мембранозная нефропатия

1. Мембранозная нефропатия

Выполнила: Чертова Е.В.

2. Определение

• Мембранозная нефропатия –
гетерогенная группа заболеваний,
характеризующихся общей
гистопатологической картиной в
виде диффузного утолщения и
изменения структуры
гломерулярной базальной
мембраны в результате
субэпителиальной и
интрамембранозной депозиции
иммунных комплексов и
отложения матриксного
материала, продуцируемого
пораженными подоцитами.
McDonnell, T.; Wu, H.H.L.; Sinha, S.; Chinnadurai, R. The Role of PLA2R in Primary Membranous Nephropathy:
Do We Still Need a Kidney Biopsy? Genes 2023, 14, 1343. https://doi.org/10.3390/genes14071343

3. Классификация

1. Первичная МН
• Ассоциирована с АТ к PLA2R М типа – 80%;
• Другие АТ, либо АутоАТ не идентифицированы – 20-30%.
2. Вторичная МН - на фоне аутоиммунных заболеваний, опухолей,
инфекций, лекарственных воздействий.
3. Аллоимунная МН
• Фетоматеринская иммунизация женщин антителами к
нейтральной эндопептидазе (NEP);
• Посттрансплантационная МН у NEP-дефицитных реципиентов.

4. Антигены, ассоциированные с первичной и вторичной МН

McDonnell, T.; Wu, H.H.L.; Sinha, S.; Chinnadurai, R. The Role of PLA2R in Primary Membranous Nephropathy: Do We Still Need a Kidney Biopsy? Genes 2023, 14, 1343.
https://doi.org/10.3390/genes14071343

5. Причины вторичной МН

Распространенность от 20% до 25%.
• Инфекции (гепатит В, гепатит С, сифилис, малярия, вирус иммунодефицита человека,
шистосомоз)
• Новообразования (аденокарцинома и плоскоклеточный рак легких и желудочно-кишечного
тракта, гемобластозы)
• Лекарственные препараты (нестероидные противовоспалительные препараты, ингибиторы
фактора некроза опухоли альфа, пеницилламин, пробенецид)
• Отравление тяжелыми металлами (золото, ртуть)
• Аутоиммунные заболевания (СКВ, синдром
Шегрена, ревматоидный артрит, нефропатия,
связанная с IgG4)
• Разное (трансплантация гемопоэтических
стволовых клеток, реакция «трансплантат против
хозяина», сахарный диабет)

6. Иммуноглобулины

Created by Wikipedia

7. Патогенез

Три возможных иммунологических механизма
мембранозной нефропатии.
(A) Сформированный иммунный комплекс.
Сформированные иммунные комплексы задерживаются в
субэпителиальном пространстве.
(B) Встроенные антигены. Циркулирующие патогенные
антигены локализуются или встраиваются в
субэпителиальные участки, где впоследствии образуют in
situ отложения иммунных комплексов с антителами.
(C) Аутоантиген подоцитов . Аутоантитела связываются
с антигенами мембраны подоцитов и приводят к
субэпителиальному отложению иммунных комплексов.

8.

Duan X, Lv X, Wang X, Zhang Y, Hu Y, Li H, Zhou Y, Jing Y. Impact of immune cell metabolism on membranous nephropathy and prospective therapy.
Commun Biol. 2025 Mar 10;8(1):405. doi: 10.1038/s42003-025-07816-3.

9.

Различие
между
первичными
и
вторичными МН можно предположить
по подклассам IgG.
Для
первичной
МН
характерны
отложения, богатые IgG4, иногда
включающие IgG1 , особенно на очень
ранней стадии заболевания.
Напротив, IgG1 , IgG2 , и IgG3 чаще всего
обнаруживаются
при
вторичной
МН. Кроме того, наличие полного
набора IgG, IgM, IgA, C3 и C1q очень
специфично для вторичной МН.
Ronco, P.; Plaisier, E.; Debiec, H. Advances in Membranous Nephropathy.
J. Clin. Med. 2021, 10(4), 607, https://doi.org/10.3390/jcm10040607

10. Клиническая картина

Суточная протеинурия>3.5г/сут;
• Артериальная гипертензия в
20-50% случаев
•Тромботические осложнения
(легочные ТЭ, ТГВ конечностей,
тромбоз почечных вен)
Мембранозная нефропатия
Альбумин < 30г/л;
• Нефротический синдром
• Реже протеинурия без НС

11. Патогенез нефротического синдрома

SYNAPSE – Свободный медицинский университет

12. Показания к биопсии почки

Перевод на русский язык Клинических практических рекомендаций KDIGO 2021 по лечению гломерулярных болезней. И.Н.
Бобкова, Н.М. Буланов, Е.В. Захарова, А.Ю. Земченков, Е.С. Камышова, Е.В. Паршина, Л.С. Приходина, А.Д. Путинцева, А.Н.
Шведова, под общей редакцией Е.В. Захаровой. Нефрология и диализ. 2022. 24(4):577-874. doi: 10.28996/2618-9801-2022-4-577-874

13. Микроскопия биоптата

Утолщение базальной мембраны клубочков возникает в результате неоднократных попыток
организма восстановить поврежденную базальную мембрану. При мембранозном
гломерулонефрите утолщенная базальная мембрана клубочков принимает форму шипов и
кратеров, что придает ей нечеткий вид при исследовании методом световой микроскопии с
использованием специального красителя серебра, также при электронной микроскопии.
Окрашивание
гематоксилин-эозином
Окрашивание серебром
Окрашивание трихромом
Smith CC, Conran RM. Educational Case: Membranous
Nephropathy. Acad Pathol. 2018 Dec 16;5:2374289518813673.
doi: 10.1177/2374289518813673.

14. Иммунофлюоресценция

Иммунофлуоресцентная
микроскопия,
показывающая
диффузное
зернистое
отложение
IgG
при
мембранозном
гломерулонефрите.
Добронравов В. А., Лапин С. В., Лазарева Н. М., Сиповский В. Г., Трофименко И. И.,
Кисина А. А., Титова В. А., Саганова Е. С., Смирнов А. В. Циркулирующие антитела
к рецептору фосфолипазы а 2 при первичной мембранозной нефропатии //
Нефрология. 2012. №4.
Стекла с нанесенным субстратом инкубируют в присутствии сыворотки исследуемого пациента (с позитивным и негативным
контролем), а затем – при добавлении антител к иммуноглобулинам человека, меченных флюорохромом (флюоресцеина
изоцианатом). При наличии антител к рецептору фосфолипазы А2 класса IgG регистрируют свечение цитоплазмы и клеточной
мембраны трансфицированных клеток.

15. Классификация

Патологи используют систему стадирования Ehrenreich и
Churg для описания изменений, обычно наблюдаемых
при мембранозном гломерулонефрите.
Система имеет четыре стадии: стадия I представляет
собой самые ранние изменения, а стадия IV представляет
собой изменения, наблюдаемые на поздних стадиях
заболевания.
Efe O, So PNH, Anandh U, Lerma EV,
Wiegley N. An Updated Review of
Membranous Nephropathy. Indian J
Nephrol. 2024;34:105–18. doi:
10.25259/ijn_317_23

16. Электронная микроскопия

норма
Stage 2
Sam T Albadri M.B.Ch.B, MSс.
Pathology Fellow, Mayo Clinic
(Rochester, Minnesota) «Kidney
Biopsy of the Month:
Membranous Nephropathy»,
Renal fellow network, 2020
Husain S. Role of Podocyte in Kidney Disease. Front Biosci (Landmark Ed). 2024 Jul
11;29(7):250. doi: 10.31083/j.fbl2907250.

17. 1 стадия

All photos from Japanese Society of Pathology https://pathology.or.jp/
1 стадия

18. 2 стадия

19. 3 стадия

20. 4 стадия

21. Сравнительная характеристика МН и др. иммуноопосредованных заболеваний

Xu J, Hu H, Sun Y, Zhao Z, Zhang D, Yang L, Lu Q. The fate of immune complexes in membranous nephropathy. Front
Immunol. 2024 Aug 8;15:1441017. doi: 10.3389/fimmu.2024.1441017. PMID: 39185424; PMCID: PMC11342396.

22. Руководство по использованию и интерпретации анализа на антитела против PLA2R у пациентов с известной МН, ассоциированной с

Руководство по использованию и интерпретации анализа на антитела против
PLA2R у пациентов с известной МН, ассоциированной с анти-PLA2R.
+ ALBIA
Перевод на русский язык Клинических практических рекомендаций KDIGO 2021 по лечению гломерулярных болезней. И.Н.
Бобкова, Н.М. Буланов, Е.В. Захарова, А.Ю. Земченков, Е.С. Камышова, Е.В. Паршина, Л.С. Приходина, А.Д. Путинцева, А.Н.
Шведова, под общей редакцией Е.В. Захаровой. Нефрология и диализ. 2022. 24(4):577-874. doi: 10.28996/2618-9801-2022-4-577-874

23. Выявление ассоциированных состояний

* Пациенты с МН подлежат
обследованию для выявления
ассоциированных состояний,
независимо от наличия у них
антител к PLA2R и/или антител к
THSD7A
Электрофорез сыв.
белков
(парапротеинемии)
Перевод на русский язык Клинических практических рекомендаций KDIGO 2021 по лечению гломерулярных болезней. И.Н.
Бобкова, Н.М. Буланов, Е.В. Захарова, А.Ю. Земченков, Е.С. Камышова, Е.В. Паршина, Л.С. Приходина, А.Д. Путинцева, А.Н.
Шведова, под общей редакцией Е.В. Захаровой. Нефрология и диализ. 2022. 24(4):577-874. doi: 10.28996/2618-9801-2022-4-577-874

24. Клинические критерии оценки риска прогрессирующей потери функции почек

Перевод на русский язык Клинических практических рекомендаций KDIGO 2021 по лечению гломерулярных болезней. И.Н.
Бобкова, Н.М. Буланов, Е.В. Захарова, А.Ю. Земченков, Е.С. Камышова, Е.В. Паршина, Л.С. Приходина, А.Д. Путинцева, А.Н.
Шведова, под общей редакцией Е.В. Захаровой. Нефрология и диализ. 2022. 24(4):577-874. doi: 10.28996/2618-9801-2022-4-577-874

25. Лечение

26. Ремиссия

• Полная ремиссия: протеинурия <0,3 г/сут или 300 мг/г
при поверхностном креатинин-мочевине.
• Частичная ремиссия: снижение протеинурии более чем
на 50% от исходного уровня или от 0,3 до 3,5 г/сут при
относительно стабильной СКФ.
• Рецидив: рецидив протеинурии >3,5 г/день после
ремиссии.

27. Спасибо за внимание!