Электрофизиологические основы ЭКГ

1. ЭКГ- это графический метод регистрации электрических явлений, возникающих при работе сердца.

2. Электрофизиологические основы ЭКГ

1.Сократительный миокард:
Предсердия:
Анатомические особенности:
наружный слой - циркулярный,
внутренний слой – продольный
Желудочки:
наружный слой - продольный (от a-v кольца косо вниз по боковой
поверхности)
средний – поперечный (участвует в образовании МЖП, у
основания крупных сосудов)
внутренний – является продолжением наружного слоя и участвует в
образовании папиллярных сосочковых мышц.

3. 2.Проводниковая система

Синусовый узел:(первого порядка)
A-V узел (второго порядка)
в ПП, в месте впадения ВПВ, субэпикардиально
S=2,5 см2
СУ соединяется с a-v по 3 трактам: передний, задний, средний. В норме действующие 3
тракта, основной – передний
V= 1 м/сек
Состоит из P-клеток(вырабатывают импульс) и Т-клеток (проводят импульс)
Р Т – клеток
Генерирует импульсы 60-90 в минуту
Вначале возбуждается ПП, через 0,02 сек ЛП, разница не уловима, только видна в v1
Расположен в н/части МЖП, ПП, у основания 3-х ств. клапана
Фильтрирует импульсы, задерживает проведение возбуждения до окончания до
окончания возбуждения предсердия
Генерирует импульсы: в/часть - 60 имп. в минуту, ср/часть- 50 в мин., н/часть- 40 в мин.
Ствол, ножки и волокна Пуркинье(третьего порядка)
Генерирует импульсы 20-40 в минуту
ПНПГ-продолжение ствола, идет по правой стороне МЖП, у основания сосочковой
мышцы делится на 3 ветви, заканчивается волокнами Пуркинье.
ЛНПГ-короче, сразу распадается на ветви по левой стороне МЖП.

4. Проводящая система сердца

Левая ножка
Синусовый
Узел(
Атриовентрикулярный
узел
пучка Гиса
Правая ножка
пучка Гиса

5. Электрический ток возникает при изменении ионного состава межклеточной и внутриклеточной жидкости.

В покое клетка находится в
состоянии поляризации: снаружи +
заряд, внутри - заряд, потециал=0,
прямая линия на ЭКГ.
При возбуждении сердечной
мышцы возникает
трансмембранный потенциал
действия (ТМПД: разность
потенциалов между наружной и
внутренней поверхностью
клеточной мембраны).
Фазы ТМПД:
–
–
–
–
–
0-быстрая перезарядка клеточной
мембраны, 0,01 сек
1-начальная быстрая реполяризация,
начальное снижение ТМПД
2-фаза плато, ТМПД на одном уровне
3-конечная быстрая реполяризация,
восстанавливается прежняя
поляризация клеточной мембраны
4-фаза диастолы, происходит
восстановление исходной концентрации
ионов: К,Na, Ca,Cl.

6. Основные функции сердца

Автоматизм - способность вырабатывать
эл. импульсы: СА-узел единственный
водитель ритма в норме.
Проводимость
–
проведение
возбуждения
волокон
проводящей
системы и сократительного миокарда. В
предсердиях
возбуждение
распространяется по трем трактам к АВ
узлу и на ЛП. Вначале возбуждается ПП,
ПП и ЛП, затем ЛП. (0,1 сек)
В АВ узле - задержка возбуждения
физиологическая (0,1 сек)
В
желудочках
возбуждение
распространяется по пучку Гиса, ветвятм
и волокнам Пуркинье. Деполяризация
происходит от субэндокардиальных к
субэпикардиальным
участкам.(0,080,09сек)
Возбудимость - способность клеток
проводящей системы и сократительного
миокарда возбуждаться под влиянием
внешних эл. импульсов

7. Электрокардиографические отведения

Стандартные отведения
(двухполюсные)
I – правая рука – левая рука
II – правая рука – левая нога
III – левая рука – левая нога
Усиленные отведения от
конечностей (однополюсные)
AVR – правая рука
AVL – левая рука
AVF – левая нога
Грудные отведения (однополюсные)
V1- четвертое межреберье справа от
грудины
V2 – четвертое межреберье слева от
грудины
V3 – на половине расстояния между
электродами V2 -V4
V4 – пятое межреберье по
среднеключичной линии
V5 – та же горизонталь по
переднеподмышечной линии
V6 – та же горизонталь по средней
подмышечной линии
Расположения стандартных и грудных отведений
ОТВЕДЕНИЕ 1
ОТВЕДЕНИЕ 2
ОТВЕДЕНИЕ 3

8. Изоэлектрическая линия (изолиния)

9. Зубец Р

Зубец Р – электрическая систола предсердий, 0,06-0,1сек , или 1/6-1/8
своего R,
Везде +, в aVR-отрицательный, в V1двухфазный, в V3,4,5,6,сглаженный, во II-самый большой.

10. Интервал PQ

PQ интервал от начала зубца Р до начала QRS.
Продолжительность 0.12 - 0.2 сек, везде одинаковый, сцеплен со
своим QRS.

11. Комплекс QRS

QRS – электрическая систола желудочков. Продолжительность – меньше 0,06-0.10 сек.
Q-возб. МЖП (до 0,03сек, ¼ R, нет в V2,3,4, может быть в V1,5,6.)
R-max возб Ж, в I,II,III-5-22,в V-8-25, RII RI RIII, RI RIII, Rv4 Rv5 Rv6, в V3 R=S
Rотр в aVR
S-возб основания Ж,0,02-0,04 сек, до ½-1/3R, max в V1,2

12. Сегмент ST

Сегмент ST длится от возвращения QRS на изолинию до первого
отклонения вверх или вниз Т-волны.
На изолинии, в V1,2 до 1-2 мм, во II,V6 до 0,05 мм

13. Зубец Т

Зубец Т – отражает реполяризацию желудочков,
В норме конкордантен зубцу R, раньше других указывает
на метаболические изменения миокарда.
Неравнобедренный, ассиметричный: пологий подъем, крутой спуск

14. Интервал QT

Измеряется от начала комплекса QRS до окончательного
возвращения Т на изолинию. При ЧСС=60-100, интервал в норме
длится то 0.30 до 0.40 сек. Если продолжительность превышает
0.05сек, то говорят об удлиненном QT

15. Электрическая ось сердца

Эйтховен рассматривал тело человека как равнобедренный треугольник, в
середине которого источник тока (сердце), вокруг него электрическое поле.
Электрическая ось сердца - это проекция суммарного вектора деполяризации
желудочков на фронтальную плоскость.
Методы определения ЭОС:
Алгебраический:
считается сумма зубцов R и S в I и III отведениях
По таблице находят на пересечении угол
По схеме Бейли
Визуальный по критериям:
Нормальное положение ЭОС ( =40+70о, RII RI RIII, RI RIII)
Вертикальное положение ЭОС ( =71+90о, RIII RI RII, SI RI)
ЭСО вправо( =91+120о, RIII RII,SI RI)
Горизонтальное положение ЭОС ( =0+40о, RI RII RIII,SIII RIII, Savf
Ravf)
ЭОС отклонена влево( =0-30о, RI RII RIII,SIII RIII, Savf Ravf,
SII RII-резкое отклонение влево)

16. Анализ ЭКГ

Источник ритма:
Синусовый
Несинусовый
Регулярность
ЧСС
ЭОС
ЭКГ-синдромы:
Гипертрофии миокарда и перегрузки
Нарушения ритма
Нарушения проводимости
Повреждения миокарда

17. Критерии синусового ритма

Р синусового происхождения:
анализируют величину зубца,
ширину во всех 12 отведениях
направление,
PQ постоянный
Р сцеплен со своим QRS
ЧСС 60-90 в минуту(ЧСС=60/R-R)
Разница в RR до 0,15 сек (СА под влиянием
вегетативной нервной системы)

18. ЭКГ в норме

19. ЭКГ-синдромы: гипертрофии

Гипертрофии
Левого
предсердия
(ЛП)
Правого
предсердия
(ПП)
Левого
желудочка
(ЛЖ)
Правого
желудочка
(ПЖ)
Анализ по
стандартным и
грудным
отведениям
Анализ по I,II,III
и
V 1-V 6
отведениям
Анализ
по
грудным
отведениям
Анализ
по V1-V 6
отведениям

20. ЭКГ - критерии гипертрофии ЛП

Длительность Р=0,11-0,12 сек
P mitrale в I,II,AVL,V5,V6
В V1 преобладает отрицательная фаза
ИМ (индекс Макруза=P/PQ) ↑ (N=1,1-1,6)

21. ЭКГ - критерии гипертрофии ПП

• P pulmonale во II, III, AVF,V1,2
• В V1 преобладает положительная фаза
• ИМ (индекс Макруза=P/PQ) в норме(N=1,1-1,6)

22. ЭКГ - критерии гипертрофии ЛЖ

ЭОС горизонтальная, отклонение влево
Индекс Соколова – Лайона: S V1 + R V5 или
R V6 > 35 мм
Корнельский вольтажный индекс: R aVL + S
V3: > 28 мм у мужчин
>20 мм у женщин
R I + S III > 25 мм

23.

24. ЭКГ - критерии гипертрофии ПЖ

ЭОС
вертикальная,
вправо
Нерезко
выраженная
(III тип:МПЖ<МЛЖ)
R V1>SV1,
RV1>7 мм
Выраженная
(II тип:МПЖ=МЛЖ)
rSR, в V 1
Резко выраженная
(I тип: МПЖ>МЛЖ)
QR в V 1

25. ЭКГ при ГПЖ

26.

27. Синдром нарушения ритма

Автоматизм
Синусовая тахикардия
Критерий:ЧСС >90
Синусовая брадикардия
Критерий: ЧСС <60
Синусовая аритмия
Критерий: RR >0,15
Ритм из предсердий
Критерий:появляется отрицательный Р
Ритм из a-v соединения
ЧСС=30-60
Желудочковый ритм
ЧСС=20-40

28. Нарушения функции возбудимости

Экстрасистолия
Супра
вентрикулярные
Предсердные
Из A-V
Критерии: Р есть
QRS суправентрикул.
ДоЭ+постЭ<2RR
Желудочковые
Критерии: Р нет
QRS вентрикул.
ДоЭ+постЭ=2RR

29. Нарушения функции проводимости

Блокады
Синоаурикулярные
Нет PQRS
Предсердные
P >0,12
A-V
Желудоч
ковые
неполная
ПНПГ
V1(rSR)
I,avL,V5,6-S
Полная:
Р в своем
ритме,
QRS в своем
ЛНПГ
V1-S
I,avL,V5,6-R
Неполные
(QRS до 0,12)
Полные
(QRS> 0,12)

30.

31.

32. ИНФАРКТ МИОКАРДА

ИМ
Q-некроз
ST-повреждение
Т-ишемия
ИМЛЖ
ИМПЖ
ИМП
Стадии:
-свежий
(монофазная кривая)
-рубцевания
(ST к изолинии)
-рубцовых изменений
(ST на изолинии)
Передний
(I,avL,V1,2)
Задний
(II,III,aVF)
Боковой
(I,AVL,V5,6)

33.

34. Частота сердечного ритма Брадикардия

Нормосистолия
Тахикардия

35.

Желудочковая бигеминия
Вставочная желудочковая экстрасистолия при бигеминиии.
Парная желудочковая экстрасистолия, тахикардия из 3 комплексов

36. Блокада правой ножки пучка Гиса

САузел
ПНПГ
ЛНПГ
Поздний патологический вектор,
обходящий блокаду
Расширенный , расщепленный RSR в отведении V1-V2

37. АВ блокада I степени

Удленениие интервала PQ
свыше 0.20 сек

38. АВ блокада II степени, тип Мобитц 1 с периодами Самойлова – Венкебаха

Прогрессирующее удлинение
PQ с последующим выпадением
комплексов QRS

39. АВ блокада II степени тип Мобитц 2

Постоянное значение PQ,
равное или большее чем 0,20сек,
выпадение комплексовQRS

40. АВ-блокада III степени или полная поперечная блокада

Полная AV диссоциация;
предсердия сокращаются в
своем ритме,
желудочки в своем.