Занятие №10

1.

федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение
высшего образования «Курский государственный медицинский университет»
Министерства здравоохранения Российской Федерации
(ФГБОУ ВО КГМУ Минздрава России)
КАФЕДРА ОНКОЛОГИЯ
Тема занятия №10. Рак печени и поджелудочной железы
КУРСК - 2026

2.

ВОПРОСЫ ПО
БИЛЕТАМ
1.Хирургическое лечение при раке поджелудочной
железы, радикальные и паллиативные операции.
2..Рак поджелудочной железы. Клиническая
картина и прогноз в зависимости от локализации
опухоли. Современные методы обследования.
Принципы хирургического лечения, результаты.
3.Хирургическое лечение при раке поджелудочной
железы, оценка резектабельности, выбор объема
операции в зависимости от локализации опухоли,
возможные послеоперационные осложнения.

3.

4.Рак желчного пузыря и внепеченочных желчных
путей. Предрасполагающие факторы.
Клинические формы, диагностика и лечение.
5.Паллиативное и радикальное лечение при раке
головки поджелудочной железы. Возможности
консервативной терапии. Результаты лечения и
прогноз.
6.Хирургическое лечение при раке поджелудочной
железы. Виды операций, особенности
хирургической техники, возможные осложнения.

4.

7.Диагностика и дифференциальная диагностика
при опухолевидных образованиях в печени.
Значение рентгенологических и эндоскопических
методов, опухолевых маркеров.
8.Рак печени. Заболеваемость и смертность.
Формы роста и гистологическое строение. Меры
профилактики.
9.Рак поджелудочной железы. Заболеваемость и
смертность. Этиологические факторы. Меры
профилактики. Патоморфология: локализация,
макроскопические формы. Гистологическое
строение, метастазирование, результаты лечения.

5.

• 1.Рак печени. Заболеваемость и смертность.
Формы роста и гистологическое строение.
Меры профилактики.

6.

Рак печени — это агрессивное злокачественное
новообразование, которое развивается из клеток
печени (гепатоцитов) или эпителия
внутрипечёночных желчных протоков. Заболевание
часто протекает скрыто на ранних стадиях, что
затрудняет своевременную диагностику и лечение.

7.

Заболеваемость и смертность
• Заболеваемость раком печени в мире остаётся высокой. По
данным ВОЗ, ежегодно регистрируется около 800 тысяч новых
случаев. В России ежегодно выявляют примерно 9–10 тысяч
новых случаев.
• Смертность от этого заболевания также значительна. В мире
от рака печени ежегодно умирает около 600 тысяч человек. В
России смертность примерно равна заболеваемости.
• Особенности:
• Гепатоцеллюлярная карцинома (ГЦК) — наиболее частая
форма, составляющая около 85–90% всех случаев.
• Холангиоцеллюлярный рак развивается из эпителия
внутрипечёночных желчных протоков и встречается примерно
в 15–25% случаев.
• Мужчины болеют ГЦК значительно чаще женщин
(соотношение примерно 2,7:1).
• Средний возраст пациентов — 60–70 лет.

8.

Формы роста опухоли
Выделяют несколько морфологических вариантов
роста опухоли:
-Узловая форма. Характеризуется образованием
одной или нескольких опухолей в печени, которые могут
иметь чёткие границы.
-Массивная форма. Формируется одна крупная
опухоль, занимающая значительную часть органа. Часто
сопровождается распространением на соседние
ткани.
-Диффузная форма. Опухоль проникает в различные
части печени, затрагивая множество гепатоцитов. Из-за
диффузного характера удаление часто невозможно.

9.

Гистологическое строение
Основные гистологические типы:
Гепатоцеллюлярная карцинома (ГЦК). Развивается из гепатоцитов.
Составляет около 85–90% всех случаев первичного рака печени.
Холангиоцеллюлярный рак. Происходит из эпителия внутрипечёночных
желчных протоков.
Смешанный рак. В опухоли присутствуют клетки, характерные для обоих
типов.
Недифференцированный рак. Клетки малодифференцированы, и
определить их происхождение сложно.
К редким формам относятся ангиосаркома, гемангиосаркома и
гепатобластома

10.

Меры профилактики
Профилактика направлена на устранение факторов риска:
Вакцинация против гепатита В. Вакцина значительно снижает риск заражения и
последующего развития рака.
Отказ от алкоголя и курения. Злоупотребление алкоголем повреждает печень и
способствует развитию цирроза — одного из главных факторов риска. Курение
также повышает онкологический риск.
Сбалансированное питание. Употребление овощей, фруктов, зелени, ограничение
жирной и жареной пищи.
Регулярная физическая активность и контроль веса. Предотвращают ожирение и
неалкогольную жировую болезнь печени.
Своевременная диагностика и лечение хронических заболеваний печени.
Особенно важно контролировать пациентов с циррозом, хроническими гепатитами
В и С.
Профилактика паразитарных инфекций. Например, описторхоза (через
употребление недостаточно термически обработанной рыбы).
Выявление и лечение наследственных заболеваний печени (например,
гемохроматоза).
Регулярные медицинские осмотры. Для людей из группы риска (с циррозом,
хроническими гепатитами) рекомендуется регулярное УЗИ печени и анализ на
альфа-фетопротеин (АФП).
Раннее выявление и лечение фоновых заболеваний печени — ключевой фактор
снижения риска развития рака.

11.

• 2.Рак поджелудочной железы. Заболеваемость и
смертность. Этиологические факторы. Меры
профилактики. Патоморфология: локализация,
макроскопические формы. Гистологическое
строение, метастазирование, результаты
лечения.

12.

Рак поджелудочной железы (РПЖ) — одно из самых
агрессивных и трудноизлечимых онкологических
заболеваний. Его особенности: позднее появление
симптомов, быстрый рост опухоли и склонность к
метастазированию.

13.

Заболеваемость и смертность
• Заболеваемость в мире составляет 8–12 случаев на 100 000
населения. В России в 2021 году показатель составил 6,8 на
100 тысяч населения. Пик заболеваемости приходится на
возраст 65–79 лет.
• Смертность от РПЖ за последние десятилетия значительно
выросла. В России в 2021 году РПЖ занимал 5-е место в
структуре онкологической смертности (6,6%).
• Ключевая проблема — поздняя диагностика. Более чем в 58%
случаев заболевание выявляется на IV стадии с отдалёнными
метастазами. В результате одногодичная летальность
достигает 65%.

14.

Этиологические факторы
Непосредственная причина возникновения РПЖ до сих пор не установлена. В 40%
случаев заболевание носит спорадический характер.
Модифицирующие факторы риска:
Курение — повышает риск в несколько раз.
Хронический панкреатит (особенно при длительном течении).
Сахарный диабет 2-го типа.
Ожирение и низкая физическая активность.
Злоупотребление алкоголем.
Дефицит витамина D.
Профессиональные вредности (контакт с химическими веществами: пестицидами,
растворителями).
Отягощённая наследственность (наследственные синдромы: Пейтца-Егерса, Линча,
мутации генов BRCA1/BRCA2).
К предраковым заболеваниям относятся: панкреатические внутриэпителиальные
неоплазии (PanIN), внутрипротоковые папиллярные муцинозные опухоли (ВПМО,
IPMN), муцинозные кистозные опухоли (МКО).
В процессе злокачественной трансформации происходит накопление мутаций.
Чаще всего инициальной является мутация в гене KRAS. Далее появляются мутации в
генах CDKN2A, TP53, SMAD4/DPC4 и BRCA2.

15.

Меры профилактики
• Специфической профилактики РПЖ не
существует. Однако можно снизить риск,
минимизировав воздействие модифицирующих
факторов:
• отказ от курения и злоупотребления алкоголем;
• поддержание нормального веса и регулярная
физическая активность;
• сбалансированное питание с ограничением
жареного, копчёного, жирного;
• контроль уровня глюкозы при сахарном диабете;
• регулярное наблюдение у врача для пациентов с
предраковыми заболеваниями.

16.

Патоморфология
• Локализация:
• Головка поджелудочной железы — 50–60% случаев.
• Тело — до 10%.
• Хвост — около 6–8%.
• Диффузное поражение — примерно в 25–30% случаев.
Макроскопические формы:
• Узловая — наиболее частая форма, опухоль имеет вид узла.
• Инфильтративная — опухоль прорастает в окружающие
ткани, не имея чётких границ.
• Кистозная — характерна для некоторых кистозных опухолей
(например, муцинозных).

17.

Гистологическое строение:
Протоковая аденокарцинома — доминирующая форма, составляет 85–
90% случаев.
Внутрипротоковая папиллярная муцинозная опухоль — 2–3%.
Муцинозная кистозная опухоль — около 1%.
Солидная псевдопапиллярная опухоль — менее 1%.
Ацинарно-клеточная карцинома — менее 1%.
Серозная цистаденокарцинома — менее 1%.
Метастазирование происходит лимфогенным, гематогенным,
периневральным путями, а также путём прямого прорастания в
окружающие ткани. Отдалённые метастазы чаще всего
обнаруживаются в печени, лёгких, почках, костях и в виде диссеминации
по брюшине.

18.

Результаты лечения
Прогноз при РПЖ крайне неблагоприятный. Пятилетняя выживаемость не превышает
5%.
Основной фактор, влияющий на исход, — стадия заболевания на момент
постановки диагноза. Более чем у 80–85% пациентов на момент диагностики
опухоль является нерезектабельной или имеются отдалённые метастазы.
Хирургическое вмешательство — единственный эффективный метод, но он
применим только на ранних стадиях. Даже после радикальной операции пятилетняя
выживаемость не превышает 20–25%.
При местнораспространённом и метастатическом процессе основным методом
лечения является химиотерапия. В последние годы появились схемы (например,
FOLFIRINOX), которые показали преимущество перед монотерапией гемцитабином.
Однако общая выживаемость остаётся относительно невысокой.
После появления отдалённых метастазов большинство пациентов живут от одного до
двух лет.

19.

• 3.Рак желчного пузыря и внепеченочных желчных
путей. Предрасполагающие факторы.
Клинические формы, диагностика и лечение.

20.

• Рак желчного пузыря (РЖП) и рак внепечёночных
желчных путей (холангиокарцинома) — это
агрессивные опухоли билиарного тракта,
которые часто диагностируются на поздних
стадиях из-за неспецифических симптомов.

21.

Предрасполагающие факторы
• Для рака желчного пузыря:
• Хроническое воспаление, в том числе на фоне
желчнокаменной болезни.
• Полипы желчного пузыря диаметром более 1 см.
• Аденоматозные полипы и аденоматоз желчного пузыря.
• Склерозирующий холангит.
• Паразитарные инвазии (описторхоз, клонорхоз).
• Неспецифический язвенный колит и другие хронические
воспалительные заболевания кишечника.
• Аномалии развития желчных протоков, синдром Мириззи.
• Семейный анамнез.

22.

Для холангиокарциномы (рака внепечёночных
протоков):
• Склерозирующий аутоиммунный холангит и
хронический холангит инфекционной природы.
• Болезнь Кароли.
• Хроническая гельминтная инвазия (описторхоз,
клонорхоз).
• Воспалительные заболевания кишечника
(неспецифический язвенный колит, болезнь Крона).
• Инфицированность вирусами гепатитов B и C.
• Цирроз печени, сахарный диабет, ожирение,
неалкогольная жировая болезнь печени, курение.
• Врождённые аномалии желчных протоков,
муковисцидоз.

23.

Клинические формы
• Рак желчного пузыря:
• Диффузно-инфильтративная. Наиболее частая форма:
стенка пузыря утолщена, ригидна, может быть бугристой.
• Узловая. Опухоль растёт в просвет пузыря или внепузырно.
• Папиллярная. Представлена экзофитными образованиями в
просвете.
• Холангиокарцинома (рак внепечёночных протоков):
• Опухоль Клацкина (проксимальная). Поражает долевые и
общий печёночный протоки в зоне ворот печени.
• Дистальная холангиокарцинома. Локализуется в общем
желчном протоке.

24.

Диагностика
Лабораторные исследования:
Общий и биохимический анализы крови (могут выявлять признаки холестаза,
цитолиза).
Определение опухолевых маркеров (СА 19-9, РЭА, АФП). Важно: уровень СА 19-9
может повышаться и при других заболеваниях (холангит, холелитиаз).
Инструментальные методы:
УЗИ органов брюшной полости. Выявляет утолщение стенки желчного пузыря,
полипообразные образования, признаки билиарной гипертензии.
Эндоскопическое УЗИ (Эндо-УЗИ). Позволяет детально оценить опухоль и взять
биопсию.
МРТ и КТ с контрастированием. Помогают определить размеры, локализацию,
степень распространения опухоли, вовлечение сосудов и лимфоузлов.
Холангиография (ЭРХПГ, ЧЧХГ). Позволяет визуализировать протоки, определить
уровень обструкции и провести биопсию.
Диагностическая лапароскопия. Может использоваться для оценки
распространённости процесса и биопсии.
Морфологическая верификация (гистологическое и иммуногистохимическое
исследование биоптата) является обязательным этапом для подтверждения диагноза.

25.

Лечение
Хирургическое лечение — основной метод, но его объём зависит от стадии и
локализации опухоли.
При РЖП на ранней стадии (опухоль в пределах слизистой) выполняют
холецистэктомию.
При более распространённом процессе могут потребоваться расширенные
операции с резекцией печени, лимфодиссекцией.
При холангиокарциноме объём операции также определяется локализацией: при
опухоли Клацкина — расширенная гемигепатэктомия с резекцией протоков и
лимфоузлов, при дистальных поражениях — панкреатодуоденальная резекция.
Адъювантная и паллиативная терапия:
Химиотерапия (фторурацил, гемцитабин и др.) может назначаться после операции
для уничтожения микрометастазов или в составе паллиативного лечения.
Лучевая терапия применяется для локального контроля опухоли.
Эндоваскулярные методы (например, селективная эмболизация сосудов) могут
использоваться как этап подготовки к операции.
Паллиативные вмешательства (стентирование, чрескожная чреспечёночная
холангиостомия) направлены на устранение механической желтухи и улучшение
качества жизни.

26.

• Ранняя диагностика затруднена из-за
неспецифичности симптомов, которые часто
маскируются под проявления хронических
заболеваний.
• Прогноз при этих опухолях остаётся неблагоприятным
из-за агрессивного течения, раннего
метастазирования и низкой резектабельности.
• Мультидисциплинарный подход (участие хирургов,
онкологов, лучевых диагностов, химиотерапевтов)
критически важен для выбора оптимальной тактики.

27.

• 4.Рак поджелудочной железы. Клиническая
картина и прогноз в зависимости от
локализации опухоли. Современные методы
обследования. Принципы хирургического
лечения, результаты.

28.

Рак поджелудочной железы (РПЖ) — агрессивное
заболевание с неблагоприятным прогнозом, часто
выявляемое на поздних стадиях. Клиническая
картина и подходы к лечению существенно
различаются в зависимости от локализации
опухоли (головка, тело, хвост).

29.

Клиническая картина и прогноз в зависимости от локализации
Рак головки поджелудочной железы
• Ранние симптомы: часто первым признаком становится
механическая желтуха из-за сдавления желчных протоков.
Характерны пожелтение кожи и склер, кожный зуд, потемнение
мочи, обесцвечивание кала. Также возможны боли в эпигастрии или
правом подреберье, потеря веса, диспепсия.
• Прогноз: при раннем выявлении и возможности радикального
лечения (например, панкреатодуоденальной резекции) шансы на
длительную выживаемость выше. Однако из-за близости к крупным
сосудам опухоль часто оказывается нерезектабельной.
Рак тела поджелудочной железы
• Ранние симптомы: на первый план выходят боли в животе и спине (изза сдавления нервных сплетений), потеря веса, диспепсия. Желтуха
при такой локализации возникает реже и обычно свидетельствует о
более запущенном процессе.
• Прогноз: также зависит от стадии и возможности радикального
удаления.

30.

• Рак хвоста поджелудочной железы
• Ранние симптомы: боли в верхней части живота
слева, диспепсия, потеря веса. Желтуха
развивается редко, так как хвост удалён от
желчных путей.
• Особенность: опухоль часто сдавливает
селезёночную вену, что может привести к
синдрому портальной гипертензии (увеличение
селезёнки, варикозное расширение вен
пищевода).
• Прогноз: при своевременной диагностике и
операции прогноз может быть более
благоприятным, чем при раке головки, но
требует учёта риска портальной гипертензии.

31.

Современные методы обследования
Для диагностики и оценки распространённости РПЖ применяют комплекс методов:
Лабораторные исследования: общий и биохимический анализы крови (билирубин, печёночные
ферменты, глюкоза), коагулограмма, определение онкомаркера СА 19-9. Важно помнить, что
уровень СА 19-9 может повышаться и при других заболеваниях.
Инструментальная диагностика:
УЗИ органов брюшной полости — рутинный метод для выявления образования и расширения
желчных протоков.
КТ с контрастированием — «золотой стандарт» для оценки размеров опухоли, её
взаимоотношения с сосудами и выявления метастазов.
МРТ с контрастированием — используется для уточнения данных КТ, особенно при подозрении на
метастазы в печень.
МРХПГ (магнитно-резонансная холангиопанкреатография) — позволяет детально оценить
состояние желчных и панкреатических протоков.
Эндосонография (эндоУЗИ) — высокочувствительный метод для выявления небольших опухолей и
проведения биопсии.
ЭГДС — оценивает прорастание опухоли в двенадцатиперстную кишку.
ПЭТ-КТ — применяется при высокой вероятности отдалённых метастазов (например, при
повышенном СА 19-9) для уточнения стадии.
Биопсия — необходима для гистологического подтверждения диагноза. Оптимальным методом
считается эндосонография с тонкоигольной аспирацией.

32.

Принципы хирургического лечения
• Радикальные операции направлены на полное
удаление опухоли. Выбор зависит от локализации:
• При раке головки — панкреатодуоденальная
резекция (операция Уиппла): удаляют головку
поджелудочной железы, двенадцатиперстную кишку,
часть желудка, желчный пузырь и регионарные
лимфоузлы.
• При раке тела и хвоста — корпорокаудальная
резекция (удаление тела и хвоста поджелудочной
железы, иногда с селезёнкой).
• Тотальная панкреатэктомия — удаление всей
поджелудочной железы, применяется редко, при
поражении всего органа.

33.

• Паллиативные операции проводятся при
нерезектабельных опухолях для устранения
осложнений: отведения желчи, восстановления
проходимости пищеварительного тракта,
купирования боли.
• Перед операцией часто проводят
неоадъювантную терапию (химио- или
химиолучевую) для уменьшения опухоли и
повышения шансов на радикальное удаление.
После операции может назначаться
адъювантная терапия для уничтожения
оставшихся опухолевых клеток

34.

Результаты лечения
• Общая пятилетняя выживаемость при РПЖ не превышает 10%. После
радикальной операции прогноз существенно лучше: медиана
выживаемости составляет 1,5–5 лет в зависимости от стадии и
гистологического типа. Однако у большинства пациентов
заболевание выявляется на поздних стадиях, когда опухоль уже
неоперабельна.
На исход влияют:
• стадия заболевания на момент диагностики;
• локализация опухоли;
• общее состояние пациента и наличие сопутствующих заболеваний;
• чувствительность опухоли к проводимому лечению.

35.

• 5.Диагностика и дифференциальная
диагностика при опухолевидных образованиях в
печени. Значение рентгенологических и
эндоскопических методов, опухолевых
маркеров.

36.

• Диагностика и дифференциальная диагностика
опухолевидных образований в печени — сложный
многоэтапный процесс, который включает
инструментальные, лабораторные и инвазивные
методы. Основная задача — определить тип
новообразования (доброкачественное или
злокачественное), его размер, локализацию,
степень распространения и оценить
функциональное состояние печени.

37.

Инструментальная диагностика
Ультразвуковое исследование (УЗИ) — начальный метод, который позволяет выявить
образования размером от 1 см. Однако его чувствительность при мелких узлах
невысока. Современные методики (допплерография, контрастное усиление)
повышают информативность.
Рентгенологические методы:
Компьютерная томография (КТ) с внутривенным контрастированием — метод с
высокой разрешающей способностью, особенно при диагностике узлов менее 1
см. Для уточнения диагноза используют мультифазную КТ (артериальная, портальная
и отсроченная фазы).
Магнитно-резонансная томография (МРТ) с контрастированием считается одним из
лучших методов для диагностики опухолей печени. При использовании
гепатоспецифичных контрастных препаратов (например, гадоксетовой кислоты)
специфичность МРТ может достигать 100%. МРТ предпочтительна при
сопутствующем циррозе печени.

38.

• Эндоскопические методы:
• Эндоскопическое ультразвуковое исследование
(ЭУЗИ) позволяет детально оценить состояние
желчных протоков, сосудов и лимфатических
узлов.
• Эндоскопическая ретроградная
холангиопанкреатография (ЭРХПГ) используется
для диагностики и лечения заболеваний
желчевыводящих путей, часто в сочетании с
биопсией.

39.

Роль опухолевых маркеров
Альфа-фетопротеин (АФП) — основной маркер для диагностики
гепатоцеллюлярного рака (ГЦР). Однако его уровень может
повышаться и при других заболеваниях печени (гепатит, цирроз).
Чувствительность АФП при раннем ГЦР составляет лишь 10–20%.
Другие маркеры:
• Раково-эмбриональный антиген (РЭА) и углеводный антиген 19-9 (СА
19-9) чаще ассоциированы с метастатическим поражением печени
(например, при раке толстой кишки, поджелудочной железы).
• Глипикан-3 — перспективный маркер с высокой специфичностью
(92%) для ГЦР.
• Важно: ни один из онкомаркеров не является идеальным для
первичной диагностики из-за низкой чувствительности и
специфичности. Их используют в комплексе с другими методами

40.

Дифференциальная диагностика
• При обследовании пациента с очаговым образованием в
печени необходимо дифференцировать:
• Первичные злокачественные опухоли: гепатоцеллюлярный рак
(ГЦР), холангиокарциному (рак желчных протоков),
гепатохолангиокарциному.
• Доброкачественные образования: гемангиомы, фокальную
узловую гиперплазию, аденому.
• Метастатическое поражение: метастазы из других органов
(колоректальный рак, рак желудка, молочной железы и др.).
• Ключевую роль в дифференциальной диагностике играют
данные инструментальных методов (характер контрастного
усиления, структура образования) и морфологическое
исследование биоптата.

41.

• Инвазивные методы
• Пункционная биопсия — метод морфологической
верификации диагноза. Тонкоигольная биопсия
имеет высокий риск ложноотрицательных и
ложноположительных результатов. Кор-биопсия
(биопсия режущей иглой под УЗИ-контролем)
предпочтительнее для получения полноценного
гистологического препарата.
• Диагностическая лапароскопия применяется для
дополнительной оценки распространённости
опухоли, особенно при метастатическом поражении
из неустановленного источника.

42.

Алгоритм действий
• Тактика зависит от размера образования и наличия
фонового заболевания печени (например, цирроза):
• При узлах менее 1 см — наблюдение с повторным
УЗИ каждые 3–6 месяцев.
• При узлах 1–2 см в цирротической печени —
выполнение двух контрастных исследований (КТ и
МРТ).
• При размере узла более 2 см или при нетипичной
картине на КТ/МРТ — биопсия.
• Если два независимых метода (КТ и МРТ) выявляют
типичную для ГЦР васкуляризацию, диагноз может
быть установлен без биопсии.

43.

• 6.Паллиативное и радикальное лечение при раке
головки поджелудочной железы. Возможности
консервативной терапии. Результаты лечения и
прогноз.

44.

Радикальное лечение
Цель — полное удаление опухоли с целью максимального продления жизни.
Основной метод — хирургическое вмешательство. При локализации в головке
поджелудочной железы чаще всего выполняют панкреатодуоденальную резекцию
(операцию Уиппла). Во время неё удаляют головку железы, двенадцатиперстную
кишку, часть желудка, желчный пузырь и протоки, а затем восстанавливают
проходимость пищеварительного тракта. В редких случаях, при обширном
поражении, может потребоваться тотальная панкреатэктомия (удаление всей
железы).
Показания: резектабельные опухоли на I–III стадиях, когда новообразование не
затрагивает крупные сосуды.
После операции при отсутствии противопоказаний обычно назначают адъювантную
химиотерапию для уничтожения оставшихся раковых клеток и снижения риска
рецидива.
Возможные осложнения: острый панкреатит, панкреатический свищ, гастростаз,
кровотечения, несостоятельность анастомозов, инфекционные и
тромбоэмболические осложнения.

45.

Паллиативное лечение
Цель — не излечение, а улучшение качества жизни пациента за счёт устранения или
облегчения осложнений, вызванных опухолью.
Основные задачи:
восстановление оттока желчи при механической желтухе (часто осложняет течение
болезни);
устранение непроходимости двенадцатиперстной кишки;
купирование сильного болевого синдрома.
Методы:
Малоинвазивные процедуры: эндоскопическое стентирование желчных протоков
или чрескожное дренирование.
Паллиативные операции: наложение билиодигестивных анастомозов (между
желчным пузырём или общим желчным протоком и тонкой кишкой или желудком),
дренирующие операции при дуоденальной непроходимости
(гастроэнтеростомия).
Для обезболивания: химический нейролизис (введение веществ в область чревного
сплетения), спланхниксимпатэктомия (иссечение нервов).
Показания: неоперабельные опухоли, тяжёлые сопутствующие заболевания, когда
радикальное вмешательство невозможно.

46.

Консервативная терапия
• Химиотерапия — ключевой метод. Применяют как неоадъювантную
(до операции для уменьшения опухоли), адъювантную (после
операции) и паллиативную (при неоперабельных формах для
продления жизни и контроля симптомов).
• Предпочтительные режимы: FOLFIRINOX, комбинация гемцитабина с
nab-паклитакселом. При наличии мутаций в генах BRCA или PALB2
могут применяться комбинации с производными платины.
• Лучевая терапия может использоваться в комбинации с
химиотерапией (химиолучевая терапия) до или после операции, а
также как паллиативный метод для уменьшения боли.
• Таргетная терапия возможна при определённых молекулярных
характеристиках опухоли.
Результаты лечения и прогноз
• Радикальное лечение:
• Медиана выживаемости после операции — около 18 месяцев.
• Пятилетняя выживаемость — примерно 5%. В отдельных
исследованиях показатели могут быть выше.

47.

Паллиативное лечение:
• Медиана выживаемости после паллиативных операций
(например, для отведения желчи) — около 10,4 месяца.
• Факторы, влияющие на прогноз:
• Стадия заболевания на момент диагностики. Чем раньше
выявлен процесс, тем выше шансы.
• Возможность радикального удаления опухоли. Это ключевой
прогностический фактор.
• Реакция на химиотерапию. Хорошая ответ на лечение
положительно сказывается на исходе.
• Гистологический тип опухоли. Например, нейроэндокринные
опухоли имеют более благоприятный прогноз по сравнению с
аденокарциномой.

48.

Общая статистика выживаемости при раке
поджелудочной железы остаётся низкой из-за
позднего выявления болезни, агрессивного течения
и высокой вероятности рецидивов. Однако
современные подходы, включая комбинированное
лечение и мультидисциплинарный подход (с
участием хирурга, химиотерапевта, радиолога),
позволяют улучшать результаты.

49.

• 7.Хирургическое лечение при раке
поджелудочной железы, радикальные и
паллиативные операции.

50.

• При раке поджелудочной железы хирургическое
лечение делится на два принципиально разных
подхода: радикальные и паллиативные
операции. Выбор тактики зависит от стадии
заболевания, локализации опухоли, её
биологических особенностей и общего
состояния пациента.

51.

Радикальные операции
• Цель — полное удаление опухоли с целью излечения или
значительного продления жизни. Однако из-за агрессивного
характера опухоли и позднего выявления радикальная операция
возможна лишь примерно у 15–20% пациентов.
• Основные виды радикальных операций:
• Панкреатодуоденальная резекция (ПДР, операция Уиппла).
Применяется при опухолях головки поджелудочной железы. Удаляется
головка железы, двенадцатиперстная кишка, часть желудка, желчный
пузырь, общий желчный проток и регионарные лимфоузлы. После
удаления опухоли хирург восстанавливает непрерывность
пищеварительного тракта.
• Дистальная резекция поджелудочной железы. Проводится при
поражении тела и хвоста железы. Удаляются тело и хвост
поджелудочной железы, селезёнка, лимфоузлы.
• Тотальная панкреатэктомия. Полное удаление поджелудочной
железы. Выполняется крайне редко, при тотальном поражении
органа. После такой операции пациенту пожизненно требуются
ферментные препараты и инсулин.

52.

• Важные нюансы:
• Операция технически сложна, травматична и
сопряжена с высоким риском осложнений.
• Решение о возможности радикального
вмешательства принимается мультидисциплинарной
командой (хирург, онколог, радиолог) на основании
данных КТ и МРТ.
• Противопоказаниями являются наличие отдалённых
метастазов, нерезектабельность опухоли (вовлечение
крупных сосудов), тяжёлая сопутствующая патология.

53.

Паллиативные операции
Цель — не излечение, а улучшение качества жизни пациента за счёт устранения
жизнеугрожающих осложнений, вызванных опухолью.
Основные задачи и виды паллиативных вмешательств:
Устранение механической желтухи. Создаётся обходной путь для оттока желчи
(билиодигестивный анастомоз) или устанавливается дренаж. Альтернативой могут
быть малоинвазивные методы — эндоскопическое стентирование или чрескожное
дренирование.
Восстановление проходимости пищеварительного тракта. При обструкции желудка
или двенадцатиперстной кишки формируется анастомоз (соединение) между
желудком и тонкой кишкой, чтобы пища могла нормально проходить.
Купирование болевого синдрома. При поражении нервных сплетений может
выполняться блокада или невролиз (разрушение нервных волокон) чревного
сплетения для уменьшения боли.
Удаление асцита. При скоплении жидкости в брюшной полости выполняется
лапароцентез (пункция) с установкой дренажа или перитонеального порта.
Важно: паллиативные операции могут выполняться даже при наличии
противопоказаний к радикальному вмешательству по жизненным показаниям.

54.

• 8.Хирургическое лечение при раке
поджелудочной железы, оценка
резектабельности, выбор объема операции в
зависимости от локализации опухоли,
возможные послеоперационные осложнения.

55.

Оценка резектабельности
Резектабельность — это возможность полностью удалить опухоль с запасом
здоровых тканей, удалив при этом регионарные лимфоузлы и, при необходимости,
выполнив реконструкцию сосудов.
Ключевые критерии оценки:
Отношение к сосудам. Опухоль считается резектабельной, если она не
контактирует с крупными сосудами (верхней брыжеечной артерией, чревным
стволом, общей печёночной артерией) или контакт ограничен (менее 180°
окружности сосуда).
Погранично-резектабельный статус. Опухоль соприкасается с сосудами, но
технически возможно выполнить резекцию с реконструкцией. В таких случаях часто
начинают с неоадъювантной (предоперационной) химиотерапии, чтобы уменьшить
опухоль и улучшить шансы на радикальное удаление.
Местнораспространённый статус. Опухоль инфильтрирует крупные сосуды более
чем на 180°, либо вовлечены аорта или нижняя полая вена, и реконструкция
невозможна.
Отдалённые метастазы. Наличие метастазов в печень, лёгкие или другие органы
делает опухоль нерезектабельной.

56.

Для оценки используют:
• Многофазную компьютерную томографию (КТ)
с контрастированием для визуализации сосудов
и поиска метастазов.
• Магнитно-резонансную томографию (МРТ) для
уточнения деталей, если КТ неоднозначна.
• Биопсию для гистологического подтверждения.
• Онкомаркер CA 19-9, но его уровень оценивают
в динамике и в сочетании с другими данными.

57.

58.

Возможные послеоперационные осложнения
Хирургическое лечение при раке поджелудочной железы
сопряжено с высоким риском осложнений, которые могут
возникать как в раннем, так и в отсроченном периоде.
К специфическим осложнениям относятся:
Панкреатический свищ (фистула) — одно из наиболее частых
и тяжёлых осложнений, возникающее из-за несостоятельности
швов на культе поджелудочной железы.
Гастростаз — замедленное опорожнение желудка, которое
может приводить к серьёзным нарушениям пищеварения.
Аррозивное кровотечение — возникает из-за разрушения
стенки сосуда опухолью.
Венозный застой желудка — специфическое осложнение
после некоторых операций, которое может приводить к
ишемии, некрозу и перфорации стенки желудка.

59.

К неспецифическим осложнениям относятся:
Внутрибрюшное кровотечение.
Инфекционные осложнения (нагноение ран, абсцессы).
Нарушение проходимости анастомозов (соединений между
органами).
Послеоперационный панкреатит.
• Отсроченные последствия:
• Необходимость пожизненной заместительной терапии
ферментами и инсулином.
• Развитие сахарного диабета (у 17–24% пациентов после
тотальной панкреатэктомии).

60.

• Мультидисциплинарный подход — ключ к успеху.
Решение о тактике лечения принимает команда
специалистов, включающая хирурга,
химиотерапевта, радиолога.
• Неоадъювантная терапия часто применяется для
погранично-резектабельных опухолей, чтобы
повысить шансы на радикальное удаление.
• Послеоперационная летальность при таких
операциях в специализированных центрах в
настоящее время не превышает 5%.

61.

9.Хирургическое лечение при раке поджелудочной
железы. Виды операций, особенности
хирургической техники, возможные осложнения.

62.

• Хирургическое лечение рака поджелудочной
железы — это сложный и ответственный подход,
который требует тщательной оценки
резектабельности опухоли, опыта хирурга и
мультидисциплинарного консилиума. Операции
делятся на радикальные (направлены на полное
удаление опухоли) и паллиативные (улучшают
качество жизни, устраняя осложнения).

63.

Виды операций
Выбор операции зависит от локализации опухоли (головка, тело, хвост), её размера,
степени распространения, общего состояния пациента и наличия сопутствующих
заболеваний.
Радикальные операции:
Панкреатодуоденальная резекция (операция Уиппла). Применяется при опухолях
головки поджелудочной железы. Удаляют головку железы, двенадцатиперстную
кишку, часть желудка, желчный пузырь, часть желчного протока и регионарные
лимфоузлы. После этого хирург восстанавливает непрерывность пищеварительного
тракта, соединяя оставшиеся части органов.
Дистальная резекция поджелудочной железы. Проводится при поражении тела и
хвоста железы. Удаляют тело и хвост поджелудочной железы, часто вместе с
селезёнкой.
Тотальная панкреатэктомия. Полное удаление поджелудочной железы. Выполняется
в редких случаях, когда опухоль поражает весь орган, но не распространилась на
крупные сосуды. После такой операции требуется пожизненная заместительная
терапия ферментами и инсулином.
Паллиативные операции выполняются, когда радикальное удаление невозможно. Их
цель — устранить или облегчить симптомы: восстановить отток желчи (при
механической желтухе), восстановить проходимость пищеварительного тракта при
непроходимости, уменьшить болевой синдром. К таким вмешательствам относятся
наложение билиодигестивных анастомозов, дренирующие операции на желудке,
невролиз чревного сплетения для купирования боли.

64.

Особенности хирургической техники
Доступ. Чаще всего используется срединная лапаротомия (разрез по
центру живота). Также применяются малоинвазивные методы —
лапароскопический или робот-ассистированный.
Лимфодиссекция. Обязательный этап — удаление регионарных
лимфоузлов для снижения риска метастазирования.
Реконструктивный этап. После удаления опухоли хирург формирует
анастомозы (соединения) между оставшимися органами: между
желчным протоком и кишечником, желудком и кишечником,
поджелудочной железой и кишечником. Это самая сложная часть
операции.
Сосудистая реконструкция. При вовлечении крупных сосудов может
потребоваться их резекция с последующей пластикой или
протезированием

65.

Возможные осложнения
• Хирургическое лечение рака поджелудочной железы сопряжено с
высоким риском осложнений как в интраоперационном, так и в
послеоперационном периоде.
Ранние осложнения:
• Острый панкреатит (тяжёлое воспаление поджелудочной железы).
• Панкреатический свищ (патологическое сообщение протока железы
с внешней средой или внутренним органом).
• Гастростаз (нарушение моторики желудка с застоем пищи).
• Кровотечения.
• Несостоятельность анастомозов (нарушение герметичности
соединений).
• Инфекционные осложнения.
• Тромбоэмболические осложнения.

66.

• Отдалённые последствия:
• Нарушение толерантности к глюкозе и сахарный
диабет (после панкреатодуоденальной резекции —
примерно у 16% пациентов, после дистальной
резекции — до 23% в первые 12 месяцев, при
тотальной панкреатэктомии — неизбежны).
• Экзокринная недостаточность (недостаток
ферментов для пищеварения — проявляется жидким
стулом, вздутием, болями после еды, потерей веса).
• Стриктуры (сужения) анастомозов (между желчным
протоком и кишечником, между поджелудочной
железой и кишечником).
• Краевые язвы соустья между желудком и
кишечником.

67.

Резектабельность. Опухоль считается резектабельной, если
она не затрагивает крупные сосуды (верхнюю брыжеечную
артерию, чревный ствол, воротную вену). При пограничнорезектабельном раке может потребоваться неоадъювантная
терапия (химио- или лучевая) для перевода опухоли в
резектабельное состояние.
Противопоказания. Радикальную операцию не проводят при
сильном истощении, тяжёлых сопутствующих заболеваниях,
эндокринных расстройствах, нарушениях свёртываемости
крови, острых инфекциях.
Опыт. Такие операции лучше проводить в
специализированных центрах, где хирурги регулярно
выполняют подобные вмешательства.

68.

ТЕМЫ ПРЕЗЕНТАЦИЙ
НА 09.10.26
1.Понятие о стволовых и дормантных клетках
опухоли, их роль в опухолевой прогрессии.