТУПЕНЬ – УМЕРЕННАЯ БОЛЬ
ТРАМАДОЛ – слабый агонист опиоидных μ – рецепторов.
Максимально разрешенная доза – 400мг/сутки.
у пожилых – 300 мг/сут.
Не эффективен у 10% пациентов европейской расы, но может накапливаться в организме, вызывая тошноту и
заторможенность.
НЕ НАЗНАЧАЮТ:
У ПАЦИЕНТОВ С КОГНИТИВНЫМИ НАРУШЕНИЯМИ!
НЕДОСТАТКИ:
1. повышение тревожности, тахикардия, повышение АД,
2. тремор изменение настроения (часто улучшение, реже – дисфория) изменение активности (часто
подавление, редко – повышение),
3. эпилептиформные судороги (особенно у пациентов, получающих СИОЗСиН и ТЦА)
4. ажитация, возбужденность, нервозность, бессонница, гиперкинезы
5. неэффективность налоксона при передозировке
6. Длительное употребление приводит к социальной деградации личности. Страдают
7. когнитивные функции, нарушается половое влечение.

8.

При непереносимости трамадола (в т.ч.выраженные побочные
эффекты) и/или его слабой эффективности (особенно у пациентов (65+)
применяют сильные опиоидные анальгетики в низких дозах:
* Таб.Пропионилфенилэтоксиэтилпиперидин (просидол)
по 20 мг- 40 мг 2-3 раза в сутки.
Максимально – 80 мг/сутки.
*Таб.Морфин и Капс.Морфин
по 10 мг 2 раза в сутки.
Максимально 30 мг/сутки.
*ТТС Фентанил 12,5 мкг/ч.
Смена пластыря каждые 72 часа.
*Таб.Оксикодон+налоксон (таргин)
по 5мг/2,5 мг – 1 таб. 2 раза в сутки
по 10мг/5 мг – 1 таблетка 2 раза в сутки

9.

ТАПЕНТАДОЛ ( ПАЛЕКСИЯ)
НЕДОСТАТКИ
ДОСТОИНСТВА
Ретардный препарат
• Дозировки 50 мг, 75 мг, 100 мг, 150 мг, 200 мг, 250 мг
Начальная доза 50 мг 2 раза в сутки
• Можно назначать больным с когнитивными
нарушениями
• Можно назначать пациентам 65+
Отсутствие коротких форм на российском рынке
• Максимальная суточная доза - 500 мг

10.

11.

КОГДА СЛЕДУЕТ ПЕРЕХОДИТЬ НА СИЛЬНЫЕ ОПИОИДЫ
Мак симальная
суточная доза
ТТС С ФЕНТАНИЛОМ
ТРАМАДОЛ
ТАПЕНТАДОЛ
ЛЮ БЫЕ СИЛЬНЫЕ
ОПИОИДЫ
В МАЛЫХ ДОЗАХ
МОРФИН короткого действия
МОРФИН пролонгированного действия
ПРОСИДОЛ
ОМНОПОН
Минимальная
суточная доза

12.

3 СТУПЕНЬ – СИЛЬНАЯ БОЛЬ
3-я ступень
70-100%
1.Просидол 80-240 мг/сут
2.Морфина сульфат > 30
мг/сут табл, капс.
3.Оксикодон+налоксон >
20мг/сут
4.ТТС фентанила 25 мкг/ч
и>
Критерии оценки сильной боли:
1.Интенсивность боли выше 70% по ВАШ;
2.Недостаточная эффективность трамадола в комбинации с НПВП и
препаратов 2-й ступени
3.Непродолжительный эффект разовой дозы просидола 20 мг (меньше 4-6 ч);
Боль сильной интенсивности
4.Нарушения ночного сна из-за боли;
5.Анамнез боли, как правило, более 3 месяцев.
Боль затмевает все дела и делает человека зависимым от помощи других.
Ночной сон нарушен из-за боли (сон длится не более 30 минут). Слабые
опиоидные препараты (трамадол) действуют не более 3-4 часов.
Продолжительность ступени – препараты характеризуются отсутствием
«потолочного эффекта».

13.

ПРОСИДОЛ
ПРОПИОНИЛФЕНИЛЭТОКСИЭТИЛПИПЕРИДИН
НЕДОСТАТКИ
ДОСТОИНСТВА
• Суббукальный путь введения
• Начало действия через 25-40 минут
• Максимальная суточная дозировка – 250 мг
• Длительность действия 4-6 часов
• Нельзя назначать при сухости полости рта и
поражении слизистой
• Применение как базового опиоидного
анальгетика
• Использование для профилактики прорывной
(процедурной) боли – перед перевязками,
в пред- и послеоперационном периодах
Высокий наркогенный потенциал

14.

СИЛЬНЫЕ ОПИОИДЫ
ТТС С ФЕНТАНИЛОМ
МОРФИНЫ
СИЛЬНЫЕ
ОПИОИДЫ
ПРОМЕДОЛ
СИЛЬНЫЕ ОПИОИДЫ
+ НАЛОКСОН
ПРОСИДОЛ

15.

1.ОПИОИДНЫЕ ПРЕПАРАТЫ ДЛЯ ПЕРОРАЛЬНОГО ПРИМЕНЕНИЯ.
МОРФИН
Морфина сульфат:
* Таб.пролонг. Действия (МСТ-континус, Морфин Лонг)
10мг, 30мг, 60 мг, 100 мг
* Капс.Морфина 10 мг, 30 мг, 60 мг, 100 мг.
* Таб.Морфин 5мг, 10 мг короткого действия
Морфин обладает пролонгируемой анальгезией и возможностью быстрого подбора
анальгетической дозы.
Постоянный прием морфина позволяет поддерживать эффективное и безопасное
обезболивание.
Назначается: таб. и капс.пролонгированного действия 1 раз в 12 часа.
Недостатки: имеет активные метаболиты, особенно Морфин-6-глюкоронид!
Побочные эффекты:
1.Тошнота, рвота, запоры
2.Спазм желчевыводящих путей
3.Паралитическая кишечная непроходимость
Капсулы – при проблемах с глотанием содержимое капсулы можно смешивать с пищей,
водой, вводить в гастростому, назогастральный зонд.
Таблетки – нельзя делить и измельчать!

16.

ТАРГИН
(оксикодон + налоксон)
Таблетки пролонгированного действия:
*Налоксон 2,5мг/оксикодон 5 мг
*Налоксон 5мг/оксикодон 10 мг
*Налоксон 10 мг/оксикодон 20 мг
*Налоксон 20 мг/оксикодон 40 мг
В составе: оксикодон – агонист μ, к и δ рецепторов
налоксон – опиоидный антагонист (оказывает локальное конкурентное
воздействие на мю- опиоидные рецепторы в кишечнике,
уменьшая выраженность явлений со стороны ЖКТ)
Назначается по 1 таблетке 2 раза в сутки (интервал 12 часов).
Максимальная суточная доза Таб.Налоксон 80мг/ оксикодон - 160 мг.
Эффект при пероральном приеме налоксона зависит от функции печени: поэтому при любом нарушении
этой функции его применение должно быть хорошо обдуманным.
Пациентам с печеночной недостаточностью пероральное применение оксикокдона/налоксона
не рекомендуется!!!

17.

ТАРГИН
НАЛОКСОН + ОКСИКОДОН в соотношении 1:2
НЕДОСТАТКИ
ДОСТОИНСТВА
Пролонгированная форма
Эффективнее морфина при энтеральном
введении в эквивалентных дозировках
Широкая линейка дозировок
назначается 2 раза в сутки
налоксон 2,5 мг + оксикодон 5 мг
налоксон 5 мг + оксикодон 10 мг
налоксон 10 мг + оксикодон 20 мг
налоксон 20 мг + оксикодон 40 мг
• Максимальная суточная дозировка – 160 мг
Нет коротких форм
прорыв боли купируется короткими формами морфина

18.

2.ТРАНСДЕРМАЛЬНЫЕ ФОРМЫ ОПИОИДОВ
ТТС ФЕНТАНИЛ
агонист μ-рецепторов
ТТС фентанила
12,5 мкг/ч, 25 мкг/ч, 50 мкг/ч, 75 мкг/ч, 100 мкг/ч
Аппликация пластыря на 72 часа.
Начальная оценка обезболивающего эффекта производится не раннее, чем через 24 часа после
аппликации.
Во время периода титрования дозы фентанила предшествующая терапия сохраняется в первые
12-16ч.
Если через 72 ч обезболивание не достигнуто, то через 3 дня доза может быть увеличена.
ПОКАЗАНИЯ:
ДОСТОИНСТВА: неактивные метаболиты.
1.Тяжелая тошнота и рвота
2.Высокий риск кишечной непроходимости
3.Умеренно выраженная хроническая почечная недостаточность
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ:
1.Гипергидроз
2.Гипертермия

19.

ТТС С ФЕНТАНИЛОМ
ДОСТОИНСТВА
• Апплицируется на кожу
препарат выбора для пациентов с нарушением глотания,
при условии отсутствия кахексии и желтухи, а также при
отсутствии поражения костей, поражения кожи
• Наиболее сильный анальгетик
в 100 раз сильнее морфина
• Стабильный контроль боли (72 часа) при
адекватно подобранной дозе и правильном
применении
• Широкая линейка дозировок
12,5 мк г/ ч, 25 мк г/ ч, 50 мк г/ ч, 75 мк г/ ч, 100мк г/ ч
• Нет потолка анальгетической дозы
• Меньше риск привыкания и развития других
побочных эффектов
спазм сфинктера, запоры, тошнота
НЕДОСТАТКИ
• Длительный период накопления препарата
начинает действовать не ранее, чем через 12 часов
• Не следует применять при выраженной кахексии,
гипертермии, гипергидрозе, печеночной
недостаточности с иктеричностью кожи, кожных
заболеваниях
• Ограничения в месте аппликации
не апплицировать на участки кожи с оволосением или
бритые непосредственно перед аппликацией
• Возможен контактный дерматит

20.

ТТС С ФЕНТАНИЛОМ НЕЛЬЗЯ СОЧЕТАТЬ
С ТРАМАДОЛОМ ИЗ-ЗА КОНКУРЕНТНОГО
ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ С ОДНИМИ
РЕЦЕПТОРАМИ

21.

22.

3.ОПИОИДЫ ДЛЯ ПАРЕНТЕРАЛЬНОГО ПРИМЕНЕНИЯ
ПРОМЕДОЛ
Ампулы 20 мг/мл – 1мл
ПРОМЕДОЛ НЕ ДОЛЖЕН ДЛИТЕЛЬНО ИСПОЛЬЗОВАТЬСЯ ПРИ ТЕРАПИИ
ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛИ:
1. Из-за нейротоксичности метаболита промедола – нормеперидина, который имеет
длительный период полураспада (20 ч), что вызывает кумулятивный эффект.
2. Что оговорено в ряде зарубежных руководств, где разрешенная продолжительность терапии
этим препаратом не превышает 2-3 дней
3. Недостаточной эффективность при тяжелом болевом синдроме (2-4 ч или 1/3 от
эффективности морфина)

23.

МОРФИН
Ампулы 10 мг/мл – 1мл
Парентеральное применение оправдано только в тех случаях, когда:
1. Необходимо добиться быстрого анальгетического эффекта;
2. Пациент не может получать препараты перорально или в виде трансдермальной формы.
Когда пероральный или
трансдермальный способы введения
препаратов невозможны,
предпочтительнее является подкожный
путь , а не внутримышечные инъекции,
так-как он менее болезненный для
пациента.
БИОДОСТУПНОСТЬ
Морфина перорального – 30 % – 50 %
1 таблетка
морфина внутрь – 30 мг.
=
1 ампула
морфина гидрохлорида – 10 мг.

24.

АЛГОРИТМ
ДЕЙСТВИЙ
ЧДД > 20
SpO 2 в покое
SpO 2 в покое
норма
сниж ена
Инъекция морфина
Инъекция морфина
Таблетированный морфин
SpO 2 > 95
SpO2 < 95
Кислородный
к онцентратор
Тест с нагрузкой
SpO 2 > 95
SpO2 < 95
Кислородный
к онцентратор
Тест с нагрузкой
SpO 2 > 95
SpO2 < 95
Морфин
планово
Кислородный
к онцентратор

25.

РЕДКИЕ
ЧАСТЫЕ
• Запор
• Задержка мочи
• Сухость во рту
• Эметический синдром
ПОБОЧНЫЕ
ЭФФЕКТЫ
ЛЕЧЕНИЯ
ОПИОИДАМИ
• Седация
• Нейротоксичность
• Угнетение дыхания

26.

СОПРОВОДИТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ОПИОИДНЫМИ
АНАЛЬГЕТИКАМИ
1.Профилактика эмитического синдрома – таб.метоклопрамид 10мг 3 раза в сутки, внутрь; или раствор
метоклопрамида 10 мг/мл – 2мл, по 2 мл 3 раза в день, в/м.
При неэффективности: дополнительно таб.ондансетрон 2 – 4 – 8 мг 2 раза в день.
При сохраняющейся тошноте и рвоте – галоперидол 1 – 5мг 3 раза вдень (до 50 мг/сут).
2.С целью профилактики констипации:
Сусп.Лактулоза 667мг/мл – по 15 – 45 мл/сут ежедневно, утро, во время еды.
При отсутствии стула 3 и более дней – кап.регулакс или слабилен, по 15 кап однократно.

27.

АДЬЮВАНТНЫЕ ПРЕПАРАТЫ

28.

Кортикостероиды:
Широко применяются для симптоматического лечения за счет мощного противовоспалительного, кальцийснижающего и
противоотечного эффекта.
ПОКАЗАНИЯ: повышенное внутричерепное давление ,компрессия спинного мозга, компрессия или инфильтрация нерва,
метастазы в кости, перерастяжение капсул паренхиматозных органов, инфильтрация мягких тканей при опухоли головы, шеи и др.
Дополнительные преимущества: повышают аппетит и снижают тошноту.
Побочные эффекты проявляются при длительном применении, поэтому следует стремиться к применению минимальных доз.
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ:–острая язва, неконтролируемая артериальная гипертония, декомпенсированный диабет, острые
психические расстройства, неконтролируемые инфекции
Трициклические антидепрессанты-используются в лечении нейрогенных болей.
Механизмы действия: потенцирование действия опиоидов, прямое обезболивающее действие, улучшение настроения,
независимо от анальгезирующего эффекта.
Амитриптилин –наиболее изучен в диабетологии и лечении постгерпетических болей. Обезболивающий эффект наступает в
течение 15 дней с начала приема и достигает максимума к 4–6-й неделе.
Начинают с маленьких доз (10–25 мг) по утрам и при хорошей переносимости доводят до 50–75,и даже 150–200 мг.
Лечение продолжают несколько месяцев, затем дозу препарата прогрессивно снижают, ориентируясь на самочувствие
больного.
Нежелательные побочные эффекты -седация, ортостатическая гипотензия, антихолинергические эффекты (сухость во рту,
запоры, острая задержка мочи)
Антиконвульсанты
(антиэпилептические препараты) в основном применяют при сильных нейропатическом компоненте боли
Карбамазепин -В сочетании с антидепрессантами хорошо переносится, эффект наступает через 1–3 днЯ.
Назначают длительно, отменяют постепенно. Начальная доза ½ табл. 2 раза в день, постепенно увеличивая
до эффективной (макс 6 таблеток в день).
Побочные эффекты (сонливость, сухость во рту, гипотензия, запоры) коррелируют с дозой

29.

НЕЙРОПАТИЧЕСКАЯ БОЛЬ
Карбамазепин
• Разовая доза 200 мг.
• Сутоная доза 400-600 мг.
• Максимальная 1200 мг
Габапентин
•Начальная доза - по 100 мг 3 раза в день или 300 мг на ночь
•Доза может быть увеличена на 300 мг в день каждые 3-7 дней
•Целевая доза 1800-3600 мг в день, разделенная на 3 приема
•Наиболее частые побочные эффекты: сонливость, головокружение, отеки
•С осторожностью у ослабленных больных или больных с почечной недостаточностью
Прегабалин
•Действие аналогично действию Габапентина
•Начало терапии с 50 мг перорально дважды или трижды в день. Разовая доза 50–75 (до 300 мг),суточная
150–600 мг.
•Дозу можно повышать каждые 3-5 дней до целевой дозы в 300-450 мг в день в два или три
приёма
•Следует применять небольшие дозы у пациентов с почечной недостаточностью или
ослабленных больных
•Побочные эффекты сходны с таковыми при приёме Габапентина
•Обезболивание достигается быстрее, чем при приёме Габапентина
Для первичной оценки эффективности препарата требуется от 4 до 8 недель.

30.

ЛЕЧЕНИЕ НЕЙРОПАТИЧЕСКОЙ БОЛИ
ЦЕНТРАЛЬНЫЙ МЕХАНИЗМ РАЗВИТИЯ
СИЛЬНАЯ БОЛЬ ОТ 7 ДО 10
УМЕРЕННАЯ БОЛЬ ОТ 4 ДО 6
СЛАБАЯ БОЛЬ ОТ 1 ДО 3
Антик онвульсанты
/Прегабалин/
+ Антидепрессанты
+ Опиоидные анальгетики
+ Миорелаксанты
Антик онвульсанты
/Прегабалин/
Глюкокортикостероиды
НПВС
Спазмолитики

31.

ДРУГИЕ АДЬЮВАНТНЫЕ ПРЕПАРАТЫ
Клинические рекомендации
Хронический болевой синдром (ХБС) у взрослых пациентов нуждающихся в паллиативной медицинской помощи
Год утверждения: 2023

32.

ПОДБОР СХЕМЫ ЛЕЧЕНИЯ
1
Титрация дозировок каждого препарата
2
Минимальные стартовые дозировки
3
Увеличение дозировки начинается с антиконвульсантов
4
В течение суток увеличение дозировки одного препарата

33.

Клинические рекомендации
Хронический болевой синдром (ХБС) у взрослых пациентов нуждающихся в паллиативной медицинской помощи
Год утверждения: 2023
3.1.1.4 Терапия «прорывов боли»
На 1 ступени – прорывы боли на фоне терапии неопиоидными анальгетиками следует контролировать
адьювантными и симптоматическими средствами.
На 2 ступени – на фоне базового обезболивания пролонгированными опиоидами (трамадол, морфин,
оксикодон+налоксон, ТТС Фентанил) можно контролировать дополнительным назначением трамадола в
суммарной дозе 400 мг/сут, пропионилфенилэтоксиэтилпиперидина защечно и под язык, введением препаратов
1 ступени, а также адьювантными и симптоматическими средствами.
На 3 ступени – на фоне терапии пролонгированными опиоидами следует лечить:
- Приемом пропионилфенилэтоксиэтилпиперидина 10мг-20 мг – 40 мг защечно или под язык.
- Морфин пероральный в разовой дозе в 1/6 от суточной дозы или морфин парентеральный 10мг/мл-1мл в
разовой дозе 1/12 – 1/18 от общей суточной дозы морфина, применяемого для базовой терапии.
Таким образом, при базовой терапии капс.морфина – по 60мг * 2 раза в сутки (120 мг/сут).
1/12 – 1 /18 от суточной дозы – (120/12 и 120/18) – 10-6 мг. морфина парентерального для купирования
«прорывной боли» и (120/6) – 20мг морфина перорального быстрого действия.
Если за сутки больному приходится использовать морфин для терапии «прорыва боли» более, чем
4 раза, то следует повышать дозу продленного действия (базовую терапию).

34.

РОТАЦИЯ ОПИОИДОВ
Клинические рекомендации
Хронический болевой синдром (ХБС) у взрослых пациентов нуждающихся в паллиативной
медицинской помощи
Год утверждения: 2023
Ротация опиоидных анальгетиков проводится согласно таблицы пересчета эквипотенциальных доз опиоидных
анальгетиков.
ПРИЧИНЫ РОТАЦИИ ОПИОИДНЫХ АНАЛЬГЕТИКОВ:
1.Из-за тяжелых нежелательных явлений (например, тошнота, миоклонус, зуд)
2.Недостаточная эффективность, несмотря на титрование.
3.Прогрессирование почечной и печеночной недостаточности.
При переходе с одного опиоидного анальгетика на другой, следует произвести редукция нового препарата на
первый прием на 50% с последующим увеличением дозы.
На сайте pro-hospice.ru представлен «Калькулятор ротации опиоидов».

35.

36.

КАЛЬКУЛЯТОР «РОТАЦИЯ ОПИОИДОВ»
На сайте www.pro-hospice.ru

37.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ВСЕХ СИЛЬНОДЕЙСТВУЮЩИХ
ОПИОИДНЫХ АНАЛЬГЕТИКОВ
ситуации, когда противопоказаны препараты-агонисты μ-опиоидных рецепторов,
т.е. у пациентов со значительным угнетением дыхания, пациентов с обострением,
или тяжелой бронхиальной астмой, или гиперкапнией;
при наличии паралитической непроходимости кишечника;
при интоксикации алкоголем, снотворными препаратами;
анальгетиками центрального действия и психотропными препаратами; у
пациентов, получающих ингибиторы моноаминоксидазы (MAO), или принимавших
их в течение последних 14 дней;

38.

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ С ОСТОРОЖНОСТЬЮ
при повышенном риске неправильного применения или злоупотребления препаратом;
у пациентов с черепно-мозговой травмой и угнетением сознания;
у пациентов с судорожным синдромом в анамнезе или любыми состояниями, которые увеличивают
риск развития судорог;
у пациентов с печеночной недостаточностью средней степени тяжести;
у пациентов с патологией желчевыводящих путей и острым панкреатитом;
у пациентов с пониженным артериальным давлением;
у пациентов с атонией кишечника; у пациентов с атонией мочевого пузыря.

39.

ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ ОПИОИДНЫХ АНАЛЬГЕТИКОВ
усиливают действие гипотензивных лекарственных средств;
транквилизаторы, снотворные, этанол, антипсихотические препараты
усиливают действие опиоидных анальгетиков (и просидола в том числе);
налоксон и налтрексон являются специфическими антагонистами (для всех
опиоидных анальгетиков кроме трамадола).

40.

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!