Obsch_schzh__Gipotireoz

1. Введение в тиреоидологию. Синдром гипотиреоза.

Кафедра эндокринологии и детской
эндокринологии с курсом ДПО СтГМУ
Доцент, к.м.н. Санеева Г.А.

2. Анатомия щитовидной железы

Щитовидная железа – самый большой
эндокринный орган (m=15-20 г)
Состоит из правой и левой долей и перешейка
Паращитовидные железы (обычно 4) расположены
непосредственно за щитовидной железой и кровоснабжаются
из ее задней капсулы
Возвратные гортанные нервы и ветви блуждающего нерва
лежат в бороздке между долями ЩЖ и трахеей, но могут
проходить через ткань железы
Функциональная единица ЩЖ – фолликул. Он состоит из
сферической массы клеток, окружающих неклеточную
центральную часть, образованную белковым веществом
(коллоидом)
Между фолликулами диффузно разбросаны
парафолликулярные (С-клетки), продуцирующие кальцитонин

3.

Метаболизм йода
Йод (йодид)- важный компонент тиреоидных гормонов
Йод поступает в организм с пищей и водой в виде
йодида или йодата, который в желудке превращается в
йодид
Суточные нормы потребления (ВОЗ): взрослые 150
мкг, беременные/кормящие 200 мкг, дети от 50 до 120
мкг.
Йод выводится из организма в основном через почки →
йодурия – показатель потребления
При поступлении менее 50 мкг/сутки – синтез ЩЖ
недостаточного количества гормонов→ зоб
→гипотиреоз
Содержание I в ЩЖ (депо) высокое – 8-10 мг;
хранение в виде гормонов и йодированных тирозинов

4. Биосинтез тиреоидных гормонов

Через базальную мембрану фолликула молекулы
йода из внеклеточного пространства активно
транспортируются в цитоплазму при участии
«йодного насоса» - натрий-йодидных симпортеров
(транспортные белки НЙС, пендрин), синтезируемых
тиреоцитами
В апикальной части клетки йод при участии
тиреопероксидазы (ТПО) окисляется и связывается
с молекулой тирозина
Йодированные остатки тирозина образуют
тиреоглобулин, который в качестве компонента
коллоида хранится в просвете фолликула

5. Биосинтез тиреоидных гормонов: 6 основных этапов

1.
2.
3.
4.
5.
6.
Активный транспорт I через базальную мембрану в
клетку (захват)
Окисление йодида и йодирование остатков
тирозина в молекуле тиреоглобулина
(органификация)
Соединение двух остатков йодированного тирозина
с образованием йодированных тиронинов
(конденсация)
Протеолиз тиреоглобулина с выходом свободных
йодтиронинов и йодтирозинов в кровь (секреция)
Дейодирование йодтиронинов в тиреоцитах с
повторным использованием свободного йодида
Внутриклеточное 5'-дейодирование Т4 с образ-ем Т3
☞ 2 и 3 этапы идут с участием ТПО

6. Биосинтез тиреоидных гормонов

Йод+тирозин→ тиреоглобулин
Связывание двух дийодированных
остатков тирозина (ДИТ) →тироксин (Т4)
Связывание монойодированного и
дийодированных остатков тирозина→
трийодтиронин (Т3)
Т3 и Т4 хранятся в составе молекулы
тиреоглобулина в коллоидном веществе
фолликула
Т3 и Т4 выходят через базальную
мембрану во внеклеточное пространство
и далее в кровоток

7. Периферический метаболизм тиреоидных гормонов

Щитовидная железа – единственный
источник синтеза Т4
За сутки секретируется 80-90 мкг Т4
Около 30% (30 мкг/сут) Т4 превращается
в Т3
Из общего количества Т3 80-85%
образуется путем дейодирования Т4 в
периферических тканях (почках и
печени) и 15-20% секретируется
щитовидной железой
Гормональная активность Т3 в 3 раза
выше, чем у Т4

8. Транспорт тиреоидных гормонов

Т3 и Т4 циркулируют в крови связанными с
белками плазмы
Свободными остаются 0,04% Т4 и 0,4% Т3,
которые могут проникать в клетки-мишени
Транспортные белки: тироксин-связывающий
глобулин (ТСГ), транстиретин (тироксинсвязывающий преальбумин ТСПА), альбумин
Путем связывания с белками плазмы плохо
растворимые в воде йодтиронины
транспортируются к тканям, равномерно
распределяются по тканям-мишеням,
удерживается их высокий уровень в крови и
стабильный 7-суточный t1/2 в плазме

9. Факторы, влияющие на содержание тироксинсвязывающего глобулина

Избыток тироксинсвязывающего
глобулина→ ↑общего Т4 и Т3 (эутиреоидная
гипертироксинемия):
Беременность
Острый/хронический активный гепатит
Острая перемежающаяся порфирия
Эстрогенсекретирующие опухоли/прием
эстрогенов
Героин, метадон
Перфеназин
Клофибрат
Тамоксифен
Идиопатический
Наследственный

10. Факторы, влияющие на содержание белков плазмы

Эутиреоидная гипертироксинемия:
↑Связывание с транстиретином:
наследственный дефект
паранеопластическая секреция опухолями
печени, ПЖЖ
↑Связывание с альбумином:
наследственный дефект (семейная
дисальбуминемическая гипертироксинемия)
антитела к Т4 (погрешности определения)
↓Превращение Т4 в Т3:
Системные заболевания
Фарм. средства: амиодарон, Ro-контраст, ГКС,
пропранолол, лечение тироксином
Генерализованная резистентность к тиреоидным
гормонам

11. Факторы, влияющие на содержание тироксинсвязывающего глобулина

Дефицит тироксинсвязывающего
глобулина→↓ общего Т4 и Т3:
Акромегалия
Нефротический синдром
Гипопротеинемия (в т.ч. при заболеваниях ЖКТ)
Хронические заболевания печени (цирроз)
Андрогенсекретирующие опухоли
Прием андрогенов
Даназол, L-аспарагиназа
Высокие дозы глюкокортикоидов
Наследственный
Фенитоин, карбамазепин, дефицит йода

12. Физиология щитовидной железы

Большинство метаболических процессов в организме
регулируются гормонами щитовидной железы.
Метаболические функции гормонов щитовидной
железы клинически проявляются при их выраженном
избытке или недостатке
Избыток сопровождается повышением активности АТФ
с образованием тепла, увеличением потребности клеток
в кислороде. Возрастающая теплопродукция приводит к
повышению использования метаболического субстрата
и снижению массы тела. Активность ферментов,
участвующих в промежуточном метаболизме углеводов,
белков и жиров, также зависит от концентрации
тиреоидных гормонов

13. Некоторые физиологические эффекты тиреоидных гормонов

Стимуляция метаболической активности клеток всех
тканей организма. Стимуляция синтеза белков
Увеличение интенсивности окислительных
процессов и потребления тканями кислорода
Стимуляция липолиза, синтеза холестерина
Повышение уровня основного обмена
Усиление эффектов КА и СНС (за счет ↑с/за α и β а/рецепторов, ↓ с/за ферментов, разрушающих
КА, модуляции адренергических синапсов)
Положительный инотропный и хронотропный
эффекты, повышение потребления кислорода
миокардом.
Т3 снижает системное сопротивление за счет
расширения периферических резистивных артериол

14. Некоторые физиологические эффекты тиреоидных гормонов

Увеличение ЧСС, ЧДД, повышение АД
Повышение возбудимости ЦНС,
стимуляция психических процессов
Увеличение почечного кровотока,
диуреза, снижение канальцевой
реабсорбции
Участие в стресс-реакциях «бей или
беги» (активация активных действий)

15. Регуляция функции щитовидной железы

Секреция регулируется гормоном передней
доли гипофиза (ТСГ, тиреотропин)
ТСГ (ТТГ) - гликопротеин,
состоящий из α и β-субъединиц, с коротким
периодом полураспада - 50 минут
ТСГ стимулирует синтез и
высвобождение гормонов ЩЖ;
под его действием происходит
рост и усиливается
васкуляризация ЩЖ
ТТГ
Т4

16. Влияние ТТГ на щитовидную железу

Стимуляция протеолиза тиреоглобулина
Стимуляция активности йодного насоса
Стимуляция йодирования тирозина
Увеличение размеров и стимуляция
секреторной активности клеток ЩЖ
Увеличение количества тиреоидных клеток
и изменение их формы

17. Регуляция функции щитовидной железы

Секреция ТСГ стимулируется тиреотропинрилизинг-гормоном гипоталамуса
Т3, проникший в тиреотроф из крови или
образовавшийся путем дейодирования Т4,
подавляет транскрипцию генов α и β
субъединиц → высокие концентрации Т3
блокируют ТТГ, а низкие увеличивают ее
(петля отрицательной обратной связи)

18. Нарушения функции щитовидной железы

Клинические расстройства и
метаболические нарушения,
обусловленные дисфункцией
щитовидной железы, делятся на 3
категории:
Повышенная активность
Сниженная активность
Анатомические аномалии

19.

Лабораторная диагностика
заболеваний щитовидной
железы

20. Лабораторная диагностика заболеваний щитовидной железы

Определение ТТГ
Определение свободных и общих фракций
гормонов ЩЖ (тироксина и трийодтиронина)
Антител к щитовидной железе:
АТ к тиреоглобулину
АТ к тиреопероксидазе (ТПО)
АТ к рецептору тиреотропного гормона
Определение тиреоглобулина
Определение кальцитонина
Функциональные тесты

21. Лабораторная диагностика заболеваний щитовидной железы

Тиреотропный гормон – гормон аденогипофиза, регулирующий секрецию Т4 и Т3
Норма концентрации 0,25-3,5 (0,17-4,05)
мЕд/л
У большинства здоровых людей уровень ТТГ
составляет 0,4 – 2,5 ммоль/л
Секретируется в циркадном ритме
Наибольшее содержание в вечерние и ночные
часы – с 2300 до 200
Уровень натощак всегда выше
постпрандиального

22. Показания для исследования ТТГ

Диагностика нарушений функции ЩЖ
Контроль адекватности дозы заместительной
(при первичном гипотиреозе) или супрессивной
(при РЩЖ, эутиреоидном зобе) терапии
Скрининг при наличии в семейном анамнезе
заболеваний ЩЖ
Тиреоидный скрининг при наличии
аутоиммунных заболеваний (РА, СКВ и др.)
Скрининг в группах риска (например
дислипидемии у молодых)

23. Повышение содержания ТТГ

Первичный (тиреогенный) гипотиреоз: ХАИТ,
резекция ЩЖ/тиреоидэктомия, аномалии развития
(дисгенезия, эктопия)
Транзиторный гипотиреоз: подострый, безболевой
или послеродовой тиреоидит, амиодарон-индуцированные
тиреопатии, у онкобольных, хронические воспалительные
заболевания
Тиреостатическая терапия: тиреостатики,
препараты стабильного или радиоактивного йода
Тиреотропинома; синдром эктопической
секреции ТТГ (опухоль легкого или
молочной железы)

24. Повышение содержания ТТГ

Врожденные энзимопатии, сопровожд-ся
нарушением биосинтеза тиреоидных гормонов
Периферический гипотиреоз – вследствие
тканевой резистентности к тиреоидным гормонам,
нарушения конверсии Т4 в Т3
Секреция биологически неактивного ТТГ
II и III триместр беременности – уменьшение
свободной фракции Т4 за счет увеличения
содержания тироксинсвязывающего глобулина

25. Снижение содержания ТТГ

Диффузный токсический зоб
Тиреотоксическая аденома и функциональная
автономия ЩЖ
Хаситоксикоз
Подострый тиреоидит
Безболевой или послеродовый тиреоидит
I триместр беременности (ТТГ-подобное д-е ХГ)
Вторичный и третичный гипотиреоз
Пангипопитуитаризм
Трофобластические опухоли

26. Лабораторная диагностика заболеваний щитовидной железы

Изменение концентрации ТТГ:
Завышает прием:
Лития
Препаратов Йода (Rконтраст, антисептики,
антиаритмики)
Метоклопрамида,
галоперидола
Фенобарбитала
Кломифена
Карбамазепина
Теофиллина
Блокаторов гистамин.
рецепторов
Занижение при приеме:
Дофаминомиметиков:
бромокриптин, L-Допа,
апоморфин
Антагонистов серотонина
Соматостатина
Морфина
Ацетилсалицилатов
Глюкокортикоидов
Гепарина
Допамина
сульфаниламидов

27. Лабораторная диагностика: повышение содержания св.Т4

Гипертиреоз
Синдром резистентности к тиреоидным
гормонам
Тиреотропинома
Заместительная терапия: при заборе крови
сразу после приема Левотироксина
Лечение гепарином (за счет угнетения
комплексирования тиреоидных гомонов с
тироксинсвязывающим глобулином)
Семейная дисальбуминемия

28. Лабораторная диагностика: снижение содержания св.Т4

Первичный гипотиреоз
Вторичный и третичный гипотиреоз
Прием тиреостатических препаратов

29. Лабораторная диагностика: повышение содержания Т3

Гипертиреоз
Синдром резистентности к тиреоидным
гормонам
Тиреотропинома
Заместительная терапия: при лечении
препаратами Т3
Нормальные или низкие значения Т4 при
йодной недостаточности
Диагностика редкой формы тиреотоксикоза
(Т3-т/з), прогнозирование рецидивов
тиреотоксикоза при консервативной терапии

30. Лабораторная диагностика: снижение содержания Т3

Выраженный гипотиреоз
Тяжелые нетиреоидные заболевания
Голодание
Прием некоторых препаратов: β-блокаторы,
уменьшающие конверсию Т4 в Т3

31. Лабораторная диагностика: исследование тиреоглобулина

Тиреоглобулин – крупный гликопротеин синтезируется тиреоцитом и депонируется в
коллоиде тиреоидных фолликулов
содержит ≈140 остатков тирозина, но только
4 расположены так, что могут превращаться
в гормоны
играет решающую роль в синтезе
(йодировании) Т3 и Т4
ТТГ, дефицит йода и наличие тиреоидстимулирующих глобулинов повышают
синтез тиреоглобулина
Нормы содержания ТГ 1,4-50 (74) нг/мл

32. Показания для исследования тиреоглобулина

Диагностика артифициального
тиреотоксикоза
Скрининг новорожденных с гипотиреозом
для диагностики агенезии ЩЖ
Динамический контроль лечения и
диагностика рецидивов рака ЩЖ после
тиреоидэктомии (не более 2 нг/мл после
тиреоидэктомии и радиойодаблации и не
более 10 нг/мл у больных с оставленной
тиреоидной тканью)

33. Повышение содержания тиреоглобулина при:

Состояниях с гиперстимуляцией ЩЖ: эндогенный
гипертиреоз, введение тиреолиберина или
рекомбинантного ТТГ, тиреоидиты, высокий уровень
ХГЧ в I триместре беременности
М.Б. в течение 2-х недель после ТПБ
Опухолях щитовидной железы
Аденоме щитовидной железы
Метастазах рака щитовидной железы
Эндемическом зобе, недостатке йода
Многоузловом токсическом зобе
После РЙТ
Нарастающий в динамике ТГ после тиреоидэктомии по
поводу РЩЖ – рецидив или метастазы

34. Снижение содержания тиреоглобулина при:

гипофункции щитовидной железы
после радикальной
тиреоидэктомии –отсутствует
На определение влияет высокий
титр АТ к тиреоглобулину

35. Исследование антител к ЩЖ

Аутоантигены для ЩЖ:
Тиреоглобулин
Пероксидаза ЩЖ (микросомальный антиген)
Рецептор ТТГ
Натрий-йодный симпортер, мегалин,
тиреоидные гормоны

36. Антитела к тиреоглобулину

В норме концентрация до 40 МЕ/мл
Определяются у 90% б-х ХАИТ, 30%
ДТЗ, 6% РЩЖ и 10% здоровых
Высокий титр может ложно занижать
уровень тиреоглобулина

37. Антитела к тиреоидной пероксидазе

Нормальная концентрация менее 50 МЕ/мл
Повышение ТА к ТПО – наиболее значимый показатель
аутоиммунного поражения ЩЖ
Встречаются в до 95% при ХАИТ, до 85% при ДТЗ,
иногда при РЩЖ, ≈5% здоровых лиц
Повышение ТА к ТПО у беременных – риск прерывания,
позднего гестоза, послеродового тиреоидита
Однако, выявление изолированного ТА к ткани ЩЖ не
позволяет установить диагноз и назначить лечение (м.б.
у здоровых и при любых др. аутоиммун. заболеваниях)
Не показано! определение ТА к ТПО и ТГ в динамике для
контроля лечения заболеваний ЩЖ
Отсутствие ↑титра АТ к компонентам ткани ЩЖ не
исключает аутоиммунного заболевания ЩЖ

38. Антитела к рецептору ТТГ

В норме концентрация до 1,5 Е/мл
Выделяют 2 группы АТ к рецептору ТТГ:
стимулирующие ЩЖ и блокирующие действие ТТГ
Показания для исследования:
Диагностика и прогнозирование течения ДТЗ
Дифференциальная диагностика ДТЗ и ФА ЩЖ
Диагностика и прогнозирование течения
эутиреоидной болезни Грейвса
Диагностика ДТЗ у беременных и гипертиреоза
новорожденных
Дифференциальная диагностика ДТЗ и
послеродового тиреоидита

39. Исследование экскреции йода с мочой

Применяется в эпидемиологических
исследованиях для оценки обеспеченности
населения йодом в разных местностях
Исследуется медиана йодурии:
>100 мкг/л – местность неэндемична
50-99 мкг/л – легкая степень йоддефицита
20-49 мкг/л – средняя тяжесть
йоддефицита
<20 мкг/л – тяжелая йодная эндемия

40.

Дифференциальная
диагностика
синдрома
гипотиреоза

41. Синдром гипотиреоза

Клинический
синдром, обусловленный стойким дефицитом тиреоидных
гормонов щитовидной железы или снижением их биологического эффекта на
тканевом уровне
Распространенность в популяции:
для манифестного гипотиреоза – 0,2-2%
для субклинического гипотиреоза – у ♂ 2-3%, у ♀-7-10%
Среди женщин старше 50 лет – до 12%
Частота новых случаев спонтанного развития гипотиреоза 3,5/1000 человек/год
(Whickham Survey, GB), а гипотиреоза в результате радикального лечения
тиреотоксикоза – 0,6 случая на 1000 человек в год
По данным NHANES-III, распространенность первичного гипотиреоза составила
4,6% (0,3% - явный, 4,3% -субклинический)
Распространённость носительства антител к ТПО составляет около 10% среди
женщин. При наличии тиреоидных антител риск развития гипотиреоза≈5% в год
Вторичный гипотиреоз – не более 1% всех случаев гипотиреоза; одинаково
часто диагностируется у мужчин и у женщин; его распространенность варьирует
от 1 : 16000 до 1 : 100 000 населения в зависимости от возраста и этиологии
©Гипотиреоз.Клинические рекомендации, РАЭ, 2021
Фадеев В.В., 2019

42. Этиологическая классификация гипотиреоза

Гипотиреоз
Основные заболевания
Первичный (заболевания
ЩЖ)
Аутоиммунный тиреоидит
Хирургическое удаление ЩЖ
Терапия натрия йодидом [131I]
Гипотиреоз при подостром, послеродовом,
«безболевом» тиреоидите
Тяжелый йодный дефицит
Аномалии развития ЩЖ (дисгенезия и
эктопия)
Вторичный (гипоталамо- • Крупные опухоли гипоталамогипофизарной области
гипофизарная
• Травматическое или лучевое повреждение
патология)
гипофиза
ТКАНЕВОЙ
ГИПОТИРЕОЗ
• Сосудистые
нарушения
•генерализованная резистентность
к
тиреоидным
гормонам;
• Инфекционные, инфильтративные
• частичная (гипофизарная)
резистентность к тиреоидным
процессы
горомонам;
• Нарушение синтеза ТТГ и/или
•инактивация циркулирующих
Т3 и Т4 или ТТГ
тиреолиберина
©Гипотиреоз.Клинические
рекомендации, РАЭ, 2021
Трошина Е.А., 2020

43. Этиологическая классификация гипотиреоза

I.Первичный (тирогенный)
гипотиреоз
1. Разрушение или недостаток
функционально активной ткани
щитовидной железы:
хронический АИТ
оперативное удаление щитовидной железы
терапия радиоактивным 131I
транзиторный гипотиреоз при подостром,
послеродовом, молчащем («безболевом»)
тиреоидите
агенезия и дисгенезия щитовидной железы

44. Этиологическая классификация гипотиреоза

2. Нарушение синтеза тиреоидных
гормонов:
врожденные дефекты биосинтеза
тиреоидных гормонов
тяжелый дефицит или избыток йода
медикаментозные и токсические
воздействия (тиреостатические
препараты, литий, перхлорат и др.)

45. Этиологическая классификация гипотиреоза

II. Центральный (гипоталамо-
гипофизарный, вторичный, третичный):
1.
разрушение или недостаток клеток,
синтезирующих ТТГ и/или тиролиберин:
опухоли гипоталамо-гипофизарной области
травма или лучевое повреждение (операции,
протонотерапия)
сосудистые нарушения: ишемические,
геморрагические, аневризма ВСА
инфекционные/инфильтративные процессы:
абсцесс, туберкулез, гистиоцитоз
хронический лимфоцитарный гипофизит
врожденные нарушения: гипоплазия гипофиза,
септооптическая дисплазия

46. Этиологическая классификация гипотиреоза

2. Нарушение синтеза ТТГ и/или
тиролиберина:
мутации с нарушением синтеза рецептора
тиролиберина, β-субъединицы ТТГ
медикаментозные и токсические
воздействия (дофамин, глюкокортикоиды)
В подавляющем большинстве случаев
центральный гипотиреоз сочетается с
недостаточностью других тропных функций
аденогипофиза (гипопитуитаризм)

47. Степени тяжести гипотиреоза

Бессимптомное
течение или
неспецифические
симптомы
МАНИФЕСТНЫЙ
Характерные симптомы
гипотиреоза или
бессимптомное
течение
©Эндокринология: национальное
руководство, РАЭ, 2021
ТТГ↑, сТ4 N
ТТГ↑, сТ4↓
СУБКЛИНИЧЕСКИЙ
ОСЛОЖНЕННЫЙ
Развернутая клиническая
картина гипотиреоза.
Имеются тяжелые
осложнения: полисерозит,
СН, кретинизм, кома и др.

48. Клинические проявления

Выраженность клиники зависит от:
степени нехватки и длительности дефицита
тиреоидных гормонов
возраста пациента
наличия сопутствующих заболеваний
Чем быстрее развивается гипотиреоз,
тем манифестнее его проявления
В ряде случаев явный гипотиреоз не
имеет проявлений и обнаруживается
случайно

49. Клинические проявления

...«апатичный, вялый, маскообразный,
тяжелый, заторможенный, депрессивный…»
Лицо пациента одутловато, амимично, с
узкими глазными щелями, бледножелтушная кожа, мягкие ткани лица
укрупнены
Речь замедленна, сбивчивая, низкий или
хриплый голос
Язык отечный, с отпечатками зубов
Слух снижен
Эпидермальный синдром
Обменно-гипотермический синдром

50. Клиника: эпидермальный синдром

Поредение волос на голове
Волосы сухие, ломкие, обильно
выпадают при расчесывании
М.б. поредение бровей и ресниц (симптом
«королевы Анны»)
У мужчин – замедление роста и
поредение усов и бороды
Гиперкератоз (в т.ч. кожи локтей – с-м
Бэра)

51. Клиника: Обменно-гипотермический синдром

Зябкость, обусловленная общим
снижением уровня обмена веществ и
периферической вазоконстрикцией
Раннее развитие и прогрессирование
атеросклероза в связи с нарушением
метаболизма липидов (↑ТГ, ЛПНП)
Все характерные симптомы
одновременно встречаются редко
Часто «маскируются» под другую
патологию

52. «Маски» гипотиреоза

гастроэнтерологическая
кардиологическая
респираторная
ревматологическая
неврологическая
гинекологическая
гематологическая
психиатрическая

53. Гипотиреоз: особенности клинических проявлений

Клиническая картина гипотиреоза значительно варьирует в
зависимости от выраженности и длительности дефицита
тиреоидных гормонов, возраста пациента и наличия у него
сопутствующих заболеваний.
Чем быстрее развивается гипотиреоз, тем более явными
проявлениями он сопровождается.
Выделяют основные проблемы, связанные с клинической
диагностикой гипотиреоза:
Отсутствие специфичных симптомов;
Высокая распространенность симптомов, сходных с таковыми при
гипотиреозе, но связанных с другими хроническими
заболеваниями;
Отсутствие прямой зависимости между выраженностью
симптомов и степенью дефицита тиреоидных гормонов.
NB! Демаскировать гипотиреоз может только
гормональное исследование
©Гипотиреоз.Клинические
рекомендации, РАЭ, 2021

54.

Маски гипотиреоза
Гастроэнтерологические: обстипация, дискинезия желчных путей,
желчно-каменная болезнь, хронический гепатит («желтуха» в
сочетании с повышением уровня трансаминаз)
Ревматологические: полиартрит,
полисиновит, прогрессирующий
остеоартроз
Гематологические
Дерматологические: алопеция,
гиперкератоз, онихолиз
«Маски» гипотиреоза
→
Респираторная
Психиатрические:
депрессия, деменция
Гинекологические:
дисфункциональные
маточные кровотечения,
бесплодие
Кардиологические:
диастолическая гипертензия,
дислипидемия, гидроперикард
Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Фадеев В.В. Эндокринология. Издание второе, дополненное, переработанное.
Учебник для ВУЗов. Москва, 2007

55. «Маски» гипотиреоза

Гастроэнтерологическая: запоры, ДЖВП,
ЖКБ, хронический гепатит (желтуха+
↑трансаминаз)
Кардиологическая: диастолическая
гипертензия, дислипидемия, гидроперикард
Респираторная: с-м апноэ во сне,
плевральный выпот, «хронический
ларингит»
Неврологическая: туннельные синдромы, с-м
карпального канала, с-м канала
малоберцового нерва
Ревматологическая: полиартрит,
полисиновит, прогрессирующий остеоартроз

56. «Маски» гипотиреоза

Гинекологическая: нарушения
менструального цикла (аменорея,
полименорея, меноррагия,
гиперменорея, ДМК, бесплодие)
Гематологическая: нормохромная
нормоцитарная, гипохромная
железодефицитная, макроцитарная В12дефицитная анемия
Психиатрическая: депрессия, деменция
NB! Демаскировать гипотиреоз может
только гормональное исследование

57. «Синдром Уилсона»

Наличие у пациента неспецифических
симптомов, характерных для
гипотиреоза при нормальных
концентрациях ТТГ и тиреоидных
гормонов
Лечения при «синдроме Уилсона» не
требуется

58. Патогенез изменений при гипотиреозе

Дефицит тиреоидных гормонов сказывается на
функционировании всех органов и систем
Универсальное изменение – муцинозный отек
(микседема)
Утрачиваются ингибирующие влияния
тиреоидных гормонов на синтез фибробластами
гиалуроновой к-ты, фибронектина и др. структур
коллагена
В интерстициальных тканях накапливаются ГАГ
(в т.ч. гиалуронидаты)
Микседема более выражена в
соединительнотканных структурах

59. Нарушение обмена веществ при гипотиреозе

Снижение потребления кислорода тканями
Снижение расходования энергии
Снижение утилизации энергетических
субстратов
Снижение уровня основного обмена на 35-40%,
отмечается умеренная прибавка веса (не
ожирение!)
Белковый обмен: ↓синтеза и метаболизма белка,
положительный азотистый баланс
Углеводный обмен: ↓кишечной абсорбции
глюкозы, «низкая, плоская» сахарная кривая
Гипергомоцистеинемия

60. Дислипидемия при гипотиреозе

Атерогенные изменения липидного обмена
Дислипидемия типа IIа или IIb по Фридериксону
Повышение уровня холестерина в связи с
замедлением его метаболизма
Одновременное снижение липолиза и синтеза
жирных кислот
Увеличение ХС-ЛПНП вследствие ↓количества Т3зависимых рецепторов ЛПНП гепатоцитов
Ранний ускоренный атеросклероз
Выраженность дислипидемии прямо
пропорциональна уровню ТТГ и обратно – Т4

61. Поражение органов и систем при гипотиреозе

Нервная система: атрофия нейронов,
дегенерация, скопление нейрональных
микседематозных телец, нарушение
обмена и продукции нейромедиаторов
⇒депрессия
Опорно-двигательный аппарат:
замедление костного ремоделирования,
гипотиреоидная рабдомиопатия
генерализованная гипертрофия
скелетной мускулатуры
мышечная слабость
замедленность движений
Синдром
Хоффмана

62. Поражение сердечно-сосудистой системы при гипотиреозе

↓УО, ЧСС, сократимости миокарда и сердечного
выброса, брадикардия и мягкая артериальная
гипертензия.
Сердечная недостаточность при
тяжелом гипотиреозе
(т.к. ↓потребность в О2).
Кардиомегалия вследствие гипертрофии
миокарда, ↓сократимости, удлинения
миофибрилл, нарушения синтеза миозина,
↑объема интерстициальной жидкости.
Изменения ЭКГ, характерные для ИБС (тканевая
гипоксия из-за снижения доступности кислорода)

63. Поражение органов и систем при гипотиреозе

Система дыхания: слабость мышц
диафрагмы⇒альвеолярная гиповентиляция ↓ЖЕЛ,
вентиляционного ответа на СО2
ЖКТ: ↓аппетита до анорексии, обстипация (↓поступления
пищи и замедление перистальтики кишечника),
↓сократимости и дискинезия желчевыводящих путей
(камнеобразование)
Водно-солевой обмен: снижены объем почечного
кровотока и СКФ ⇒↑уровень креатинина
Система гемостаза: анемия смешанного генеза (депрессия
костно-мозгового кроветворения и постгеморрагическая –
мено- и метроррагии). Снижение агрегации тромбоцитов
(нарушения tr-ростка), ↓уровней VIII и IX факторов,
повышенная ломкость капилляров⇒ кровоточивость

64. Репродуктивные нарушения при гипотиреозе

Изменение синтеза, транспорта и метаболизма,
периферических эффектов половых гормонов.
Снижение уровней ГСПГ, эстрадиола,
тестостерона.
Повышение секреции пролактина
(гиперпродукция ТРГ с одновременным
нарушением образования дофамина)
Олигоопсоменорея/
аменорея
Галакторея
Вторичный поликистоз
яичников
Гиперпролактинемический
гипогонадизм
(синдром
Ван-Вика
Хенесса или
Ван-Вика Грамбаха)

65. Диагностический алгоритм при гипотиреозе

Клиника гипотиреоза
Исследование ТТГ
ТТГ в норме
гипотиреоза
нет
св.Т4
в норме
ТТГ 4-10
мМЕ/л
Исследовать
св.Т4
Субклинический
гипотиреоз
ТТГ >10
мМЕ/л
св.Т4
снижен
Манифестный
первичный
гипотиреоз
ТТГ
снижен
Исследовать
св.Т4
св.Т4
снижен
Центральный
гипотиреоз

66.

ТТГ
Диагноз явного (манифестного) гипотиреоза устанавливают при повышении
уровня ТТГ и снижении свободного Т4 ниже референсного интервала;
Диагноз субклинического гипотиреоза (СГ)- при повышении уровня ТТГ и уровне
свободного Т4 в пределах референсного интервала.
При впервые выявленном повышении уровня ТТГ и нормальном свТ4
рекомендуется провести повторное исследование уровней ТТГ, свТ4 через 2–3
месяца, а также определение содержания АТ-ТПО.
Для подтверждения наличия у пациента стойкого субклинического гипотиреоза повторное определение уровней ТТГ и свТ4 через 2-3 месяца, поскольку в ряде
случаев повышение ТТГ может быть транзиторным и вызвано рядом причин:
перенесённой тяжелой нетиреоидной патологией,
подострым, послеродовым или «молчащим» тиреоидитом,
приемом лекарственных препаратов (в т.ч. амиодарона, лития карбоната),
феноменом макроТТГ.
У большинства пациентов СГ характеризуется небольшим повышением уровня
ТТГ – менее 10 мЕд/л.
Доля пациентов с СГ и уровнем ТТГ > 10 мЕд/л составляет около 10%.
При ТТГ < 10 мЕд/л эутиреоз спонтанно восстанавливается в 20–50% случаев.
©Гипотиреоз.Клинические
рекомендации, РАЭ, 2021
Т4

67. Гипотиреоз: особенности диагностики

Рекомендуется использовать диагностические признаки, сочетание которых
позволяет установить АИТ как причину гипотиреоза: первичный гипотиреоз (явный
или стойкий субклинический); наличие антител к ткани щитовидной железы и
ультразвуковые признаки аутоиммунной патологии;
При отсутствии хотя бы одного из перечисленных критериев диагноз АИТ носит
вероятностный характер, поскольку само повышение уровня АТ-ТПО или
выявленная по данным ультразвукового исследования (УЗИ) гипоэхогенность
ткани ЩЖ еще не свидетельствуют об АИТ и не позволяют точно установить этот
диагноз.
Не рекомендуется определение содержания АТ к ткани щитовидной железы в
динамике с целью оценки развития и прогрессирования АИТ;
«Классические» антитела - АТ-ТГ и АТ-ТПО выявляются у 80-90% больных АИТ.
Носительство антител к ткани ЩЖ при эутиреозе требует только контроля уровня
ТТГ в динамике.
Рекомендуется проводить скрининг на Вторичный Гипотиреоз всем пациентам с
личным или семейным анамнезом гипоталамо-гипофизарных нарушений и
недостаточностей, среднетяжёлой или тяжёлой травмы головы, инсульта,
краниального облучения, гемохроматоза, особенно при симптомах гипотиреоза
©Гипотиреоз.Клинические
рекомендации, РАЭ, 2021

68.

69. Синдром «эутиреоидной патологии»

Изолированное снижение сТ3 на фоне
нормальных концентраций ТТГ и сТ4
Обусловлено развитием выраженных
системных и органных нарушений (ОИМ,
постинфарктный период, инфекционносептические состояния, декомпенсация
СД)
При этом нарушается периферическое
дейодирование Т4 в Т3.

70. Синдром «эутиреоидной патологии»

Исследование сТ3 с целью диагностики
гипотиреоза не показано!!!
Необходимо избегать исследования
функции щитовидной железы у
пациентов в ОИТАР, в том числе в связи
с параллельным назначением
препаратов, вмешивающихся в обмен
тиреоидных гормонов и изменяющих
результаты тестов

71. Лабораторные феномены при гипотиреозе

Общий анализ крови: нормо- или
гипохромная анемия. М.б. В12-дефицитная
анемия.
Биохимический анализ крови: ↑уровня ТГ,
холестерина, ЛПНП (гиперлипидемия IIа
или IIb по Фридериксену); ↑уровня
креатинина, гипонатриемия,
гипоосмолярность, снижение клубочковой
фильтрации, повышение активности
ферментов: КФК, АсТ, ЛДГ

72. Данные инструментальных исследований

ЭКГ: уменьшение ЧСС, низкий вольтаж
зубцов, сглаженный или отрицательный
зубец Т, отклонение ЭОС влево, удлинение
интервалов P-R, Q-T, расширение комплекса
QRS.
МРТ гипофиза: при длительно текущем
некомпенсированном первичном
гипотиреозе возможно развитие вторичной
аденомы гипофиза (тиреотропиномы).
Проявляется стойким повышением
концентрации ТТГ на фоне адекватной ЗГТ
тиреоидными гормонами

73.

Расчетная доза левотироксина натрия составляет 1,6–1,8 мкг/кг
массы тела в сутки при первичном манифестном гипотиреозе
Расчетная доза левотироксина при субклиническом гипотиреозе
– около 1,0–1,2 мкг/кг
Расчетная доза в пожилом возрасте – 0,9–1,0 мкг/кг
При вторичном гипотиреозе – 1,2–1,6 мкг/кг; пожилым иногда
достаточно добиться увеличения дозы до 1,0–1,2 мкг/кг массы
тела в сутки
У молодых пациентов без сердечно-сосудистых заболеваний (в
первую очередь без ИБС) инициировать терапию разрешается с
полной заместительной дозы
Пожилым пациентам, особенно страдающим сердечнососудистыми заболеваниями, заместительную терапию начинают
с малых доз (25 мкг, а иногда и 12,5 мкг), с постепенной
титрацией дозы с интервалом в 4–8 нед.
©Гипотиреоз.Клинические
рекомендации, РАЭ, 2021
Трошина Е.А., 2020

74.

Факторы, влияющие на потребность
в L-T4 при гипотиреозе
Этиология
гипотиреоза
Потребность выше у пациентов после тиреоидэктомии vs. с
гипотиреозом вследствие АИТ, после РЙТ
Выраженность
Доза L-T4 выше при манифестном гипотиреозе по сравнению
дефицита
с субклиническим
тиреоидных гормонов
Пол
У мужчин потребность в L-T4 ниже по сравнению с
женщинами в пременопаузе
Масса тела
Идеальная масса тела, масса безжировой ткани предикторы дозы L-T4
лучшие
Беременность
Увеличение дозы L-T4 при наступлении беременности
Полиморфизм DIO2
Генотип AA по полиморфизму rs225014 ассоциирован с
большей дозой L-T4
Адаптировано из Biondi B, Wartofsky L. Endocr Rev. 2014 Jun;35(3):433-512

75. ГИПОТИРЕОЗ: ПРОТОКОЛ ВЕДЕНИЯ

Вся суточная доза L-T4 принимается ежедневно однократно
per os
Прием препарата Левотироксина натрия в таблетированной
форме строго натощак, за 30-40, оптимально за 60 мин. до
еды, с интервалом в 4 ч до и после др. препаратов
(альтернатива - на ночь, ч/з 3-4 ч после приема пищи).
Жидкую форму препарата левотироксина натрия можно
принимать непосредственно перед едой в утренние часы
Прием одновременно с пищей или напитками ↓абсорбцию на
40-50%
Пропуск приема (ЗГТ длительное время) на 24-36 ч не
сказывается на состоянии
Необходимо избегать препаратов, нарушающих абсорбцию
LT4 (препараты кальция, соли железа, ингибиторы протонной
помпы и др.), либо их прием переносится на 4 часа после
приема LT4

76.

Исследование ТТГ не ранее 6-8 недель после
коррекции дозы
Исследование ТТГ ч/з 2-3 месяца после назначения
полной дозы заместительной терапии Чем выше
уровень ТТГ до лечения, тем дольше он снижается до
нормальных значений
Далее исследование ТТГ ч/з 4-6 месяцев, т.к. при
эутиреозе клиренс Т4 увеличивается и м.
потребоваться повышение дозы препарата
Далее контроль ТТГ ежегодный
Препараты левотироксина натрия отличаются по
биодоступности, и при смене препарата всем
пациентам рекомендуется дополнительный контроль
уровня ТТГ через 6-8 недель

77. Сохраняющийся высокий уровень ТТГ у пациентов на высоких дозах L-Т4

Причины
↓комплаентность и приверженность к терапии пациента
Некорректные доза L-Т4 и/или процедура его приема
↑метаболизм или экскреция L-Т4 в связи с приемом других
лекарственных препаратов или коморбидными
заболеваниями
Интерференция гетерофильных АТ с лабораторным тестом
(anti-mouse antibodies, РФ, анти-ТТГ АТ)
↓абсорбции L-Т4 в связи с приемом других лекарственных
препаратов или коморбидными заболеваниями
Резистентность к ТГ
Надпочечниковая недостаточность
©Рагозин А.К., 2020

78.

ТТГ ↑ ↑ ↑ ↑
ТТГ ↑
Факторы
выраженной
декомпенсации
Минорные
факторы
Приверженность
терапии
Отказ от приёма
препарата
Снижение дозы
Нерегулярный
приём
Приём пищи
Годность L-T4
Приём
лекарственных
препаратов
Заболевания ЖКТ
©В.В. Фадеев, 2023

79.

Приём
L-T4
АБСОРБЦИЯ
Дезинтеграция
в желудке +
Абсорбция в
кишечнике
МЕТАБОЛИЗМ
ЭКСКРЕЦИЯ
Дейодирование
Глюкоронизация
Сульфатация
Транспортеры
тиреоидных
гормонов +
Дейодиназы
РАСПРЕДЕЛЕНИЕ
Связывание
с белками +
Транспорт

80. Лечение препаратами L-Т4 (лекарственные взаимодействия)

Лекарственные препараты, влияющие на метаболизм ТГ
↑уровень ТСГ:
•Эстроны
•СМЭР
•Героин
•Метадон
↓уровень ТСГ
•Андрогены
•Анаболические стероиды
•Даназол
↓связывание с другими белками
•Салицилаты (˃2 г/день)
©Рагозин А.К., 2020
Митотан
Фторурацил
Капецитабин
Клофибрат
Никотиновая кислота
замедленного
высвобождения
Глюкокортикоиды
Неаспириновые НПВС (1.53 г/день)

81. Лечение препаратами L-Т4 (лекарственные и пищевые взаимодействия)

Лекарственные препараты и продукты питания,
влияющие на абсорбцию L-Т4
Секвестранты желчных
кислот (холестирамин,
холистипол и др.)
Антациды
Сукральфат
Катионно-обменные смолы
(Кайексалат)
Оральные бисфосфонаты
Слабительные
Ралоксифен
Мультивитамины,
содержащие Fe2SO4 и CaCO3
©Рагозин А.К., 2020
Fe2SO4
Фосфат-связывающие
препараты (гидроксид
алюминия)
Са (карбонат, цитрат, ацетат)
Пиколинат хрома
Уголь
Орлистат
Ингибиторы протонной помпы
Антагонисты Н2-рецепторов

82. Лечение препаратами L-Т4 (факторы коморбидности)

Состояния ЖКТ, ассоциированные с мальабсорбцией
препаратов L-Т4
Целиакия
Лактазная
недостаточность
Атрофический гастрит
Инфицирование Н.
pylory
Цирроз печени
Холестаз
Пищевая
токсикоинфекция
©Рагозин А.К., 2020
Экзокринная
панкреатическая
недостаточность
Синдром укороченной
тонкой кишки
Операции на ЖКТ
Панкреатодуоденальная
резекция
Еюностомия

83. Микронутриенты и аутоиммунный тиреоидит

Йод в физиологической дозе (около 200 мкг/сут) не
способен индуцировать развитие гипотиреоза и не
оказывает отрицательного влияния на функцию ЩЖ при
уже существующем гипотиреозе, вызванном АИТ. При
наличии АТ к ЩЖ и в отсутствие снижения ее функции
рекомендовано назначение препаратов йода на весь период
беременности и лактации.
При назначении больным АИТ препаратов, содержащих йод
в фармакологических дозах (более 1 мг/сут), следует
помнить о возможном риске манифестации гипотиреоза (или
повышении потребности в тиреоидных гормонах при
субклиническом и манифестном гипотиреозе) и
контролировать функцию ЩЖ

84. Лечение препаратами L-Т4 (лекарственные взаимодействия)

↓синтеза тиреоидных гормонов:
Литий
Флавоноиды
Резорцин
Аминоглютетимид
Тионамиды
Тиоцианаты
Ингибируют захват йода:
Этионамид
Амиодарон
Подавляют органификацию йода:
Амиодарон
Сульфаниламиды
Литий
Кетоконазол
Цитотоксический эффект:
Литий
Цитокины
Литий
Ингибиторы тирозинкиназы
Экспрессия АГ (аутоиммунная агрессия):
Литий
Цитокины
©Рагозин А.К., 2020
Амиодарон
Ингибиторы тирозинкиназы

85. Лечение гипотиреоза

Для заместительной терапии первичного
и вторичного гипотиреоза применяются
препараты Левотироксина натрия
У взрослых доза рассчитывается 1,6-1,8
мкг/кг/сутки
Начальная доза препарата и время
достижения полной дозы
рассчитывается индивидуально в
зависимости от возраста, массы тела и
наличия сопутствующих заболеваний
Доза для беременных – 2,2-2,3
мкг/кг/сутки

86. Необходимая доза L-Т4 устанавливается на основании

Этиология гипотиреоза
Большие дозы при отсутствии функционирующей ткани ЩЖ
тиреоидэктомия vs ХАИТ или аблация I131
Коморбидность
Дозы ниже при сердечной недостаточности/ССЗ
Тяжесть гипотиреоза
Большие дозы при манифестном гипотиреозе vs СГипо
Возраст: Меньшие дозы у пожилых и стариков
Пол
Меньшие дозы у мужчин vs у женщин до менопаузы
Приверженность к лечению
Низкая комплаентность пациента может приводить к
ошибочному ↑дозы
©Рагозин А.К., 2020

87. Лечение гипотиреоза

У пациентов до 50 лет без СС-патологии полная расчетная доза
м.б. назначена сразу
У пожилых пациентов с СС-патологией:
√
расчетная доза м.б. ~1 мкг/кг/сутки
√
начинать с 25 (12,5) мкг/кг/сутки с титрацией 1 раз в 1-4 недели
Прием препарата строго натощак, за 30-60 мин. до еды, с
интервалом в 4 ч до и после др. препаратов (альтернатива -на
ночь, ч/з 3-4 ч после приема пищи)
Необходимо избегать препаратов, нарушающих абсорбцию LT4
(препараты кальция, соли железа, ингибиторы протонной помпы
и др.), либо их прием переносится на 4 часа после приема LT4.
Целевой уровень ТТГ 0,5-1,5 мМе/л
Исследование ТТГ не ранее 6-8 недель после коррекции дозы

88. Лечение постоперационного гипотиреоза

После тиреоидэктомии или предельно
субтотальной резекции в подавляющем
большинстве случаев на следующий день после
операции назначается полная расчетная
заместительная доза Левотироксина (1,6 мкг/кг)
Контрольное определение ТТГ для оценки
адекватности терапии – ч/з 2-3 месяца
После органосохраняющих операций - контроль
сТ4 ч/з 10-14 дней после операции с принятием
решения о заместительной терапии и контролем
адекватности ч/з 2-3 месяца в течение 1-го года,
далее 1 раз в 6 месяцев

89. Субклинический гипотиреоз - чаще лабораторная находка

Субклинический гипотиреоз чаще лабораторная находка
Исследование уровня ТТГ и свТ4 - основа мониторинга
пациентов с СГипо
Дополнительно: оценка симптомов, УЗИ ЩЖ, АТ к ТПО
При персистенции СГипо:
ТТГ, свТ4 каждые 6 месяцев первые 2 года
Далее - ежегодно
Пациенты без симптомов, «-» Ат к ТПО, зоба через 3 года
дальнейшего наблюдения не требуют (?)
Если планируется беременность, появились симптомы
гипотиреоза, сопутствующие заболевания - лечение
О снижении функции ЩЖ в процессе наблюдения следует
подумать, если:
ТТГ ↑на 40%
свТ4 ↓на 15%
©Рагозин А.К., 2020

90. ЛЕЧЕНИЕ СУБКЛИНИЧЕСКОГО ГИПОТИРЕОЗА

Немедленное назначение заместительной терапии
– у беременных, детей
Возможно – у пациентов с ↑титром АТ к ТПО
У лиц молодого возраста (моложе 65 лет,ТТГ < 10
мЕд/л) с симптомами, предположительно
связанными с гипотиреозом, может быть
назначена пробная терапия LT4 (рекомендации
ЕТА).
Исходная доза 1 (1,2-1,5) мкг/кг/сутки
В остальных случаях необходимо повторение
исследование ТТГ и сТ4 ч/з 3-6 месяцев
Нецелесообразно лечение субклинического
гипотиреоза у лиц с СС-заболеваниями, особенно
с аритмиями

91. Субклинический гипотиреоз: лечение

Если принято решение лечить СГипо - только препараты
LТ4; нет никакой доказательности +Т3 или LТ4/Т3
25 мкг - ТТГ 4.0-8.0
50 мкг - ТТГ 8.0-12.0
75 мкг - ТТГ˃12.0
Средняя стартовая доза 1,2-1.3 мкг/кг/сутки
Пациенты без ССЗ - 1.5 мкг/кг/сутки
Женщины ≈ 100 мкг/сутки
Мужчины ≈ 100-125 мкг/сутки
Пациенты с ССЗ или ˃70 лет:
стартовая доза 25-50 мкг
титрование дозы по 25 мкг каждые 14-21 день до полной рассчетной
©Рагозин А.К., 2020

92. Алгоритм лечения субклинического гипотиреоза Европейской тиреоидной ассоциации

Следует выделять две стадии СГ в соответствии с уровнем
ТТГ: легкое повышение ТТГ (4,0–10,0 мЕд/л) и более
выраженное повышение ТТГ (более 10,0 мЕд/л).
Возраст≤70 лет
ТТГ<10 МЕд/л
ТТГ≥10 МЕд/л
Симптомы гипотиреоза
нет
Наблюдение.
ПовторитьТТГ
через 6 мес.
Возраст>70 лет
Лечение LT4
да
3-мес.
пробная
терапия LT4
и ее
продолжение
при «+»
динамике
ТТГ<10 МЕд/л
ТТГ≥10 МЕд/л
Наблюдение.
ПовторитьТТГ
через 6 мес.
LТ4 при выраженных
с-мах и высоком
сердечнососудистом
риске

93. Субклинический гипотиреоз: алгоритм лечения

Необходимая доза L-T4
устанавливается на основании:
Фактический вес: хороший параметр для расчета стартовой
дозы L-T4
Мышечная масса: параметр лучше, чем фактический вес для
расчета стартовой дозы L-T4
Идеальная масса тела: лучший параметр для расчета
стартовой дозы L-T4
Активность дейодиназ:
↓активность у пожилых, толстых пациентов, при некоторых
хронических и острых заболеваниях
↑активность при опухолях, экспрессирующих дейодиназу-3
(гемангиомы и др. сосудистые опухоли)
Полиморфизм дейодиназ: требуется увеличение дозы
Беременность: увеличение дозы на 30-50%
Влияние лекарственных препаратов, пищи и т.д.:↑или ↓дозы
©Рагозин А.К., 2020

94. Необходимая доза L-T4 устанавливается на основании:

Стартовая доза L-T4
Возраст/состояние
Стартовая доза L-T4
Первичный гипотиреоз
Взрослые
ЗГТ 1,6-1,8 мкг/кг в день
Супрессивная терапия 2,0-2,5 мкг/кг в день
Пожилые пациенты
25-50 мкг/день с титрованием по 25-50 мкг каждые 3-4 нед
Старики
12,5-25 мкг/день с титрованием по 12,5 мкг каждые 3-4 нед
Пациенты с ИБС
12,5 мкг/день с титрованием по 12,5 мкг каждые 3-4 нед
Беременность
↑ дозы на 30-50% (≈2,2-2,4 мкг/кг в день)
Врожденный
10-15 мкг/кг в день (≈37,5-50 мкг/день)
Первые 6 месяцев жизни
8-10 мкг/кг в день (≈25-37,5 мкг/день)
6-12 мес
6-8 мкг/кг в день (≈50-75 мкг/день)
1-5 лет
5-6 мкг/кг в день (≈75-100 мкг/день)
6-12 лет
4-5 мкг/кг в день (≈75-125 мкг/день)
12 лет+
1-3 мкг/кг в день (≈100-200 мкг/день)
Инфантильный ЦГ
8-10 мкг/кг в день (≈25-37,5 мкг/день)
ЦГ (ювенильный и взрослые)
1,3 мкг/кг в день
©Рагозин А.К., 2020

95. Стартовая доза L-T4

Целевой уровень ТТГ
Возраст/состояние
Целевой уровень ТТГ (мЕд/л)
Планирование беременности
Нижний квартиль референсных значений - 2.5
Беременность
2.5
Дети с врожденным гипотиреозом
5.0 (оптимально 0.5-2.0), сТв4 верхний
уровень референсных значений в 1-й год жизни
Молодые
1.0-2.5
Средний возраст
1.5-3.0
60-70 лет
до 4.5
70-80 лет
до 6.0
80+
до 7.0-8.0
ЦГ
свТ4 верхний уровень N референсных значений
Супрессивная терапия рака с учетом ответа на лечение заболевания
Отличный
0.2-2.0
Неопределенный
0.1-0.5
Неполный
0.1 (биохимический и/или структурный)
Беременность
0.1-1.0
©Рагозин А.К., 2020

96. Целевой уровень ТТГ

Заместительная терапия
гипотиреоза во время беременности
При наступлении беременности при компенсированном
исходно гипотиреозе доза L-Тироксина увеличивается
на 25-50% от исходной (как правило, в среднем на 50
мкг)
Контроль уровня ТТГ, св.Т4 (!) каждые 4-6 недель в
первом триместре и однократно во втором и третьем
При впервые выявленном гипотиреозе сразу
назначается полная заместительная доза L-Т4 (при
манифестном гипотиреозе 2.3 мкг/кг веса, при
субклиническом 1.2 мкг/кг веса)
После родов доза L-Т4 снижается до той, которая
принималась до беременности
©ЭНЦ, 2020

97. Заместительная терапия гипотиреоза во время беременности

Сохраняющийся высокий уровень ТТГ
у пациентов на высоких дозах L-Т4
Причины
↓комплаентность и приверженность к терапии пациента
Некорректные доза L-Т4 и/или процедура его приема
↑метаболизм или экскреция L-Т4 в связи с приемом других
лекарственных препаратов или коморбидными
заболеваниями
Интерференция гетерофильных АТ с лабораторным тестом
(anti-mouse antibodies, РФ, анти-ТТГ АТ)
↓абсорбции L-Т4 в связи с приемом других лекарственных
препаратов или коморбидными заболеваниями
Резистентность к ТГ
Надпочечниковая недостаточность
©Рагозин А.К., 2020

98. Сохраняющийся высокий уровень ТТГ у пациентов на высоких дозах L-Т4

Признаки недостаточности и
передозировки препаратов L-Т4
Передозировка
Симптомы
тиреотоксикоза
Потеря МПКТ
Переломы
Фибрилляция
предсердий
Сердечная
недостаточность
Стенокардия
Недостаточность
↑ОХС и ЛПНП
Когнитивные
нарушения
↑диастолического АД
↑веса тела
↑риск ССЗ и
смертности
↑риск сердечной
недостаточности
Передозировка L-Т4 встречается до 30-50% пациентов
Чаще - у пожилых; у худых; с СД
©Рагозин А.К., 2020

99. Признаки недостаточности и передозировки препаратов L-Т4

Лечение препаратами L-Т4
(лекарственные взаимодействия)
↓синтеза тиреоидных гормонов:
Литий
Флавоноиды
Резорцин
Аминоглютетимид
Тионамиды
Тиоцианаты
Ингибируют захват йода:
Этионамид
Амиодарон
Подавляют органификацию йода:
Амиодарон
Сульфаниламиды
Литий
Кетоконазол
Цитотоксический эффект:
Литий
Цитокины
Литий
Ингибиторы тирозинкиназы
Экспрессия АГ (аутоиммунная агрессия):
Литий
Цитокины
©Рагозин А.К., 2020
Амиодарон
Ингибиторы тирозинкиназы

100. Лечение препаратами L-Т4 (лекарственные взаимодействия)

Лечение препаратами L-Т4
(лекарственные и пищевые
взаимодействия)
Лекарственные препараты и продукты питания,
влияющие на абсорбцию L-Т4
Секвестранты желчных кислот
(холестирамин, холистипол и
др.)
Антациды
Сукральфат
Катионно-обменные смолы
(Кайексалат)
Оральные бисфосфонаты
Слабительные
Ралоксифен
Мультивитамины, содержащие
Fe2SO4 и CaCO3
©Рагозин А.К., 2020
Fe2SO4
Фосфат-связывающие препараты
(гидроксид алюминия)
Са (карбонат, цитрат, ацетат)
Пиколинат хрома
Уголь
Орлистат
Ингибиторы протонной помпы
Антагонисты Н2-рецепторов

101. Лечение препаратами L-Т4 (лекарственные и пищевые взаимодействия)

Лечение препаратами L-Т4
(лекарственные взаимодействия)
Лекарственные препараты, влияющие на метаболизм ТГ
↑уровень ТСГ:
•Эстроны
•СМЭР
•Героин
•Метадон
Митотан
Фторурацил
Капецитабин
Клофибрат
Никотиновая кислота
замедленного высвобождения
Глюкокортикоиды
↓уровень ТСГ
•Андрогены
•Анаболические стероиды
•Даназол
↓связывание с другими белками
•Салицилаты (˃2 г/день)
©Рагозин А.К., 2020
Неаспириновые НПВС (1.5-3
г/день)

102. Лечение препаратами L-Т4 (лекарственные взаимодействия)

Лечение препаратами L-Т4
(факторы коморбидности)
Состояния ЖКТ, ассоциированные с мальабсорбцией
препаратов L-Т4
Целиакия
Лактазная
недостаточность
Атрофический гастрит
Инфицирование Н.
pylory
Цирроз печени
Холестаз
ПТИ
©Рагозин А.К., 2020
Экзокринная
панкреатическая
недостаточность
Синдром укороченной
тонкой кишки
Операции на ЖКТ
ПДР
Еюностомия

103. Лечение препаратами L-Т4 (факторы коморбидности)

Протокол наблюдения взрослых с
гипотиреозом на фоне лечения
препаратами L-Т4
Исходно: общее обследование
св.Т4, ТТГ, Ат к ТПО, Ат к ТГ
УЗИ щитовидной железы
ЭКГ, Эхо-КГ, дуплексное сканирование брахиоцефального
ствола (тяжелый гипотиреоз)
Другие эндокринные органы (при подозрении на
полигландулярную недостаточность)
Далее:- ТТГ, свТ4 (центральный гипотиреоз)
через 2 месяца после назначения
Через 4 недели после каждой коррекции дозы
Каждые 6 месяцев в 1-й год лечения
Ежегодно при стабильном уровне ТТГ
УЗИ щитовидной железы (узел+)
ЭКГ, Эхо-КГ ежемесячно при ИБС, нарушениях ритма и
проводимости сердца, гидроперикарде и гидротораксе
©Рагозин А.К., 2020

104. Протокол наблюдения взрослых с гипотиреозом на фоне лечения препаратами L-Т4

Для исключения гипотиреоза рекомендуется исследовать функцию
щитовидной железы: уровня ТТГ в крови и уровня свободного тироксина
сыворотки крови (свТ4) на этапе планирования и при наступлении
беременности женщинам, у которых ранее было выявлено повышение
уровня антител к щитовидной железе и/или ультразвуковые признаки АИТ.
У этих женщин рекомендуется контролировать уровень ТТГ в каждом
триместре беременности.
Срок гестации
I триместр
II триместр
III триместр
Значение
0,1–2,5 мЕд/л
0,2–3,0 мЕд/л
0,3–3,0 мЕд/л
Во время беременности гипотиреоз определяется как повышение
концентрации ТТГ выше специфического для беременных референсного
диапазона. Однако для беременных в качестве верхнего показателя
референса может использоваться 4,0 мЕд/л.
©АТА, 2017,
Фадеев В.В., 2018
©Гипотиреоз.Клинические
рекомендации, РАЭ, 2024

105.

Определение концентрации ТТГ показано всем беременным,
имеющим следующие факторы риска:
1) нарушение функции ЩЖ в анамнезе или симптомы гипотиреоза
(тиреотоксикоза);
2) наличие циркулирующих антител к ЩЖ или зоба;
3) облучение головы или шеи в анамнезе; операции на ЩЖ в анамнезе;
4) возраст старше 30 лет;
5) диабет 1 типа или другая аутоиммунная патология;
6) самопроизвольное прерывание беременности в анамнезе,
преждевременные роды, бесплодие;
7) многоплодная беременность в анамнезе;
8) семейный анамнез аутоиммунных заболеваний ЩЖ или нарушение ее
функции в семейном анамнезе;
9) морбидное ожирение (индекс массы тела более 40 кг/м2)
10) прием амиодарона или лития или недавнее назначение
йодсодержащих контрастных веществ;
11) проживание в регионе умеренного или тяжелого йодного дефицита.
©АТА, 2017,
Фадеев В.В., 2018

106.

Уровень ТТГ первым реагирует на повышение активности ЩЖ во
время беременности: происходит сдвиг уровня ТТГ вниз, при этом
снижаются как нижний (примерно на 0,1—0,2 мЕд/л), так и верхний
предел уровня материнского ТТГ (примерно на 0,5—1,0 мЕд/л)
относительно стандартных границ ТТГ.
Наибольшее снижение уровня ТТГ в сыворотке наблюдается в
течение I триместра (пик секреции ТТГ к 8-й неделе беременности)
из-за непосредственной стимуляции плацентарным человеческим
хорионическим гонадотропином (чХГ) рецептора ТТГ, тем самым
напрямую увеличивается производство гормонов ЩЖ.
По мере прогрессирования беременности уровень ТТГ постепенно
повышается и максимален в III триместре, но в целом остается
ниже, чем у небеременных женщин. Поскольку при многоплодной
беременности концентрация чХГ выше, чем при одноплодной, то и
снижение границ контрольного интервала для уровня ТТГ в
данном случае значительнее

107. Триместр-специфичность изменений уровня ТТГ у беременных

ТТГ 0,1 – 2,5 мЕд/л – нет необходимости в наблюдении
У беременных с содержанием ТТГ более 2,5 мЕд/л рекомендуется
определение титра АТ-ТПО
При субклиническом гипотиреозе - Левотироксин 1.2 мкг/кг веса
Низкий уровень свT4 на фоне нормального содержания ТТГ называется
изолированной гипотироксинемией (ИГ).
ИГ беременных встречается редко, в случае ее установления в I (!) триместре
может быть рекомендована терапия левотироксином натрия
©Гипотиреоз.Клинические
рекомендации, РАЭ, 2021
Трошина Е.А., 2020

108.

Дисфункция щитовидной
железы и беременность
Распространенность первичного манифестного гипотиреоза
среди беременных составляет 2%, субклинического — до
15%. Гипотиреоз во время беременности наиболее опасен
для развития плода и в первую очередь для его
центральной нервной системы (ЦНС).
Причем заболевание матери оказывает более
неблагоприятное воздействие на формирование и
функционирование центральных структур мозга плода, чем
гипотиреоз, обусловленный нарушением закладки самой
ЩЖ плода.
Это объясняется тем, что в первую половину беременности
(до 18—20 нед) ЩЖ плода практически не функционирует,
миграция нейронов и другие важные ранние стадии
внутриутробного развития мозга во многом зависят от
поступления материнских гормонов ЩЖ матери.
Трошина Е.А., 2020

109. Дисфункция щитовидной железы и беременность

Достаточный уровень гормонов щитовидной железы (ЩЖ)
имеет решающее значение для нормального течения
беременности и развития плода. Доказано, что даже
субклиническая дисфункция ЩЖ во время беременности
ассоциирована с неблагоприятными результатами как для
матери, так и для ребенка.
Риск преждевременного прерывания беременности
возрастает пропорционально повышению уровня ТТГ
Нарушение функции ЩЖ приводит к тяжелым осложнениям
беременности: самопроизвольному патологическому
прерыванию беременности, мертворождению,
невынашиванию беременности, аномалиям развития плода.
Трошина Е.А., 2020

110. Дисфункция щитовидной железы и беременность

В последние годы особое внимание
уделяется вопросу взаимосвязи между
носительством АТ к ЩЖ и
репродуктивной функцией у женщин.
Частота выявления тиреоидных АТ (АТТПО, АТ-ТГ) у беременных по различным
источникам составляет 10— 20%. Отмечено,
что у женщин с повышенным уровнем
тиреоидных АТ, даже при эутиреоидном
состоянии, значительно выше частота
осложнений беременности и родов
Негативное влияние субклинического
изменения уровня ТТГ при наличии
носительства АТ-ТПО на частоту
развития акушерских осложнений — это
повышение риска преждевременных
родов и спонтанных патологических
прерываний беременности, задержка

111. Дисфункция щитовидной железы и беременность

Аутоиммунный тиреоидит и
беременность
Аутоиммунные заболевания встречаются у
3—8% населения мира, развиваются до 10 раз
чаще у женщин, чем у мужчин. Аутоиммунные
заболевания ЩЖ, особенно у женщин – могут
оказывать влияние на репродуктивный
статус. В общей популяции в среднем 10%
беременных являются носительницами АТТПО.
АИТ является HLA-ассоциированным
заболеванием. При этом атрофическая и
гипертрофическая формы АИТ связаны с
разными гаплотипами.
При наступлении беременности у женщин,
являющихся носительницами АТ-ТПО без
нарушения функции ЩЖ, повышается риск
развития гипотиреоза и относительной
гестационной гипотироксинемии, что
может привести к ряду перинатальных и
акушерских осложнений.

112. Аутоиммунный тиреоидит и беременность

При гипотиреозе во время беременности рекомендуется заместительная
терапия препаратами левотироксина натрия.
У беременных с явным и субклиническим гипотиреозом (получающих или
не получающих заместительную терапию), а также у женщин,
относящихся к группе риска по развитию гипотиреоза (после
гемитиреоидэктомии или получавшие в прошлом натрия йодид (131I),
уровень ТТГ рекомендуется определять ≈ каждые 4-6 недель в первом
триместре беременности (до 16—20 нед) и еще как минимум один раз
около 30-й недели (в период с 26-й по 32-ю неделю).
Женщинам с гипотиреозом, получающим левотироксин натрия, при
наступлении беременности сразу необходимо увеличить дозу препарата
на 20–30% (как правило, в среднем на 50 мкг), поскольку потребность
возрастает примерно к 4-6 неделям.
После родов дозу левотироксина натрия рекомендуется уменьшить до той,
которая принималась до наступления беременности.
Контрольное определение концентрации ТТГ рекомендуется провести
примерно через 6 недель после родов.
©АТА, 2017,
Фадеев В.В., 2018
©ЭНЦ, 2021

113.

При гипотиреозе, выявленном во время беременности, женщине сразу назначается полная
заместительная доза левотироксина натрия, без ее постепенного увеличения. Расчет дозы
препарата для старта лечения определяется как 2,3 мкг при манифестном (при
субклиническом 1.2 мкг) на 1 кг массы тела в сутки.
В дальнейшем для коррекции терапии контроль уровня ТТГ и свТ4 следует выполнять
каждые 4-6 нед в первом триместре (до 16—20 нед беременности) и однократно в период с
26-й по 32-ю неделю.
У женщины с гипотиреозом, выявленным во время беременности, может быть сложно
ориентироваться на уровень ТТГ, т.к. изначально высокий ТТГ снижается постепенно.
Для адекватной оценки уровня свТ4 препарат LT4перед сдачей анализа не принимается.
Если женщина получала до беременности левотироксин натрия, то доза, на которую
необходимо увеличить левотироксин натрия (+20-30%;+30-50%), может зависеть от
этиологии гипотиреоза. При гипотиреозе в исходе тиреоидэктомии или терапии натрия
йодидом [131I], потребуется большее увеличение дозы, чем при гипотиреозе в исходе АИТ.
После родов доза L-Т4 снижается до той, которая принималась до беременности
У пациенток с АИТ в дальнейшем возможно увеличение потребности в левотироксине
натрия в сравнении с исходной, до беременности, что связано с прогрессированием
аутоиммунного процесса после родов
©ЭНЦ, 2021
Трошина Е.А., 2020

114.

Актуальность проблемы диагностики и лечения гипотиреоза у женщин
репродуктивного возраста определяется высокой частотой бесплодия,
акушерских и перинатальных осложнений, поскольку важную роль играет
сниженная функция щитовидной железы.
У беременной женщины с гипотиреозом имеется повышенный риск
развития акушерских осложнений: внутриутробной гибели плода,
гипертензии, отслойки плаценты, перинатальных осложнений.
Гипотиреоз у беременных — это абсолютное показание к назначению
заместительной терапии.
Согласно последним представлениям, верхние триместр-специфичные
пороговые значения для тиреотропного гормона могут быть повышены и
допустимо использовать уровень тиреотропного гормона — 4 мЕд/л.
После родов потребность в левотироксине натрия сразу снижается, поэтому
рекомендуется уменьшить дозу до исходной (до беременности) с
последующим контролем ТТГ через 6 недель.
Однако у пациенток с АИТ в дальнейшем возможно увеличение потребности
в левотироксине натрия в сравнении с исходной, до беременности, что
связано с прогрессированием аутоиммунного процесса после родов
Трошина Е.А., 2020

115.

Определение концентрации ТТГ необходимо у всех женщин с бесплодием.
Женщинам с субклиническим гипотиреозом, которым планируется
проведение ЭКО или ИКСИ, рекомендуется заместительная терапия L-Т4.
Целью лечения является уровень ТТГ менее 2,5 мЕд/л.
Оценку функции ЩЖ необходимо провести или перед, или спустя 1–2 нед.
после контролируемой гиперстимуляции яичников, поскольку оценка
результатов гормонального исследования во время гиперстимуляции
может оказаться сложной для интерпретации.
У небеременных с легким повышением концентрации ТТГ после
контролируемой стимуляции яичников необходима повторная оценка его
концентрации через 2–4 нед, поскольку она может самопроизвольно
нормализоваться.
У женщин, забеременевших в результате контролируемой
гиперстимуляции яичников, определение целевой концентрации ТТГ и
назначение L-T4 осуществляются в соответствии с триместрспецифичными значениями.
©АТА, 2017,
Фадеев В.В., 2018
©Гипотиреоз.Клинические
рекомендации, РАЭ, 2021

116.

Гипотиреоидная
(микседематозная) кома
Опасное осложнение гипотиреоза
Провоцирующие факторы:
недостаточная заместительная терапия,
охлаждение, инфекции, интоксикации,
применение препаратов, угнетающих
ЦНС
Летальность даже при своевременном
лечении до 50%, поэтому главное –
профилактика (адекватная
непрерывная заместительная терапия,
раннее выявление гипотиреоза)

117. Гипотиреоидная (микседематозная) кома

Гипотиреоидная кома лечение
Введение адекватной дозы тиреоидных гормонов
Применение глюкокортикоидов
Борьба с гиповентиляцией, гиперкапнией,
оксигенация
Лечение сопутствующих (спровоцировавших)
заб-й
Вначале в/в вводят до 200 мг гидрокортизона в
сутки
Первоначальная доза Левотироксина 400-500 мкг
– равномерно в/в медленно или ч/з желудочный
зонд, поддерживающая доза 50-100 мкг/сутки
Инфузионная терапия до 1 л/сутки (5% глюкоза,
0,9% NaCI, гемодез и др.)
Адекватная антибактериальная терапия

118. Гипотиреоидная кома - лечение

Вторичный (гипоталамо-гипофизарный) гипотиреоз
дефицит тиреоидных гормонов в результате недостаточности
продукции ТТГ и/или ТРГ
Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Фадеев В.В. Эндокринология. Издание второе, дополненное, переработанное.
Учебник для ВУЗов. Москва, 2007

119.

Заместительная терапия вторичного
гипотиреоза у взрослых
При ВтГ рекомендуется назначение заместительной терапии
левотироксином натрия
У взрослых доза левотироксина натрия** при ВтГ зависит от возраста:
рекомендуется доза 1,21-1,6 мкг/кг/сутки для пациентов моложе 60
лет; 1,0-1,2 мкг/кг/сутки для пациентов старше 60 лет, или для более
молодых пациентов с сопутствующими сердечно-сосудистыми
заболеваниями
У пациентов с ВтГ адекватность заместительной терапии
рекомендуется оценивать спустя 6-8 недель после начала лечения
по уровню свТ4 , при условии забора крови до приёма ежедневной
дозы левотироксина натрия** или спустя, как минимум, 4 часа после
приёма препарата. Целевым рекомендуется считать уровень свТ4
выше медианы референсного диапазона
Дедов И., Мельниченко Г., Фадеев В. Российская ассоциация эндокринологов,
Клинические рекомендации по гипотиреозу, 2024

120.

Заместительная терапия вторичного
гипотиреоза у взрослых (2)
•У пациентов с ВтГ начинать заместительную терапию
левотироксином натрия рекомендуется только после исключения
надпочечниковой недостаточности. Если сопутствующая вторичная
надпочечниковая недостаточность не исключена, заместительную терапию
гипотиреоза рекомендуется начинать только после назначения
глюкокортикостероидов во избежание развития адреналового криза.
•Критерием передозировки левотироксина натрия рекомендуется
считать повышение уровня свТ4 выше или до верхней границы
референсного диапазона (при условии забора крови до приёма
препарата), в сочетании с клиническими проявлениями тиреотоксикоза или
высоким уровнем свТ3. Признаком недостаточной дозы левотироксина
натрия рекомендуется считать погранично низкий или сниженный
уровень свТ4, особенно в сочетании с повышением уровня ТТГ>1 мЕд/л и
наличием симптомов гипотиреоза.
Дедов И., Мельниченко Г., Фадеев В. Российская ассоциация эндокринологов,
Клинические рекомендации по гипотиреозу, 2024

121.

Санеева Г.А.
кафедра эндокринологии и
детской эндокринологии с курсом ДПО СтГМУ