Вегетативная нервная система. Клиника, диагностика, лечение

1. ВЕГЕТАТИВНАЯ НЕРВНАЯ СИСТЕМА. КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ

Кананкина Анастасия Александровна

2.

Вегетативная нервная система (ВНС) — это часть нервной системы, регулирующая висцеральные
функции организма (кровообращение, дыхание, пищеварение, терморегуляцию, обмен веществ), а
также обеспечивающая адаптацию к изменениям внешней и внутренней среды.
Структурно-функциональные отделы:
1.
Симпатический (тораколюмбальный) — «система борьбы и бегства» (катехоламины).
2.
Парасимпатический (краниосакральный) — «система отдыха и пищеварения» (ацетилхолин).
3.
Метасимпатический (интрамуральный) — местные регуляторные контуры в стенках внутренних
органов.
Поражение ВНС может быть:
Первичным (идиопатическая прогрессирующая вегетативная недостаточность, наследственные
полинейропатии).
Вторичным (сахарный диабет, амилоидоз, алкоголизм, аутоиммунные заболевания, паркинсонизм,
травмы спинного мозга).

3. Нарисовать в тетрадь

4.

5. Синдром периферической вегетативной недостаточности (ПВН)

Ортостатическая гипотензия: падение САД ≥ 20 мм рт.ст. или ДАД ≥ 10 мм рт.ст.
через 3 минуты стояния. Клиника: головокружение, «пелена» перед глазами,
обмороки.
Фиксированный пульс (отсутствие урежения на вдохе и учащения на выдохе —
потеря синусовой аритмии).
Гипогидроз / ангидроз (сухая кожа, непереносимость жары).
Желудочно-кишечные расстройства: гастропарез (чувство быстрого насыщения,
тошнота), запоры или диарея.
Нейрогенный мочевой пузырь: императивные позывы, неполное опорожнение.
Эректильная дисфункция (у мужчин — ранний маркер).

6. Синдром вегетативно-сосудистой дистонии (надсегментарный)

Полисистемные, но обратимые расстройства, чаще у молодых.
Кардиоваскулярная форма: лабильность АД, тахи-/брадикардия, кардиалгии (не
связанные с нагрузкой).
Гипервентиляционный синдром: чувство нехватки воздуха, глубокие вздохи.
Терморегуляторные нарушения: субфебрилитет, ознобоподобный гиперкинез.
Психовегетативный синдром: тревога, панические атаки, нарушение сна.

7. Пароксизмальные вегетативные кризы

Симпато-адреналовый криз: внезапная тахикардия, подъем АД, расширение
зрачков, страх смерти, гипергликемия. Купируется α/β-блокаторами.
Вагоинсулярный криз: головокружение, брадикардия, тошнота, обильное
мочеиспускание, гипогликемия. Купируется атропином, кофеином.

8. ДИАГНОСТИКА. ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Алгоритм осмотра:
1. Оценка трофики кожи: сухость (гипогидроз), шелушение, изъязвления, выпадение волос.
2. Дермографизм:
1. Белый дермографизм (> 3 сек) — гиперсимпатикотония.
2. Красный стойкий — парасимпатикотония / парез капилляров.
3. Глазо-сердечный рефлекс (Ашнера-Даньини): надавливание на глазные яблоки в течение 20 сек — в норме
урежение ЧСС на 8–12 уд/мин. Отсутствие — признак поражения парасимпатики (ваготонии).
4. Ортостатическая проба (Шеллонга): измерение АД и ЧСС лежа, затем сразу после вставания и через 3 минуты.
Оценка — по степени падения давления.
5. Клиностатическая проба — обратная реакция.
6. Проба с глубоким дыханием (маневр Вальсальвы): измерение вариабельности ритма сердца (отношение R-R
интервалов) — золотой стандарт скрининга вегетативной нейропатии.

9.

10.

11.

12. Инструментальные методы:

Кардиоинтервалография (вариабельность сердечного ритма) — спектральный анализ.
Тилт-тест (наклонный стол) — наиболее объективный метод диагностики ортостатической
гипотензии.
Электромиография с анализом симпатического кожного ответа (ССВР) — оценивает
активность судомоторных волокон.
Суточное мониторирование АД — выявление ночной гипертонии (потеря физиологического
снижения АД — «non-dipper») при диабетической нейропатии.

13.

14.

15. Тилт-тест

16.

17. Лечение ортостатической гипотензии (основной синдром)

Немедикаментозные меры (обязательный старт):
Эластичная компрессия нижних конечностей (градиент 20–30 мм рт.ст.).
Увеличение потребления соли до 5–10 г/сут (при отсутствии ХСН).
Дробное питание (малые порции, ограничение простых углеводов).
Приподнятый головной конец кровати (10–20°).
Фармакотерапия (пошагово):
1.
Минералокортикоиды: Флудрокортизон (0.1–0.3 мг/сут) — усиливает задержку Na+ и повышает ОЦК. Контроль K+ и отеков.
2.
Альфа-1-адреномиметики: Мидодрин (2.5–10 мг 3 р/д) — повышает тонус емкостных сосудов. Не назначать после 18:00 (риск
супинной гипертензии).
3.
Ингибиторы циклооксигеназы: Ибупрофен (кратковременно) — потенцирует эффект вазопрессоров за счет задержки воды.
4.
Эритропоэтин (при анемии) — повышает вязкость крови и артериальное давление.
5.
При резистентности: Дроксидопа (L-DOPS) — предшественник норадреналина (доступен ограниченно).

18. Коррекция ваготонических кризов (брадикардия, гипотензия):

М-холиноблокаторы: Атропин (0.5–1.0 мг в/в при кризе).
В межприступный период: Беллатаминал, Платифиллин (перорально).
. Терапия симпатико-адреналовых кризов:
β-адреноблокаторы (Пропранолол 10–40 мг) — для купирования тахикардии и
тревоги.
Бензодиазепины (Диазепам) — для снижения центральной активации.
3.4. Висцеральные нейропатии (гастропарез, нейрогенный мочевой пузырь):
Гастропарез: Метоклопрамид (кратко, из-за риска экстрапирамидных эффектов),
Эритромицин (как прокинетик), домперидон.
Нейрогенный мочевой пузырь: альфа-адреноблокаторы (Тамсулозин) для
облегчения опорожнения, при гипорефлексии — холиномиметики (Бетанехол).

19.

Базисная нейропротективная терапия (при полинейропатиях)
Препараты альфа-липоевой кислоты (Тиоктовая кислота 600 мг/сут в/в → внутрь) —
улучшает эндоневральный кровоток.
Витамины группы В (Бенфотиамин — жирорастворимый В1) — кофермент для
пируватдегидрогеназы.
Актовегин (как гемодинамический метаболик) — улучшает утилизацию кислорода.