Lektsia_3_neotlozhnaya_pomosch_pri_GK

1. Преподаватель Чернова И.А.

«ПМ. 05 Оказание скорой медицинской помощи в экстренной и неотложной формах, в том числе вне
медицинской организации»
МДК 05.01 Осуществление скорой медицинской помощи в экстренной и неотложной формах
Раздел Неотложная помощь при внутренних болезнях
Тема 3: Оказание неотложной помощи при на догоспитальном
этапе при гипертонических кризах, ТЭЛА, расслаивающей
аневризме аорты.
Преподаватель Чернова И.А.

2. Гипертонический криз

Гипертонический (гипертензивный) криз (ГК)– внезапное
повышение АД, сопровождающееся клиническими
симптомами и требующее немедленного его снижения.
По данным европейских рекомендаций по АГ 2018 г.,
гипертонические кризы представляют собой ситуации, при
которых тяжелая АГ (III степени) ассоциируется с острым
поражением органов, что нередко является
жизнеугрожающим состоянием и требует немедленных
квалифицированных действий, направленных на снижение АД,
обычно с помощью внутривенной терапии.
Главная и обязательная черта ГК – это внезапный подъем АД
до индивидуально высоких цифр.
Яркость клинической симптоматики тесно связана с темпом
повышения АД.

3. Этиология

Состояния, при которых возможно резкое повышение АД:
1. Гипертоническая болезнь (в том числе как ее первое
проявление)
2. Симптоматические артериальные гипертензии (в том числе
феохромоцитома, вазоренальная артериальная гипертензия,
тиреотоксиеоз)
3. Острый гломерулонефрит
4. Преэклампсия и эклампсия беременных
5. Диффузные заболевания соединительной ткани с
вовлечением почек
6. Черепно-мозговая травма

4. Триггерные факторы внезапного повышения АД

Провоцирующие факторы:
Прекращение приема гипотензивных лекарственных средств
Психоэмоциональный стресс
Хирургические операции
Избыточное потребление соли и жидкости
Прием гормональных контрацептивов
Физическая нагрузка
Злоупотребление алкоголем
Метеорологические колебания
Употребление симпатомиметиков
Прием наркотиков

5. Триггерные факторы внезапного повышения АД

Рефлекторные факторы:
Боль
Тревога
«Перерастянутый» мочевой или желчный пузырь
Острое нарушение уродинамики при аденоме предстательной
железы и мочекаменной болезни
Синдром апноэ во сне
Психогенная гипервентиляция
Гемодинамические факторы:
Тахикардия
Гиперволемия
Гипертермия
Ишемические
Ишемия миокарда
Ухудшение почечного кровотока
Преэклампсия и эклампсия

6.

7. Классификация гипертонического криза

➢
ГК с гиперсимпатикотонией:
внезапное начало, преимущественное повышение САД
возбуждение, тремор рук
гиперемия и влажность кожи,
тахикардия,
учащенное обильное мочеиспускание.
Такие ГК называют адреналовыми, гиперкинетическими, или кризами I
типа.
➢
ГК без повышения симпатической активности:
менее острое начало, преимущественно повышение ДАД
сонливость, адинамия, вялость, дезориентированность,
бледность, отечность,
парестезии
тошнота
Такие ГК называют отечными, гипокинетическими, или кризами II типа.

8. Классификация гипертонического криза

➢ ГК, связанные с внезапным прекращением приема
антигипертензивных средств.
(β-адреноблокаторов, дигидропиридиновых блокаторов кальция
и, особенно, клонидина) диагностируют по данным анамнеза.
Ухудшение течения гипертонической болезни
не доходящее до ГК умеренное повышение АД по сравнению с
привычными значениями, головная боль. У части пациентов
наблюдаются признаки высокой симпатоадреналовой активности

9. Классификация гипертонического криза

В классификации гипертонических выделяют два типа –
осложненный и неосложненный.
При минимальной субъективной и объективной симптоматике
повышение АД (обычно выше 179/109 мм рт. ст., по мнению
других авторов, свыше 200–220/120–130 мм рт. ст.)
расценивают как неосложненный гипертонический криз.
Если неконтролируемая АГ ассоциируется с субъективными и
объективными признаками поражения сердца, центральной
нервной системы, почек, сетчатки и других органов-мишеней,
то диагностируют осложненный гипертогический криз.

10. Классификация гипертонического криза

Осложненный гипертонический криз характеризуется развитием
острого, потенциально летального повреждения органовмишеней:
острой гипертонической энцефалопатии,
острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК),
острой левожелудочковой недостаточности (отека легких),
острого коронарного синдрома,
расслаивающейся аневризмы аорты,
острой ретинопатии с кровоизлиянием в сетчатку глаза.
Осложненный гипертонический криз требует немедленного
снижения АД, лечения осложнений.

11. Классификация гипертонического криза

С 2018 г., согласно рекомендациям Европейского общества
кардиологов, понятие «неосложненный гипертонический
криз» исключен из рекомендаций, поскольку подход к его
лечению не отличается от подхода к лечению бессимптомной
АГ.
Изменение классификации обусловлено и тем, что сердечнососудистые риски у пациентов с выраженным повышением АД
без острого поражения органов-мишеней существенно не
отличается от риска пациентов с бессимптомной
неконтролируемой АГ, а госпитализация не улучшает прогноз
В данной группе пациентов снижение АД обычно может
проводиться в амбулаторных условиях, чаще всего путем
назначения пероральной терапии в соответствии со
стандартным алгоритмом.
У этих пациентов необходимо проводить строгий контроль
цифр АД до достижения целевых значений.

12. Классификация гипертонического криза

Можно выделить следующие типичные проявления
гипертонических кризов:
1. Пациенты со злокачественной АГ: тяжелая АГ (чаще 3-й
степени) ассоциируется с изменениями на глазном дне
(кровоизлияния и/или отек соска зрительного нерва),
микроангиопатией и диссеминированным внутрисусосудистым
свертыванием. Может приводить к энцефалопатии (примерно
в 15% случаев), острой сердечной недостаточности, острому
ухудшению функции почек.
2. Пациенты с тяжелой АГ, ассоциированной с другими
клиническими состояниями, требующими неотложного
снижения АД: расслоение аорты, острая ишемия миокарда,
острая сердечная недостаточность
3. Пациенты с внезапным повышением АД на фоне
феохромоцитомы, ассоциированным с поражением органовмишений.
4. Беременные с тяжелой АГ или преэклампсией.
Лечение пациентов с гипертоническим кризом рекомендуется
проводить в отделении неотложной кардиологии или палате
интенсивной терапии

13. Клиника

Наиболее распространенные признаки и симптомы при ГК:
- головная боль ,
- носовое кровотечение,
- обморок,
- психомоторное возбуждение,
- рвота,
- аритмии
- парестезии.
Симптомы поражения органов-мишеней включают:
- боль в груди (ишемия миокарда или инфаркт миокарда),
- боль в спине (расслоение аорты),
- одышку (отек легких или застойная СН),
- неврологические симптомы, судороги или измененное
сознание (гипертоническая энцефалопатия, инфаркт головного
мозга).

14.

15.

16. Диагностика

Регистрировались ли ранее подъемы АД?
Каковы привычные и максимальные цифры АД?
Чем субъективно проявляется повышение АД?
Клиника криза
Получает ли пациент регулярную гипотензивную терапию и
какую?
Когда появилась симптоматика и сколько длится криз?
(минуты, часы?)
Чем раньше удавалось снизить АД?
Были ли попытки самостоятельно купировать криз и чем?
Есть ли в анамнезе инсульт и сопутствующие заболевания
почек и сердца?
Уточнение наличия ухудшения зрения, рвоты, судорог,
стенокардии, одышки, объема диуреза.

17. Диагностика

Оценка общего состояния
Оценка сознания (возбуждение, оглушенность, без сознания)
Оценка дыхания (наличие тахипноэ)
Положение больного (лежит, сидит, ортопноэ)
Цвет кожных покровов (бледные, гиперемия, цианоз) и
влажности (повышена, сухость, холодный пот на лбу)
Сосуды шеи (наличие набухания вен, видимой пульсации),
Наличие периферических отеков

18. Диагностика

Исследование пульса (правильный, неправильный)
Измерение ЧСС (тахикардия, брадикардия)
Измерение АД на обеих руках (в норме разница < 15 мм рт. ст.)
Перкуссия сердца
Пальпация
Аускультация сердца
Аускультация легких
Исследование неврологического статуса
Регистрация ЭКГ в 12 отведениях

19. Диагностика

При осмотре смещение и усиление верхушечного толчка, смещение
левой границы сердца влево – при гипертрофии миокарда левого
желудочка.
При аускультации акцент 2 тона на аорте, могут определяться
дополнительные тоны(неблагоприятный признак)
Пульс повышенного наполнения и напряжения, может быть учащен,
аритмичен.
ЭКГ
Систолическая перегрузка левого желудочка
Признаки гипертрофии миокарда левого желудочка
При наличии осложнений – признаки ОКС

20.

21.

22.

23. Неотложная помощь

Артериальная гипертензия, ухудшение
1. При повышении артериального давления без признаков
гиперсимпатикотонии:
– каптоприл (капотен) 25 мг сублингвально;
– при недостаточном эффекте дать повторно через 30 мин в той
же дозе.
- при наличии отечного синдрома возможно сочетать с
фуросемидом 40 мг внуть.
2. При повышении артериального давления и
гиперсимпатикотонии:
– моксонидин (физиотенз) 0,4 мг сублингвально;
– при недостаточном эффекте — повторно через 30 мин в той
же дозе.
3. При изолированной систолической артериальной
гипертензии:
– моксонидин (физиотенз) в дозе 0,2 мг однократно под язык.

24. Неотложная помощь

Неосложненный гипертонический криз (ГК)
ГК с признаками симпатикотонии:
- Клонидин 1мг в/венно струйно
ГК без признаков симпатикотонии:
- Урапидил 12,5 мг в/венно струйно медленно, при
недостаточном эффекте повторить в той же дозе не ранее, чем
через 5минут
ГК после отмены гипертензивного препарата:
- Ввести отмененный препарат в/венно или сублингвально.

25.

26.

27. Неотложная помощь при осложненном ГК

1. Гипертензивная энцефалопатия
• Пульсоксиметрия
• Ингаляция кислорода
• ЭКГ
• Глюкометрия
• Катетеризация вены или внутрикостный доступ
– Урапидил 25 мг (5 мл раствора) в разведении Натрия хлорида
0,9% – 10 мл, в течение 5 минут в/венно вводится половина
полученного раствора 12,5 мг (2,5 мл) препарата или
Эналаприлат 1,25 мг (1 мл) в/венно
Если достигнуто снижение АД на 15–25% от исходной величины,
то введение Урапидила прекращается, не допускать резкого
снижения АД!
Если через 5–7 минут после введения препарата не отмечается
снижения АД на 15–25% от исходной величины, то вводится
вторая половина раствора.

28. Неотложная помощь при осложненном ГК

при тахикардии ≥ 100 ударов в минуту
– Метопролол 12,5–25 мг или Пропранолол 10–20 мг (при
отсутствии противопоказаний) внутрь.
при рвоте
• Санация ротоглотки
• Придать устойчивое положение на боку
– Метоклопрамид 10 мг (2 мл) в/венно
при судорогах
- Диазепам 10–20 мг (2–4 мл) в/венно
Тактика:
1. Медицинская эвакуация в больницу. Транспортировка на
носилках
2. При отказе от медицинской эвакуации в больницу – актив в
поликлинику

29. Неотложная помощь при осложненном ГК

2. Острое нарушение мозгового кровообращения
• Пульсоксиметрия
• Глюкометрия
• Термометрия
• Катетеризация вены или внутрикостный доступ
– при SpO2 ≤ 93 %
• Ингаляция кислорода
Введение гипотензивных средств
– при САД > 200 мм рт.ст. (инсульт, инфаркт мозга)
– при САД > 180 мм рт.ст. (субарахноидальное, внутримозговое
кровоизлияние)
– Урапидил 12,5–25 мг (2,5–5 мл) в/венно медленно
Снижение САД не более 15% от исходного уровня
Тактика:
Медицинская эвакуация в больницу. Транспортировка на носилках

30. Неотложная помощь при осложненном ГК

3. Острый коронарный синдром
Пульсоксиметрия
ЭКГ,
Мониторирование ЭКГ
Катетеризация вены/внутрикостный доступ
– Изосорбида динитрат 10 мг (10 мл) или Нитроглицерин 10 мг
(10 мл) в разведении Натрия хлорида 0,9% – 250 мл в/венно
капельно со скоростью 8–80 капель в минуту.
При тахикардии:
- метопролол 25 мг внутрь
У пациентов с ОКС рекомендовано немедленное снижение САД
ниже 140 мм рт. ст.
Тактика:
Медицинская эвакуация в больницу. Транспортировка на
носилках.

31. Неотложная помощь при осложненном ГК

Гипертонический криз с острой левожелудочковой
недостаточностью (сердечная астма, отек легких)
• Придать положение с высоко поднятым изголовьем
• Пульсоксиметрия
• Ингаляция кислорода
• ЭКГ
• ЭКГ-мониторинг
• Катетеризация вены или внутрикостный доступ
– Изосорбида динитрат 10 мг (2 мл) или Нитроглицерин 10 мг (2 мл) в
разведении Натрия хлорида 0,9% – 250 мл в/венно капельно со
скоростью 8–80 капель в минуту
– Фуросемид 40–80 мг (4–8 мл) в/венно болюсом
У пациентов с кардиогенным отеком легких рекомендовано
немедленное снижение САД ниже 140 мм рт. ст.
Тактика:
Медицинская эвакуация в больницу. Транспортировка на носилках

32. Неотложная помощь при осложненном ГК

Гипертонический криз с расслаивающей аневризмой аорты
ЭКГ
Пульсоксиметрия
Катетеризация вены или внутрикостный доступ
– Натрия хлорида 0,9% – 250 мл в/венно капельно
– Изосорбида динитрат 10 мг (10 мл) или Нитроглицерин 10 мг (10 мл)
в разведении Натрия хлорида 0,9% – 250 мл в/венно со скоростью 8–80
капель в минуту для поддержание медикаментозной гипотонии с САД на
уровне не выше 100 мм рт.ст.
При тахикардии
- В-адреноблокаторы: метопролол
У пациентов с расслоением аорты рекомендовано немедленное
снижение САД ниже 120 мм рт. ст. и ЧСС ниже 60 уд/мин.
Тактика:
Медицинская эвакуация в больницу. Транспортировка на носилках

33. Неотложная помощь при осложненном ГК

Катехоламиновые кризы (феохромоцитома, синдром
Гийена — Барре, прием ингибиторов МАО и тирамина,
симпатомиметиков)
- Урапидил ( 12,5 мг в/в) или фентоламин или
нитропруссид натрия
Введение В-блокаторов возможно, только после
введения альфа-адреноблокаторов (урапедил)

34. Неотложная помощь при артериальной гипертензии, преэклампсии и эклампсии

Существовавшая ранее гипертензия, осложняющая беременность,
роды и послеродовый период (хроническая артериальная
гипертензия)
Вызванная беременностью гипертензия (гестационная
артериальная гипертензия)
Преэклампсия
Тактика:
• Пульсоксиметрия
• Мониторинг АД
Умеренная АД ≥ 140/90 мм.рт.ст. ≤ 160/110 мм рт.ст. без
субъективной симптоматики (неврологические (церебральные)
симптомы: головная боль, нарушение зрения. Диспептические
расстройства: тошнота, рвота. Боли в эпигастрии или в правом
верхнем квадранте).
– Нифедипин 10 мг внутрь
Противопоказано сублингвальное применение Нифедипина

35. Неотложная помощь при артериальной гипертензии, преэклампсии и эклампсии

– умеренная АД ≥ 140/90 мм рт.ст. ≤ 160/110 мм рт.ст. с субъективной
симптоматикой (неврологические (церебральные) симптомы: головная боль,
нарушение зрения. Диспептические расстройства: тошнота, рвота. Боли в эпигастрии
или в правом верхнем квадранте).
– тяжелая АД ≥ 160/110 мм рт.ст. (вне зависимости от наличия или отсутствия
субъективной симптоматики)
– Нифедипин 10 мг внутрь. Противопоказано сублингвальное применение
Нифедипина
Пульсоксиметрия
Мониторирование АД
Катетеризация вены или внутрикостный доступ
– Магния сульфат 4000 мг (16 мл) в/венно медленно (в течение 10–15 минут), затем
1000 мг (4 мл) со скоростью 4 мл/ч через шприцевой дозатор или в разведении
Натрия хлорида 0,9% – 250 мл 16 капель в минуту (продолжать инфузию до
нормализации АД в случае отказа от медицинской эвакуации)
Не рекомендуется снижать АД < 100/80 мм рт.ст. из-за риска нарушения
плацентарной перфузии. .
Целевой (безопасный для матери и плода) уровень АД: САД 130–150 мм рт.ст., ДАД
80–95 мм рт.ст.
Тактика:
1. Медицинская эвакуация в больницу при умеренной и тяжелой гипертензии.
Транспортировка на носилках
2. При отказе от медицинской эвакуации – актив на «103» через 2 часа
3. При повторном отказе – актив в ЖК

36. Неотложная помощь при артериальной гипертензии, преэклампсии и эклампсии

Эклампсия (при беременности и послеродовом периоде)
• Пульсоксиметрия
• Глюкометрия
• ЭКГ
• Катетеризация вены или внутрикостный доступ
– Магния сульфат 4000 мг (16 мл) в/венно медленно (в течение 10–15
минут), затем 1000 мг (4 мл) со скоростью 4 мл/ч через шприцевой
дозатор или в разведении Натрия хлорида 0,9% – 250 мл 16 капель в
минуту.
У пациенток с эклампсией и тяжелой преэклампсией или HELLPсиндромом рекомендовано немедленное снижение САД ниже 160 мм
рт. ст. и ДАД ниже 105 мм рт. ст.
1. Медицинская эвакуация в больницу. Транспортировка на носилках
2. Для фельдшерской и врачебной бригады – вызов бригад АиР при:
– повторяющихся и не купирующихся судорогах,
– при не снижающемся САД < 160/90 мм рт.ст.,
– прогрессирующем угнетении сознания, коме

37.

38. Показания для экстренной госпитализации

Гипертонический криз, не купирующийся на догоспитальном
этапе;
Гипертонический криз при феохромоцитоме;
Гипертонический криз с выраженными явлениями
гипертонической энцефалопатии;
Осложненный гипертонический криз:
- инсульт, субарахноидальное кровоизлияние
- острый коронарный синдром,
- острые нарушения зрения,
- отек легких,
- расслоение аорты,
- почечная недостаточность,
- эклампсия.

39. Тромбоэмболия легочной артерии

40. Тромбоэмболия легочной артерии

Тромбоэмболия легочных артерий (легочная тромбоэмболия,
легочная эмболия, ТЭЛА) – попадание в артерии малого круга
кровообращения тромбов – эмболов, которые мигрировали из
вен большого круга.
Классификация:
ТЭЛА мелких ветвей
Массивная ТЭЛА

41. Патогенез ТЭЛА

Тромбоэмболы с током крови через полую вену (нижнюю или
верхнюю) попадают в правое предсердие, затем в правый
желудочек, а далее в легочный стол и легочные артерии
(рис. 3).

42. Патогенез ТЭЛА

Находясь в правом желудочке, тромбоэмбол частично
разрушается и в виде отдельных фрагментов попадает в
малый круг кровообращения.
Поэтому в большинстве случаев отмечают множественную
окклюзию нескольких ветвей легочной артерии разного
калибра (долевых и сегментарных ветвей), часто
двустороннюю – немассивную ТЭЛА.
Значительно реже происходит массивная тромбоэмболия
главных ветвей или ствола легочной артерии,
сопровождающаяся острым развитием клинической картины
тяжелой тромбоэмболии.
Вследствие частичной или полной механической обструкции
легочно-артериального русла тромбоэмболом происходит
резко выраженный генерализованный спазм артериол
малого круга.

43. Патогенез ТЭЛА

В результате этого легочное сосудистое сопротивление
значительно возрастает и развивается легочная гипертензия.
Крупные и/или множественные эмболы вызывают резкое
увеличение сосудистого сопротивления в легких до уровня,
который не может быть преодолен силой сокращения правого
желудочка, в результате возможна остановка кровообращения
и внезапная смерть при сохраняющейся электрической
активности сердца (электромеханическая диссоциация).
В менее тяжелых случаях кровоток в малом круге сохраняется,
но объем притекающей к левому желудочку крови резко
уменьшается, что ведет к снижению сердечного выброса и
развитию обструктивного шока.
Перегрузка давлением и объёмом правого желудочка
приводят к усилению напряжения его стенок и растяжению
кардиомиоцитов (острое легочное сердце)

44.

45.

46.

47.

48. Тромбоэмболия легочной артерии

Факторы риска развития венозной тромбоэмболии (ВТЭ)
Факторы высокого риска
Перелом нижних конечностей
Госпитализация по причине СН или фибрилляции/трепетания
предсердий (в течение предыдущих 3-х мес.)
Протезирование тазобедренных или коленных суставов
Обширная травма
Инфаркт миокарда (в течение предыдущих 3-х мес.)
Ранее перенесенные ВТЭ
Повреждение спинного мозга

49. Тромбоэмболия легочной артерии

Факторы умеренного риска
Артроскопические операции на коленных суставах
Аутоиммунные заболевания
Переливание крови
Наличие центрального и периферических венозных катетеров
Химиотерапия
Застойная СН или дыхательная недостаточность
Стимуляторы эритропоэза
Гормональная заместительная терапия (зависит от состава препарата)
Экстракорпоральное оплодотворение
Прием оральных контрацептивов
Послеродовый период
Инфекция (особенно пневмония, инфекция мочевыносящих путей и
ВИЧ)
Воспалительные заболевания кишечника
Рак (риск выше при наличии метастазов)
Инсульт
Тромбофлебит
Тромбофилия

50. Тромбоэмболия легочной артерии

Факторы низкого риска
Иммобилизация в постели >3 дней
Сахарный диабет
Артериальная гипертензия
Иммобилизация в результате длительного нахождения в
сидячем положении (авиаперелеты, длительные переезды)
Старший возраст
Лапароскопические операции (например, холецистэктомия)
Ожирение
Беременность
Варикозная болезнь

51. Клиническая картина

-
Для ТЭЛА наиболее характерны:
одышка,
боль в грудной клетке,
потеря сознания,
кровохарканье,
артериальная гипоксемия.
Выраженность клинических проявлений зависит от тяжести ТЭЛА,
предшествующего состояния сердечно-сосудистой системы и наличия
сопутствующей патологии
В ряде случаев ТЭЛА протекает малосимптомно или бессимптомно.
Клинических проявлений и признаков, специфичных для ТЭЛА, нет–
все они могут встречаться при других заболеваниях, с которыми
необходимо проводить дифференциальную диагностику.
Поэтому, ориентируясь на клинику, можно только в той или иной
степени заподозрить наличие ТЭЛА, но для подтверждения или
исключения диагноза необходимы дополнительные методы
лабораторной и инструментальной диагностики.
В целом чем больше факторов, предрасполагающих к возникновению
тромбоза глубоких вен и ТЭЛА, в также симптомов и признаков,
характерных для ТЭЛА, тем более вероятно ее наличие.

52. ЭКГ при ТЭЛА

При тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) ЭКГ отображает
резко изменившиеся условия внутрисердечной гемодинамики,
конкретно – перегрузку правых отделов сердца, которая
проявляется несколькими электрокардиографическими
вариантами:
1. Синдром SI-QIII-ТIII
2. Остро возникшая гипертрофия правых отделов сердца
3. Остро возникшие наджелудочковые тахиаритмии

53. Первый ЭКГ вариант – синдром SI-QIII-ТIII

Первый ЭКГ вариант – синдром SI-QIII-ТIII
При первом ЭКГ варианте ТЭЛА на электрокардиограмме появляются
глубокие зубец S в I стандартном и зубец Q в III стандартном
отведениях, а зубец T в III стандартном отведении становится
отрицательным.
Особо значимыми становятся указанные изменения ЭКГ при
определении их в динамике, т. е. при сопоставлении исследуемой
электрокардиограммы с предыдущими, зарегистрированными ранее,
до возникновения ТЭЛА.
Появление (или углубление) зубца Q в III стандартном отведении в
сочетании с развивающейся негативностью зубца T здесь же весьма
напоминает ЭКГ картину при заднем (нижнем) инфаркте миокарда,
что следует иметь в виду при дифференциальной диагностике ТЭЛА.

54.

55. Второй ЭКГ вариант – остро возникшая гипертрофия правых отделов сердца

Резкое переполнение объемом крови правых отделов сердца,
наблюдаемое при ТЭЛА, проявляется на электрокардиограмме
признаками остро возникший гипертрофии этих отделов:
правого предсердия и правого желудочка (второй ЭКГ
вариант).
Гипертрофия правого предсердия проявляется на ЭКГ
феноменом P-pulmonale – высокий заостренный зубец P
во II стандартном отведении.
Гипертрофия правого желудочка с перегрузкой описывается
далее. Напомним, что остро возникшая полная или неполная
блокада правой ножки пучка Гиса также свидетельствует о
перегрузке правого желудочка.

56.

57.

58.

приз

59.

60. Третий ЭКГ вариант – остро возникшие наджелудочковые тахиаритмии

Переполнение объемом крови правого предсердия, его
перерастяжение существенно затрудняет работу синусового
узла, снижает порог возбудимости миокарда предсердия, что
приводит к появлению различных видов остро возникших
наджелудочковых аритмий:
- частая наджелудочковая экстрасистолия,
- наджелудочковая пароксизмальная тахикардия,
- пароксизм мерцания, мерцательная тахиаритмия, о которых
подробно говорилось в соответствующих разделах.
Это и есть третий ЭКГ вариант.

61. Неотложная помощь

ЭКГ
ЭКГ-мониторинг
Мониторинг АД
Катетеризация вены
– Гепарин натрия 5000 МЕ (1 мл) в/венно или Эноксапарин
натрия 1 мг/кг подкожно
• Ингаляция кислорода
При неэффективности (при SpO2 < 80%, или нарушении сознания,
или при ЧД > 35 или < 10 в минуту:
• Интубация трахеи или применение ларингеальной трубки
• ИВЛ/ВВЛ (ДО 6–8 мл/кг идеальной массы тела, ПДКВ 5–10 см
вод.ст.)

62. Неотложная помощь

При болевом синдроме, одышке
– Морфин 1% -1 мл в/венно
Острая правожелудочковая недостаточность, приводящая к снижению
сердечного выброса, является основной причиной смерти пациентов с ТЭЛА.
Для лечения острой правожелудочковой недостаточности помимо реперфузии
проводят коррекцию гиповолемии, используют вазопрессоры и инотропы.
Объем вводимых растворов не должен превышать 500 мл, поскольку
перерастяжение правого желудочка может привести к ухудшению его функции
При гипотензии, правожелудочковой недостаточности:
– Натрия хлорида 0,9% – 250 мл в/венно капельно в течение 5 минут
При отсутствии эффекта:
– Норэпинефрин 0,5–5 мкг/кг/мин в разведении Натрия хлорида 0,9% в/венно
капельно или через шприцевой дозатор или Допамин 5–7 мкг/кг/мин в разведении
Натрия хлорида 0,9% в/венно капельно или через шприцевой дозатор или
Добутамина 5–7,5 мкг/кг/мин в разведении Натрия хлорида 0,9% в/венно капельно
Для улучшения микроциркуляции вводят реополиглюкин 400мл в/венно
Тактика:
1. Медицинская эвакуация в больницу. Транспортировка на носилках
2. При отказе от медицинской эвакуации в больницу – актив на «103» через 2
часа
3. При повторном отказе – актив в поликлинику

63. Расслаивающая аневризма аорты

64. Расслаивающая аневризма аорты

Аневризма аорты— это расширение ее просвета в 1,5 -2 раза и более
по сравнению с неизмененным участком или нормальным диаметром
аорты для данного пола и возраста, возникающее вследствие
разнообразных патологических механизмов, снижающих прочность и
эластичность сосудистой стенки.
Образованию опасных для жизни АБА предшествует длительный
период субклинического развития
Расслоение аневризмы аорты –разрушение стенки,
спровоцированное внутристеночным попаданием крови, с
результирующим разделением слоев стенки аорты и формированием
истинного просвета и ложного просвета, с/без сообщения между
ними.

65. Аневризма аорты

Этиология
генетические аномалии соединительной ткани (С-мы Марфана,
Элерса-Данло)
атеросклероз
воспалительные заболевания (аортоартериит Такаясу)
инфекционные заболевания (туберкулез, сифилис)
травмы
хирургические вмешательства
идиопатические поражения аорты
Факторы риска:
возраст старше 60 лет,
мужской пол, курение,
АГ,
наследственная предрасположенность.
Классификация (по локализации):
аневризмы грудного,
торакоабдоминального (нисходящий и брюшной отделы)
брюшного отделов.

66. Клиника

При аневризме нарушается нормальный кровоток в
дистальном отделе аорты, возрастает нагрузка на левый
желудочек и ухудшается коронарное кровообращение. У
некоторых больных возникает недостаточность аортального
клапана, усугубляющая тяжесть гемодинамических нарушений
Для аневризм среднего и большого размера характерны боли,
обусловленные давлением на окружающие ткани и
растяжением нервных сплетений аорты.
При аневризмах дуги аорты боль чаще локализуется в груди и
иррадиирует в шею, плечо и спину;
При аневризмах восходящей аорты больные отмечают боль за
грудиной, а при аневризмах нисходящей аорты — в
межлопаточной области.
Если аневризма сдавливает верхнюю полую вену, то возникает
головная боль, отек лица, удушье.

67. Клиника

При больших аневризмах дуги и нисходящей аорты возникает
осиплость голоса (сдавление возвратного нерва);
Иногда появляется дисфагия (сдавление пищевода).
Одышка и кашель, связанные с давлением аневризматического
мешка на трахею и бронхи.
Иногда возникает затруднение дыхания, усиливающееся в
горизонтальном положении.
При вовлечении в процесс ветвей дуги аорты могут
присоединиться симптомы хронической недостаточности
кровоснабжения головного мозга.
При торакоабдоминальных аневризмах возможно развитие
синдрома брюшной жабы (angina abdominalis).

68. Клиника

При осмотре:
Одутловатость, синюшность лица и шеи,
Набухание шейных вен вследствие затруднения венозного
оттока.
Пульсирующее выпячивание на передней поверхности
грудной клетки бывает обусловлено большой аневризмой,
разрушающей грудину и ребра.
Сдавление шейного симпатического ствола проявляется
синдромом Бернара—Горнера.
При поражении брахиоцефальных артерий наблюдают
асимметрию пульса и давления на верхних конечностях,
расширение границ сосудистого пучка вправо от грудины.
Частым симптомом заболевания является систолический шум,
который при аневризмах восходящей аорты и дуги аорты
выслушивается во втором межреберье справа от грудины.

69. Расслаивающая аневризма аорты

Характеризуются надрывом интимы и расслоением стенки
аорты током крови, проникающей между интимой и мышечной
оболочкой.
Процесс образования расслаивающей аневризмы начинается с
надрыва и отслойки интимы (фенестрации), вследствие чего
под влиянием высокого артериального давления образуется
ложный просвет между интимой и измененной мышечной
оболочкой — дополнительный канал в стенке аорты.

70.

71. Расслаивающая аневризма грудного отдела аорты

Начало заболевания характеризуется внезапным появлением
чрезвычайно интенсивных болей за грудиной, иррадиирующих в
спину, лопатки, шею, верхние конечности, сопровождающихся
повышением артериального давления и двигательным
беспокойством.
Тахикардия
Возможно развитие цианоза лица и шеи в следствие компрессии
магистральных вен
Дефицит пульса и явления ишемии конечности
Неврологические нарушения (ОНМК, парезы, параличи)
Период расслоения может быть
- острым (до 48 ч),
- подострым (до 2— 4 нед) или
- хроническим (до нескольких месяцев).
Финалом заболевания является разрыв стенки аорты,
сопровождающийся массивным кровотечением в плевральную
полость или полость перикарда со смертельным исходом.

72. Аневризма брюшного отдела аорты

Наиболее типичное проявление – сочетание болевого синдрома с
наличием пульсирующего образования в животе.
Болевой синдром характерен для осложненных аневризм. Болевой
синдром может иметь различную интенсивность, от умеренных до
мучительных болей во всех отделах живота, иррадиирующих в
паховую область, ягодицы, нижние конечности.
Разрыв аневризмы в забрюшинное пространство – триада признаков:
боль в пояснице и/или животе
наличие пульсирующего образования в брюшной полости
гипотензия.
Моменту разрыва соответствует резкое нарастание интенсивного
болевого синдрома с развитием коллапса.
Дифференцированная диагностика проводится с почечной коликой,
острым панкреатитом, патологией пояснично-крестцового отдела
позвоночника.
При наличии продолжающего кровотечения клиническая картина
соответствует проявлениям геморрагического шока.

73. Дифференциальная диагностика

Острый коронарный синдром
Плеврит
Межреберная невралгия и спондилогенные боли
Опоясывающий лишай
Острые хирургические заболевания органов брюшной полости
Почечная колика
ТЭЛА

74.

75. Неотложная помощь

ЭКГ
Пульсоксиметрия
Катетеризация вены или внутрикостный доступ
– Натрия хлорида 0,9% – 250 мл в/венно капельно
– Изосорбида динитрат 10 мг (10 мл) или Нитроглицерин 10 мг
(10 мл) в разведении Натрия хлорида 0,9% – 250 мл в/венно со
скоростью 8–80 капель в минуту для поддержание
медикаментозной гипотонии с САД на уровне не выше 100 мм
рт.ст.)
при боли
– Морфин до 10 мг (1 мл) в/венно, дробно в минимально
эффективной дозе или Фентанил 0,05–0,1 мг (1–2 мл) в/венно
при возбуждении
– Диазепам 10 мг (1 мл) в/венно
при шоке: см. помощь при геморрагическом шоке.
При гипертензии или нормотензии, осуществляют управляемую
гипотензию с применением нитратов и В-блокаторов.

76. Спасибо за внимание !