РООФ

1.

Новые возможности профилактики геморрагической
отслойки сосудистой оболочки в хирургическом
лечении вторичной некомпенсированной глаукомы
Климова Екатерина Александровна, ассистент кафедры глазных болезней СГМУ
Соавторы: Могилевцев Виктор Владимирович, к.м.н., доцент, заведующий кафедрой глазных болезней
СГМУ; Шаршкова Марина Александровна, к.м.н., доцент кафедры глазных болезней СГМУ
ФГБОУ ВО Смоленский государственный медицинский университет МЗ РФ
Москва, 2026 г.

2.

Вторичная глаукома
Вторичная глаукома (ВГ) – термин, объединяющий группу
прогрессирующих оптиконейропатий, для которых повышение
офтальмотонуса носит вторичный, по отношению к основному
заболеванию, характер.
МЗ РФ Клинические рекомендации. Глаукомы вторичные, 2024.

3.

Классификация вторичной глаукомы
•Воспалительная глаукома (увеальная)
•Факогенная глаукома: факотопическая, факоморфическая, факолитическая
•Сосудистая глаукома: неоваскулярная, флебогипертензивная
•Дистрофическая глаукома
•Посттравматическая глаукома
•Послеоперационная глаукома
•Неопластическая глаукома
•Медикаментозно-индуцированная (стероидная)
МЗ РФ Клинические рекомендации. Глаукомы вторичные, 2024.

4.

Эпидемиология неоваскулярной глаукомы
Частота
встречаемости
неоваскулярной
глаукомы НВГ составляет 3,9% от всех случаев
глаукомы (9–14,7% от всех случаев вторичной
глаукомы)
и
увеличивается
с
увеличением
распространенности диабета с пролиферативной
диабетической ретинопатией.
Наиболее распространенными состояниями,
связанными с НВГ: окклюзия центральной вены
сетчатки (ЦВС), пролиферативная диабетическая
ретинопатия (ПДР), и ряд других состояний,
включающих глазной ишемический синдром и
опухоли. Примерно 36% НВГ возникает после
окклюзии ЦВС, 32% – при ПДР и 13% – после
обструкции сонной артерии.
Shane J Havens, Vikas Gulati. Neovascular Glaucoma Dev. Ophthalmol.
2016;55:196–204. doi: 10.1159/000431196.

5.

Этиология и патогенез неоваскулярной глаукомы
Несмотря на то, что существует множество
различных системных и глазных заболеваний,
вызывающих развитие НВГ, все они имеют один и
тот же этиологический фактор: ишемия сетчатки и
хроническая гипоксия (97%); остальные 3%
включают
воспалительные
заболевания
ивнутриглазные
опухоли.
Ишемизация сетчатки индуцирует выработку
фактора роста эндотелия сосудов (VEGF),
запускающего процессы неоваскуляризации в
заднем отрезке глаза, а также высвобождение VEGF
из непигментированного эпителия цилиарного тела,
что вызывает образование новых кровеносных
сосудов в переднем сегменте глаза.
Esponda-Lammolla K., Castaneda-Díez R., García-Aguirre G., Albiz-Donado O., JiménezRoman H. Glaucoma - Basic and Clinical Aspects. S. Rumelt; London, UK: 2013. Neovascular
Glaucoma; p. 522).

6.

Ангиогенез
Процесс
ангиогенеза
начинается
с
образования
небольших
зазоров
между
эндотелиальными клетками стенок капилляров,
что приводит к повышению проницаемости для
плазматических белков и фибриногена.
Фибриноген превращается в фибрин, образуя
временную матрицу для нового кровеносного
сосуда. Эндотелиальные клетки организуются,
образуя «сосудистый зачаток», и экспрессируют
интегрины. Эти клетки продвигаются от
основного сосуда к ангиогенному стимулу.
Пролиферация
клеток
из
«зачатка»
определяет развитие просвета сосуда, в результате
чего образуется тонкая стенка капилляра с
небольшим количеством перицитов, но способная
начать секретировать компоненты базальной
мембраны. На этом этапе подавление VEGF или
блокирование рецепторов VEGF останавливает
рост
сосуда
и
приводит
к
регрессии
новообразованного сосуда.
I Ramona Barac *, Monica Daniela Pop *, Andrei Ionut Gheorghe *, Corina
Taban. NEOVASCULAR SECONDARY GLAUCOMA, ETIOLOGY AND
PATHOGENESIS Rom J Ophthalmol. 2015 Jan-Mar;59(1):24–28.

7.

Лечение вторичной глаукомы
• Альфа-бетаадреноблокаторы
• Периферическая
иридэктомия
• Ингибиторы
карбоангидразы
• Транссклеральная
циклокоагуляция
• Симпатомиметики
• Панретинальная
лазерная коагуляция
• Аналоги
простагландинов
• Гониотрабекулопластика
• Трабекулоэктомия
(синустрабекулоэктомия)
• Имплантация дренажей
антиглаукоматозных,
трубчатых дренажных
устройств (клапанов или
шунтов)
• Непроникающая
глубокая склерэктомия
• ФЭК (ЭЭК, ИЭК)
• Витрэктомия, вымывание
гифемы
• Интравитреальное
введение anti-VEGF

8.

Риски осложнений АГО при НВГ
Интраоперационные
Постоперационные
(связанные со структурными изменениями в сосудах глаза и
перепадом внутриглазного давления)
(связанные с повреждением сосудов, тканей конъюнктивы и
склеры)
• Геморрагия в переднюю камеру
при неоваскуляризации радужки
• Геморрагическая ОСО,
переходящее в экспульсивную
геморрагию
• Избыточное развитие
соединительной ткани в зоне
проведения АГО - блокада вновь
сформированных путей оттока повышение ВГД

9.

Интраоперационные осложнения
Давление, оказываемое на стенку сосуда одновременно (экстра- и
интравазально) называется трансмуральным.
Баланс между интра- и
экстравазальным давлением
при нормальной сосудистой
стенке в крупных и средних
сосудах хориоидеи.
Баланс между интра- и
экстравазальным давлением
при патологически измененной
сосудистой стенке в условиях
постоянно повышенного ВГД.
Разбалансировка между интра- и
экстравазальным давлением
при резком снижении ВГД, с усилением
преобладания интравазального давления.
Возможно нарушение целостности
сосудистой стенки с развитием
экстравазального кровотечения.

10.

Профилактика интраоперационной геморрагии
Для стабилизации сосудистой стенки неоваскулярных сосудов используются
интравитреальные и интракамеральные инъекции ингибиторов ангиогенеза.
Помимо ангиогенеза, VEGF также стимулирует эпителизацию и отложение
коллагена. Некоторые исследования подтверждают, что у пациентов с неудачной
трабекулэктомией в водянистой жидкости и ткани теноновой капсулы были
обнаружены высокие концентрации VEGF по сравнению с пациентами, у которых
фильтрация оказалась успешной. Это явление сохраняется около года после
операции.
Grover S, Gupta S, Sharma R, Brar VS, Chalam KV. Intracameral administration of bevacizumab effectively reduces the concentration of vascular endothelial growth
factor in the aqueous humor of the eye in neovascular glaucoma. Br J Ophthalmol. 2009;93(2):273–274. doi: 10.1136/bjo.2008.145714.

11.

Постоперационные осложнения
(результат операционной травмы)
Первый этап - быстрый гемостаз;
Второй – воспалительная реакция;
Третий – клеточная дифференциация;
Четвертый – пролиферация и миграция
клеток к поврежденному месту;
Пятый – контролируемый ангиогенез;
Шестой – эпителизация раны;
Седьмой – синтез и расположение
коллагеновых волокон специфическим
образом для фиксации заживающей
ткани.
Grover S, Gupta S, Sharma R, Brar VS, Chalam KV. Intracameral administration of
bevacizumab effectively reduces the concentration of vascular endothelial growth
factor in the aqueous humor of the eye in neovascular glaucoma. Br J Ophthalmol.
2009;93(2):273–274. doi: 10.1136/bjo.2008.145714. doi: 10.1136/bjo.2008.145714.

12.

Постоперационные осложнения
(результат операционной травмы)
Воспалительная реакция запускается после нарушения целостности клеточных мембран. Выход
медиаторов воспаления в окружающие ткани является основным триггером развития воспаления. Чем больше
количество поврежденных клеток конъюнктивы, склеры и форменных элементов крови в зоне операции
(большой размер АГО, интенсивная термокоагуляция сосудов, повышенный объем кровоизлияния в зоне АГО)
– тем выше концентрация внутриклеточных воспалительных элементов – миграция в зону операции большего
количества макрофагов и фибробластов – интенсивное развитие соединительной ткани – блокада вновь
сформированных путей оттока ВГЖ.
Пути решения:
- минимизация разрезов
- стабилизация сосудистой стенки за счет воздействия вазоконстрикторов
- уменьшение объема термокоагуляции
- нормализация уровня АД до операции
- отмена антикоагулянтов и антиагрегантов до операции

13.

Цель исследования: разработка метода хирургического лечения
вторичной некомпенсированной неоваскулярной глаукомы с учётом её
патогенетических особенностей и риска развития осложнений
Метод хирургического лечения ВНГ:
- первым этапом введение ингибиторов
ангиогенеза (афлиберцепт) в переднюю камеру
глаза через парацентез роговицы в количестве 0,020,05 мл за сутки до проведения АГО;
- вторым этапом применение комбинации
артикаин+эпинефрин в начале АГО в виде
инъекций под конъюнктиву и в переднюю камеру
глаза через парацентез роговицы.

14.

В 1мл препарата содержится: Артикаина
гидрохлорида 40 мг; Эпинефрина
гидротартрата 0,01мг.
Артикаин - местный анестетик из группы
амидов.
Эпинефрин - неселективный агонист
альфа- и бета-адренорецепторов.
Благодаря своему действию на альфаадренорецепторы эпинефрин уменьшает
вазодилатацию и повышенную
проницаемость сосудов. При п/к или в/м
введении эпинефрин имеет быстрое
начало и короткую продолжительность
действия.
Реестр лекарственных средств России

15.

Характеристика исследуемых групп
1 группа: 24 пациента с НВГ
Постокклюзионная НВГ - 13 человек
Диабетическая НВГ – 11 человек
2 группа: 28 пациента с НВГ (ретроспективный анализ
за 10 лет)
Постокклюзионная НВГ - 13 человек
Диабетическая НВГ – 15 человек
Мужчин – 9 человек
Женщин – 15 человек
Мужчин – 12 человек
Женщин – 16 человек
Возраст: 38 – 82 года
Возраст: 41 – 79 лет
ВГД : от 29 до 43 мм.рт.ст.
ВГД : от 27 до 39 мм.рт.ст.
Ранее оперированы по поводу глаукомы: 7 (30%)
Ранее оперированы по поводу глаукомы: 11 (39%)
Зрительные функции: правильная светопроекция – 0,4
Зрительные функции: правильная светопроекция – 0,3

16.

Характеристика исследуемых групп
1 группа: 24 пациента с НВГ
Болевой синдром, гипертензионный отек роговицы:
9 (36%) человек
2 группа: 28 пациента с НВГ (ретроспективный анализ
за 10 лет)
Болевой синдром, гипертензионный отек роговицы:
13 (46%) человек
Прием антиагрегантов: 16 (67%) человек
Прием антиагрегантов: 14 (50%) человек
Операции: 24 – глубокая склерэктомия 17 (71%),
ГСЭ + дренаж Glautex 7 (29%)
Операции: 28 – глубокая склерэктомия 24 (86%),
ГСЭ + дренаж Glautex 4 (14%)

17.

Результаты лечения
1 группа
2 группа
Гифема различных степеней: 2 (8%)
Гифема различных степеней: 24 (85%)
Повторное вмешательство (вымывание гифемы):
1(4%)
Повторное вмешательство (вымывание гифемы): 18
(64%), из них 6 (33%) вымывание 2 и более раз
Термокоагуляция: только крупные магистральные
сосуды конъюнктивы и склеры
Термокоагуляция: сосуды склеры и конъюнктивы,
склера в зоне вскрытия поверхностного лоскута склеры
Формирование разлитой фильтрационной подушки
(в срок до 1 мес.): 18 (75%)
Формирование разлитой фильтрационной подушки (в
срок до 1 мес.): 13 (46%)

18.

Преимущества методики
Стабилизация сосудистой стенки новообразованных сосудов радужки за сутки
до АГО (профилактика интракамеральной геморрагии);
Сохранение действия anti-VEGF фактора в конъюнктиве и склере после
операции (профилактика избыточного развития соединительной ткани);
Воздействие вазоконстрикторов на сосуды-сфинктеры (прекапилляры),
имеющих гладкомышечную стенку, уменьшение объёма кровоизлияния при
проведении разрезов конъюнктивы и склеры, минимизация разрушения клеток при
уменьшении необходимости термокоагуляции кровоточащих сосудов (профилактика
избыточного развития соединительной ткани);
Возможность проведения комплексного патогенетически обоснованного
хирургического лечения НВГ в течение одной госпитализации пациента.

19.

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!