Аускультация легких

1.

Общие основы аускультации. Аускультация
легких. Основные дыхательные шумы, их
физиологические и патологические
изменения. Побочные дыхательные шумы.
ФГБОУ ВО Минздрава России
Уральский государственный медицинский университет
Кафедра пропедевтики внутренних болезней

2. Аускультация

Определение метода
Аускультация (auskultatio) – метод,
позволяющий определить состояние
внутренних органов с помощью
выслушивания и оценки звуков, еcтественно
возникающих в организме.

3. Аускультация

• Непосредственная аускультация легких (ухом без
помощи инструмента) известна уже долгое время.
• Описание дыхательных шумов приводиться в
египетских папирусах Эберса – около 1500 лет до
н.э., индийских ведах (около 1400-1200 лет до н.э.) и
в работах Гиппократа (в 4 веке до н.э.)
• Гиппократ лично проводил аускультацию и обучал
этому других врачей, советуя им непосредственно
прикладывать ухо к грудной клетке и выслушивать
различные «диагностически важные шумы».

4. Аускультация

Роберт Хук один из первых употребил
термин «клетка» и даже сумел описать
сердечные шумы. Он писал: «Кто знает?
Возможно, движение внутренних органов в
теле
человека
можно
описать
по
производимым шумам». До воплощения
этой идеи в жизнь оставалось 1,5 века.

5. Аускультация

Непрямую (посредственную) аускультацию
предложил скромный, погруженный в себя
французский врач Рене Лаэннек, страдающий
астмой и туберкулезом. Он изобрел
цилиндрический инструмент – стетоскоп.

6. Аускультация

В 1816 году Лаэннека вызвали к молодой
женщине, страдающей каким-то грудным
заболеванием. Осуществлять перкуссию было
затруднительно из-за больших грудных
желез, а проводить непосредственную
аускультацию, по словам самого Лаэннека,
было затруднительно из-за молодого
возраста и пола больной. Он придумал
совершенно новое.

7. Аускультация

• За несколько дней до этого, прогуливаясь в
парке, он видел детей, царапающих
булавкой деревянную трость у одного ее
конца и слушающих звуки с другого.
• Подумав,
что с помощью такого
приспособления можно выслушать и шумы
в грудной клетке, Лаэннек свернул листок
бумаги в трубочку, приложил к грудной
клетке и смог услышать дыхательные
шумы.

8. Аускультация

• Лаэннек был также музыкантом, изготавливал
инструменты (флейты), поэтому он смастерил
деревянное устройство, похожее на флейту,
которое назвал цилиндром, затем придумал
название стетоскоп (stetoskope по гречески –
инспектор грудной клетки).
• С 1816 по 1819 г.г. Лаэннек испытывал свой
инструмент по всему Парижу, выявлял
клинические признаки болезни и сопоставил
их с патологоанатомическими данными.

9. Аускультация

В результате был издан большой труд с
блестящим описанием ряда заболеваний
грудной клетки с применением новой
терминологии
(аускультация,
хрипы,
голосовое
дрожание,
бронхофония,
амфорическое
дыхание,
ослабленное
дыхание и др.).

10. Аускультация

• Современный бинауральный «двуушный»
стетоскоп был изобретен американским врачом
Камманом в 1954 г., имеющий металлическую
головку, соединенную с ушами врача полой
резинкой.
• Но даже самый современный стетоскоп остается,
прежде всего, проводником звука от тела человека
и в качестве проводника он несовершенен.
• Большинство современных стетоскопов селективно
усиливают шумы с частотой 100 гц. (что удобно для
кардиологов) или ослабляют высокочастотные
шумы (что нежелательно для пульмонологов).

11. Аускультация

Условия:
- тишина в помещении
- условия комфорта для пациента
- расслабленные мышцы пациента
- сухие чистые руки врача, теплый стетоскоп
- владение техникой
- знание зон аускультации и методических
приемов
- умение оценивать выслушиваемые звуки

12. Аускультация

Техника:
• пациент должен быть обнажен
• стетоскоп не должен касаться одежды врача
и больного
• головка стетоскопа должна плотно прилегать
к коже пациента

13. Аускультация

Техника:
• сухая шелушащаяся кожа и выраженный
волосяной покров должны быть смочены
или смазаны вазелином
• удерживая головку стетоскопа,
необходимо следить, чтобы не было
трения пальцев о стетоскоп и стетоскопа о
кожу
• свободной рукой следует придерживать
пациента, особенно в положении стоя

14. Аускультация

При аускультации работающих органов
человека можно выслушать:
1. Дыхательные шумы
2. Шумы, обусловленные работой сердца и
движением крови в сердце и кровеносных
сосудах
3. Шумы, возникающие при перистальтике
желудка и кишечника

15. Аускультация

4. Шумы, возникающие при трении серозных
оболочек (чаще всего при их воспалении):
плевры, брюшины
5. Шумы, возникающие при сокращении
мышц тела (дрожание от холода,
напряженный вдох, нервная дрожь)

16. Аускультация легких

Дыхательные шумы - звуки,
выслушиваемые при аускультации грудной
клетки над легкими и дыхательными путями
во время дыхания.
При аускультации легких различают:
- ОСНОВНЫЕ дыхательные шумы
- ПОБОЧНЫЕ дыхательные шумы

17. Аускультация легких

Основные дыхательные шумы:
- везикулярное дыхание
- ларинго-трахеальное (бронхиальное)
дыхание
- бронхо-везикулярное (смешанное) дыхание

18. Аускультация легких

Версия участия альвеол в образовании
везикулярного дыхания была высказана еще
Лаэннеком, на сегодняшний день считается
устаревшей.
Представление
образования
основных
дыхательных шумов объясняется типом
движения воздуха по дыхательным путям. Тип
определяется калибром дыхательных путей.

19. Аускультация легких

Типы движения воздуха по дыхательным
путям:
Турбулентное движение воздуха
Воздух движется очень быстро и по сложной
траектории в трахее и крупных бронхах.
Молекулы воздуха сталкиваются случайным
образом между собой и со стенкой
воздушных
путей.
Это
вызывает
возникновение значительного шума.

20. Аускультация легких

Типы движения воздуха по дыхательным
путям:
Ламинарное движение воздуха
Наблюдается в мелких воздушных путях. Оно
настолько медленное, что в альвеолах
скорость движения воздуха почти нулевая.
Этот
тип
движения
воздуха
не
сопровождается шумами.

21. Аускультация легких

Типы движения воздуха по дыхательным
путям:
Смешанное движение воздуха
Оно несколько быстрее, чем ламинарное,
наблюдается
в
области
разветвления
воздушных путей. Различные слои воздуха
разделяются с разной скоростью, что
вызывает
вихревые
движения
(как
ламинарное, так и турбулентное) и
возникновение шума.

22. Аускультация легких

Типы движения воздуха по дыхательным путям:
А – ламинарное, Б – смешанное, В - турбулентное

23. Аускультация легких

По данной теории дыхательные шумы
образуются в гортани, трахее, затем
передаются вверх (выслушиваются на шее)
и вниз на грудную клетку. На шею
передается весь спектр частот, в т. ч.
высокочастотные звуки, поэтому шум
воспринимается громче = как ларинготрахеальное или бронхиальное дыхание.

24. Аускультация легких

• Основная
часть
ларинго-трахеального
дыхания
образуется
в
гортани
при
прохождении воздуха через голосовую щель.
• Вихревые потоки при выходе воздуха в более
широкое пространство при вдохе ниже
голосовой щели и выдохе выше голосовой
щели вызывают появление громкого шума,
напоминающего звук «ХА».
• Такое дыхание выслушивается во время всего
вдоха и всего выдоха, при этом выдох длиннее
и громче вдоха.

25. Аускультация легких

Механизм возникновения ларинго-трахеального
дыхания а – вдох, б - выдох

26. Аускультация легких

Эталоном бронхиального дыхания может
служить
выслушивание
шума
над
гортанью, трахеей, местах проекции
бифуркации трахеи на грудную клетку
(яремная ямка, остистый отросток VII
шейного позвонка, проекция
IIIIV грудных позвонков).

27. Аускультация легких

• При проведении шума бронхиального
дыхания через легкие на грудную стенку
шум бронхиального дыхания теряет
высокочастотный компонент, т.к. воздух
в альвеолах является высокочастотным
фильтром, удаляя все шумы с частотой
выше 200-300 гц.

28. Аускультация легких

• Остальные шумы менее 200 гц.
человеческое ухо воспринимает как
везикулярное дыхание. Таким образом,
везикулярное дыхание не образуется в
альвеолах, как это представлялось
ранее. Это часть спектра низкочастотных
звуков бронхиального дыхания.*
* - Манджони С. Секреты клинической диагностики / Манджони С.;
Пер. с англ. Могилевская Н.И., Евграфова О., Камышева Е., Мамедова
Е., Сабанина Т. — М.: БИНОМ, 2004, 2017 — 608 c.

29. Аускультация легких

ВЕЗИКУЛЯРНОЕ ДЫХАНИЕ характеризуется
как мягкий дающий шум, напоминающий
произношение буквы «Ф» на вдохе и «У» на
выдохе. Оно выслушивается на протяжении
всего вдоха и начальной части (1/3 или 1/4)
выдоха, т.к. скорость движения воздуха по
дыхательным путям на выдохе значительно
ниже и быстро падает до нуля, а конец
выдоха становиться беззвучным.

30. Аускультация легких

Везикулярное дыхание
лучше вслушивается там, где большая масса
легочной ткани прилежит к грудной клетке.
За эталон можно принять звук везикулярного
шума в подмышечной области и под углами
лопаток.

31. Аускультация легких

БРОНХО-ВЕЗИКУЛЯРНОЕ ДЫХАНИЕ можно
выслушать над правой ключицей: правый
верхнедолевой
бронх
шире,
короче,
прилежит ближе к грудной клетке, а
альвеолярной ткани в этой области меньше,
поэтому меньше условий для фильтрации
высокочастотных звуков.

32. Аускультация легких

Схема проведения
дыхательных
шумов на
поверхность
легкого

33. Аускультация легких

Свойство дыхательных шумов зависит не только от
особенностей их образования, но и особенностей их
проведения через легочную ткань, соотношением в
ней воздуха и жидкости к плотной ткани.
Фильтрация бронхиального дыхательного шума
может исчезать, если альвеолы заполнены
веществом, проводящим шум лучше, чем воздух:
1. Жидкость (пневмония, плазма крови при отеке
легких, кровь при альвеолярном кровотечении)
2. Воздух выдавливается из альвеол при их
спадении.

34. Аускультация легких

• Выслушивание легких проводится сверху
вниз спереди, сбоку, сзади в минимально
обязательных точках, если на предыдущих
этапах исследования патология не
выявлена.
• Для оценки основных дыхательных шумов
аускультация проводиться при спокойном
дыхании через нос.

35. Аускультация легких

Аускультация легких всегда СРАВНИТЕЛЬНАЯ:
- Сравнивается вдох и выдох в каждой точке
- Вдох с вдохом в каждой симметричной точке
- Выдох с выдохом в каждой симметричной
точке
При патологии количество точек аускультации
не ограничено

36. Аускультация легких

Обязательные точки аускультации:
Спереди:
- над ключицами
- под ключицами
- во II межреберьях по окологрудинным линиям
- в IV межреберьях чуть кнаружи от срединноключичной линии

37. Аускультация легких

Обязательные точки аускультации
(продолжение):
Сбоку:
- в глубине подмышечной впадины
- в VI и VIII межреберьях по средним
подмышечным линиям
Руки пациента при этом подняты на голову

38. Аускультация легких

Обязательные точки аускультации
(продолжение):
Сзади: - над лопатками
- между лопатками на 3-х уровнях
- под углами лопаток на 2-х уровнях
Руки пациента при этом сведены вперед

39. Точки аускультации легких

40. Аускультация легких

41. Аускультация легких

42. Аускультация легких

43. Аускультация легких

44. Аускультация легких

45. Аускультация легких

Изменения везикулярного дыхания
могут быть:
1. Физиологическими
2. Патологическими

46. Аускультация легких

ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ изменения
везикулярного дыхания всегда двухсторонние:
Ослабление – при утолщении грудной клетки
(ожирение, большой слой)
Усиление – при усиленной работе,
гипертермии, у астеников с тонкой грудной
стенкой. У детей до 10-12 лет («пуэрильное
дыхание»), связанное с тонкой грудной
клеткой и узкими бронхами.

47. Аускультация легких

Патологическое усиление везикулярного
дыхания называется ЖЕСТКИМ.
Дыхательный шум более громкий, грубый,
выслушивается на протяжении всего вдоха и
выдоха.

48. Аускультация легких

Механизм возникновения жесткого дыхания

49. Аускультация легких

САККАДИРОВАННОЕ дыхание возникает
при неравномерном сужении бронхов и
бронхиол. Воздух сначала проникает в
один участок легких, затем в другой и
т.д., что приводит к прерывистому вдоху.

50. Аускультация легких

Возникновение саккадированного дыхания
а, б, в - последовательные фазы вдоха

51. Аускультация легких

• Металлическое бронхиальное дыхание –
характеризуется
громким
очень
высоким
тембром, напоминает звук удара по металлу.
Выслушивается при открытом пневмотораксе.
• Стенотическое дыхание – характеризуется
усилением бронхиального дыхания, напоминает
звук пилы при сужении трахеи или крупного
бронха.
Выслушивается
в
местах
физиологического бронхиального дыхания.
• Смешанное бронхо-везикулярное дыхание в
патологии
выслушивается
при
очаговом
уплотнении легкого (очаговая пневмония).

52. Аускультация легких

Механизм возникновения смешанного дыхания

53. Аускультация легких

Возникновение патологического бронхиального
дыхания

54. Аускультация легких

Побочные дыхательные шумы
На основной дыхательный шум могут
накладываться
дополнительные,
всегда
патологические,
звуки
–
побочные
дыхательные шумы:
- хрипы
- крепитация
- шум трения плевры

55. Аускультация легких

• При спокойном дыхании побочные
дыхательные
шумы
можно
не
выслушивать даже при наличии патологии.
• Следует провести аускультацию базальных
отделов легких также при глубоком вдохе и
форсированном выдохе в VII м/р по
средним подмышечным линиям и в
подлопаточных областях.

56. Аускультация легких

Хрипы бывают:
- Сухие
- Влажные
Сухие хрипы бывают:
- Низкие басовые
- Высокие дискантовые

57. Аускультация легких

Сухие хрипы низкие – басовые,
гудящие, жужжащие
• Возникают в трахее и крупных бронхах при
наличии в их просвете вязкой мокроты.
• Поток воздуха во время вдоха и выдоха
вызывает низкочастотные колебания нитей
и тяжей вязкой мокроты.
• Они не постоянные, могут исчезать после
откашливания.

58. Аускультация легких

Сухие басовые хрипы. Поражение крупных
бронхов.

59. Аускультация легких

Сухие хрипы высокие дискантовые:
• Возникают в мелких бронхах при наличии в
их просвете вязкой мокроты, при
значительном сужении мелких бронхов за
счет отека слизистой или бронхоспазма.
• Также могут уменьшаться или исчезать
после откашливания.
• Лучше выслушиваются в горизонтальном
положении пациента и при форсированном
выдохе.

60. Аускультация легких

Сухие дискантовые хрипы. Отек слизистой мелких
бронхов (1), вязкая мокрота (2), бронхоспазм (3)

61. Аускультация легких

Влажные хрипы:
• Возникают при наличии в трахее, бронхах или
полостях, соединенных с бронхами, жидкого
секрета (жидкая мокрота, транссудат, кровь).
• Поток воздуха во время вдоха и меньше выдоха
как бы вспенивает жидкий секрет, появляются
короткие
звуки,
напоминают
лопание
пузырьков воздуха или треск.
• Характер влажных хрипов зависит от диаметра
бронхов, в которых присутствует жидкий
секрет.

62. Аускультация легких

КРУПНОПУЗЫРЧАТЫЕ ВЛАЖНЫЕ ХРИПЫ
образуются в трахее, крупных бронхах и
больших полостях, соединенных с бронхом.
СРЕДНЕПУЗЫРЧАТЫЕ ВЛАЖНЫЕ ХРИПЫ
образуются в бронхах среднего калибра.
МЕЛКОПУЗЫРЧАТЫЕ ВЛАЖНЫЕ ХРИПЫ
возникают в бронхах мелкого калибра.

63. Аускультация легких

Возникновение крупно-, средне-,
мелкопузырчатых влажных хрипов

64. Аускультация легких

Возникновение влажных хрипов
а) полость в легком б) уплотнение легочной ткани

65. Аускультация легких

Незвучные, неконсонирующие влажные
хрипы
• Возникают в бронхе, окруженном
малоизмененной легочной тканью, которая
частично гасит звуки, появляющиеся в
глубине легкого.
• Выслушиваются приглушенными.

66. Аускультация легких

Звучные влажные хрипы
Выслушиваются при появлении условий для
лучшего
проведения
на
поверхность
легочной ткани звуков, особенно их
высокочастотных компонентов.
Они определяются при наличии:
- полости в легком, соединенной с бронхом и
заполненной воздухом и частично гноем
- воспалительного уплотнения легкого вокруг
бронха при пневмонии

67. Аускультация легких

КРЕПИТАЦИЯ
• Возникает в альвеолах при наличии в них
пристеночно расположенного жидкого секрета и
некоторого спадения альвеол.
• На протяжении большей части вдоха альвеолы
находятся в спавшемся состоянии, воздух проникает в
них только на высоте глубокого вдоха, что
сопровождается разлипанием стенок альвеол и
появлением трескучих звуков.
• Звук постоянный, не изменяется после откашливания.
• Возникает в начальной стадии воспаления доли
легкого (крупозная пневмония), компрессионном
ателектазе, инфаркте легкого.

68. Аускультация легких

Возникновение крепитации а) норма б) патология

69. Аускультация легких

ШУМ ТРЕНИЯ ПЛЕВРЫ
• Возникает при трении друг о друга шероховатых
поверхностей
воспалительно
измененных
листков плевры во время дыхания при
отсутствии в полости плевры экссудата.
• Напоминает хруст снега, скрип кожи, шорох
бумаги. С
• Свидетельствует о наличии острого воспаления
плевральных листков при отсутствии в полости
плевры экссудата.
• Не изменяется при покашливании.

70. Аускультация легких

Возникновение шума трения плевры

71. Аускультация легких

БРОНХОФОНИЯ
• Оценивается по проведению голоса на
грудную клетку при аускультации при
произношении пациентом слов с буквой
«Р» (тридцать три) или шепотом с буквой
«Ч» (чашка чая, мышка, шишка).
• Метод дифференциально-диагностический,
используется в местах, где предыдущими
методами
исследования
выявлена
патология.

72. Аускультация легких

БРОНХОФОНИЯ
• У здоровых людей произносимые голосом
слова звучат неразборчиво, шепотная речь
не проводится.
• При уплотнении легочной ткани, полости в
легком, компрессионном ателектазе
разговорная и шепотная речь становятся
разборчивыми.