ОРЛ ИЭ ПС (1)

1.

Министерство здравоохранения Российской Федерации
федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение
высшего образования
«Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И.Мечникова»
Министерства здравоохранения Российской Федерации
(ФГБОУ ВО СЗГМУ им. И.И.Мечникова Минздрава России)
Кафедра внутренних болезней, клинической фармакологии и нефрологии
МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА ДЛЯ ПРЕПОДАВАТЕЛЕЙ
К ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ
ТЕМА: Хроническая сердечная недостаточность.
1. НАПРАВЛЕНИЕ ПОДГОТОВКИ 32.05.01 «медико-профилактическое дело
2.ДИСЦИПЛИНА «Внутренние болезни, общая физиотерапия, эндокринология»
3.РАЗДЕЛ. Заболевания дыхательной системы.
4.ТЕМА: Острая ревматическая лихорадка. Инфекционный эндокардит. Пороки сердца.
5.КОНТИНГЕНТ УЧАЩИХСЯ: студенты 4 курса специальности «медико-профилактическое
дело»
6.ФОРМА ЗАНЯТИЯ: практическое занятие
7. ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ ЗАНЯТИЯ: 4 часа
8.АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ: Ревматическая лихорадка до сих пор остается важной проблемой. Потребность россиян в
протезировании клапанов составляет 120 на 1 млн. жителей, а степень ее удовлетворения достигает лишь 14-25 %. В 1999 г. в 43 клиниках РФ
сделано 4148 операций на клапанах сердца, [Бокерия JT.A., Гудкова Р.Г.,1998], а в США - 78 000 операций [Rheumatic Heart Disease Statistics,
2002]. К настоящему времени установлены основные звенья этиологии и патогенеза ревматической лихорадки, доказана эффективность ее
первичной и вторичной профилактики. За последние десятилетия заболеваемость ИЭ увеличилась в 3-4 раза, рост наблюдается даже в
экономически развитых странах. Ранняя диагностика ИЭ представляет достаточно трудоемкий процесс несмотря на применение современных
диагностических методов. Летальность при ИЭ сохраняется на высоком уровне и составляет от 17 до 45% в год (Белов Б.С., 2008, Виноградова
Т.Л., 2003, Кэбелл К. и др., 2006).

2.

.9.ЦЕЛЬ: Изучение учебной дисциплины «внутренние болезни, общая физиотерапия, эндокринология» направлено на формирование и
развитие у обучающихся универсальных, общепрофессиональных и профессиональных компетенций.
Предоставить студентам объем знаний по внутренним болезням, эндокринологии восстановительной медицине, физиотерапии и курортологии,
необходимый для врача по специальности «Медико–профилактическое дело»
Ознакомить с теорией и практикой выявления основных заболеваний внутренних органов, органов эндокринной системы для их
своевременного лечения и профилактики. Ознакомить студентов с принципами применения лечебных физических факторов для профилактики
и лечения наиболее распространенных заболеваний, формирования здорового образа жизни.
10. ЗАДАЧИ 1. по направлению «медицинская деятельность»:– использовать и укрепить знания и умения выявлять этиологию, факторы риска
наиболее часто встречаемых заболеваний внутренних органов;
– использовать и укрепить знания и умения сбора жалоб, анамнеза заболеваний и анамнеза жизни больных
;– использовать и укрепить знания и умения физикального обследования терапевтического больного;
– выработать и закрепить умение на основе собранной о больном информации распознавать клинические проявления основных заболеваний
внутренних органов;
поставить предварительный диагноз; сформулировать принципы выбора методов диагностики основных заболеваний внутренних органов и
принципов лечения;
– выработать и закрепить умение выявлять неотложные состояния при наиболее часто встречающихся заболеваниях внутренних органов;
– выработать и закрепить умение оказания неотложной помощи при наиболее часто встречающихся заболеваниях внутренних органов, в том
числе в очагах массовых поражений;
– научить основным принципам первичной и вторичной профилактики заболеваний внутренних органов;
– использовать и укрепить знания и умения по проведению санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий, направленных
на профилактику массовых неинфекционных заболеваний (отравлений) и их ликвидацию;
– использовать и укрепить знания и умения по проведению мероприятий, направленных на устранение или уменьшение вредного воздействия
на человека факторов среды его обитания, в том числе связанных с профессиональной деятельностью;
– выработать умение и потребность пропагандировать и реализовать на деле здоровый образ жизни;
– воспитать гуманное отношение к людям, стремление к самообучению и самовоспитанию;
– использовать и укрепить знания и умения по гигиеническому воспитанию и пропаганде здорового образа жизни;
– использовать и укрепить знания и умения по формированию у различных групп населения мотивации, направленной на сохранение и
укрепление здоровья;
– использовать и укрепить знания и умения по обучению населения основным гигиеническим мероприятиям оздоровительного характера,
способствующим профилактике возникновения заболеваний и укреплению здоровья;
2. по направлению «организационно-управленческая деятельность»:
– использовать и укрепить знания и умения по участию в организации мероприятий по охране труда, профилактике профессиональных
заболеваний
3. по направлению «научно-исследовательская деятельность»:
– использовать и укрепить знания и умения по анализу научной литературы и официальных статистических обзоров, участию в проведении
статистического анализа и публичному представлению полученных результатов

3.

11.ФОРМИРУЕМЫЕ КОМПЕТЕНЦИИ
ОК1: способностью к научному анализу социально значимых проблем и процессов, политических
событий и тенденций, пониманию движущих сил и закономерностей исторического процесса,
способностью к восприятию и адекватной интерпретации общественно значимой социологической
информации, использованию социологических знаний в профессиональной и общественной
деятельности
ОК-7: владением культурой мышления, способностью к критическому восприятию информации,
логическому анализу и синтезу
ОПК-6: способностью и готовностью к применению гигиенической терминологии, основных понятий и
определений, используемых в профилактической медицине;
ПК-2: способностью и готовностью к использованию современных методов оценки и коррекции
естественных природных, социальных и других условий жизни, к осуществлению санитарнопротивоэпидемических (профилактических) мероприятий по предупреждению инфекционных и
массовых неинфекционных заболеваний, а также к осуществлению противоэпидемической защиты
населения
ПК-4: способностью и готовностью к прогнозированию опасности для здоровья, причиной которых
могут стать используемые трудовые и производственные процессы, технологическое оборудование,
и определению рекомендаций по их планированию и проектированию, распознаванию и
интерпретации появления в производственной среде химических, физических, биологических и иных
факторов среды обитания человека, которые могут повлиять на здоровье и самочувствие
работников
ПК-14: способностью и готовностью к оказанию первой врачебной помощи при неотложных
состояниях на догоспитальном этапе, а также в экстремальных условиях эпидемий, в очагах
массового поражения
ПК-26: способностью и готовностью к формулировке, оценке и проверке гипотез, объясняющих
причину, условия и механизм возникновения заболеваний и их распространения

4.

12. ЗНАТЬ.УМЕТЬ.ВЛАДЕТЬ.
ЗНАТЬ:
Основы организации медицинской помощи населению;
Основы организации медицинской помощи населению;
Основы клинико- статистического анализа в области здоровья населения;
Знание основных нозологических форм, этиологических факторов и возможностей первичной профилактики;
Классификацию и основные механизмы действия лечебных физических факторов
Основные показания и противопоказания к физиотерапии и санаторно–курортному лечению;
Представление об основных патогенных факторах окружающей среды; основные механизмы передачи заболеваний.
УМЕТЬ Проводить анализ жалоб больного данных анамнеза заболевания анамнеза жизни ( материально-бытовой
анамнез, условия проживания наследственный, аллергологический, эпидемиологический)
Анализировать данные, полученные в процессе физикального обследования больного (общий осмотр, сердечнососудистая система, дыхательная, пищеварительная, мочевыделительная, опорно-двигательная).
Диагностировать неотложные состояния.
Проводить мероприятия по первичной и вторичной профилактике наиболее часто встречающихся заболеваний
Формулировать задачи по обследованию и лечению пациентов медицинскому персоналу и врачам смежных
специальностей (консультантам) по обследованию и ведению больных.
Уметь выявлять синдромы, необходимые для формулировки диагноза со стороны
сердечно-сосудистой системы, органов дыхания, органов кровообращения, органов пищеварения, опорно-двигательной
системы и мочеполовой системы.
Уметь на основании полученных знаний выдвигать гипотезы о возможных путях развития заболевания у конкретного
больного.
ВЛАДЕТЬ
Методами общеклинического обследования; интерпретацией результатов лабораторных, инструментальных методов
диагностики, алгоритмом постановки предварительного диагноза.
Алгоритмом постановки развернутого клинического диагноза.
Знать основные рекомендации по питанию больных сердечно-сосудистыми заболеваниями, заболеваниями органов
дыхания, пищеварения, почек и органов кроветворения.
Владеть навыками выявления патологии и формулировки диагноза по основным заболеваниям сердечно-сосудистой
системы, дыхательной, пищеварительной, мочевыделительной, опорно-двигательной.
Владеть навыками оказания первичной доврачебной помощи при ургентных состояниях.

5. Острая ревматическая лихорадка. Инфекционный эндокардит. Пороки сердца.

ФГБОУ ВО СЗГМУ им. И.И. Мечникова
Кафедра внутренних болезней, клинической фармакологии и нефрологии
Острая ревматическая лихорадка.
Инфекционный эндокардит.
Пороки сердца.

6. Острая ревматическая лихорадка

7. Определение

• Это системное заболевание
соединительной ткани с
преимущественной локализацией
воспалительного процесса в сердце,
суставах, мозге и коже,
развивающегося у предрасположенных
лиц, в связи с аутоиммунным ответом
организма на антигены стрептококка.

8. Этиопатогенез

• Причина: бета-гемолитический
стрептококк группы А («ревматогенные»
штаммы БГСА, содержащие эпитопы,
способные перекрестно реагировать с
различными тканями макроорганизма).
• Патогенез: в основе лежит теория
молекулярной мимикрии (перекрестной
реактивности).

9. Диагностика (критерии Киселя-Джонса)

Диагностика (критерии КиселяДжонса)
• «Большие» критерии: кардит,
полиартрит, хорея, кольцевидная
эритема, подкожные ревматические
узелки.
• «Малые» критерии: артралгии,
лихорадка, повышенные СОЭ и СРБ;
удлинение интервала РQ на ЭКГ;
признаки митральной и/или аортальной
регургитации при допплер-ЭхоКГ.

10.

• Данные, подтверждающие
предшествовавшую А-стрептококковую
инфекцию: позитивная Астрептококковая культура, выделенная
из зева; повышение титров
противострептококковых антител (АСЛо, анти-ДНКаза В).

11.

• Наличие двух «больших» критериев или
одного «большого» и двух «малых» в
сочетании с данными,
документированно подтверждающими
предшествующую инфекцию
стрептококка группы А,
свидетельствуют о ОРЛ.

12. Лечение

• Этиотропная (противомикробная):
• Феноксиметилпенициллин.
• Цефадроксил.
• Макролиды: азитромицин,
кларитромицин, мидекамицин.
• Линкозамиды: линкомицин,
клиндамицин.

13.

• Патогенетическое
(противовоспалительное) лечение:
• Нестероидные противовоспалительные
препараты: диклофенак натрия.
• Глюкокортикоиды: преднизолон
(метилпреднизолон).

14. Профилактика

• Первичная профилактика:
• 1. Мероприятия, направленные на
повышение уровня естественного
иммунитета и адаптационных
возможностей организма к
неблагоприятным условиям внешней
среды (закаливание, полноценное
витаминизированное питание,
физкультура и спорт).

15.

• 2. Своевременное и эффективное
лечение острой и хронической
рецидивирующей БГСА-инфекции
глотки: тонзилита (ангины) и фарингита.

16.

• Вторичная профилактика направлена
на предупреждение повторных атак и
прогрессирования заболевания у лиц,
перенесших ОРЛ:
• Пенициллин пролонгированного
действия (бензатин
бензилпенициллин):2400000 ЕД 1 раз в
3 нед.

17. Длительность вторичной профилактики

• Для лиц, перенесших ОРЛ без кардита
– не менее 5 лет после последней атаки
или до 18-летнего возраста (по
принципу «что дольше»).
• - в случаях излечения кардита без
формирования порока сердца – не
менее 10 лет после последней атаки
или до 25-летнего возраста.

18.

• Для больных с пороком сердца (в том
числе после оперативного лечения) –
пожизненно.

19. ИНФЕКЦИОННЫЙ ЭНДОКАРДИТ

Это инфекционное заболевание с
первичной локализацией возбудителя на
клапанах сердца, пристеночном эндокарде
и эндотелии крупных сосудов.

20. Классификация

• Подострый (около 90% всех случаев)
– порок сердца развивается обычно
в течение 1 мес., длительность
заболевания от 1.5 до 4 мес.
• Острый – деструкция клапанов
может развиваться за 7-10 дней,
заболевание обычно вызывается
высоковирулентной флорой.

21. По предшествующему поражению клапанов

• ИЭ на естественных клапанах:
первичный (на интактных клапанах) и
вторичный (на ранее поврежденных
клапанах).
• ИЭ протеза клапанов.

22. Этиология

• Стафилококки
• Стрептококки
• Энтерококки
• Грамотрицательные бактерии
• Грибы
• Полимикробные ассоциации

23. Патогенез

• Кардиальные факторы:клапанные
протезы; перенесенный ИЭ;
врожденные и приобретенные
пороки сердца; гипертрофическая
кардиомиопатия (с нарушением
путей оттока); пролапс митрального
клапана (гемодинамически
значимый).

24.

• Факторы способствующие
бактериемии: медицинсткие
манипуляции (стоматологические,
хирургические, урогинекологические,
катетеризации центральных вен);
внутривенное употребление
наркотиков; очаговые инфекции;
травмы и ранения.

25.

• Состояния снижающие иммунитет:
сахарный диабет; наркомания; ВИЧинфекция; онкопатология; терапия
иммуносупрессивными
препаратами; пожилой возраст.

26. Стадии

• Турбулентность крови и образование
асептических вегетаций.
• Транзиторная бактериемия и
инфицирование тромбов.
• Иммунопаталогические механизмы
при длительной бактериемии.

27. Поражение сердца при ИЭ

• Образование на поверхности
эндокарда вегетаций, содержащих
тромбоциты, фибрин, эритроциты,
колонии микроорганизмов;
размножение микроорганизмов и
разрастание вегетаций без лечения
приводит больных к смерти.

28.

• При прогрессировании ИЭ возникают
изъязвления, разрывы, разрушение
клапанов; развитие абсцессов
прилежащих участков миокарда и
фиброзного клапанного кольца.

29. Внесердечные проявления ИЭ

• Носят вторичный характер и связаны с
развитием иммунокомплексной
патологии или тромбоэмболическими
осложнениями, а также септицемией и
метастотической инфекцией.

30. Физикальное обследование

• Лихорадка, продолжающаяся более 1-2 нед.
• У лихорадящих больных ИЭ часто
выявляется умеренная спленомегалия.
• Шум клапанной регургитации.
• При выраженной недостаточности
аортального клапана типично появление
«аортального» АД.
• Внесердечные проявления, обусловленные
тромбоэмболиями или
иммунопатологическими механизмами.

31. Внесердечные проявления ИЭ

• Поражения почек: гломерулонефрит;
тромбоэмболия почечных артерий;
вторичный амилоидоз почек.
• Поражение нервной системы: инсульт;
абсцесс мозга; менингит.
• Поражение кожи: узелки
Ослера(болезненные подкожные узелки
красноватого цвета на подушечках
пальцев).

32. Поражение кожи

• Мелкоточечная петехиальная
геморрагическая сыпь (кожа
конечностей, боковых поверхностей
туловища).
• Пятна Жаневье (безболезненные
эритематозные мелкие пятна на
ладонях и подошвах).
• Бледность кожи с желтоватым
оттенком).

33. Поражения глаз

• Пятна Лукина (точечные
кровоизлияния на конъюнктиве).
• Пятна Рота (кровоизлияния в
сетчатку с белым центром).
• Метастатический абсцесс радужки.

34. Поражение костно-мышечной системы

• Артралгии, моноартрит, миалгии.
• «Барабанные палочки» (утолщение
концевых фаланг).
• Остеомиелит позвонков.

35. Тромбоэмболические осложнения

• Тромбоэмболии в артерии головного
мозга, коронарные артерии,
почечные артерии, артерии
конечностей и большого круга
кровообращения.

36. Лабораторные и инструментальные исследования

• Эхокардиография: вегетации,
связанные с клапанным или
пристеночным эндокардом.
• Микробиологическое исследование
крови: посев крови в течение первых
24-48 ч., до назначения
антибиотиков.

37. Микробиологическое исследование крови

• Рекомендуется как минимум трижды
производить раздельный забор
венозной крови с интервалом в 1 час
• Если пациент получал
непродолжительный курс
антибиотиков, рекомендуется делать
посев через 3 дня после отмены
антибиотиков.

38.

• После продолжительного приема
антибиотиков гемокультура может
быть негативной в течение 6-7 дней.
• При выявлении возбудителя
необходимо определить его
чувствительность к антибиотикам.

39. Большие критерии ИЭ

• Положительная гемокультура:
возбудители, типичные для ИЭ,
выделенные из двух раздельно
взятых проб крови.
• Доказательства поражения
эндокарда по данным ЭХО КГ:
свежие вегетации на клапанах;
абсцессы; вновь сформированная
клапанная регургитация.

40. Малые критерии

• Предрасположенность:
предрасполагающие сердечные
состояния или частые В\В инъекции.
• Температура тела 38 гр. И выше.
• Сосудистые феномены.
• Иммунологические феномены:
гломерулонефрит; узелки Ослера;
пятна Рота.

41. Антибактериальная терапия

• Бензилпенициллин + гентамицин
• Ампициллин/сульбактам +
гентамицин.
• Ванкомицин + гентамицин
(ципрофлоксацин).

42. Хирургическое лечение

• Сердечная недостаточность.
• Грибковый ИЭ.
• ИЭ вызванный резистентными к
антибиотикам микроорганизмами.
• Один или более эмболических эпизодов в
течение 2 недель лечения.
• Эхо КГ признаки деструкции клапанов –
перфорация, разрыв и т.д.

43. Профилактика показана:

• Протезированные клапаны сердца.
• Врожденные пороки сердца.
• Ранее перенесенный ИЭ.
• Приобретенные пороки сердца.
• Пролапс митрального клапана
(гемодинамически значимый).
• ГКМП.

44. Медицинские процедуры, при которых рекомендуется профилактика ИЭ

• Стоматологические процедуры.
• Бронхоскопия жестким эндоскопом.
• Цистоскопия.
• Биопсия мочевыводящих путей или
предстательной железы.
• Тонзилэктомия, аденоидэктомия.
• Гинекологические вмешательства.

45. ПОРОКИ СЕРДЦА

• Все пороки сердца делятся на врожденные и приобретенные.
Наиболее частой причиной врожденных пороков сердца
являются нарушения формирования сердца и крупных
сосудов в эмбриональном периоде. Возникновение
приобретенных пороков обычно связано с ревматизмом,
инфекционным эндокардитом, кальцинозом и т. д.
• В ряде случаев в основе развития одного и того же порока
(митральная недостаточность, аортальная недостаточность и
др.) могут лежать как врожденные нарушения, так и
заболевания, переносимые пациентом после рождения.

46. МИТРАЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

Недостаточность митрального
клапана (НМК) - это нарушение
функции клапанного аппарата
сердца, в результате которого
митральный клапан не
закрывает полностью
атриовентрикулярное
отверстие и кровь, во время
систолы левого желудочка,
поступает обратно в левое
предсердие. Такой обратный
ток крови называется
регургитацией.

47. МИТРАЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

• ПРИЧИНЫ:
– Хроническая ревматическая болезнь сердца.
– Инфекционный эндокардит.
– Атеросклероз.
– Болезни соединительной ткани. (системной
красная волчанка, системная
склеродермия, а также синдромы
Марфана, Эйлерса-Данло.)
– Травмы грудной клетки.

48. МИТРАЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

• КЛАССИФИКАЦИЯ:
– По этиологии:
-ревмокардит;
-пролапс и др.
По остроте развития:
-острая;
-хроническая,
По степени митральной регугритации:
-легкая;
-средняя;
-тяжелая.

49. МИТРАЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

• МОРФОЛОГИЯ:
– При ревматической этиологии порока
створки митрального клапана
деформированы, уплотнены, их площадь
уменьшена, при длительно существующем
пороке в атриовентрикулярном кольце и в
основании створок нередко наблюдаются
глыбки кальция.

50. МИТРАЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

• ГЕМОДИНАМИКА:
– Неполное смыкание створок митрального клапана
обусловливает обратный ток крови из желудочка в предсердие
во время систолы желудочков. Вследствие заброса части крови в
левое предсердие в нем накапливается большее, чем в норме,
количество крови. Избыточное количество крови в левом
предсердии растягивает его стенки и во время диастолы кровь в
большем, чем обычно, количестве поступает в левый желудочек.
Увеличенный приток крови в левый желудочек вызывает его
дилатацию и гипертрофию.
Левое предсердие также испытывает перегрузку, так как в него
поступает увеличенное количество крови, слагающееся из
регургитационного объема и объема, нормально поступающего
из малого круга. Левое предсердие дилатируются и
гипертрофируются. Постепенно снижается сердечный выброс,
повышается давление в легочных сосудах, что может привести к
отеку легких.

51. МИТРАЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА:
-Жалобы:
Слабость, утомляемость, одышка, сердцебиение.
При прогрессировании заболевания - выраженные проявления сердечной
недостаточности (отеки).
-Объективно:
-Внешне больные не изменены.
-Перкуссия:
-Границы сердца смещены влево.
-Данные аускультации:
-I тон ослаблен.
-Акцент II тона на a. Pulmonalis.
-Грубый систолический шум на верхушке, сливающийся с I тоном.
-Появление III тона.

52. МИТРАЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

• ДИАГНОСТИКА:
– ЭКГ: выявляется
расширение зубца Р и
признаки гипертрофии
левого желудочка.
– ФКГ.
– Rg: увеличение ЛЖ и ЛП.
– Эхо-КГ: объем камер
сердца, состояние створок,
хорд, толщина стенок.
– Допплерокардиография:
степень митральной
регургитации.

53. МИТРАЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

• ЛЕЧЕНИЕ:
– Хирургическая коррекция дефекта:
-замена клапана;
-пластика клапана;
Показанием к оперативному вмешательству является
появление первых симптомов декомпенсации или
развитие острой митральной недостаточности,
наличие инфекционного эндокардита при
неэффективности атибактериальной терапии.

54. МИТРАЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

• ПРОГНОЗ И ИСХОДЫ:
– Прогноз больных с незначительной
митральной недостаточностью
благоприятный - компенсация в течение
всей жизни.
– Причиной смерти больных с тяжелой или
острой НМК обычно является сердечная
недостаточность, реже – эмболии.

55. МИТРАЛЬНЫЙ СТЕНОЗ

• Митральный стеноз порок сердца, при
котором сужение
левого предсердно желудочкового
отверстия создает
препятствие для
поступления крови из
левого предсердия в
левый желудочек.

56. МИТРАЛЬНЫЙ СТЕНОЗ

• ПРИЧИНЫ:
– Ревматический эндокардит.
– Диффузные заболевания соединительной
ткани.
– Септический эндокардит.
– Крайне редко – врожденный (синдром
Лютембаше).

57. МИТРАЛЬНЫЙ СТЕНОЗ

• КЛАССИФИКАЦИЯ:
Общепринятой классификации митрального
стеноза нет. Наиболее часто используется
клинический принцип классификации:
-умеренный – нет проявлений;
-значительный – есть симптомы;
-резкий – есть симптомы и высокая легочная
гипертензия;
-осложненный.

58. МИТРАЛЬНЫЙ СТЕНОЗ

• МОРФОЛОГИЯ (3 варианта):
– Комиссуральный – створки МК срастаются по краям их
смыкания (комиссурам);
– Клапанный – резко изменены створки клапана
(фиброз, обызвествление);
– Хордальный – изменения створок сочетаются с
поражением хорд (их укорочение, склерозирование).
Нередко все три формы стеноза сочетаются, но при этом
одна из них, как правило, является преобладающей.

59. МИТРАЛЬНЫЙ СТЕНОЗ

• ГЕМОДИНАМИКА:
– Затруднение поступления крови из ЛП в ЛЖ во время
диастолы приводит к уменьшению сердечного выброса
и повышению давления в ЛП с его постепенной
гипертрофией и дилатацией. Повышенное давление в
ЛП влечет за собой повышение давления в системе
легочных сосудов. Правый желудочек, для того чтобы
преодолеть сопротивление спазмированных легочных
сосудов, вынужден увеличить силу своих сокращений в
3-5 раз по сравнению с нормой. В результате вначале
формируется гипертрофия правого желудочка, которая
в последствии сменяется его слабостью и дилатацией.
Появляются симптомы правожелудочковой сердечной
недостаточности.

60. МИТРАЛЬНЫЙ СТЕНОЗ

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА:
- Жалобы:
Слабость, утомляемость, одышка, сердцебиения. При сильной одышке –
кашель, кровохарканье, отеки.
- Объективно:
-Румянец щек, акроцианоз.
-Симптом Попова (малый пульс слева).
-Осиплость голоса.
-Диастолическое дрожание на верхушке («кошачье мурлыканье»).
- Аускультативно:
- громкий («хлопающий») I тон.
-диастолический шум на верхушке.
- «щелчок» открытия митрального клапана.
-ритм перепела на верхушке.
-мерцательная аритмия.

61. МИТРАЛЬНЫЙ СТЕНОЗ

• ДИАГНОСТИКА:
– ЭКГ: P. Mitrale, у части
больных – мерцание
предсердий.
– Rg: увеличение ЛП.
– ФКГ.
– Эхо-КГ.

62. МИТРАЛЬНЫЙ СТЕНОЗ

• ЛЕЧЕНИЕ:
– Хирургическое. Используется
балонная вальвулопластика,
комиссуротомия, при резкой
деформации клапана и
кальцинозе – протезирование
клапана.
– При невозможности коррекции
порока проводится
медикаментозная терапия и
профилактика осложнений
(сердечная недостаточность,
аритмии, эмболии).
Применяют сердечные
гликозиды (препараты
наперстянки), мочегонные,
метаболики, B-блокаторы
(атенолол).

63. МИТРАЛЬНЫЙ СТЕНОЗ

• ПРОГНОЗ И ИСХОДЫ:
– При отсутствии своевременной
хирургической коррекции прогноз
неблагоприятный, хотя при слабом и
умеренном стенозе возможно длительное
бессимптомное течение (до 20 лет).
Наиболее частая причина смерти –
сердечная недостаточность.

64. ПРОФИЛАКТИКА

• Профилактика ревматических пороков сердца сводится к
предупреждению возникновения стрептококковой инфекции
и ревматизма.
• Первичная профилактика ревматизма включает:
• меры, направленные на повышение активности иммунной
системы (закаливание, полноценное питание с приемом
БАД, санация очагов хронической инфекции, исключение
вредных привычек в семье и др.);
• правильное лечение ангин и других носоглоточных инфекций,
вызванных стрептококком;
• целенаправленное консервативное лечение хронического
тонзиллита (компенсированной его формы).

65. Недостаточность аортального клапана

• Ретроградный ток крови из аорты в
левый желудочек в фазу диастолы
через патологически измененный
аортальный клапан.

66. Этиопатогенетические факторы

• 1. Острая ревматическая лихорадка.
• 2. Инфекционный эндокардит.
• 3. Заболевания корня аорты с его
расширением.
• 4. Диффузные заболевания
соединительной ткани.
• 5. Значительное увеличение полости
левого желудочка.

67. Клинические синдромы

• Усиленная пульсация сосудов:
сердцебиение, ощущение пульсации в
голове и шее.
• Нарушение кровоснабжения головного
мозга: головокружение, наклонность к
обморокам.
• Нарушение кровоснабжения миокарда:
боли в области сердца по типу
стенокардии.
• Левожелудочковая, затем

68. Объективные признаки

• 1. Бледность кожи в результате
быстрого оттока крови из
артериального русла.
• 2. Пульсация сонных артерий («пляска
каротид»), височных, плечевых.
• 3. Симптом Мюссе – синхронное с
пульсом сонных артерий качание
головы.
• 4. Симптом Квинке –
«псевдокапилярный пульс».

69. продолжение

• 5. Систолическое АД повышается (160170 мм рт.ст.), диастолическое
снижается до 50 мм рт.ст.
• 6. При аускультации сердца –
ослабление 1 тона на верхушке;
диастолический шум в точке боткина.

70. Инструментальная диагностика

• 1. ЭКГ (гипертрофия левого желудочка)
• 2. ЭхоКГ (признаки аортальной
регургитации).

71. Лечение

• 1. Этиотропная терапия (ОРЛ,
инфекционный эндокардит).
• 2. Хирургическое лечение:
протезирование аортального клапана.

72. Аортальный стеноз

• Это сужение устья аорты,
препятствующее току крови из левого
желудочка в аорту в фазу систолы.

73. Этиопатогенетические факторы

• 1.ОРЛ
• 2. Инфекционный эндокардит.
• 3. Атеросклероз.
• 4. Врожденный аортальный стеноз.

74. Клинические синдромы

• 1. Недостаточное кровоснабжение
головного мозга: головокружение,
обмороки.
• 2. Недостаточное кровоснабжение
миокарда: сжимающие
приступообразные боли за грудиной.
• 3. Левожелудочковая недостаточность
и застой крови в малом круге
кровообращения.

75. Объективные признаки

• 1. Бледность кожи в результате спазма
ее сосудов при уменьшении сердечного
выброса.
• 2. Систолическое и пульсовое давление
снижено.
• 3. При аускультации сердца – 1 тон на
верхушке ослаблен; систолический шум
во 2 межреберье справа от грудины,
проводящийся на сонную и
подключичную артерии.

76. Инструментальные методы диагностики

• ЭКГ (гипертрофия левого желудочка)
• ЭхоКГ
• Рентген грудной клетки (аортальная
конфигурация сердца).

77. Лечение

• 1. Этиотропная терапия.
• 2. Хирургическое лечение –
пртезирование аортального клапана.

78. Вопросы

• 1. Большие критерии ОРЛ.
• 2. Большие критерии инфекционного
эндокардита.
• 3. Аускультативная картина при
митральном стенозе.
• 4. Аускультативная картина при
митральной недостаточности.
• 5. Аускультативная картина при
аортальной недостаточности.