Основы нормальной экг дополненная лекция (2)

1.

ОСНОВЫ НОРМАЛЬНОЙ ЭКГ
Преподаватель Чернова И.А.

2.

Анатомия и физиология сердца
1. Сердце выполняет в кровеносной системе
роль четырехкамерного насоса,
обеспечивающего движение крови по
сосудам.
Оно представляет собой полый мышечный
орган, состоящий из четырех отделов – двух
предсердий и двух желудочков.
2. Ритмические сокращения сердца возникают
под действием импульсов (потенциал
действия), зарождающихся в нем самом.
3. Функциональным элементом сердца служит
мышечное волокно – цепочка из клеток

3.

Строение сердца

4.

Анатомия и физиология сердца
4. В зависимости от морфологических и функциональных
особенностей различают два типа волокон миокарда:
а) волокна рабочего миокарда предсердий и желудочков,
составляющие его основную массу и обеспечивающие
нагнетательную функцию(типичные миокардиальные
волокна)
б) волокна водителя ритма (пейсмекера) и проводящей
системы (атипичные мышечные волокна), отвечающие за
генерацию возбуждения и проведение его к клеткам
рабочего миокарда.
5. Миокард (сердечная мышца), подобно нервным
тканям и скелетным мышцам, принадлежит к
возбудимым тканям.
Это значит, что клетки миокарда обладают потенциалом
покоя (ПП), отвечают на надпороговые стимулы

5.

Анатомия и физиология сердца
Сокращение сердца обусловлено электрическими импульсами, которые
проводятся к каждой клетке миокарда (сердечной мышцы).
Возникновение электрических потенциалов в сердечной мышце связано с
движением ионов калия, натрия, кальция, хлора через клеточную
мембрану.
Катионы Nа+ и Са++ находятся на наружной поверхности клеточной
мембраны, анионы К-и Сl-на внутренней.
В состоянии покоя клетки миокарда заряжены изнутри отрицательно, а
снаружи положительно, при этом на ЭКГ-ленте фиксируется прямая линия
(изолиния).

6.

Анатомия и физиология сердца
Когда в проводящей системе сердца возникает и распространяется
электрический импульс (возбуждение), клеточные мембраны
переходят из состояния покоя в возбужденное состояние, меняя
полярность на противоположную. Этот процесс называется
деполяризацией.
Стадии деполяризации соответствует сокращение
кардиомиоцита.
При этом изнутри мембрана становится положительной, а снаружи —
отрицательной из-за открытия ионных каналов и взаимного
перемещения ионов калия и натрия из клетки и в клетку.

7.

Анатомия и физиология сердца
После деполяризации через определенное время клетки
переходят в состояние покоя, восстанавливая свою исходную
полярность (изнутри минус, снаружи плюс), этот процесс
называется реполяризацией.
Стадии реполяризации соответствует расслабление
кардиомиоцита.

8.

Анатомия и физиология сердца

9.

Анатомия и физиология сердца

10.

Анатомия и физиология сердца

11.

Основные понятия
Электрокардиография — это запись
электрических потенциалов, возникающих в
сердечной мышце при ее возбуждении.
Основные функции сердца:
1. Автоматизм
2. Возбудимость
3. Проводимость
4. Сократимость
5. Рефрактерность

12.

Основные функции сердца
Функция автоматизма заключается в способности
вырабатывать электрические импульсы при
отсутствии внешних импульсов.
Ею обладают клетки синусового узла и проводящей
системы сердца.
Эти клетки получили название клеток водителей
ритма - пейсмекеров (от англ. расеmaker водитель).

13.

Проводящая система сердца
Миокард представлен двумя типами мышечной ткани.
- рабочий миокард,
- специализированный миокард
Рабочий миокард обеспечивает собственно сокращения сердца,
его насосную функцию.
Специализированный миокард выполняет следующие функции:
- обеспечение ритмической автоматической генерации
возбуждения (автоматизм);
- проведение этого возбуждения.
В норме центром автоматизма является синусовый узел.
Расположен водитель ритма сердца в правом предсердии в
месте слияния полых вен, т.е. в синусе, и поэтому назван
синусовым узлом или синоатриальным (СА- узел)
Сердечные сокращения осуществляются благодаря
электрическим импульсам, которые проводятся ко всем
отделам сердца по специальным клеткам, обладающим

14.

Проводящая система включает:
- Предсердные проводящие пучки,
- АВ-узел (атриовентрикулярный узел),
- Пучок Гиса, правую и левую его ножки
- Волокна Пуркинье

15.

Проводящая система сердца
Синусовый узел генерирует импульсы.
От синусового узла волна возбуждения
распространяется по межузловым трактам к АВсоединению.
Общее направление движения волны
возбуждения— сверху вниз и несколько влево от
синусового узла к верхней части АВ-узла, где после
некоторой задержки, передается на пучок Гиса,
далее на волокна Пуркинье.
Центр автоматизма первого порядка - это клетки САузла.
Центр автоматизма второго порядка - клетки АВсоединения (узла)

16.

Формирование элементов ЭКГ
Отклонение пера
электрокардиографа кверху
от изоэлектрической
линии(изолинии) является
положительным зубцом,
книзу отрицательным.
Первый зубец ЭКГ
характеризует
деполяризацию миокарда
предсердий и называется
зубцом «Р».
За ним следует проведение
возбуждения по АВ узлу, при
котором не бывает
отклонений пера и оно
находится на изолинии.
Затем записываются зубцы,

17.

Проводящая система сердца и формирование
элементов ЭКГ

18.

При наличии в программе функции просмотра видео, нажмите
внизу картинки кнопку проигрывателя

19.

При наличии в программе функции просмотра видео, нажмите
внизу картинки кнопку проигрывателя

20.

Основные функции сердца
Разберем основные функции сердца
Автоматизм–способность сердца вырабатывать
электрические импульсы.
Автоматизм свойственен любому участку
проводящей системы сердца.
В норме генератором импульсов является
синусовый узел.

21.

Основные функции сердца
Центр автоматизма 1-го порядка –
синусовый узел -продуцирует импульсы с частотой 6090 в 1 минуту.
Далее идут межпредсердные пучки или тракты
(Бахмана, Венкебаха и Тореля). Они проводят
импульс от синусового узла к атриовентрикулярному
узлу.

22.

Основные функции сердца
Центр автоматизма 2-го
порядка атриовентрикулярный узел
(АВ-узел) продуцирует
импульсы с частотой 40-60 в 1
минуту.
Центром автоматизма 3-го
порядка являются клетки пучка
Гиса. Они вырабатывают
импульсы с частотой 20-40 в 1
минуту.
Таким образом формируется
градиент автоматии.
В норме единственным
водителем ритма является САузел, который подавляет
автоматическую активность

23.

Основные функции сердца
Проводимость - это способность
сердца проводить импульсы от места
возникновения до сократительного
миокарда.
В норме импульсы проходят от
синусового узла к мышце предсердий и
желудочков
Волна деполяризации в стенке
желудочка распространяется от
эндокарда к эпикарду

24.

Основные функции сердца
Рефрактерность - невозможность
возбужденных клеток миокарда снова
активизироваться при возникновении
дополнительных импульсов. Различают
абсолютный и относительный рефрактерные
периоды.
Абсолютная – невозможность генерировать
потенциал действия в ответ на
дополнительный стимул. Соответствует на
ЭКГ продолжительности комплекса QRS и
сегмента S-T;
Относительная – возможен потенциал

25.

Техника записи ЭКГ

26.

27.

28.

Техника записи ЭКГ
Электрокардиография — это запись электрических потенциалов,
возникающих в сердечной мышце при ее возбуждении.
Кривая изменений биоэлектрических потенциалов сердца и
графическая ее запись называется – электрокардиограмма
ЭКГ регистрируется с помощью электрокардиографа.
Они бывают по числу каналов:
- Одноканальные (для последовательной записи ЭКГ в каждом
отведении)
- Многоканальные (-3, -6, -12)

29.

Техника записи ЭКГ
Записывать ЭКГ необходимо начинать с правильного
наложения электродов.
Все что происходит в сердце регистрируется с помощью
электродов
Если электроды будут наложены неправильно,
интерпретация ЭКГ будет затруднена или не верна.
При снятии ЭКГ накладывают 4 основных и 6 грудных
электрода
Основные электроды накладывают на все 4 конечности:
правая рука -красный электрод,
левая рука -желтый,
левая нога -зеленый,
правая нога -черный электрод (для заземления пациента)
Между электродом и поверхностью тела должен быть

30.

Для удобства запоминания используется фраза
“светофор черный”

31.

Необходимо запомнить!

32.

Грудные отведения
V1 -4-е межреберье, правая грудинная линия;
V2 -4-е межреберье, левая грудинная линия;
V3 -4-е межреберье, левая окологрудинная линия (посередине
между V2 и V4);
V4 -5-е межреберье, левая среднеключичная линия;
V5 -5-е межреберье, передняя подмышечная линия;
V6 -5-е межреберье, средняя подмышечная линия.

33.

Срединноключичная
линия
Средняя
подмышечная
линия
Угол
грудины
2межреб
ерье
4межребе
рье
Передняя
подмыше
чная
линия

34.

Грудные электроды и соответствующие им
комплексы на ЭКГ

35.

Отведения ЭКГ
Каждый электрод записывает какой то
потенциал.
Разность потенциалов между электродами
называется отведением.
Существует 12 основных отведений.
Стандартные отведения – I, II, III
Усиленные отведения от конечностей – аVR,
aVL, aVF
Грудные отведения – V1, V2, V3, V4, V5, V6

36.

37.

38.

39.

40.

Дополнительные отведения

41.

Дополнительные отведения
Отведения по Небу

42.

Дополнительные отведения

43.

Зубцы, сегменты, интервалы

44.

Нормальная электрокардиограмма

45.

Сердце работает в нашем организме под
руководством собственного водителя ритма,
который вырабатывает электрические импульсы и
направляет их в проводящую систему.

46.

Элементы ЭКГ
У здорового человека синусовый узел
вырабатывает электрические импульсы
с частотой 60—90 в мин, равномерно
посылая их по проводящей системе
сердца. Следуя по ней, эти импульсы
охватывают возбуждением
прилегающие к проводящим путям
отделы миокарда и регистрируются
графически на ленте.
Следовательно, электрокардиограмма
— это графическое отображение

47.

Элементы ЭКГ
Прохождение импульса по
проводящей системе сердца
графически записывается по вертикали
в виде пиков — подъемов и спадов
кривой линии. Эти пики принято
называть зубцами
электрокардиограммы и обозначать
латинскими буквами P, Q, R, S и T.
Помимо регистрации зубцов, на
электрокардиограмме по горизонтали
записывается время, в течение

48.

Лента ЭКГ: зубцы и интервалы
Интервал Р-Q

49.

На рисунке представлена нормальная ЭКГ.
Рассмотрим из чего она состоит.
Прямая горизонтальная линия, от которой отходят
верх и вниз различные элементы называется
изолинией.
Все элементы, которые выходят за пределы
изолинии называются зубцами.
Зубцы бывают положительными, если они
направлены вверх, и отрицательными, если
направлены вниз от изолинии.

50.

Зубцы
На ЭКГ выделяют 5 основных зубцов:
P, Q, R, S, T,

51.

Интервалы
На ЭКГ есть два основных интервала:
P-Q и Q-T
Интервал - это определенный зубец или
несколько зубцов и часть изолинии
В различных учебниках можно встретить еще
интервалы, но на практике ими редко
пользуются.

52.

Интервалы
Интервал P-Q
Это весь зубец Р и часть изолинии до зубца Q.
Иначе, можно сказать это расстояние от
начала зубца Р до начала зубца Q.

53.

Интервалы
Интевал Q-T
От начала зубца Q, до окончания зубца Т Он
включает в себя зубец Q, зубец R, зубец S,
часть изолинии и весь зубец Т.

54.

Комплекс QRS
На ЭКГ существует комплекс QRS, который
включает в себя три зубца:
зубец Q, зубец R, зубец S.

55.

Сегменты
Еще на ЭКГ выделяют сегменты. Существует
два основных сегмента:
Сегмент P-Q - это расстояние от конца зубца
Р, до начала зубца
Сегмент S-T - это расстояние от конца зубца S
до начала зубцаT

56.

Зубец Р
Электрический потенциал, выйдя за пределы
синусового узла, охватывает возбуждением прежде
всего правое предсердие, в котором находится
синусовый узел.
Так на ЭКГ записывается пик возбуждения правого
предсердия.

57.

Далее, по проводящей системе предсердий, а
именно по межпредсердному пучку Бахмана,
электроимпульс переходит на левое предсердие и
возбуждает его.
Этот процесс отображается на ЭКГ пиком
возбуждения левого предсердия. Его возбуждение
начинается в то время, когда правое предсердие

58.

Отображая возбуждения обоих предсердий,
электрокардиографический аппарат суммирует оба пика
возбуждения и записывает графически на ленте зубец Р.
Таким образом, зубец Р представляет собой суммационное
отображение прохождения синусового импульса по
проводящей системе предсердий и поочередное возбуждение
сначала правого (восходящее колено зубца Р), а затем левого
(нисходящее колено зубца Р) предсердий

59.

Интервал
Р-Q
Помимо того, что возбуждение передалось на левое
предсердие, возбуждение по межузловым пучкам
передается и на атриовентрикулярный узел.
В атриовентрикулярном узле импульс
задерживается, при этом возбуждение
окружающего миокарда не происходит, поэтому на
ЭКГ после зубца Р мы наблюдаем изолинию.
Таким образом интервал P-Q включает в себя

60.

Сегмент P-Q
Сегмент P-Q - это расстояние от конца зубца
Р, до начала зубца.
Он отражает задержку проведения импульса
по АВ узлу.

61.

Зубцы Q, R, и S
Продолжая свой путь по проводящей
системе сердца, электрический импульс
достигает проводящих путей
желудочков, представленных пучком
Гиса, проходит по этому пучку,
возбуждая при этом миокард
желудочков.
Этот процесс отображается на
электрокардиограмме формированием
(записью) желудочкового комплекса

62.

Зубец Q
Следует отметить, что желудочки сердца
возбуждаются в определенной последовательности.
Сначала, в течение 0,03 с возбуждается
межжелудочковая перегородка. Процесс ее
возбуждения приводит к формированию на кривой
ЭКГ зубца Q.

63.

Зубец R
Затем возбуждается верхушка сердца и
прилегающие к ней области. Так на ЭКГ появляется
зубец R.

64.

Зубец S
И в последнюю очередь возбуждается основание
сердца.
Следствием этого процесса является регистрация на
ЭКГ зубца S.
Зубцы Q, R, и S образуют единый желудочковый
комплекс QRS.

65.

Сегмент S-T и зубец Т
Охватив возбуждением желудочки,
импульс, начавший путь из синусового
узла, угасает, потому что клетки
миокарда не могут долго "оставаться
возбужденными. В них начинаются
процессы восстановления своего
первоначального состояния, бывшего
до возбуждения.
Процессы угасания возбуждения и
восстановление исходного состояния
миокардиоцитов также регистрируются

66.

Сегмент S-T и зубец Т
Напоминаю процесс возбуждения называется деполяризация, восстановление исходного уровня реполяризация.
После деполяризации идет плавный переход на
реполяризацию. Это будет сегмент ST в виде изолинии.
Зубец Т – это истинная реполяризация желудочков.

67.

Для анализа ЭКГ необходимо знать
продолжительность зубцов, интервалов и сегментов.

68.

Итак, запоминаем продолжительность:
Зубец Р и комплекс QRS – по 0,1 сек.
Интервал P-Q равен 0,18 – 0,2 сек (включает в себя
продолжительность зубца Р, плюс
продолжительность сегмента Q-T = 0,08 сек)
Интервал Q-T равен 0,35-0,44 сек.
Сегмент P-Q равен 0,08 сек.

69.

Алгоритм анализа ЭКГ

70.

Лента ЭКГ
На ленту ЭКГ нанесена миллиметровка.
Каждый маленький квадратик по высоте и
ширине равен 1мм.
Большой квадрат включает 5 маленьких
квадратов, соответственно он равен по
высоте и ширине 5х5 мм.

71.

72.

Параметры записи ЭКГ
Скорость записи
Вольтаж
Отведения

73.

Скорость записи ЭКГ
Существуют две скорости:
25 мм/сек и 50 мм/сек
Чем больше скорость записи, тем зубцы,
комплексы, интервалы и сегменты выглядят
более расширенными.

74.

Скорость записи ЭКГ
Электрокардиограф автоматически наносит
значение скорости на ленту.

75.

Скорость записи ЭКГ
Скорость записи ЭКГ 25 мм/сек.
За 1 секунду записывается 25 мм ленты, что
соответствует 5 большим клеткам.
Соответственно одна маленькая клетка будет равна
0,04 сек., а большая 0,2 сек.

76.

Скорость записи ЭКГ
Скорость записи ЭКГ 50 мм/сек.
За 1 секунду записывается 50 мм ленты, что
соответствует 10 большим клеткам.
Соответственно одна маленькая клетка будет равна
0,02 сек., а большая 0,1 сек.

77.

Определение продолжительности элементов
ЭКГ

78.

Определение продолжительности элементов
ЭКГ

79.

Определение продолжительности элементов
ЭКГ

80.

Вольтаж ЭКГ
Вольтаж ЭКГ можно определить по записи внизу
ленты или по контрольному милливольту – Побразный зубец в самом начале записи ЭКГ.
В норме вольтаж составляет 10мм/мВ.

81.

Расшифровка ЭКГ
1. Определение источника возбуждения ритма:
1.1. Ритм синусовый или не синусовый:
-предсердный
-атриовентрикулярный ритм
-желудочковый ритм
1.2.Правильность ритма:
- правильный
- не правильный (аритмичный)

82.

1 этап. Определение ритма
В норме ритм правильный, то есть продолжительность
интервалов RR одинакова или они отличаются не более чем на
10% (0,1 с).
В остальных случаях диагностируется неправильный
(аритмичный) сердечный ритм.

83.

Правильный синусовый ритм на ЭКГ

84.

Критерии синусового ритма
Определение водителя ритма
Ритм синусовый если:
1. Зубец Р синусового происхождения
- положительный во II
- отрицательный в aVR
- как правило положительный в I, aVF
- в V 1 и V2 положительный или двухфазный
- положительный в V3, V4, V5
2. Зубец Р предшествует нормальному
комплексу QRS.
3. Постоянная форма зубца Р в пределах
отведения.

85.

2 этап. Определение вольтажа ЭКГ
Вольтаж определяется по зубцу R в стандартных
отведениях I, II, III.
Вольтаж сохранен, когда высота R в стандартных
отведениях от 5 до 15 мм.
Вольтаж сниженный, если зубец R в стандартных
отведениях не превышает 5 мм, или сумма
RI+RII+RIII<15 мм.

86.

3 этап. Определение числа сердечных
сокращений
Частота сердечных сокращений
Для подсчета частоты сердечных сокращений (ЧСС)
необходимо сначала определить продолжительность
интервала R-R в секундах. R-R(мм) х 0,02(0,04)-в зависимости от
скорости ленты
ЧСС = 60 / величину интервала RR в сек.

87.

Определение числа сердечных сокращений

88.

89.

Определение числа сердечных сокращений

90.

4 этап. Определение положения электрической
оси сердца (ЭОС)
Среднее направление вектора деполяризации во время всего
периода возбуждения называется электрической осью сердца.
Положение электрической оси сердца характеризует
положение сердца в грудной полости и изменяется при
заболеваниях сердца.

91.

Определение положения электрической оси
сердца (ЭОС)
Различают 5 вариантов положения ЭОС
Физиологические
- нормальное
- вертикальное
- горизонтальное
Патологические
- отклонение влево
- отклонение вправо
ЭОС патологически не отклонена когда в
стандартных отведениях I, II, III нет глубокого и
широкого зубца S.

92.

Определение положения электрической оси
сердца (ЭОС)
Нормальное положение ЭОС
RII>RI>RIII
Амплитуда зубца R во II отведении больше, чем в I и
III отведениях

93.

Определение положения электрической оси
сердца (ЭОС)
Горизонтальное положение ЭОС
RI>RII>RIII
Максимальный зубец R регистрируется в I отведении

94.

Определение положения электрической оси
сердца (ЭОС)
Вертикальное положение ЭОС
RIII>RII>RI
Максимальный зубец R регистрируется в III отведении

95.

Определение положения электрической оси
сердца (ЭОС)
Патологические отклонения ЭОС -когда в
стандартных отведениях появляется глубокий и
широкий зубец S
-Отклонение ЭОС влево
-Отклонение ЭОС вправо

96.

Определение положения электрической оси
сердца (патологическое отклонение)
Отклонение ЭОС влево
RI > RIII SIII > SI

97.

Определение положения электрической оси
сердца (патологическое отклонение)
Отклонение ЭОС вправо
RIII > RI,SI > SIII

98.

5 этап. Анализ зубцов и интервалов ЭКГ
Зубец Р
Он образуется в результате
возбуждения обоих
предсердий
Сначала правое, затем
левое предсердие
У здорового человека в
отведениях I, II, aVF, V2–V6
зубец P всегда
положительный, а в
отведениях III, aVL, V1 он
может быть

99.

Анализ зубцов и интервалов ЭКГ
Интервал РQ
От начала зубца Р до начала
зубца Q
Это время прохождения
импульса по предсердиям и а-v
соединению до миокарда
желудочков
Длительность Р-Q 0,12 – 0,18
сек

100.

Анализ зубцов и интервалов ЭКГ
Сегмент РQ
От окончания зубца Р до
начала зубца Q
Соответствует времени
прохождения импульса по
а-v соединению до
миокарда желудочков.

101.

Анализ зубцов и интервалов ЭКГ
Комплекс
QRS
От начала зубца Q
до окончания
зубца S
Соответствует
времени
прохождения
импульса по

102.

Анализ зубцов и интервалов ЭКГ
Зубец Q
Зубец Q
(возбуждение
межжелудочко
вой
перегородки)
не
обязательный
элемент на
ЭКГ,

103.

Анализ зубцов и интервалов ЭКГ
Зубец R
Зубец R
(обусловлен
деполяризацией
желудочков,
имеет
восходящее
колено, вершину,
нисходящее
колено.

104.

Анализ зубцов и интервалов ЭКГ
Зубец S
Зубец S (необязательный
отрицательный зубец)–
длительность 0,03 – 0,04 с,
Наличие и амплитуда
зубца зависит от
направления ЭОС

105.

Анализ зубцов и интервалов ЭКГ

106.

Анализ зубцов и интервалов ЭКГ
Форма желудочкового комплекса в грудных
отведениях в норме.

107.

Анализ зубцов и интервалов ЭКГ
Зубец T
Зубец T (отражает
процессы
реполяризации
желудочков).
В норме Т в
отведениях I, II, aVF,
V2, V6
положительный .

108.

Анализ зубцов и интервалов ЭКГ
Сегменты S-T, T-
P
Сегмент S-T – от
конца
желудочкового
комплекса QRS до
начала зубца T.
В норме сегмент ST
должен находиться

109.

Формирование электрокардиографического
заключения
Определение источника ритма сердца
(синусовый или не синусовый ритм).
Регулярность ритма (правильный или
неправильный ритм).
Определение вольтажа.
Расчет числа сердечных сокращений.
Положение электрической оси сердца.
Анализ зубцов и интервалов.
При расшифровке ЭКГ необходимо

110.

Спасибо за внимание !