борис-презентация

1.

ПЕРСОНИФИЦИРОВАННЫЙ ПОДХОД
В ЛЕЧЕНИИ ПАЦИЕНТОВ
БЕЗ ОБСТРУКТИВНОГО ПОРАЖЕНИЯ
КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ
Борис Александр Михайлович
доцент, к.м.н.
г. Минск, 15 апреля 2026 года
При поддержке Представительства Servier в Республике Беларусь

2.

Актуальность
Более 112 миллионов человек во всем мире страдают ИБС
На протяжении длительного времени «золотым» стандартом в
диагностике ИБС считалась коронарная ангиография (КАГ)
Отсутствие обструктивных атеросклеротических изменений артерий
исключало диагноз ИБС
Ишемия, зарегистрированная во время нагрузочного тестирования,
трактовалась как «ложно-положительная проба»
Из-под наблюдения выпадала достаточно большая группа пациентов с
истинной ИБС
ИБС – ишемическая болезнь сердца
1. Eur Heart J, 2019, vol. 40, no 18, pp. 1426–1435. doi: 10.1093/eurheartj/ehy806.
2. European Heart Journal. 2020; 41 (37): 3504–3520, doi: 10.1093/eurheartj/ehaa503

3.

Распространенность необструктивного
поражения коронарных артерий
Значительная часть пациентов (до 70%), которым проводилась КАГ по
поводу стенокардии и признаков ишемии миокарда, не имеют
обструктивного атеросклероза коронарных артерий, но имеют
выраженную ишемию
Чаще встречается среди женщин (50–70 %), чем среди мужчин (30–50
%)
Наибольшее количество случаев регистрируется при обследовании лиц
с подозрением на ИБС, когда диагноз устанавливается впервые
Увеличивают вероятность выявления обструктивного атеросклероза
наличие ОКС, реваскуляризации, клапанной коррекции в анамнезе
КАГ – коронарная ангиография, ИБС – ишемическая болезнь сердца, ОКС – острый коронарный синдром
1. Eur Heart J, 2019, vol. 40, no 18, pp. 1426–1435. doi: 10.1093/eurheartj/ehy806.
2. Kunadian V., Chieffo A., Camici P. et al. An EAPCI Expert Consensus Document on Ischaemia with Non-Obstructive Coronary Arteries in Collaboration with European Society of
Cardiology Working Group on Coronary Pathophysiology & Microcirculation Endorsed by Coronary Vasomotor Disorders International Study Group, European Heart Journal. 2020;
41 (37): 3504–3520, doi: 10.1093/eurheartj/ehaa503

4.

CCS ESC 2024
50%
GUIDELINES
до ~
Обструктивная ИБС
от всех
пациенто
в
ИШЕМИЯ
25% Выявляемая
ишемия
Необструктивная или
не имеющая видимых
признаков КБС
Коронарные
факторы риска
50%
Аномальная
вазодилятация
(CFR <2.5)
60%
Вазоспазм
на ацетилхолин
80%
Эндотелиальная
дисфункция
Vrints C et al; ESC Scientific Document Group. Eur Heart J. 2024;45(36):3415-3537. ANOCA: Стенокардия с необстуктивной ИБС. INOCA: ишемия с необструктивной ИБС. ИБС : ишемическая болезнь
сердца; CCS: хронический коронарный синдром; CFR: коронарный резерв кровотока; ESC: Европейское Общество Кардиологов.

5.

Система коронарного кровообращения
Проксимальный отдел составляют
крупные (от 500 мкм до 5 мм в диаметре)
эпикардиальные КА, выполняющие
емкостные функции
Промежуточный отдел (100–500 мкм в
диаметре) представлен преартериолами
Дистальный отдел состоит из
интрамуральных артериол (до 100 мкм в
диаметре), на которые приходится более
50% от общего сопротивления КА
Артериолы и преартериолы составляют
около 80% сопротивления коронарного
кровотока
микрососудистые структуры играют
ключевую роль в регуляции системной
гемодинамики, оксигенации, питании
тканей, транспорте медиаторов, обмене
газов и метаболитов
КА – коронарная артерия
Адаптировано из: 1. Circulation Research. 2022;130:529–551. DOI: 10.1161/CIRCRESAHA.121.319892 Emergency cardiology and cardiovascular risks, 2021, vol. 5, no. 2, pp. 1274–1283

6.

Система коронарного кровообращения
Адаптировано из: [Электронный ресурс]. – Режим доступа: https://pikabu.ru/story/sosudyi_serdtsa_7013878. - Дата доступа: 14.10.2023.

7.

В рекомендациях ESC 2024 расширено
определение хронического коронарного синдрома
ОПРЕДЕЛЕНИЕ 2019 ГОДА1
Хронический коронарный синдром динамический патологический процесс
накопления атеросклеротических
бляшек (обструктивного и/или
необструктивного характера) в
эпикардиальных артериях и
функциональных изменений
микроваскулярного русла, ведущий
к изменению коронарного кровотока
ОПРЕДЕЛЕНИЕ 2024 ГОДА2
Хронический (-е) коронарный (-е)
синдром (ы) - это ряд клинических
проявлений или синдромов, которые
возникают из-за структурных и/или
функциональных изменений,
связанных с хроническими
заболеваниями коронарных артерий
и/или микроциркуляции
ESC -Европейское общество кардиологов, ИБС - ишемическая болезнь сердца
1. Juhani Knuuti et al. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes. European Heart Journal (2019)
00, 1 71 2. Christiaan Vrints et al. 2024 ESC Guidelines for the management of chronic coronary syndromes. European
Heart Journal (2024) 00, 1–123

8.

Основные механизмы ишемии миокарда при
хроническом коронарном синдроме
Christiaan Vrints et al. 2024 ESC Guidelines for the management of chronic coronary syndromes. European Heart Journal (2024) 00, 1–123

9.

Определение понятия
«Ишемия без обструкции коронарных артерий»
Форма ИБС, в основе которой лежит ишемия, вызванная
структурными изменениями и/или дисфункцией коронарных
сосудов (эпикардиальных и микрососудов) в отсутствии
обструктивного атеросклероза (стеноз КА<50%),
относительно недавно получила определение INOCA
(Ischaemia with No Obstructive Coronary Artery Disease)
Синоним ИБОКА (ишемия без обструкции КА)
КА – коронарная артерия, ИБС – ишемическая болезнь сердца
Kunadian V., Chieffo A., Camici P. et al. An EAPCI Expert Consensus Document on Ischaemia with Non-Obstructive Coronary Arteries in
Collaboration with European Society of Cardiology Working Group on Coronary Pathophysiology & Microcirculation Endorsed by Coronary
Vasomotor Disorders International Study Group, European Heart Journal. 2020; 41 (37): 3504–3520, doi: 10.1093/eurheartj/ehaa503

10.

Механизмы ишемии миокарда при необструктивном
поражении коронарных артерий (INOCA)
Адаптировано из: JACC: ASIA VOL. 3, NO. 2, 2023, doi.org/10.1016/j.jacasi.2023.01.004

11.

Механизмы
коронарной микрососудистой дисфункции
Нарушение эндотелий-зависимой релаксации
Патологическая вазоконстрикторная реакция
Адаптировано из:
1. European Heart Journal (2014)35, 1101–1111 doi:10.1093/eurheartj/eht513
2. Emergency cardiology and cardiovascular risks, 2021, vol. 5, no. 2, pp. 1274–1283

12.

Несоответствие клиники стенокардии и
обструктивного поражения коронарных артерий
Circulation. 2011 Nov 29;124(22):2423-32, 1-8

13.

Частота сердечно-сосудистых событий у пациентов с ИБС
при необструктивном поражении коронарных артерий
ИБС – ишемическая болезнь сердца, INOCA -ишемия без обструкции коронарных артерий, CMD - микрососудистая коронарная болезнь
J Am Heart Assoc. 2022;11:e025171. DOI: 10.1161/JAHA.121.025171

14.

Выживаемость пациентов в зависимости от наличия
обструктивного поражения коронарных артерий
BMC Cardiovascular Disorders volume 18, Article number: 173 (2018)

15.

Клинические варианты
хронических коронарных синдромов
Стенокардия напряжения или её
эквивалент с обструктивным
поражением коронарных артерий
Стенокардия/ишемия
без обструктивного
поражения коронарных
артерий
(ANOCA/INOCA)
Бессимптомный
вариант с признаками
ХКС по данным
анатомических или
функциональных
диагностических тестов
Стабильная фаза после
перенесенных ОКС,
ЧКВ или АКШ
Клинические варианты
предполагаемых или
подтвержденных
хронических
коронарных синдромов
Дисфункция левого
желудочка или
сердечная
недостаточность
ишемического генеза
АКШ – аортокоронарное шунтирование, ИБС – ишемичсекая болезнь сердца, ЛЖ – левый желудочек, СН – сердечная недостаточность, ЧКВ – чрескожное
коронарное вмешательство, ANOCA - стенокардия без обструкции коронарных артерий, INOCA -ишемия без обструкции коронарных артерий
Christiaan Vrints et al. 2024 ESC Guidelines for the management of chronic coronary syndromes. European Heart Journal (2024) 00, 1–123

16.

Классификация стабильной ИБС
Стенокардия:
Стенокардия напряжения стабильная (с указанием функционального класса (ФК)
Стенокардия вазоспастическая
Стенокардия микрососудистая
Постинфарктный кардиосклероз
Безболевая ишемия миокарда
Ишемическая кардиомиопатия
ИБС – ишемическая болезнь сердца
Российский кардиологический журнал 2024;29(9):6110

17.

Стабильная стенокардия:
кодирование по МКБ-10
I20.8 Другие формы стенокардии
I20.1 Стенокардия с документально
подтвержденным спазмом
I25.6 Бессимптомная ишемия миокарда
МКБ-10 – международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем 10-го пересмотра
Российский кардиологический журнал 2024;29(9):6110

18.

Фенотипы стенокардии при необструктивном
поражении коронарных артерий
эпикардиальный
вазоспазм
микрососудистый
вазоспазм
52%
пациентов
20%
Пациентов
17%
пациентов
нарушение
микрососудистой
вазодилатации
Адаптировано из:
1. Kunadian V., Chieffo A., Camici P. et al. An EAPCI Expert Consensus Document on Ischaemia with Non-Obstructive Coronary Arteries in
Collaboration with European Society of Cardiology Working Group on Coronary Pathophysiology & Microcirculation Endorsed by Coronary
Vasomotor Disorders International Study Group, European Heart Journal. 2020; 41 (37): 3504–3520, doi: 10.1093/eurheartj/ehaa503
2. Emergency cardiology and cardiovascular risks, 2021, vol. 5, no. 2, pp. 1274–1283

19.

Клинические особенности стенокардии при
необструктивном поражении коронарных артерий
Более 50% пациентов с симптомами стенокардии и объективными
признаками ишемии миокарда во время проведения провокационного
тестирования не имеют значимого стенозирования КА
Могут описывать ощущения, сходные со стенокардией на фоне
обструктивной ИБС, в том числе с атипичными проявлениями:
одышка,
боль в подлопаточной области,
тошнота, рвота,
чрезмерная усталость, слабость,
нарушение сна
КА – коронарная артерия, ИБС – ишемическая болезнь сердца.
Kunadian V., Chieffo A., Camici P. et al. An EAPCI Expert Consensus Document on Ischaemia with Non-Obstructive Coronary Arteries in Collaboration with European Society of Cardiology
Working Group on Coronary Pathophysiology & Microcirculation Endorsed by Coronary Vasomotor Disorders International Study Group, European Heart Journal. 2020; 41 (37): 3504–3520,
doi: 10.1093/eurheartj/ehaa503

20.

Диагностические критерии микрососудистой стенокардии
(I20.8 – Другие формы стенокардии)
1. Симптомы ишемии миокарда:
а) стенокардия при нагрузке и/или в покое (30-60% пациентов);
b) эквиваленты стенокардии (одышка)
2. Отсутствие обструктивного поражения КА (стенозирование < 50% или FFR >
0,80) по данным:
a) компьютерной томографической коронароангиографии (КТ-КАГ);
b) инвазивной КАГ.
3. Объективные признаки ишемии миокарда:
a) ишемическое смещение сегмента ST во время приступа стенокардии;
b) стресс-индуцируемая боль в груди (стенокардия) и/или ишемические
изменения на ЭКГ при наличии или отсутствии преходящего/обратимого
нарушения перфузии миокарда и/или нарушения движения стенки сердца
при проведении динамической визуализации
КА – коронарная артерия, КАГ – коронароангиография
European Heart Journal. 2020; 41 (37): 3504–3520, doi: 10.1093/eurheartj/ehaa503

21.

Диагностические критерии микрососудистой стенокардии
(I20.8 – Другие формы стенокардии)
4. Признаки нарушения коронарной микрососудистой функции:
a) снижение резерва коронарного кровотока СFR (в зависимости от
используемого метода ≤ 2,0 или ≤ 2,5);
b) коронарный микрососудистый спазм, определяемый как появление
симптомов, ишемия на ЭКГ в отсутствии спазма эпикардиальной КА при
проведении теста с ацетилхолином;
c) патологический индекс микрососудистого сопротивления (index
microvascular resistance, IMR) > 25
Окончательный диагноз МСС устанавливается при наличии всех 4-х
критериев
Если критериев меньше – диагноз может быть вероятным
КА – коронарная артерия, КАГ – коронароангиография, МСС – микрососудистая стенокардия, CFR – coronary flow reserve, резерв
коронарного кровотока
European Heart Journal. 2020; 41 (37): 3504–3520, doi: 10.1093/eurheartj/ehaa503

22.

Диагностические критерии вазоспастической стенокардии
(I20.1 – Стенокардия с документально подтвержденным спазмом)
1. Стенокардия, чувствительная к действию нитратов – во время
спонтанного эпизода, по крайней мере, с одним из следующих признаков:
a)
стенокардия покоя, особенно между ночными и ранними
утренними часами;
b)
заметные суточные колебания толерантности к физической
нагрузке – снижение утром;
c)
гипервентиляция может спровоцировать приступ;
d)
блокаторы кальциевых каналов подавляют приступ.
2. Преходящие ишемические изменения ЭКГ – во время спонтанного
эпизода, включая любое из следующего, по крайней мере, в двух смежных
отведениях:
a)
подъем сегмента ST ≥ 0,1 мВ;
b)
депрессия сегмента ST ≥ 0,1 мВ;
European Heart Journal. 2020; 41 (37): 3504–3520, doi: 10.1093/eurheartj/ehaa503

23.

Диагностические критерии вазоспастической стенокардии
(I20.1 – Стенокардия с документально подтвержденным спазмом)
3. Спазм КА определяется как преходящая полная или субтотальная
окклюзия КА (сужение > 90%) со стенокардией и ишемическими
изменениями ЭКГ либо спонтанно, либо в ответ на провокационный
стимул (обычно ацетилхолин или гипервентиляция)
Окончательный диагноз ВСС (вариантная стенокардия, стенокардия
Принцметала) устанавливается при наличии всех 3-х критериев
Если критериев меньше – диагноз может быть вероятным
КА – коронарная артерия
European Heart Journal. 2020; 41 (37): 3504–3520, doi: 10.1093/eurheartj/ehaa503

24.

Клиническая модель вероятности ИБС
с учетом факторов риска
1
Оценка симптомов ( 0-3 балла)
Оценка симптомов
Характеристика боли в груди
Сжимающий дискомфорт, локализованный за грудиной или в области
шеи, челюсти, плеча или руки (1 балл)
Тип и местоположение:
Чем усугубляется:
Основной симптом:
Физическая и эмоциональная нагрузка (1 балл)
От чего испытывается
• Боль в груди (0-3 балла)
Отдых или прием нитратов в течение 5 минут (1 балл)
облегчение:
или
Характеристика одышки
• Одышка (2 балла)
Одышка и/или затрудненное дыхание, усиливающиеся при физической нагрузке ( 2 балла)
2
Количество факторов риска ИБС ( 0-5 баллов)
(Семейный анамнез, курение, дислипидемия, АГ или диабет)
3
Оценка клинической вероятности развития обструктивной ИБС,
взвешенную по факторам риска (RF-CL)
Оценка симптомов
0 -1 балл
3 балла
2 балла
Количество
факторов риска
Женщины
Мужчины
Женщины
Мужчины
Женщины
0-1 2-3 4-5
0-1 2-3 4-5
0-1 2-3 4-5
0-1 2-3 4-5
1
2
1
2
5
0
1
3
2
4
8
2
5
10
0-1 2-3 4-5
Возраст 30-39 лет
0
0-1 2-3 4-5
9
14
22
Возраст 40-49 лет
1
1
3
2
4
8
1
2
5
3
6
12
4
7
12
14
20
27
Возраст 50-59 лет
1
2
5
4
7
12
2
3
7
6
11
17
6
10
15
21
27
33
Возраст 60-69 лет
2
4
7
8
12
17
3
6
11
12
17
25
10
14
19
32
35
39
Возраст 70-79 лет
4
7
11
15
19
24
6
10
16
22
27
34
16
19
23
44
44
45
Клиническая вероятность:
Очень низкая
Низкая
Умеренная
ИБС -ишемическая болезнь сердца, АГ – артериальная гипертензия
Christiaan Vrints et al. 2024 ESC Guidelines for the management of chronic coronary syndromes. European Heart Journal (2024) 00, 1–123
Мужчины

25.

Клиническая модель вероятности ИБС
с учетом факторов риска
ИБС -ишемическая болезнь сердца, ЭКГ -электрокардиограмма, CACS - показатель коронарного кальция, CACS-CL - показатель коронарного кальция + модель RF-CL
Christiaan Vrints et al. 2024 ESC Guidelines for the management of chronic coronary syndromes. European Heart Journal (2024) 00, 1–123

26.

Последовательность неинвазивных и инвазивных тестов у
пациентов с подозрением на хронический коронарный синдром
Взвешенная по факторам риска
клиническая вероятность
обструктивной ИБС
Тесты первого порядка
при подозрении на ХКС
Инвазивная коронарная ангиография
Очень
высокий
Класс I
>85%
Функциональная визуализация
Класс I
Высокий
>50–85%
Умеренный
>15–50%
ПЭТ/ОФЭКТ
МРТ
Стресс - ЭХО
КТ- КАГ
Функциональная визуализация
Класс I
ИЛИ
Класс I
ПЭТ/ОФЭКТ МРТ
ЭКГ с нагрузкой
Стресс-ЭХО
КТ- КАГ
Низкий
>5–15%
Очень
низкий
≤5%
Класс II
ИЛИ
Класс I
Отложить дальнейшее обследование
Класс II
ИБС – ишемическая болезнь сердца, КТ – КАГ – компьютерная томография коронарных артерий, МРТ - магни́тно-резона́нсная томогра́фия, ОФКТ Однофотонная эмиссионная компьютерная томография, ПЭТ – позитронная эмиссионная томография, ХКС – хронический коронарный синдром, ЭКГ электрокардиограмма
Christiaan Vrints et al. 2024 ESC Guidelines for the management of chronic coronary syndromes. European Heart Journal (2024) 00, 1–123

27.

Диагностика ИБС при необструктивном поражении
коронарных артерий (INOCA)
Оценка
симптомов,
факторов риска,
физикальное
обследование
Стенокардия или
её эквиваленты
Неинвазивные
тесты
Подозрение на
обструктивную
ИБС
КТ-ангиография
или инвазивная
КАГ
Подозрение на
наличие INOKA
ИБС – ишемическая болезнь сердца, КТ – компьютерная томография, КАГ - коронароангиография
Адаптировано из: JACC: ASIA VOL. 3, NO. 2, 2023, doi.org/10.1016/j.jacasi.2023.01.004

28.

Инвазивная диагностика микрососудистой дисфункции
(внутрикоронарное функциональное тестирование (ICFT)
Отсутствие стенозов > 50% или
фракционный резерв кровотока (ФРК FFR) > 0,8
Kоронарный резерв кровотока (КРК –
CRF) < 2 (норма более 2,5)
Индекс микроциркуляторной
резистентности (IMR) > 25
Индекс гиперемической резистентности
(HMR) >1,9
Нет спазма эпикардиальных артерий или
менее 90% снижения диаметра при
наличии стенокардии, ишемии на ЭКГ
Адаптировано из:
1. Kunadian V., Chieffo A., Camici P. et al. An EAPCI Expert Consensus Document on Ischaemia with Non-Obstructive Coronary Arteries in Collaboration with European Society of
Cardiology Working Group on Coronary Pathophysiology & Microcirculation Endorsed by Coronary Vasomotor Disorders International Study Group, European Heart Journal. 2020; 41
(37): 3504–3520, doi: 10.1093/eurheartj/ehaa503
2. J. Clin. Med. 2020, 9(1), 86; https://doi.org/10.3390/jcm9010086
3. Адаптировано из: [Электронный ресурс]. – Режим доступа: https://thoracickey.com/research-techniques-3/ Дата доступа: 14.10.2023.

29.

Алгоритм обследования пациентов со стенокардией/ишемией и
необструктивным поражением коронарных артерий
Первоначальная клиническая оценка
Анамнез, включая факторы риска
Исключить внесердечные симптомы
Физикальный осмотр
ЭКГ
ХКС вероятен
Дальнейшее обследование сердца
Последовательное тестирование (в любом порядке):
• Функциональная визуализация (ПЭТ, МРТ,
стресс-ЭХОКГ, ОФЭКТ)
• Анатомическая визуализация (КТКА)
• Коронарная микрососудистая дисфункция и/или ишемия
миокарда
и
• Нет явной или необструктивной ИБС
[Обструктивная ИБС
рекомендованная
медикаментозная терапия ± инвазивная КАГ]
ANOCA / INOCA
Лечите ANOCA / INOCA и оценивайте симптомы
Инвазивное коронарное функциональное тестирование при сохранении симптомов
ФРК, ИМР: дистальное падение давления ~ локальный или диффузный эпикардиальный атеросклероз?
Aномальная вазодилатация?
i
Эндотелий-независимая
Эндотелий-зависимая
Аденозин
КРК <2.5
ИМР >25
ГМС >2.5
АХ
Низкая доза
2-20 пг интракоронарно.
Аномальная вазоконстрикция?
Эпикардиальная
АХ
Высокая доза
100-200 пг интракоронарно
Микрососудистая
АХ
Высокая доза
100-200 пг интракоронарно.
ANOCA- стенокардия с необструктивными коронарными артериями, INOCA- ишемия с необструктивными коронарными артериями, ЭКГ – электрокардиография, ХКС – хронический коронарный синдром, ПЭТ – позитронная эмиссионная
томография, МРТ – магнитно-резонансная томография, стресс-ЭХО – стресс-эхокардиография, ОФЭКТ – однофатонная эмиссионная компьютерная томография, КТКА –компьютерная томография коронарных артерий, ИБС – ишемическая
болезнь сердца, КАГ – коронароангиография, РКК –коронарный резерв кровотока, ИМС – индекс микроциркуляторной резистентности, ГМС –гиперемическое микрососудистое сопротивление, АХ – ацетилхолин, пг - пикограмм Christiaan
Vrints et al. 2024 ESC Guidelines for the management of chronic coronary syndromes. European Heart Journal (2024) 00, 1–123

30.

Рекомендации ESC по диагностике стенокардии/ишемии у
пациентов с необструктивным поражением коронарных артерий
ANOCA- стенокардия с необструктивными коронарными артериями, INOCA- ишемия с необструктивными коронарными артериями, ФРК –резерв коронарного кровотока, МРК
– моментальный резерв кровотока, СРК – скорость резервного кровотока, ESC -европейское общество кардиологов
Christiaan Vrints et al. 2024 ESC Guidelines for the management of chronic coronary syndromes. European Heart Journal (2024) 00, 1–123

31.

Инвазивная диагностика
микрососудистой дисфункции
Адаптировано из:
1. Circulation Research. 2022;130:529–551. DOI: 10.1161/CIRCRESAHA.121.319892
2. Siberian Journal of Clinical and Experimental Medicine. 2023;38(2):30–37. https://doi.org/10.29001/2073-8552-2023-38-2-30-37.

32.

Медикаментозная терапия
пациентов со стабильной стенокардией
Терапия, направленная на снижение симптомов
Терапия для улучшения прогноза

33.

Лечение пациентов со стенокардией/ишемией
и необструктивным поражением коронарных артерий
Образ
жизни
Физические
упражнения
Питание
Контроль
веса
Факторы
риска
Артериальная
гипертензия
Управление
стрессом
Отказ от
курения
Сахарный
диабет
Дислипидемия
Медикаментозное лечение, основанное
на патофизиологических эндотипах
Аномальная вазодилатация
Микроваскулярная
Бета-блокаторы
Блокаторы кальциевых каналов
Ранолазин
Триметазидин
Ивабрадин
Аномальная вазоконстрикция
Микроваскулярная
Эпикардиальная
• Блокаторы кальциевых
каналов
• 2-й Блокатор кальциевых
каналов
• Нитраты
• Блокаторы
кальциевых каналов
• Нитраты
• Никорандил
Эндотелиальная дисфункция
и сопутствующий атеросклероз
Рассмотрите статины
и иАПФ
иАПФ - ингибиторы ангиотензин - превращающего фермента Christiaan Vrints et al. 2024 ESC Guidelines for the management of chronic coronary syndromes. European Heart Journal
(2024) 00, 1–123

34.

Антиангинальная терапия пациентов с
хроническим коронарным синдромом
Рекомендации ESC 2024 по лечению пациентов с хроническим коронарным синдромом
Рекомендация
Класс
Уровень
Общая стратегия
I
C
Нитраты короткого действия рекомендуются для немедленного облегчения стенокардии
I
В
Начальное лечение бета-адреноблокаторами и/или БКК для контроля ЧСС
I
B
IIa
B
Рекомендуется подбирать антиангинальные препараты с учетом характеристик пациента,
сопутствующих заболеваний, принимаемых препаратов, переносимости лечения и патофизиологии,
лежащей в основе стенокардии, а также учитывая локальную доступность лекарств и их стоимость.
Подбор антиангинального препарата
и симптомов рекомендуется для большинства пациентов с ХКС
Если не удается успешно контролировать симптомы стенокардии при начальном лечении только
бета-блокаторами или БКК, то следует рассмотреть комбинацию бета-блокаторов и
дигидропиридиновых БКК, если нет противопоказаний
ЧСС-частота сердечных сокращений, БКК-блокаторы кальциевых каналов, ХКС-хронический коронарный синдром, ESC - Европейское
общество кардиологов
Christiaan Vrints et al. 2024 ESC Guidelines for the management of chronic coronary syndromes. European Heart Journal (2024) 00, 1–123 м

35.

Комбинации антиангинальных препаратов
Обструктивная ИБС
Микрососудистая дисфункция
Артериальная гипертензия
Фибрилляция предсердий
СНнФВ
Синдром слабости синусового узла
Бета-блокаторы
Обструктивная ИБС
Вазоспастическая стенокардия
Артериальная гипертония
Дигидропиридин БКК
СНнФВ
Нитраты
Никорандил
Обструктивная ИБС
Вазоспастическая стенокардия
СНнФВ
Гипертрофическая кардиомиопатия
Дилтиазем
Верапамил
Обструктивная ИБС
Вазоспастическая стенокардия
Артериальная гипертония
Синдром слабости синусового узла
СНнФВ
Триметазидин
Обструктивная ИБС
Микрососудистая дисфункция
Показаны при отсутствии
особых противопоказаний
ХОБЛ
ЗПА
Сахарный диабет 1 типа
Могут быть показаны
в особых ситуациях
Противопоказаны
Ивабрадин
СНнФВ
Ранолазин
Обструктивная ИБС
Микрососудистая дисфункция
Международные непатентованные и торговые
наименования лекарственных препаратов приводятся
исключительно в научных/педагогических целях.
Синдром слабости синусового узла
Полезные комбинации
Нерекомендованные комбинации
Возможные комбинации
Препараты с аналогичным
действием, которые можно
комбинировать при
определенных показаниях*
ИБС - ишемическая болезнь сердца, БКК - блокатор кальциевых каналов; ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь легких; ЗПА - заболевания периферических артерий, СНсФВсердечная недостаточность с низкой фракцией выброса.* СН (ивабрадин и бета-адреноблокаторы), фибрилляция предсердий (дилтиазем/верапамил и бета-адреноблокаторы),
вазоспастическая стенокардия (дигидропиридин и нитраты)
Christiaan Vrints et al. 2024 ESC Guidelines for the management of chronic coronary syndromes. European Heart Journal (2024) 00, 1–123

36.

Алгоритм
медикаментозного лечения АГ
(ESC 2024)
Последующее наблюдение
каждый год
Комбинация из 2 препаратов в низкой дозе
иАПФ или БРА/Диуретик/АК
(Класс I)
На любом этапе назначить ББ
Да
АД контролируется спустя 1-3 месяца
(предпочтительно через 1 месяц)
Нет
Комбинация из 3 препаратов в низкой дозе
иАПФ или БРА/Диуретик/АК
по показаниям:
Стенокардия
ПИК
ХСН
Контроль ЧСС
(Класс I)
(Класс I)
Последующее наблюдение
каждый год
Да
АД контролируется спустя 1-3 месяца
(предпочтительно через 1 месяц)
Нет
Комбинация из 3 препаратов
в максимально переносимой дозе
иАПФ или БРА/Диуретик/АК
(Класс I)
Последующее наблюдение
каждый год
Да
АД контролируется спустя 1-3 месяца
(предпочтительно через 1 месяц)
Нет
Возможна резистентная гипертензия
ESC – Европейское общество кардиологов, АД – артериальное
давление, АГ – артериальная гипертензия, иАПФ – ингибиторы
ангиотензинпревращающего фермента, БРА – блокаторы рецепторов
ангиотензина, ПИК – постифарктный кардиосклероз, ХСН – хроническая
серрдечная недостаточность, ФП – фибрилляция предсердий, ББ – бетаблокаторы, ЧСС – частота сердечных сокращений
Оценить приверженность пациента
Назначить спиронолактон
Направить в экспертный центр (Кл. IIa)
1. Адапт. из: John William McEvoy et al.; 2024 ESC
Guidelines for the management of elevated blood
pressure and hypertension. European Heart Journal
(2024) 00, 1–
107.https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehae178

37.

Лечение пациентов с ANOCA / INOCA
Рекомендации ESC 2024 по лечению пациентов с хроническим коронарным синдромом
Рекомендация
Класс
Уровень
У симптомных пациентов со стенокардией/ишемией с необструктивными коронарными
артериями следует рассмотреть медикаментозную терапию, основанную на результатах
коронарных функциональных тестов, для улучшения симптомов и качества жизни.
IIa
А
При лечении эндотелиальной дисфункции следует рассмотреть применение иАПФ для
контроля симптомов.
IIа
В
Для
лечения
микроваскулярной
стенокардии,
связанной
резерва коронарного/миокардиального кровотока, следует назначить
для контроля симптомов.
IIa
B
со
снижением
бета-блокаторы
I
Для лечения изолированной вазоспастической стенокардии:
• блокаторы кальциевых каналов рекомендуются для контроля симптомов и
предотвращения ишемии и потенциально фатальных осложнений.
А
• нитраты следует рассмотреть для предотвращения повторных эпизодов.
IIа
В
У пациентов с признаками перекрывающихся эндотипов может быть назначена
комбинированная терапия нитратами, блокаторами кальциевых каналов и другими
вазодилататорами.
IIb
B
ANOCA- стенокардия с необструктивными коронарными артериями, INOCA- ишемия с необструктивными коронарными артериями, иАПФ – ингибитор ангиотензинпревращающего фермента, ESC - Европейское общество кардиологов.
Christiaan Vrints et al. 2024 ESC Guidelines for the management of chronic coronary syndromes. European Heart Journal (2024) 00, 1–123

38.

Факторы снижения приверженности,
связанные с проводимой терапией
Переносимость терапии
Режим дозирования
Количество препаратов
Органолептические свойства таблеток
Частота смены препаратов
Длительность терапии
Наступление эффекта от терапии
Ther Clin Risk Manag. 2008 Feb;4(1):269–286. doi: 10.2147/tcrm.s1458

39.

Фиксированная комбинация для лечения пациентов с АГ и
ИБС при необструктивном поражении коронарных артерий
бисопролола
фумарат 1-4
Ингибиция рецепторов β1
Кардиоселективность
Отсутствие внутренней
симпатомиметической активности
Отсутствие изменений метаболизма
холестерина5 и глюкозы6
Длительный период полувыведения из
плазмы: 24-часовая эффективность
Кардиопротекция
+
периндоприла
аргинин1,7,8
=
Контроль АД
Снижение уровня
ангиотензина II
Увеличение доступности
брадикинина
Тканевая селективность
24-часовая эффективность
Приверженность
АГ – артериальная гипертензия, ИБС – ишемическая болезнь сердца
1. European decentralized procedure. Final assessment report of Cosyrel® & Asembix®. October 12, 2015. 2. Reiter MJ. Prog Cardiovasc Dis. 2004;47(1):11-33. 3. Davidov ME et al. Clin Cardiol.
1994;17:263-268. 4. CIBIS II. Lancet. 1999;353:9-13. 5. Frithz G, Weiner L.J Cardiovasc Pharmacol. 1986;8 Suppl 11:S134-138. 6. Janka HU et al. J Cardiovasc Pharmacol. 1986;8 Suppl 11:S969. 7. Taddei S. Curr Med Res Opin. 2015;31(7):1245-1256. 8. DiNicolantonio JJ et al. Postgrad Med. 2013;125;154-168.

40.

ТРИМЕТАЗИДИН в лечении пациентов с ИБС при
необструктивном поражении коронарных артерий
Ингибирует β-окисление жирных кислот, потенцирует окисление глюкозы, оптимизирует
клеточные энергетические процессы, поддерживая надлежащий энергетический обмен
при ишемии
Действует как метаболический агент, сохраняя уровни высокоэнергетического фосфата в
клетках миокарда
Антиишемический эффект достигается без сопутствующих гемодинамических эффектов
Имеет уникальный механизм действия работает непосредственно в
кардиомиоцитах
Однократное применение улучшает
приверженность
Сочетается с любой другой терапией,
т.к. нет лекарственного взаимодействия
ИБС – ишемическая болезнь сердца, КМЦ - кардиомиоцит
1. Marzilli M et al. J Am Coll Cardiol. 2012;60:951-956.
2. Eur Heart J. 2013;34:2949-3003 European Heart Journal. 2020; 41 (37): 3504–3520, doi: 10.1093/eurheartj/ehaa503

41.

NEW
ESC 2025
Исследование V-GOOD¹
Цель: Оценить эффективность Триметазидина ОД 80мг у пациентов с симптомами стабильной
стенокардии при добавлении к стандартной антиангинальной терапии в реальной клинической практике
Метод: Многоцентровое обсервационное проспективное
исследование
1026 пациентов со ст. стенокардией II-III ФК.
Средний возраст 66,8 ± 10,3 года
Сопутствующая патология: СД (46,2%), АГ (85%); ДЛП
(85%)
Антиангинальная терапия:
ББ (82%), БКК (23%), нитраты (22%) ивабрадин 5,1%.
Всем добавили ТРИМЕТАЗИДИН ОД 80 мг один раз в сутки,
Три визита: исходно, через 1 и 3 месяца
93% прошли все три визита
ББ – бета-блокаторы, БКК – блокаторы кальциевых каналов, СД – сахарный диабет, АГ – артериальная гипертензия, ДЛП – дислипидемия
1. Gowdak LHW, Dourado PMM, Précoma DB, et al. Effectiveness and Tolerability of Trimetazidine 80 mg Once Daily in Patients with Chronic Coronary Syndrome in Brazil: The V-GOOD Observational Study. Cardiol Ther. 2025;14(2):249-265.
doi:10.1007/s40119-025-00405-9.

42.

Пропорции пациентов, %
100
15%
80
60
21%
13%
76%
37%
0
V1
V2
Визит
ФК I
ФК II
V3
ФК III или IV
ФК : Функциональный класс Канадского общества
сердечно-сосудистых заболеваний
1.
2%
85%
48%
40
20
3%
Пропорции пациентов, %
Триметазидин ОД 80
в лечении стабильной стенокардии1
NEW
ESC 2025
100
23%
80
39%
85%
60
74%
40
61%
20
0
15%
V1
V2
Визит
С приступами
стенокардии
статистическая
значимость (p < 0.001) vs. V1
V3
Без приступов
стенокардии
статистическая значимость (p <
0.001) vs. V1 and V2
Gowdak LHW, Dourado PMM, Précoma DB, et al. Effectiveness and Tolerability of Trimetazidine 80 mg Once Daily in Patients with Chronic Coronary Syndrome in Brazil: The V-GOOD Observational Study. Cardiol
Ther. 2025;14(2):249-265. doi:10.1007/s40119-025-00405-9.

43.

Эффективность и переносимость Триметазидина 80 мг один раз в
сутки у пациентов с ХКС (исследование V-GOOD)
Наблюдательное
исследование
Включили 1026
пациентов с ХКС, у
которых сохранялись
симптомы, несмотря
на антиангинальную
терапию в обычной
клинической
практике
Большинство пациентов оценили схему лечения как удобную/очень удобную
(97,2%)
Подтверждена эффективность и хорошая переносимость триметазидина MR
80 мг 1 раз в день у пациентов с сохраняющимися симптомами стенокардии
ХКС – хронический коронарный синдром
Gowdak LHW, Dourado PMM, Précoma DB, et al. Effectiveness and Tolerability of Trimetazidine 80 mg Once Daily in Patients with Chronic Coronary Syndrome in Brazil: The V-GOOD
Observational Study. Cardiol Ther. 2025;14(2):249-265. doi:10.1007/s40119-025-00405-9.

44.

Факторы снижения приверженности,
связанные с проводимой терапией¹
Переносимость терапии
Режим дозирования
Количество препаратов
Органолептические свойства таблеток
Частота смены препаратов
Длительность терапии
Наступление эффекта от терапии
1. Ther Clin Risk Manag. 2008 Feb;4(1):269–286. doi: 10.2147/tcrm.s1458

45.

Медикаментозная терапия пациентов
с ХКС для улучшения прогноза¹
Антитромботическая
терапия
Липидснижающая
терапия
Ингибиторы НГЛТ 2
и агонисты ГПП1
рецепторов
Противовоспалительная
терапия
ХКС - хронический коронарный синдром, НГЛТ - натрий-глюкозный котранспортер 2 типа, ГПП - глюкагон- подобный пептид
1. Christiaan Vrints et al. 2024 ESC Guidelines for the management of chronic coronary syndromes. European Heart Journal (2024) 00, 1–123

46.

Нефармакологические
методы лечения микрососудистой стенокардии (МСС)
Несмотря на оптимальное медикаментозное
лечение и изменение образа жизни, очень часто
наблюдается рефрактерность течения стенокардии
Около 55% пациентов с МСС имеют рефрактерные
симптомы, которые не облегчаются
Применяют программы кардиореабилитации с
индивидуальными протоколами физических
тренировок
Усиленная наружная контрпульсация
Имплантация редюсера коронарного синуса
Адаптировано из:
1. Kunadian V., Chieffo A., Camici P. et al. An EAPCI Expert Consensus Document on Ischaemia with Non-Obstructive Coronary Arteries in
Collaboration with European Society of Cardiology Working Group on Coronary Pathophysiology & Microcirculation Endorsed by Coronary
Vasomotor Disorders International Study Group, European Heart Journal. 2020; 41 (37): 3504–3520, doi: 10.1093/eurheartj/ehaa503
2. Emergency cardiology and cardiovascular risks, 2021, vol. 5, no. 2, pp. 1274–1283

47.

Особенности лечения пациентов со стенокардией и
необструктивным поражением коронарных артерий
Одним из правил лечебной тактики пациентов является регулярная
переоценка симптомов заболевания
Наиболее оптимальная частота проведения повторных осмотров – 1 раз
в месяц, во время которых осуществляется коррекция доз или
добавление других лекарственных средств, а также контроль
нежелательных явлений
Помимо медикаментозного лечения необходимо включать
немедикаментозные методы коррекции кардиоваскулярного риска,
мотивируя пациента на совместное участие в лечебном процессе
С целью увеличения комплаентности пациентов целесообразно
применять фиксированные комбинации препаратов, отдавать
предпочтение лекарственным средствам с однократным приемом
Kunadian V., Chieffo A., Camici P. et al. An EAPCI Expert Consensus Document on Ischaemia with Non-Obstructive Coronary Arteries in Collaboration with European Society of
Cardiology Working Group on Coronary Pathophysiology & Microcirculation Endorsed by Coronary Vasomotor Disorders International Study Group, European Heart Journal.
2020; 41 (37): 3504–3520, doi: 10.1093/eurheartj/ehaa503

48.

Выводы
У значительной части пациентов, направляемых на
коронароангиографическое обследование с симптомами
стенокардии, нет обструктивного поражения коронарных артерий
Основными формами клинических проявлений у таких пациентов
является вазоспастическая и/или микрососудистая стенокардия
Своевременное, адекватное и персонифицированное лечение данной
категории пациентов является крайне необходимым для уменьшения
симптомов стенокардии, повышения качества жизни, а также
улучшения сердечно-сосудистого прогноза

49.

БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ!
Boris_S006795-S005150-POD-PSL_2025/2026-С2-1