Заболевания щитовидной железы

1. Заболевания щитовидной железы

д.м.н., профессор
Селиванова Галина Борисовна

2. ГОРМОНАЛЬНАЯ РЕУЛЯЦИЯ ТТГ

• Гормон, стимулирующий образование и секрецию гормонов ЩЖ
(Т3, Т4).
• Вырабатывается базофилами передней доли гипофиза под
контролем тиреотропного гипоталамического рилизинг-фактора, а
также соматостатина, биогенных аминов и тиреоидных гормонов.
• Увеличивает поступление йода из плазмы крови в клетки ЩЖ,
стимулирует синтез тиреоглобулина и выщепление из него Т3 и Т4,
а также прямо стимулирует синтез указанных гормонов.
• Между концентрациями св. Т4 и ТТГ в крови существует обратная
логарифмическая зависимость.
• НОРМА
Возраст
Уровень ТТГ, мЕд/л
> 14 лет
0,4 - 4,0

3. Т 4 св.

- Вырабатывается фолликулярными клетками ЩЖ под контролем ТТГ.
- Является предшественником Т3.
- Повышая скорость основного обмена, увеличивает теплопродукцию и
потребление кислорода всеми тканями организма, за исключением тканей
головного мозга, селезёнки и яичек.
- Увеличивает потребность организма в витаминах.
- Снижает концентрацию ХС и ТГ в крови, ускоряет обмен белка.
- Повышает экскрецию кальция с мочой, активирует обмен костной ткани,
но в большей степени - резорбцию кости.
- Обладает положительным хроно- и инотропным действием на сердце.
- НОРМА
Возраст, оба пола
более 14 лет
T4 свободный, пмоль/л
9 - 22

4. АТ-ТГ

• Антитела к белку-предшественнику тиреоидных гормонов.
• Тиреоглобулин - йодированный белок, из которого образуются
тиреоидные гормоны (T4 и T3).
• Антитела к тиреоглобулину являются важным параметром для
выявления аутоиммунных заболеваний ЩЖ (болезнь
Хашимото, атрофический аутоиммунный тиреоидит, ДТЗ).
• Сочетание определения АТ-ТГ и АТ-ТПО позволяет обнаружить
большинство случаев болезни Хашимото и установить природу
первичного идиопатического гипотиреоза.
Референсные значения: 0 - 18 Ед/мл.

5. Антитела к тиреоидной пероксидазе (АТ-ТПО, микросомальные антитела)

• Антитела к ферменту клеток ЩЖ, участвующему в синтезе
тиреоидных гормонов.
• Антитела к тиреопероксидазе - наиболее чувствительный тест
для обнаружения аутоиммунного заболевания ЩЖ.
• АТ-ТПО обнаруживаются у 95% людей с тиреоидитом
Хашимото, и примерно 85% пациентов с болезнью Грейвса.
• Обнаружение АТ-ТПО во время беременности говорит о
риске развития у матери послеродового тиреоидита и
возможном влиянии на развитие ребёнка.
• Референсные значения: < 5,6 Ед/мл.

6. Наиболее важные ультразвуковые характеристики ткани ЩЖ

контуры железы;
структура ткани железы;
эхогенность ткани железы;
наличие или отсутствие очаговых изменений (узлов, кист);
кровоснабжение ткани железы.
обязательно описывается УЗИ-состояние окружающих ЩЖ
шейных лимфоузлов
Нормальный объем ЩЖ неодинаков у женщин и мужчин.
Верхние границы размера органа:
18 мл – у женщин;
25 мл – у мужчин.

7. ГИПОТИРЕОЗ

8. ОПРЕДЕЛЕНИЕ И КЛАССИФИКАЦИЯ

• Гипотиреоз - клинический синдром, обусловленный длительным
стойким дефицитом гормонов ЩЖ в организме.
• Патогенетически гипотиреоз классифицируется на:
• Первичный (тиреогенный) (подавляющее большинство случаев)
• Вторичный (гипофизарный) (редкость)
• Третичный (гипоталамический) (казуистика)
• По степени тяжести первичный гипотиреоз подразделяют на:
• Субклинический - повышенный уровень ТТГ при нормальном Т4.
• Манифестный - повышенный уровень ТТГ, при сниженном уровне Т4.
• Осложненный - имеются тяжелые осложнения: кретинизм, сердечная
недостаточность, выпот в серозные полости, вторичная аденома
гипофиза.

9. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

• Распространенность манифестного гипотиреоза - 2%,
субклинического гипотиреоза - 7-10% среди женщин и 2-3%
среди мужчин.
• За 1 год 5% случаев субклинического гипотиреоза переходит в
манифестный.
• Наиболее часто, первичный гипотиреоз развивается в исходе
аутоиммунного тиреоидита, реже после резекции ЩЖ и терапии
радиоактивным 131I.
• Вторичный гипотиреоз встречается в рамках гипофизарной
недостаточности.
• В молодом и зрелом возрасте гипотиреоз, в большинстве
случаев, имеет более яркую клиническую картину, чем у
пожилых людей.

10. У кого гипотиреоз выявляется чаще?

Повышенный ТТГ
Исследования
Женщины
Мужчины
8%
3%
Vanderpump,
1995
5.9%
2.3%
Sawin, 1985
Colorado*
4–21%
3–16%
Rotterdam
12%
NA
NHANES*
1–13%
1–10%
Whickham
follow-up
Framingham
*процент из расчета на 10 лет жизни
Ссылка
Canaris, 2000
Hak, 2000
Hollowell, 2002
ITC-CMC-GNL-SKO-14.Jan.2014

11. Распространенность гипотиреоза по возрасту (Colorado Study)

%, повышенный уровень ТТГ >5.1
мЕ/л
30
Доля лиц с повышенным уровнем ТТГ среди мужчин и женщин по
данным Колорадского эпидемиологического исследования (n = 25 862)
20
10
0
18
25
35
45
55
Возраст (годы)
65
Мужчины
75
Женщины
Canaris GJ, et al. Arch Intern Med 2000;160:526–534
ITC-CMC-GNL-SKO-14.Jan.2014

12. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

• Обменно-гипотермический синдром: ожирение,
гипотермия, зябкость, желтушность кожи,
гиперхолестеринемия, ранний атеросклероз.
• Микседематозный отек: периорбитальные отеки,
отпечатки зубов на языке, затруднение носового дыхания
и снижение слуха (отек слизистых носа и слуховой трубы),
хриплость голоса, полисерозит. Серозный выпот
характеризуется высоким содержанием белка.

13. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

14. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

• Нервная система: сонливость, брадифрения, снижение
памяти, полинейропатия. При исследовании сухожильных
рефлексов определяется быстрое сокращение и
замедленное расслабление мышц.
• Сердечно-сосудистая система: микседематозное сердце
(брадикардия, диастолическая АГ, низкий вольтаж ЭКГ,
отрицательный зубец Т, кардиомегалия), сердечная
недостаточность, возможно повышение уровня КФК.
• Пищеварительная система: склонность к запорам,
гепатомегалия, ДЖВП, ЖКБ.
• Анемия: нормо- или гипохромная, железодефицитная,
мегалобластная.

15. Маски гипотиреоза

Гастроэнтерологические:
запоры, дискинезия желчных путей, ЖКБ,
хронический гепатит («желтуха» в сочетании с
повышением уровня трансаминаз)
Дерматологические:
Ревматологические:
полиартрит, прогрессирующий
остеоартроз
алопеция, гиперкератоз,
онихолиз
«Маски» гипотиреоза
Психиатрические:
депрессия, деменция
Гинекологические:
дисфункциональные маточные
кровотечения, бесплодие
Фадеев В.В., Мельниченко Г.А., 2004
Кардиологические:
диастолическая гипертензия,
дислипидемия
ITC-CMC-GNL-SKO-14.Jan.2014

16. Гипотиреоидная (микседематозная) кома

• Встречается редко, у пожилых пациентов с длительно
недиагностированным гипотиреозом, тяжелыми сопутствующими
заболеваниями.
• Клинические проявляется:
• гипотермией (ниже 30°С) (в 15 - 20% случаев развивается при норм t, а при
сопутствующих инфекционных заболеваниях при субфебрильной t),
• гиповентиляцией с гиперкапнией,
• гиперволемией, гипонатриемией, гипогликемией,
• брадикардией, гипотонией, сердечной недостаточностью,
• острой задержкой мочи, динамической кишечной непроходимостью,
• прогрессирующим торможением ЦНС (ступор, кома).
• Летальность достигает 80%.
• При вторичном гипотиреозе, как правило, имеются симптомы
недостаточности других тропных гормонов гипофиза (гипопитуитаризм).

17. ДИАГНОСТИКА

• субклиническому гипотиреозу соответствует высокий уровень
ТТГ при нормальном Т4,
• манифестному первичному гипотиреозу - гиперсекреция ТТГ
и сниженный уровень Т4.
• Между уровнем ТТГ и Т4 имеется отрицательная
логарифмическая зависимость, в связи с чем даже небольшое
снижение концентрации св. Т4 сопровождается значительно
большим увеличением уровня ТТГ.
• Поскольку первичный гипотиреоз, в большинстве случаев,
развивается в исходе АИТ, могут определяться его типичные
серологические маркеры (АТ к тиреоглобулину и пероксидазе
тиреоцитов).
• При вторичном гипотиреозе снижены уровни как ТТГ, так и Т4.

18. Эпидемиология субклинического гипотиреоза (TТГ 4,0-10 мкЕд/мл)

25%
20%
15%
Мужчины
Женщины
10%
5%
0%
18–24
25–34
Canaris GJ, et al. Arch Intern Med 2000;160:526–534
35–44
45–54
55–64
65–74
>74
ITC-CMC-GNL-SKO-14.Jan.2014

19. Субклинические нарушения функции ЩЖ и риск ИБС

Связан с риском ИБС
Не связан с риском ИБС
Aho et al 1984
Vanderpump et al 1996
Hak et al 2000
Parle et al 2001
Imaizumi et al 2004
Walsh et al 2005*
Rodondi et al 2005*
… субклинический
гипотиреоз связан с
повышенным риском
развития
ишемической
болезни сердца
Cappola et al 2006*
Hak et al 2000
Imaizumi et al 2004
Walsh et al 2005*
Kvetny et al 2005
Lindeman et al 2003
Mya et al 2002
Tunbrdige et al 1977
Aho et al 1984
Miura et al 1996
Tieche et al 1981
Общее по исследованиям
0.01
0.1
1
10
100
Относительный риск
Rodondi N et al. Am J Med 2006;119:541–551
ITC-CMC-GNL-SKO-14.Jan.2014

20. Субклинический гипотиреоз и сердечно-сосудистый риск

Субклинический гипотиреоз и сердечнососудистый риск
3.5
1.5–6.3
3
2.5
1.3–4.0
95% CI
Относительный
риск
1.1–3.6
2
1.1–2.6
1.5
1
0.5
0
Эутиреоз
СГ
+АТ-ТПО
атеросклероз аорты
Hak AE, et al. Ann Intern Med 2000;132(4):270–278
СГ
+АТ-ТПО
инфаркт миокарда
ITC-CMC-GNL-SKO-14.Jan.2014

21.

Рекомендации по скринингу гипотиреоза у взрослых без
симптомов заболеваний ЩЖ
Организация
Рекомендации по скринингу
American Thyroid Association
Каждые 5 лет для женщин и мужчин старше
35 лет
American Association of Clinical
Endocrinologists
Пожилые пациенты, особенно женщины
American Academy of family Physicians
Пациенты ≥ 60 лет
American College of Physicians
Женщины ≥ 50 лет со случайно выявленными
изменениями, позволяющими заподозрить
заболевания ЩЖ
U.S. Preventive Services Task Force
Недостаточно доказательств для проведения
скрининга
Royal College of Physicians of London
Проведение скрининга необосновано
ITC-CMC-GNL-SKO-14.Jan.2014

22. Группы риска по развитию гипотиреоза:

женщины старше 40 лет;
женщины в послеродовом периоде (6 месяцев),
повышение уровня холестерина в крови;
заболевание щитовидной железы в анамнезе (любое);
лучевая терапия области головы и/или шеи в анамнезе;
наличие таких заболеваний, как болезнь Аддисона
(надпочечниковая недостаточность); сахарный диабет
1-го типа; ревматоидный артрит; системная красная
волчанка; витилиго
• у прямых родственников было (есть) заболевание
щитовидной железы
• увеличение щитовидной железы
В.В. Фадеев. То, что вы хотели бы знать о гипотиреозе – недостатке гормонов щитовидной железы. 2013
ITC-CMC-GNL-SKO-14.Jan.2014

23. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

• Проблема заключается в ошибочной оценке отдельных
симптомов гипотиреоза как самостоятельных заболеваний
(ЖДА, ДЖВП, ожирение, хронические запоры, диспепсия).
• В исследование Т3 нет необходимости.
• В типичной ситуации Т3 изменяется однонаправленно с Т4.
• Нередко уровень Т3, даже при явном гипотиреозе, остается
на нижней границе нормы.
• Это объясняется компенсаторной активацией дейодирования
Т4 в биологически более активный Т3 в периферических
тканях.

24. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

• Результаты гормонального исследования при гипотиреозе
необходимо дифференцировать от синдрома "низкого Т3".
• При тяжелых заболеваниях (почечная, сердечная, печеночная
недостаточность, ИМ, гиперкортицизм, нервная анорексия)
нарушается активность периферической 5'-дейодиназы, что
проявляется снижением общего и св. Т3, при нормальном или
несколько повышенном уровне Т4 и нормальном ТТГ.
• Вторичный гипотиреоз в рамках гипофизарной недостаточности
необходимо дифференцировать с аутоиммунным
полигландулярным синдромом 2-го типа, при котором также
имеется недостаточность сразу нескольких гипофиззависимых
эндокринных желез (ЩЖ, кора надпочечников, гонады).

25. ЛЕЧЕНИЕ

• При всех формах гипотиреоза показана заместительная терапия
препаратами левотироксина (L-T4).
• Лечение начинается с 50 мкг L-T4 (1/2 таблетки "Эутирокс-100").
• Через 2 - 4 недели доза увеличивается до полной
заместительной, которая составляет 1,6 - 1,8 мкг L-Т4 на
килограмм массы тела.
• Обычная заместительная доза для женщин - 100 - 150 мкг в день,
а для мужчин - 150 - 200 мкг в день (1-2 таблетки "Эутирокс-100").
• У пожилых пациентов, при наличии сопутствующих заболеваний
сердца, начальная доза L-Т4 составляет 25 мкг L-T4 мкг в день, а
период до достижения полной заместительной дозы может
увеличиться до 4 - 6 мес.
• Препарат принимается утром за 30 минут до еды.

26.

При окончательном подборе дозы Левотироксина при
заместительной терапии наиболее оптимальным
шагом изменения дозы являются 12,5 мкг
ITC-CMC-GNL-SKO-14.Jan.2014

27. ЛЕЧЕНИЕ

• Нормализация основного контрольного параметра - уровня ТТГ
продолжается не менее нескольких месяцев.
• Если через 4 месяца уровень ТТГ не нормализовался при
регулярном приеме полной заместительной дозы L-T4, его дозу
можно увеличить еще на 25 мкг.
• После нормализации уровня ТТГ контрольные исследования в
первые несколько лет проводятся с интервалом 1 раз в 6
месяцев, затем 1 раз в год.
• С возрастом потребность в тиреоидных гормонах уменьшается.
• Принципы лечения вторичного гипотиреоза аналогичны
таковым при первичном, но оценка адекватности
заместительной терапии основывается на определении уровня
не ТТГ, а Т4.

28. ЛЕЧЕНИЕ

• До настоящего времени не существует единого мнения о
целесообразности назначения заместительной терапии при
субклиническом гипотиреозе (повышение уровня ТТГ 5 - 10 мМЕ/л при
нормальном уровне Т4).
• ЛЕЧИТЬ ИЛИ НЕ ЛЕЧИТЬ?
• Морфологические изменения, характерные для явного гипотиреоза, в том
числе и атеросклеротические, развиваются уже на стадии субклинического
гипотиреоза.
• В этой связи у пациентов, не имеющих сопутствующей тяжелой органной
патологии (в первую очередь кардиальной), заместительную терапию
рекомендуется начинать уже на этой стадии заболевания.
• Дифференцированный подход необходим к пожилым пациентам, которые
составляют большую часть больных субклиническим гипотиреозом.
• Необходимо соизмерять целесообразность назначения L-Т4 и возможный
риск декомпенсации сопутствующих заболеваний, в первую очередь ИБС.

29.

СУБКЛИНИЧЕСКИЙ ГИПОТИРЕОЗ:
Лечить
Абсолютное показание для заместительной терапии
при субклиническом гипотиреозе – беременность
и её планирование; в остальных случаях
левотироксин назначается индивидуально
Фадеев В.В. Пособие по гипотиреозу. 2012.
ITC-CMC-GNL-SKO-14.Jan.2014

30. Лечение гипотиреоза у беременных

1. С наступлением беременности доза левотироксина
увеличивается до 2,3 мкг/кг (примерно на 50 мкг)
2. При впервые выявленном гипотиреозе сразу
назначается полная заместительная доза
3. Обычный порядок доз левотироксина 100 – 200 мкг
в день
4. Мониторинг: ТТГ + св. Т4 — каждые 4- 6 недель
ITC-CMC-GNL-SKO-14.Jan.2014

31. ЛЕЧЕНИЕ ГИПОТИРЕОИДНОЙ КОМЫ

• Сочетанное назначение тиреоидных гормонов и
глюкокортикоидов.
• В течение первых суток тироксин вводится в/в (или через
желудочный зонд) в дозе 250 мкг каждые 6 часов, после
чего переходят на прием обычных заместительных доз
препарата.
• Одновременно с L-T4 в/в капельно или через
желудочный зонд каждые 2-3 часа вводится по 10 - 15 мг
преднизолона или 25 мг гидрокортизона, а в/м - 50 мг
гидрокортизона 3 - 4 раза в сутки.

32. ЛЕЧЕНИЕ ГИПОТИРЕОИДНОЙ КОМЫ

• Через 2 - 4 дня, в зависимости от динамики
клинической симптоматики дозу глюкокортикоидов
постепенно уменьшают.
• Переливание жидкости осуществляют в объеме не
более 1 литра в сутки.
• Рекомендуется пассивное согревание (повышение
комнатной температуры на 1 градус в час,
обертывание одеялами).
• Поверхностное обогревание грелками
противопоказано, в связи с ухудшением
гемодинамики за счет возникающей при этом
периферической вазодилятации.

33. ТИРЕОТОКСИКОЗ

34. ТИРЕОТОКСИКОЗ

• Под термином тиреотоксикоз следует понимать
клинический синдром, вызванный стойкой
патологической гиперсекрецией гормонов ЩЖ.
• Термин гипертиреоз в англо- и немецкоязычной
литературе трактуется аналогичным образом,
практически как синоним.
• В русской эндокринологии под
термином гипертиреоз понимают повышение
функциональной активности ЩЖ, которое может
быть как патологическим, так и физиологическим
(например, при беременности).

35. Причины тиреотоксикоза:

• I. Повышенная продукция тиреоидных гормонов щитовидной железой:
ТТГ-независимый
• диффузный токсический зоб (ДТЗ) – болезнь Грейвса–Базедова
• функциональная автономия (ФА) ЩЖ
• йод-индуцированный тиреотоксикоз - (йод-Базедов)
• высокодифференцированный рак ЩЖ,
• гестационный тиреотоксикоз,
• ТТГ- зависимый
• ТТГ- продуцирующая аденома гипофиза (тиреотропинома)
• синдром неадекватной секреции ТТГ (резистентность тиреотрофов к
тиреоидным гормонам)
• II. Повышенная продукция тиреоидных гормонов отсутствует:
• тиреотоксическая фаза аутоимунного (АИТ), подострого вирусного и
послеродового тиреоидитов
• ятрогенный и артифициальный
• III. Продукция тиреоидных гормонов вне ЩЖ:
• struma ovarii
• функционально активные метастазы рака ЩЖ

36. Степени тяжести тиреотоксикоза

Субклинический
Сниженный или подавленный уровень
ТТГ при нормальных уровнях Т3 и Т4.
Манифестный
Снижение уровня ТТГ в сочетании с
повышением уровня Т4 и/или Т3.
Осложненный
Осложнения (мерцательная аритмия,
сердечная недостаточность, тирогенная
относительная надпочечниковая
недостаточность, дистрофические
изменения паренхиматозных органов,
психоз, резкий дефицит массы тела)

37. БОЛЕЗНЬ ГРЕЙВСА (ДТЗ)

38. ОПРЕДЕЛЕНИЕ

• Болезнь Грейвса (болезнь Базедова, ДТЗ) - органоспецифическое
аутоиммунное заболевание, характеризующееся стойкой патологической
гиперсекрецией тиреоидных гормонов, как правило, диффузно
увеличенной щитовидной железой, которое в 50 - 75% случаев
сочетается с эндокринной офтальмопатией (ЭОП).
• В отечественной эндокринологии принято, что термин «ДТЗ» является
синонимом широко использующихся во всем мире терминов болезнь
Грейвса (в англо-говорящих странах) и болезнь Базедова (в немецкоговорящих странах).
• Термин ДТЗ не отражает сути патогенеза заболевания, описывая лишь
изменение структуры и функции ЩЖ.
• Нередко болезнь Грейвса протекает и без увеличения ЩЖ, а, кроме того,
может развиваться на фоне ее предшествовавшего узлового поражения.

39. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

• В основе патогенеза болезни Грейвса лежит выработка
стимулирующих аутоантител к рецепторам ТТГ.
• О наличии наследственной предрасположенности к
заболеванию, свидетельствует выявление циркулирующих
аутоантител к ЩЖ у 50% родственников пациентов с болезнью
Грейвса, сочетание с другими аутоиммунными заболеваниями.
• Сочетание болезни Грейвса с аутоиммунной хронической
надпочечниковой недостаточностью (болезнью Аддисона), СД
1-го типа, а также другими аутоиммунными эндокринопатиями
обозначается как аутоиммунный полигландулярный синдром
2 типа.
• Женщины болеют болезнью Грейвса в 5-10 раз чаще мужчин.
Как правило, заболевание манифестирует в молодом и среднем
возрасте.

40. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

• Клиническая картина варьирует от ярко
очерченных форм с очевидным
диагнозом (мерзебургская триада Карла
Базедова: зоб, тахикардия, экзофтальм)
до стертых, моносимптомных вариантов.
• ЩЖ, как правило, увеличена за счет
обеих долей и перешейка,
безболезненна, подвижна, эластической
консистенции.
• Отсутствие увеличения ЩЖ само по
себе диагноз болезни Грейвса не
исключает.

41. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

• Сердечно-сосудистая система: постоянная, реже пароксизмальная
синусовая тахикардия, экстрасистолия, пароксизмальная, реже
постоянная мерцательная аритмия, преимущественно
систолическая АГ, миокардиодистрофия, сердечная недостаточность
("тиреотоксическое сердце").
• Катаболический синдром: похудание, субфебрилитет, горячая
кожа, потливость, повышенный аппетит, мышечная слабость.
• Нервная система: повышенная возбудимость, плаксивость,
суетливость, симптом Мари (тремор пальцев вытянутых рук),
тремор всего тела ("симптом телеграфного столба").
• Глазные симптомы (их описано более 50) развиваются в результате
нарушение вегетативной иннервации глаза.

42. Глазные симптомы тиреотоксикоза

Симптом Грефе
Симптом Кохера
Симптом Мебиуса
Симптом Штельвага
отставание верхнего века от
радужки при взгляде вверх
отставание верхнего века от
радужки при взгляде вниз
потеря способности
фиксировать взгляд на
близком расстоянии
Редкое моргание
Глазные симптомы тиреотоксикоза принципиально отличать от
самостоятельного заболевания эндокринной офтальмопатии.

43. Глазные симптомы у больных тиреотоксикозом

44. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

• Эндокринная офтальмопатия - заболевание ретробульбарных тканей и
мышц глазного яблока аутоиммунной природы, которое возникает на
фоне патологии ЩЖ и приводит к развитию экзофтальма, или
пучеглазия, и комплекса глазных симптомов.
• Эктодермальные нарушения: ломкость ногтей, выпадение волос.
• Система пищеварения: боли в животе, неустойчивый стул со
склонностью к поносам, тиреотоксический гепатоз.
• Эндокринные железы: дисфункция яичников вплоть до аменореи,
фиброзно-кистозная мастопатия, гинекомастия, нарушение
толерантности к углеводам, тирогенная относительная (при
нормальном уровне кортизола) надпочечниковая недостаточность
(умеренной выраженности меланодермия, гипотония).

45. ТИРЕОТОКСИЧЕСКИЙ КРИЗ

• Тиреотоксический криз - клинический синдром,
представляющий собой сочетание тяжелого тиреотоксикоза с
тирогенной надпочечниковой недостаточностью.
• Основная причина - неадекватная тиреостатическая терапия.
• Провоцирующие факторы: хирургическое вмешательство,
инфекционные и другие заболевания.
• Клинически: развернутый синдром тиреотоксикоза,
выраженное беспокойство вплоть до психоза, двигательная
гиперактивность, сменяющаяся апатией и дезориентацией,
гипертермия (до 40°С), удушье, боли в области сердца, боли в
животе, тошнота, рвота, острая сердечная недостаточность,
гепатомегалия, тиреотоксическая кома.

46. ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ТИРЕОТОКСИКОЗА

• Клиническая картина тиреотоксикоза не является облигатным
диагностическим критерием, т.к. субклинический тиреотоксикоз
может не иметь никаких явных клинических проявлений.
• При гормональном исследовании выявляется тиреотоксикоз (абсолютно
обязательный диагностический критерий!).
• При манифестном тиреотоксикозе определяется сниженный или
подавленный уровень ТТГ в сочетании с повышенными уровнями Т4 и
Т3 (в редких случаях определяется Т3- тиреотоксикоз - изолированное
повышение уровня Т3 при нормальном Т4; этот феномен чаще встречается
при функциональной автономии ЩЖ).
• При субклиническом тиреотоксикозе несмотря на подавленный уровень
ТТГ, будут определяться нормальные уровни Т3 и Т4.
• Диффузное увеличение ЩЖ, выявляемое при УЗИ (не является облигатным
критерием диагноза).

47. ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ТИРЕОТОКСИКОЗА

• Диффузное и повышенное
накопление радиофармпрепарата
всей тканью ЩЖ при сцинтиграфии.
• Циркулирующие АТ к ЩЖ: в 75%
случаев встречаются классические
АТ - к тиреоидной пероксидазе и
тиреоглобулину, которые
определяются при большинстве
аутоиммунных тиреопатий), почти в
100% случаев выявляются
стимулирующие АТ к рецептору ТТГ.

48. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

• Заболевания, протекающие с синдромом тиреотоксикоза.
• В йододефицитных регионах в этиологической структуре тиреотоксикоза
первое место по распространенности делят болезнь Грейвса и различные
клинические формы функциональной автономии ЩЖ (чаще всего
многоузловой токсический зоб).
• Функциональная автономия щитовидной железы (ФА) - независимый от
влияния тиреотропного гормона гипофиза (ТТГ) захват йода и продукция
тироксина тироцитами.
• Унифокальная ФА (автономная или тиреотоксическая аденома).
• Мультифокальная ФА (многоузловой токсический зоб).
• Дисссеминированная ФА (диффузное распределение автономно
функционирующих тиреоцитов в виде мелкоузловых ареалов).
• По отсутствию или наличию тиреотоксикоза ФА подразделяется на
компенсированную и декомпенсированную.

49. Дифференциальная диагностика болезни Грейвса и функциональной автономии ЩЖ

Болезнь Грейвса
Функциональная автономия ЩЖ
Аутоиммунное заболевание
Йододефицитное заболевание
Чаще диффузное увеличение ЩЖ, в 10%
зоб отсутствует
Чаще многоузловой зоб
Молодой возраст (20-40 лет)
Старше 45 – 50 лет
Короткий анамнез
Длительный анамнез эутиреоидного зоба
Клинически явная ЭОП в 50% случаев
ЭОП нет
Часто манифестная клиника
Часто олиго- или моносимптомное течение
В большинстве случаев выделяются
антитела к ЩЖ (наиболее чувствительные
и специфичные АТ-р.ТТГ)
Антитела к ЩЖ, как правило, отсутствуют
Диффузное усиление захвата РФП при
сцинтиграфии ЩЖ
«Горячие» узлы или чередование зон
повышенного или пониженного накопления
РФП
Стойкая ремиссия после курса
консервативной терапии у 30-40%
пациентов
Тиреостатическая терапия только купирует
тиреотоксикоз на время приема
препаратов, стойкой ремиссии не будет
Национальное руководство Эндокринология под ред. Дедова И.И., Мельниченко Г.А. 2008
ITC-CMC-GNL-SKO-14.Jan.2014

50. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

• Другие заболевания: НЦД,
лихорадка неясного генеза,
тахиаритмии, психозы и
психопатии, прием препаратов
тиреоидных гормонов,
наркомания (кокаин,
амфетамины), феохромоцитома,
надпочечниковая
недостаточность.

51. ЛЕЧЕНИЕ ДТЗ

• Используется три основных
метода лечения болезни ДТЗ:
• терапия тиреостатиками,
• оперативное лечение,
• терапия радиоактивным йодом131.

52. ЛЕЧЕНИЕ

• 1. Терапия тиреостатиками
• В европейских странах при впервые выявленной болезни
Грейвса на фоне умеренного увеличения ЩЖ, принято
проведение курса тиреостатической терапии.
• Кроме того, тиреостатики назначают в плане подготовки
пациентов к оперативному лечению, а, в ряде случаев, к терапии
радиоактивным йодом.
• Используют препараты из группы тионамидов: тиамазол
(тирозол) и пропилтиоурацил (пропицил).
• Механизм действия обоих препаратов подразумевает
подавление органификации йода и конденсации йодтирозинов,
что приводит к блокаде синтеза и освобождения тиреоидных
гормонов.

53. ЛЕЧЕНИЕ

• Тиамазол (Тирозол) назначается в стартовой дозе 30 - 40 мг в сутки.
• При выраженном тиреотоксикозе доза тиамазола может достигать 60 мг
в сутки, при этом следует учитывать большую вероятность побочных
эффектов (нейтропения и агранулоцитоз).
• Контроль уровня лейкоцитов осуществляется в начале лечения
еженедельно, далее ежемесячно.
• В большинстве случаев, дополнительно назначаются ББ, что позволяет
купировать тахикардию и выраженность адренергической
симптоматики.
• По мере регресса симптоматики (через 4 - 6 недель) ББ постепенно
отменяются.

54. ЛЕЧЕНИЕ

• Через 4 - 6 недель от начала приема тиамазола в дозе 30 - 40 мг, можно
ожидать достижения адекватной блокады синтеза тиреоидных гормонов
ЩЖ.
• Наиболее оптимально в эти сроки повторить исследование уровня Т4 в
крови - при эутиреозе этот показатель нормализуется.
• Уровень ТТГ долго остается подавленным, поэтому его определение в этом
периоде неинформативно.
• С этого времени дозу тиамазола постепенно снижают - со скоростью по 5
мг в 7 - 10 дней, вплоть до достижения поддерживающей дозы, обычно в
10 мг.
• После нормализации уровня Т4 к терапии добавляется левотироксин
("Эутирокс"), обычно в дозе 50 - 75 мг.
• Указанная схема лечения получила название "блокируй и замещай".

55. ЛЕЧЕНИЕ

• При монотерапии тиамазолом, в результате подавления продукции
тиреоидных гормонов, развивается медикаментозный гипотиреоз,
сопровождающийся ростом зоба (зобогенный эффект тиамазола).
• Именно для его предотвращения и назначается заместительная
терапия левотироксином.
• Кроме того, назначение левотироксина позволяет вести терапию
относительно большими дозами тиамазола (10 мг), что стратегически,
в плане возможного рецидива заболевания, более выгодно.
• На фоне указанной комбинации необходимо стойкое поддержание
эутиреоза на протяжении 1,5 - 2 лет.
• После полуторагодичного курса указанной терапии препараты
отменяются и далее проводится активное наблюдение за пациентом
на предмет возможного развития рецидива тиреотоксикоза.
• Рецидивы тиреотоксикоза развиваются в 50 - 70% случаев.

56.

Схема «Блокируй и Замещай»
30 мг
ТИРЕОТОКСИКОЗ
10-15 мг
50 – 100 мкг
ЭУТИРОКС, мкг
св. Т4 и св. Т3
ЭУТИРЕОЗ
0
4
Эндокринология. Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Фадеев В.В. 2007
НЕДЕЛИ
8
12
ITC-CMC-GNL-SKO-14.Jan.2014

57. ЛЕЧЕНИЕ

• Пропилтиоурацил (пропицил) имеет как недостатки, так и преимущества
по сравнению с тиамазолом.
• Основным недостатком пропилтиоурацила является больший процент
рецидивов после курса тиреостатической терапии.
• К преимуществам пропицила относятся более быстрое наступление
эутиреоза, что может быть использовано при осложненном
тиреотоксикозе.
• Средняя стартовая доза пропицила при лечении тиреотоксикоза средней
тяжести составляет 300 - 400 мг в стуки.

58. ЛЕЧЕНИЕ ТИРЕОТОКСИЧЕСКОГО КРИЗА

• При тиреотоксическом кризе:
• гидрокортизон вводится исходно в дозе 100 мг в/в, далее
по 50 мг каждые 4 часа,
• в сочетании с дезинтоксикационной терапией (3 - 5
литров в сутки, плазмаферез),
• из тиреостатиков предпочтительнее пропилтиоурацил
(400 - 600 мг/сут), при его отсутствии - тиамазол (40 - 60
мг/сут).

59. Радикальные методы лечения

К радикальным методам лечения относится хирургическое удаление ЩЖ и её
разрушение радиоактивным йодом.
Целью (а не осложнением!!!) обоих этих методов лечения является достижение
стойкого необратимого гипотиреоза, по поводу которого пациент получает
заместительную терапию левотироксином.
На фоне адекватной заместительной терапии препаратами левотироксина
качество жизни пациентов практически не страдает, при этом пациенты
гарантированно застрахованы от развития рецидива тиреотоксикоза.
Радикальное лечение показано в тех случаях когда пациент не подпадает под те
необходимые критерии, которые позволяют планировать длительную
тиреостатическую терапию.
Кроме того, его можно рассматривать и как лечение первого выбора, то есть
проведение курса тиреостатической терапии не следует рассматривать как
обязательный этап.

60. Тиреоидэктомия при болезни Грейвса

Перед проведением тиреоидэктомии у пациента необходимо
достигнуть эутиреоидного состояния на фоне терапии
Тиамазолом;
Предельно-субтотальная или тотальная тиреоидэктомия
является методом выбора хирургического лечения БГ;
После тиреоидэктомии по поводу БГ необходимо начать прием
Левотироксина в суточной дозе, соответствующей массе тела
пациента (1,6 – 1,8 мкг/кг), с контролем уровня ТТГ через 6–8
недель.
Bahn Chair RS, Thyroid. 2011 Jun;21(6):593-646.
ITC-CMC-GNL-SKO-14.Jan.2014

61. Субклинический гипертиреоз. Распространённость и эпидемиология

Обычно протекает бессимптомно
Низкий уровень ТТГ
Нормальный или пограничный уровень св. T4 и св.T3
Переменная распространенность (0.7- 6.0%)
Чаще встречается у женщин
Чаще встречается у пожилых людей
Наиболее распространенная причина передозировка тиреоидных гормонов при
лечении гипотиреоза
Национальное руководство Эндокринология под ред. Дедова И.И., Мельниченко Г.А. 2008
ITC-CMC-GNL-SKO-14.Jan.2014

62. Субклинический гипертиреоз. Причины

Экзогенные:
• Назначение чрезмерных доз гормонов
• Супрессивная терапия препаратами
гормонов ЩЖ
Эндогенные:
• Функциональная автономия ЩЖ
• Болезнь Грейвса
Национальное руководство Эндокринология под ред. Дедова И.И., Мельниченко Г.А. 2008
ITC-CMC-GNL-SKO-14.Jan.2014

63. Субклинический гипертиреоз. Проявления

Костная система:
• Плотность костей↓
• Уровень
остеокальцина↑
ССС:
• Частота сердечных
сокращений ↑
• Риск фибрилляции
предсердий ↑
• Сократимость
сердечной мышцы ↑
• Индекс массы левого
желудочка ↑
Национальное руководство Эндокринология под ред. Дедова И.И., Мельниченко Г.А. 2008
ITC-CMC-GNL-SKO-14.Jan.2014

64. Последствия легкого тиреотоксикоза - фибрилляция предсердий

Последствия легкого тиреотоксикоза фибрилляция предсердий
Частота фибрилляции предсердий (%)
30
n=2007 пациенты 60
25
20
15
ТТГ 0.1 мЕд/л
ТТГ
>0.1–0.4 мЕд/л
10
5
ТТГ в норме
(>0.4–5.0 мЕд/л)
0
0
1
2
3
Adapted from: Sawin CT, et al. N Engl J Med 1994;331:1249–1252
4
5
Years
6
7
8
9
10
ITC-CMC-GNL-SKO-14.Jan.2014

65. Тактика при субклиническом тиреотоксикозе

РЕКОМЕНДАЦИЯ 65
Если ТТГ стойко держится на уровне ниже 0,1 мЕд/л,
лечение субклинического тиреотоксикоза (СТ) должно быть настоятельно
рекомендовано у всех пациентов 65 лет и старше, у женщин в постменопаузе, которые
не принимают эстрогены или бифосфонаты, а также у пациентов с сердечнососудистыми факторами риска, заболеваниями сердца, остеопорозом и при наличии
симптомов тиреотоксикоза
РЕКОМЕНДАЦИЯ 66
Если уровень ТТГ стойко держится ниже границы референсного диапазона, но
≥0,1 мЕд/л, лечение СГ должно быть рассмотрено у пациентов 65 лет и старше
и у пациентов с заболеваниями сердца или симптомами тиреотоксикоза
РЕКОМЕНДАЦИЯ 67
Если необходимо лечение СГ, оно должно быть основано на этиологии
нарушения функции ЩЖ и придерживаться тех же принципов, которые
приняты для лечения манифестного гипертиреоза при этих заболеваниях
Фадеев В.В. По материалам клинических рекомендаций Американской Тиреоидной Ассоциации и Американской
Ассоциации Клинических Эндокринологов. 2011.
ITC-CMC-GNL-SKO-14.Jan.2014

66.  Диагностика и лечение аутоиммунного тиреоидита у взрослых

Диагностика и лечение
аутоиммунного тиреоидита у
взрослых

67. ДИАГНОСТИКА АИТ

• Диагноз АИТ не может быть установлен только на основании данных
пальпации ЩЖ, а также обнаружения увеличения или уменьшения её
объема.
• "Большими" диагностическими признаками АИТ являются:
– первичный гипотиреоз (манифестный или стойкий субклинический);
– наличие АТ к ткани ЩЖ и УЗ-признаки аутоиммунной патологии;
• При отсутствии хотя бы одного из "больших" диагностических признаков
диагноз АИТ носит вероятностный характер;
• При выявлении гипотиреоза (субклинического или манифестного),
диагностика АИТ позволяет установить природу снижения функции ЩЖ, но
не отражается на тактике лечения, которое подразумевает заместительную
терапию препаратами тиреоидных гормонов.
• Пункционная биопсия ЩЖ для подтверждения диагноза АИТ не показана.
• Она проводится в рамках диагностического поиска при узловом зобе.
• Исследование динамики уровня циркулирующих АТ к ЩЖ с целью оценки
развития и прогрессирования АИТ не имеет диагностического и
прогностического значения.

68. ЛЕЧЕНИЕ АИТ

• В настоящее время отсутствуют какие-либо методы
воздействия на собственно аутоиммунный процесс в
ЩЖ (препараты гормонов ЩЖ, иммунодерпессанты,
иммуномодуляторы, глюкокортикоиды, плазмаферез и
т.д.), доказавшие свою эффективность.
• При манифестном гипотиреозе (повышение уровня ТТГ
и снижение уровня Т4), показана заместительная
терапия левотироксином в средней дозе 1,6 – 1,8 мкг/кг
массы тела пациента.
• Критерием адекватности указанной терапии является
стойкое поддержание нормального уровня ТТГ в крови.

69. ЛЕЧЕНИЕ АИТ

• При субклиническом гипотиреозе (↑ ТТГ в сочетании с норм Т4 в крови),
рекомендуется:
– повторное исследование через 3 – 6 мес с целью подтверждения стойкого
нарушения функции ЩЖ;
– если субклинический гипотиреоз выявлен во время беременности терапия
Л-тироксином в полной заместительной дозе назначается немедленно;
– заместительная терапия Л-тироксином показана при стойком
субклиническом гипотиреозе (↑ ТТГ более 10 мЕд/л, а также в случае как
минимум двукратного выявления уровня ТТГ между 5 – 10 мЕд/л);
– у лиц старше 55 лет и при наличии сердечно-сосудистых заболеваний
заместительная терапия Л-тироксином проводится при хорошей
переносимости препарата и отсутствии данных о декомпенсации этих
заболеваний на фоне приема препарата;
– критерием адекватности заместительной терапии субклинического
гипотиреоза является стойкое поддержание нормального уровня ТТГ в
крови.

70. Диагностика и лечение узлового зоба

71. ОПРЕДЕЛЕНИЕ

• Узловой зоб — собирательное клиническое понятие,
объединяющее различные по морфологии объемные
образования ЩЖ, выявляемые с помощью пальпации и
УЗИ.
• Термин «многоузловой зоб» целесообразно
использовать при обнаружении в ЩЖ двух и более
узловых образований.
• Наиболее частым заболеванием (около 90%),
протекающим с формированием узловых образования
(узлов) ЩЖ, является коллоидный в разной степени
пролиферирующий зоб, который по
морфологии не относится к опухолям ЩЖ.

72. Классификация степени увеличения щитовидной железы ВОЗ 1994 г.

Классификация степени увеличения
щитовидной железы ВОЗ 1994 г.
• Степень 0 – зоба нет.
Степень 1 – зоб не виден, но пальпируется, при этом
размеры его долей больше дистальной фаланги
большого пальца руки обследуемого.
Степень 2 – зоб пальпируется и виден на глаз.

73. Классификация степени увеличения щитовидной железы

І степень
ІІ степень

74. Патологическое и прогностическое значение узлового зоба сводится к следующему

• относительно небольшому риску того, что узловое образование является
злокачественной опухолью ЩЖ (2 — 5%);
• среди злокачественных опухолей ЩЖ более 90% встречается
высокодифференцированный рак;
• относительно небольшому риску значительного увеличения ЩЖ со
сдавлением окружающих органов и/или формированием косметического
дефекта;
• более существенному риску развития функциональной автономии ЩЖ и
тиреотоксикоза (особенно в регионах с дефицитом йода в питании) спустя
многие годы после его формирования.
• Основными направлениями диагностики и наблюдения пациентов с
узловым зобом являются: исключение злокачественной опухоли ЩЖ, а
также диагностика и определение риска развития декомпенсации
функциональной автономии ЩЖ, компрессионного синдрома и
косметического дефекта.

75. Узлы и кисты ЩЖ

• Узлы щитовидной железы - очаговые образования ЩЖ любых
размеров, имеющие капсулу, определяемые пальпаторно или с
помощью визуализирующих исследований.
• Кисты щитовидной железы – узловые образования ЩЖ с
полостью, заполненной жидким содержимым.
• Кистами называют образования от 15 миллиметров, все что
меньше этой границы считается расширенным фолликулом (от 1,5
мм и выше).
• Узлы и кисты ЩЖ диаметром менее 1 см подлежат динамическому
наблюдению и пунктируются в случае увеличения их размеров.
• Аденомой называется доброкачественная зрелая опухоль,
состоящая из эпителия ЩЖ, а узел – это образование в виде очага,
имеющее внутри плотную, фиброзную капсулу.

76. ДИАГНОСТИКА УЗЛОВОГО ЗОБА

• Показаниями для проведения ТАБ в рамках диагностики узлового
зоба являются:
• узловые образования ЩЖ равные или превышающие в диаметре 1 см
(выявленные при пальпации и/или УЗИ);
• проведение ТАБ при случайно выявленных образованиях меньшего
размера целесообразно только при подозрении на злокачественную
опухоль ЩЖ по данным УЗИ;
• клинически значимое увеличение ранее выявленного узлового
образования ЩЖ при динамическом наблюдении;
• ТАБ, сама по себе, не является методом динамического наблюдения при
узловом зобе и при отсутствии прогрессирующего роста последнего
периодическое проведение ТАБ не показано.
• Заключение морфолога должно содержать описательную часть и
цитологический диагноз, который позволит клиницисту принять
соответствующее решение.

77. ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ АЛГОРИТМ ПРИ ВЫЯВЛЕНИИ УЗЛА В ЩИТОВИДНОЙЖЕЛЕЗЕ

ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ АЛГОРИТМ ПРИ
ВЫЯВЛЕНИИ УЗЛА В ЩИТОВИДНОЙЖЕЛЕЗЕ
Любой узел в ЩЖ, размер которого превышает 1 – 1,5 см требует обязательной
оценки.
Ее рекомендуют начинать с ТАБ.
Больного с доброкачественными по данным цитологического исследования
изменениями наблюдают или подвергают консервативной терапии.
В случае получения заключения о злокачественных изменениях, больного
подвергают хирургической операции.
Если ответ цитологического исследования фолликулярная опухоль - пациенту
определяют сывороточную концентрацию ТТГ высокочувствительным методом
или делают сканирование ЩЖ для исключения автономно функционирующего
узла (токсической и претоксической аденомы).
Все остальные подозрительные по данным ТАБ опухоли рекомендуют
подвергать хирургической операции из-за невозможности исключить рак ЩЖ
другим способом.
При получении нерепрезентативного морфологического материала пункцию
повторяют, обычно под контролем УЗИ.
Если материал вновь оказался недостаточным для исследования, риск
злокачественности узла оценивают, используя указанные выше клинические
критерии.

78. Показатели функционального состояния ЩЖ в норме и при патологии:

Показатель
Общий тироксин крови
Норма
62-141 нмоль/л
ДТЗ
Повышен
Гипотиреоз
Снижен
Свободный тироксин крови
32-83.0 нмоль/л
Повышен
Снижен
Содержание тиреотропина в
крови
2.4-5.4 МЕД/л
Снижено
Снижено при вторичном,
повышено - при
первичном гипотиреозе
Общий трийодтиронин крови 1.17-3.00 нмоль/л
Повышен
Снижен
Свободный трийодтиронин
крови
Связанный с белками йод
(СБИ) -90% от всего
показателя составляет
связанный с белком Т4
Захват I131 щитовидной
железой
4.5-15.7 нмоль/л
Повышен
Снижен
135-670 нмоль/л
Повышен
Снижен
Через 2ч - 8-18%; через
4ч - 12-23%; через 24 ч 35-48%
3.6-7.6 ммоль/л
Повышен
(особенно
через 2 и 4ч)
Снижен
Снижен
0.24-0.4 мкмоль/л
Снижен
Повышен
280+-20 мс
Укорочено
Удлинено
ХС сыворотки крови
Тироксинсвязывающий
глобулин крови
Время ахиллова рефлектора
Повышен

79. СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!