Болезнь_Виллебранда_презентация 2

1.

ТЕОРЕТИЧЕСКИЙ ОБЗОР
Болезнь
Виллебранда
vWF
FVIII
Наследственная коагулопатия:
от патогенеза к клинической практике
МКБ-10: D68.0
20 слайдов · 2026
Учебный материал · не заменяет клинические рекомендации
мультимеры vWF
vWF

2.

02 · АКТУАЛЬНОСТЬ
Почему болезнь Виллебранда — это важно?
Самая частая наследственная коагулопатия, которую легко пропустить
1 : 1000
75–80%
до 1%
№1
клинически значимые формы
приходится на тип 1
населения имеет низкий vWF
среди наследственных
коагулопатий
Почему поздно диагностируют?
Где это встречается на практике?
• Кровоточивость списывают на «особенность организма»
• Меноррагии и железодефицитная анемия у женщин
• Лёгкие формы могут не проявляться годами
• Послеродовые и послеоперационные кровотечения
• Нормальный АЧТВ успокаивает и врача, и пациента
• Кровотечения после удаления зубов и травм
Нормальный АЧТВ не исключает болезнь Виллебранда — нужен целенаправленный лабораторный поиск.
Болезнь Виллебранда · теоретический обзор
02 / 20

3.

03 · ОСНОВЫ
Фактор Виллебранда: что это такое?
Крупный мультимерный гликопротеин, который синтезируют эндотелий и мегакариоциты
1
Ген VWF
2
Синтез
3
Сборка
Хромосома 12p13.31, 52 экзона
Эндотелиальные клетки и мегакариоциты
vWF в цифрах
8–12 ч
до 20 МДа
период полувыведения
размер крупных мультимеров
ADAMTS13
FVIII
расщепляет vWF между Tyr1605 и
Met1606
связывается с vWF и защищается от
протеолиза
Димеризация в ЭР, мультимеризация в аппарате Гольджи
4
Хранение
5
Секреция
Тельца Вейбеля — Паладе и α-гранулы тромбоцитов
Постоянная и регулируемая: стресс, тромбин, гистамин, DDAVP
Болезнь Виллебранда · теоретический обзор
Хранение: тельца Вейбеля — Паладе и α-гранулы
03 / 20

4.

04 · ОСНОВЫ
Две функции — один белок
vWF связывает тромбоциты с повреждённой стенкой и защищает FVIII от разрушения
1. Адгезия тромбоцитов
2. Носитель FVIII
Период полувыведения FVIII
высокий сдвиг
тромбоцит
vWF
без vWF
2–3 ч
с vWF
8–12 ч
коллаген
GPIb–IX–V → адгезия
αIIbβ3 → агрегация
vWF защищает FVIII от протеолиза и концентрирует его на
поверхности тромбоцитов.
vWF разворачивается при высоком сдвиге и «ловит» тромбоцит.
первичный гемостаз
высокий сдвиг
Без vWF FVIII быстро разрушается
Потеря vWF → одновременно страдают адгезия тромбоцитов и стабилизация FVIII.
Болезнь Виллебранда · теоретический обзор
04 / 20

5.

05 · ПАТОГЕНЕЗ
Двойной удар по гемостазу
Дефект vWF нарушает первичный гемостаз, а при тяжёлом дефиците — и вторичный
Дефицит / дефект vWF
Тромбоцитарный дефект
Коагуляционный дефект
адгезия ↓ → тромбоцитарный тромб
не формируется
FVIII ↓ → фибрин не стабилизируется
Тип 2B: + потребление тромбоцитов
Тип 3: оба механизма максимально
Слизисто-кожная и глубокая кровоточивость
Тяжесть определяется типом, остаточной функцией vWF и сопутствующими факторами.
Болезнь Виллебранда · теоретический обзор
05 / 20

6.

06 · КЛАССИФИКАЦИЯ
Шесть типов — разная биология
Тип определяет клинику, лабораторные находки и тактику
Тип
Механизм
Наследование
Частота
Лабораторный ключ
1
Частичный количественный дефицит
АД
75–80%
vWF:Ag и активность ↓ пропорционально; ratio > 0,7; мультимеры N
2A
Потеря крупных мультимеров
АД
10–15%
ratio < 0,7; HMW отсутствуют; RIPA ↓
2B
↑ Связывание с GPIb
АД
< 5%
ratio < 0,7; HMW отсутствуют; тромбоцитопения; RIPA ↑
2M
Функция ↓, мультимеры N
АД
< 5%
ratio < 0,7; мультимеры N; коллаген-связывание ↓
2N
↓ Связывание FVIII
АР
< 5%
FVIII ↓; vWF N; VWF:FVIIIB ↓
3
Полный дефицит vWF
АР
1–5%
vWF не определяется; FVIII резко ↓; мультимеры отсутствуют
HMW — крупные мультимеры; N — норма; ratio = активность vWF / vWF:Ag; АД — аутосомно-доминантное, АР — аутосомно-рецессивное.
Отдельно выделяют «низкий vWF» 0,30–0,50 МЕ/мл: это не болезнь, но требует наблюдения и оценки кровоточивости.
Болезнь Виллебранда · теоретический обзор
06 / 20

7.

07 · ТИП 1
Самый частый и самый «мягкий»
Частичный количественный дефицит нормального vWF
• 75–80% всех случаев болезни Виллебранда
• Аутосомно-доминантное наследование, варьирующая пенетрантность
• vWF:Ag и активность снижены пропорционально; ratio > 0,7
Количество vs качество
Количество vWF
• Мультимерный анализ не изменён
• Клиника: носовые и дёсенные кровотечения, синяки, меноррагии,
кровотечения после вмешательств
• Может быть бессимптомным — диагноз желательно подтверждать повторно
↓
Функция / мультимеры
N
• Низкий vWF 0,30–0,50 МЕ/мл — не болезнь, но требует наблюдения
меноррагии
эпистаксис
после операций
При типе 1 количество снижено, но сам белок и его мультимеры
полноценны.
Группа крови O снижает vWF на 20–30% — легко принять за лёгкий тип 1.
Болезнь Виллебранда · теоретический обзор
07 / 20

8.

08 · ТИП 2
Качественный дефект: четыре сценария
Количество может быть нормальным, но функция vWF нарушена
2A
Потеря крупных мультимеров
Повышенное расщепление ADAMTS13 или дефект сборки.
ratio < 0,7; HMW отсутствуют; RIPA снижена.
Ключ: HMW-мультимеры отсутствуют
2M
Мультимеры есть, функция нарушена
Страдает связывание с коллагеном или GPIb.
ratio < 0,7; мультимеры N.
Ключ: мультимеры N, функция снижена
2B
Слишком сильное связывание с GPIb
Крупные мультимеры и тромбоциты потребляются.
Тромбоцитопения; RIPA повышена. DDAVP противопоказан.
Ключ: тромбоцитопения + RIPA повышена
2N
Не связывает FVIII
Низкий FVIII при нормальном vWF.
Маскируется под гемофилию A; VWF:FVIIIB снижено.
Ключ: низкий FVIII при vWF N
2B — единственный тип, при котором десмопрессин противопоказан.
Болезнь Виллебранда · теоретический обзор
08 / 20

9.

09 · ТИП 3
Полный дефицит vWF
Самая тяжёлая форма: аутосомно-рецессивная, с рождения
vWF
0
практически не
определяется
АР
Клиническая картина
• Тяжёлые кровотечения с рождения
• Гемартрозы и глубокие гематомы
• Желудочно-кишечные кровотечения
• Внутричерепные кровоизлияния — редко, но опасно
• Выраженная железодефицитная анемия
• Кровотечения после травм и операций
• Лечение: концентраты vWF/FVIII, профилактика
• Риск ингибиторов — редкий, но тяжёлый
FVIII 1–5%
Мультимеры отсутствуют
vWF = 0 • FVIII 1–5% • мультимеры отсутствуют
Нужен пожизненный план: гематолог, стоматолог, хирург, акушер.
Болезнь Виллебранда · теоретический обзор
09 / 20

10.

10 · КЛИНИКА
Как проявляется болезнь Виллебранда?
Ведущий синдром — слизисто-кожная кровоточивость; тяжесть зависит от типа
Слизисто-кожные проявления
Тяжёлые формы / тип 3
• Носовые кровотечения
• Гемартрозы
• Кровоточивость дёсен
• Глубокие мышечные гематомы
• Легкое образование синяков
• Забрюшинные гематомы
• Меноррагии и анемия
• Внутричерепные кровоизлияния (редко)
• Послеродовые кровотечения
• Кровотечения после удаления зубов и операций
• Желудочно-кишечные кровотечения, особенно у пожилых
• Длительное кровотечение из мелких ран
• Тяжёлая железодефицитная анемия
• Кровотечения после травм и операций
• Анемия и слабость
• Гематурия
Часто начинается с носовых кровотечений и меноррагий
Спонтанные кровотечения — признак тяжёлой формы
Триггеры: удаление зуба • операция • роды • травма • НПВС / аспирин
«Сухой» анамнез не исключает диагноз: спрашивайте о кровотечениях после провокаций.
Болезнь Виллебранда · теоретический обзор
10 / 20

11.

11 · ДИАГНОСТИКА
Пять шагов к диагнозу
Диагноз = кровоточивость в анамнезе + лабораторный дефект vWF
1
2
3
4
5
Анамнез
Скрининг
Специфические
тесты
Субтипирование
Уточнение
Характер кровотечений,
провокаторы, семейный
анамнез, лекарства, шкала
кровоточивости.
ОАК, тромбоциты, АЧТВ, ПТВ,
фибриноген. Нормальный
АЧТВ не исключает.
vWF:Ag, активность vWF,
FVIII:C. Повторная оценка вне
стресса.
Ratio, мультимеры, RIPA,
коллаген-связывание.
VWF:FVIIIB, генетика,
семейный скрининг.
Ключ: ОАК + АЧТВ
Ключ: vWF + FVIII
Ключ: провокаторы
Ключ: ratio + HMW
Ключ: генетика/семья
Диагноз = кровоточивость + лабораторный дефект vWF.
Нормальный АЧТВ не исключает болезнь Виллебранда.
Болезнь Виллебранда · теоретический обзор
11 / 20

12.

12 · ЛАБОРАТОРИЯ
Как читать результаты
Символы: ↑ повышено, ↓ снижено, N — норма
Тип
vWF:Ag
Активность
Ratio
FVIII:C
Мультимеры
Тромбоциты
RIPA
1
↓
↓
> 0,7
↓/N
N
N
↓/N
2A
↓/N
↓
< 0,7
↓/N
HMW отсутствуют
N
↓
2B
↓/N
↓
< 0,7
↓/N
HMW отсутствуют
↓
↑
2M
↓/N
↓
< 0,7
↓/N
N
N
↓/N
2N
N
N
N
↓
N
N
N
3
Не определяется
Не определяется
—
Резко ↓
Отсутствуют
N
↓
Нормальный АЧТВ
Тип 2N
Тип 2B
не исключает БВ
маскируется под гемофилию A
тромбоцитопения — подсказка
HMW — крупные мультимеры; N — норма; ratio = активность vWF / vWF:Ag.
Болезнь Виллебранда · теоретический обзор
12 / 20

13.

13 · ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Что ещё может кровоточить?
Похожие синдромы и состояния, которые нельзя пропустить
Наследственные и тромбоцитарные
Приобретённые состояния
• Гемофилия A — особенно тип 2N
• Приобретённая БВ: аортальный стеноз, LVAD/ЭКМО, парапротеинемия,
гипотиреоз
• Синдром Бернара — Сулье: гигантские тромбоциты, дефект GPIb
• Тромбастения Гланцмана: нормальный vWF, нарушена агрегация
• Болезни пула хранения тромбоцитов
• Заболевания печени
• Хроническая болезнь почек
• Антикоагулянты и антиагреганты
• Синдром Элерса — Данлоса
• Множественная миелома, амилоидоз
• Наследственная геморрагическая телеангиэктазия
• Миелопролиферативные заболевания
Семейный анамнез
Возраст дебюта
Сопутствующие болезни
Есть → наследственная форма
Взрослый → искать приобретённую
Стеноз, LVAD, парапротеин → приобретённая
Красный флаг: дебют во взрослом возрасте без семейного анамнеза → искать приобретённую причину.
Болезнь Виллебранда · теоретический обзор
13 / 20

14.

14 · ЛЕЧЕНИЕ
Четыре опоры терапии
Цели: остановить кровотечение, предотвратить его при вмешательствах, улучшить качество жизни
1
2
3
4
Местный гемостаз
Антифибринолитики
Десмопрессин
Концентраты vWF/FVIII
Давление, холод, гемостатики,
фибриновый клей.
Транексамовая кислота: слизистые,
меноррагии, стоматология.
Тип 1 и отдельные 2A/2M. Тест-доза
обязательна.
Тип 3, тяжёлый тип 2, операции,
роды.
При любом кровотечении — как первая
помощь.
Можно комбинировать с DDAVP и
концентратами.
Не применять при 2B и типе 3.
Доза по VWF:RCo; контроль уровней.
Первая помощь
Слизистые
Только тест-доза
Тяжёлые формы
Не делать без показаний
Дополнительно
Аспирин и НПВС • внутримышечные инъекции • необоснованные трансфузии
Гормоны при меноррагии • железо при анемии
вакцинация против гепатита B
Болезнь Виллебранда · теоретический обзор
14 / 20

15.

15 · ДЕСМОПРЕССИН
DDAVP: быстро, но не всем
Высвобождает vWF и FVIII из эндотелия; эффект через 30–60 минут
✓
Можно / эффективен
!
Нельзя / осторожно
• Тип 1
• Тип 2B — риск усиления тромбоцитопении
• Отдельные случаи 2A и 2M — после тест-дозы
• Тип 3 — неэффективен
• Малые кровотечения, стоматология, малые операции
• Гипонатриемия, судороги, тяжёлая почечная недостаточность
• 0,3 мкг/кг в/в или п/к
• Тахифилаксия при повторных дозах
• Интраназально 150–300 мкг
• Ограничение жидкости, контроль натрия
• Пик через 30–60 мин, эффект 6–12 ч
• Не более 2–3 введений подряд
• Ограничение жидкости 24 ч
• Контроль натрия у пожилых
V2-рецепторы → высвобождение vWF/FVIII
2B: потребление тромбоцитов
Перед плановым вмешательством — тест-доза и оценка индивидуального ответа.
Болезнь Виллебранда · теоретический обзор
15 / 20

16.

16 · ТЕРАПИЯ
Антифибринолитики и заместительные препараты
Комбинация препаратов часто эффективнее монотерапии
Транексамовая кислота
Концентраты vWF/FVIII
• 15–25 мг/кг или 1 г каждые 8 ч
• Тип 3, тяжёлый тип 2, крупные операции, роды
• Меноррагии, носовые кровотечения, стоматология
• Доза по VWF:RCo и FVIII:C; контроль уровней
• Местно — 5% раствор для полоскания рта
• Целевые уровни индивидуальны; ориентир ≥ 0,5 МЕ/мл
• Противопоказания: активный тромбоз, САК
• Рекомбинантный vWF при тяжёлой форме
• Осторожно при почечной недостаточности
• Осложнения: тромбозы, аллергия, ингибиторы
• Применять за 30–60 мин до процедуры
• При крупных операциях — поддержание 3–5 дней
• При меноррагии — в дни кровотечения
• Контроль FVIII:C и VWF:RCo
• Вакцинация против гепатита B
Эффект: подавление фибринолиза и стабилизация сгустка
Контроль: целевые уровни + клиническая оценка
Тромбоциты — только при тяжёлой тромбоцитопении и кровотечении, особенно при типе 2B.
Болезнь Виллебранда · теоретический обзор
16 / 20

17.

17 · ОСОБЫЕ СИТУАЦИИ
Беременность, операции, дети
Один диагноз — разные сценарии; нужен план до события
Беременность и роды
Операции и стоматология
Дети и пожилые
• vWF/FVIII физиологически повышаются
• Предоперационная оценка гемостаза
• Менархе, спорт, вакцинация
• Тип 1 может нормализоваться
• Тест-доза DDAVP
• Семейный скрининг
• Тип 3 — дефицит сохраняется
• TXA + концентраты при необходимости
• 2B — тромбоцитопения может усилиться
• Избегать НПВС и аспирина
• Ограничение контактного спорта при тяжёлых
формах
• Риск послеродового кровотечения
• План обезболивания
• План с гематологом и акушером
• Ранняя ревизия при кровотечении
• Контроль уровней перед родами
• Контроль после вмешательства
• Невраксиальная анестезия по протоколу
Планировать заранее
• У пожилых — ЖКК и ангиодисплазия
• Осторожность с антитромботиками
• Контроль ЖКК и анемии
• Контроль сопутствующих болезней
Тест-доза + TXA
Семейный скрининг
Приобретённая БВ: аортальный стеноз, LVAD/ЭКМО, парапротеинемия, гипотиреоз — лечить основное заболевание.
Болезнь Виллебранда · теоретический обзор
17 / 20

18.

18 · ПРОГНОЗ
Что дальше?
При типе 1 прогноз обычно благоприятный; тип 3 требует пожизненного наблюдения
Осложнения
Профилактика и наблюдение
• Железодефицитная анемия
• Генетическое консультирование
• Геморрагический шок
• Пренатальная диагностика при типе 3
• Гемартрозы и артропатия
• Планирование беременности и операций
• Ингибиторы к vWF
• Санация полости рта, вакцинация
• Тромбозы на фоне заместительной терапии
• Медицинский браслет / карта пациента
• Снижение качества жизни
• Обучение пациента и семьи
Срочно обратиться: кровотечение не останавливается • боль в суставе • слабость и бледность • травма головы
5 правил пациента: знать свой тип • избегать НПВС • планировать вмешательства • иметь план кровотечения • наблюдаться у гематолога
Болезнь Виллебранда · теоретический обзор
18 / 20

19.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Пять главных мыслей
Болезнь Виллебранда — это не «просто синяки».
1
Самая частая наследственная коагулопатия, которую легко пропустить.
2
Слизисто-кожная кровоточивость, меноррагии и послеродовые кровотечения — повод исключить БВ.
3
Диагноз = кровоточивость + лабораторный дефект vWF; АЧТВ может быть нормальным.
4
Тип определяет лечение: DDAVP, антифибринолитики, концентраты vWF/FVIII.
5
Междисциплинарный план и обучение пациента улучшают исходы.
Спасибо за внимание! · Вопросы?
19 / 20

20.

20 · ЛИТЕРАТУРА
Источники
Для подготовки и проверки данных
1
James P.D., Connell N.T., Ameer B. et al. ASH ISTH NHF WFH 2021 guidelines on the
management of von Willebrand disease. Blood Advances. 2021;5(1):301–325.
2
Connell N.T., Flood V.H., Brignardello-Petersen R. et al. ASH ISTH NHF WFH 2021
guidelines on the diagnosis of von Willebrand disease. Blood Advances. 2021;5(1):280–
300.
3
Leebeek F.W.G., Eikenboom J.C.J. Von Willebrand’s Disease. New England Journal of
Medicine. 2016;375:2067–2080.
4
Sadler J.E. Biochemistry and genetics of von Willebrand factor. Annual Review of
Biochemistry. 1998;67:395–424.
5
Национальные клинические рекомендации по диагностике и лечению болезни
Виллебранда.
6
ISTH Bleeding Assessment Tool (ISTH BAT) — валидизированный опросник для
оценки кровоточивости.
Материал носит образовательный характер и не заменяет клинические рекомендации и индивидуальную консультацию специалиста.
Болезнь Виллебранда · теоретический обзор
20 / 20