Алгоритм диагностики и оказания скорой помощи при гипертензивных кризах

1. Алгоритм диагностики и оказания скорой помощи при гипертензивных кризах

К.м.н., доцент
Альмухамбетов
Мурат Кадырович

2. План:

Введение
Классификация АГ
Стратификация риска АГ
Определение ГК
Этиология и патогенез
Классификация ГК
Формы и осложнения ГК
Диагностические критерии
Неотложная медицинская помощь
Литература

3. Введение

4. Код по МКБ-10:

• I10 Эссенциальная (первичная) гипертензия
Исключено: с поражением сосудов:
- глаза (H35.0)
- мозга (I60-I69)
I11 Гипертензивная болезнь сердца [гипертоническая болезнь с
преимущественным поражением сердца]
Включено: любое состояние, указанное в рубриках I50.-, I51.4I51.9, обусловленное гипертензией
I11.0 Гипертензивная [гипертоническая] болезнь с
преимущественным поражением сердца с (застойной) сердечной
недостаточностью
I11.9 Гипертензивная [гипертоническая] болезнь с
преимущественным поражением сердца без (застойной)
сердечной недостаточности
I12 Гипертензивная [гипертоническая] болезнь с
преимущественным поражением почек

5. Классификация уровней артериального давления (АД) и определение артериальной гипертензии (мм рт. ст.)

6. Критерии стратификации риска

Факторы риска
• величина пульсового
АД (у пожилых)
• возраст (мужчины>
55 лет; женщины> 65
лет)
• курение
• ДЛП: 0X05,0 ммоль/л
(190 мг/дл)
или ХС ЛНП>3,0
ммоль/л (115 мг/дл)
или ХС ЛВП< 1,0
ммоль/л (40 мг/дл) для
мужчин
и <1,2 ммоль/л (46
мг/дл) для женщин
или ТГ> 1,7 ммоль/л
(150 мг/дл)
• глюкоза плазмы
натощак 5,6-6,9
ммоль/л (102-125
мг/дл)
• НТГ
• семейный анамнез
ранних ССЗ (у мужчин
<55 лет; у женщин <65
лет)
• АО (ОТ>102 см для
мужчин и > 88 см для
женщин) при
отсутствии МС *

7. Вторичная АГ:

• Гемодинамическая артериальная гипертензия, т.е.
обусловленная нарушениями условий гемодинамики
вследствие органической патологии крупных сосудов
(главным образом аорты) или сердца.
• Нейрогенная артериальная гипертензия:
центрально-нервная артериальная гипертензия;
артериальная гипертензия вследствие ослабления
депрессорных рефлексов с барорецепторов
рефлексогенных зон аорты и сонных артерий;
артериальная гипертензия при болезнях
периферической нервной системы (полиомиелит,
отравление солями таллия).

8.

• Эндокринопатические артериальные гипертензии:
при гормонально-активных опухолях гипофиза,
надпочечников, а также рениноме — опухоли
околоклубочкового аппарата почек,
вырабатывающего ренин; при диффузном
токсическом зобе; при дискринии в период климакса.
• Нефрогенная, или почечная, артериальная
гипертензия: при диффузном воспалении почек, их
сдавлении , при почечно-каменной болезни;
реноваскулярная артериальная гипертензия — при
нарушении артериальной васкуляризации почек,
например стенозе или дисплазии почечных артерий.

9.

• Ренопривная артериальная гипертензия
(при удалении обеих почек).
• Лекарственная артериальная гипертензия,
связанная с применением медикаментов,
повышающих артериальное давление
(эфедрин и другие адреномиметики) или
влияющих на системы его регуляции
(глюкокортикоиды и гормональные
противозачаточные средства при
длительном применении, фенацетин в
больших дозах и др.).

10. Поражение органов мишеней

11.

12. Ассоциированные клинические состояния

13. Стратификация риска

Категория АД
ФР, ПОМ или Высокое
АГ 1-й
АКС
нормальное степени
АГ 2-й
степени
АГ 3-й
степени
Нет
Незначитель
Умеренный
Низкий риск
ный риск
риск
Высокий
риск
1—2 ФР
Умеренный
Низкий риск
риск
Умеренный
риск
Очень
высокий
риск
3 ФР или
ПОМ, МС
Высокий
риск
Высокий
риск
Высокий
риск
Очень
высокий
риск
АКС или СД
Очень
высокий
риск
Очень
высокий
риск
Очень
высокий
риск
Очень
высокий
риск

14.

15. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

16.

17. В патогенезе:

• повышение ОПСС в
результате увеличения
вазомоторного
(нейрогуморальные
влияния) и базального
(при задержке натрия)
тонуса артериол.
• увеличение сердечного
выброса, сократимости
миокарда и фракции
изгнания в ответ на
повышение ЧСС, ОЦК.
Сосудистый
механизм
Кардиальный
механизм
Кровообращение жизненно важных органов (головной мозг, сердце, почки)
при колебаниях АД в сосудистом русле обеспечивается механизмами саморегуляции регионального кровотока. При гипертоническом кризе происходит несостоятельность указанных механизмов, которая может привести к жизнеугрожающим
повреждениям органов и систем. Следует помнить, что быстрое и значительное
снижение АД может оказаться более опасными, чем его повышение.

18. КЛАССИФИКАЦИЯ (JNC-6)

Осложненные (критический, emergency)
сопровождаются
• признаками ухудшения мозгового, коронарного, почечного
кровообращения и требует снижения артериального
давления в течение первых минут и часов с помощью
парентеральных препаратов.
Неосложненные ( некритический, urgency)
гипертензивные кризы
• характеризуются отсутствием поражения органов-мишеней
и относятся к состояниям, требующим относительно
срочного снижения АД в течение нескольких часов.

19. Формы неосложненных гипертензивных кризов:

20. Осложнения гипертензивных кризов

1.Цереброваскулярные:
• острое нарушение мозгового кровообращения (инсульт,
субарахноидальное кровоизлияние);
• острая гипертоническая энцефалопатия с отеком мозга.
2.Кардиальные:
• острая сердечная недостаточность;
• инфаркт миокарда, острый коронарный синдром.
3. Острое расслоение аорты, разрыв аневризмы аорты.
4. Острая почечная недостаточность.
5. Острая ретинопатия с кровоизлиянием в сетчатку глаза.

21. Диагностические критерии неосложненного гипертензивного криза:

Для нейровегетативной формы гипертензивного
криза характерно:
• - внезапное начало;
- преимущественное повышение систолического
давления с увеличением пульсового;
- озноб, возбуждение, чувство страха, раздражительность;
- гиперемия и влажность кожных покровов;
- жажда;
- головная боль;
- тошнота;
- расстройства зрения в виде «мушек» или пелены перед
глазами;
- тахикардия;
- в конце криза – учащенное, обильное мочеиспускание с
выделением светлой мочи.

22.

При водно-солевой форме гипертензивного
криза отмечаются:
• менее острое начало;
• преимущественное повышение
диастолического давления с уменьшением
пульсового;
• сонливость, вялость;
• бледность;
• отечность;
• головная боль;
• тошнота, рвота;
• парестезии;
• кратковременные слабость в конечностях,
гемипарезы, афазия, диплопия.

23.

При судорожной форме
гипертензивного криза наблюдаются:
• резкое повышение систолического и
диастолического давления;
• психомоторное возбуждение;
• интенсивная головная боль;
головокружение;
• тошнота, многократная рвота;
• тяжелые расстройства зрения –
преходящая слепота, двоение в глазах и
др.
• потеря сознания;
• Клонико - тонические судороги.

24. Диагностические критерии осложненного гипертензивного криза:

• относительно внезапное начало;
• индивидуально высокий уровень
артериального давления (ДАД > 120-130
мм.рт.ст.);
• наличие признаков нарушения функции
ЦНС, энцефалопатии с общемозговой (
интенсивные головные боли диффузного
характера, ощущение шума в голове,
тошнота, рвота, ухудшение зрения,
возможны судороги, сонливость,
выраженные нарушения сознания) и
очаговой симптоматикой (парестезии
кончиков пальцев рук, губ, щек, ощущение
слабости в руках, ногах, двоение в глазах,
преходящие нарушения речи, преходящие
гемипарезы);

25.

• нейровегетативные расстройства (жажда, сухость
во рту, ощущение внутренней дрожи, сердцебиение,
ознобоподобный тремор, гипергидроз);
• кардиальная дисфункция различной степени
выраженности с субъективными и объективными
проявлениями;
• выраженные офтальмологические признаки
(субъективные признаки и
изменения глазного дна –
резко выраженное
спазмирование артериол,
расширение венул, отек соска
зрительного нерва,
кровоизлияния, отслойка
сетчатки);
• впервые возникшие или
усугубившиеся нарушения
функции почек.

26. ОСМОТР И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

• Оценка общего состояния и жизненно
важных функций: сознания (возбуждение,
оглушённость, без сознания), дыхания
(наличие тахипноэ).
• Визуальная оценка:
• положения больного (лежит, сидит,
ортопноэ);
• цвета кожных покровов (бледные,
гиперемия, цианоз) и влажности (повышена,
сухость, холодный пот на лбу);
• сосудов шеи (наличие набухания вен,
видимой пульсации);
• наличия периферических отёков.
• Исследование пульса (правильный,
неправильный), измерение ЧСС
(тахикардия, брадикардия).
• Измерение АД на обеих руках (в норме
разница <15 мм рт.ст.).

27.

• Перкуссия: наличие увеличения границ
относительной сердечной тупости влево.
• Пальпация: оценка верхушечного толчка, его
локализации.
• Аускультация сердца: оценка тонов, наличие
шумов, акцента и расщепления II тона над
аортой.
• Аускультация аорты (подозрение на
расслоение аорты или разрыв аневризмы) и
почечных артерий (подозрение на их стеноз).
• Аускультация лёгких: наличие влажных
разнокалиберных хрипов с обеих сторон.
• Уточнение наличия ухудшения зрения,
рвоты, судорог, стенокардии, одышки;
оценка диуреза.
• Исследование неврологического статуса:
снижение уровня сознания, дефекты поля
зрения, дисфагия, нарушения двигательных
функций в конечностях, нарушение
проприоцепции, нарушение статики и
походки, недержание мочи.

28. Лечение:

• Положение больного — лёжа с приподнятым
головным концом.
• Контроль ЧСС, АД каждые 15 мин.
• Успокаивающая беседа.
Неосложнённый гипертензивный криз:
• Снижение АД постепенное на 15-25% от
исходного или ≤160\110 мм рт.ст. в течение
12-24 часов.
• Применяют пероральные гипотензивные ЛС
(начинают с одного препарата). Оценку
эффективности и коррекцию неотложной
терапии проводят спустя время,
необходимое для начала наступления
гипотензивного эффекта препарата (15-30
мин).

29.

• При сочетании повышенного САД и тахикардии:
Пропранолол (неселективный (Вадреноблокатор) — внутрь 10—40 мг,
терапевтический эффект развивается через
30—45 мин, продолжительность 6 ч. Препарат
выбора при гипертоническом кризе у молодых с
выраженной вегетативной симптоматикой, на
фоне злоупотребления алкоголем, при
тиреотоксическом кризе.
Клонидин (препарат центрального действия) —
под язык 0,075—0,150 мг, терапевтический
эффект развивается через 10—30 мин,
продолжительность 6—12 ч.

30.

• При преимущественном повышении
ДАД или равномерным повышением
САД и ДАД:
Каптоприл (ингибитор АПФ,
действует исходной молекулой) —
под язык 25 мг, терапевтический
эффект развивается через 15—60
мин, продолжительность до 12 ч.
Препарат выбора у пациентов с
сердечной недостаточностью,
постинфарктным кардиосклерозом и
сахарным диабетом.

31.

Нифедипин (блокатор медленных кальциевых
каналов) — под язык 10 мг, терапевтический
эффект развивается через 5—20 мин,
продолжительность 4—6 ч.Применяют для
купирования гипертонического криза у
беременных, равноэффективен по сравнению
с магния сульфатом. Препарат выбора у
пациентов с вазоренальной артериальной
гипертензии, ХОБЛ, облитерирующими
заболеваниями артерий.
Применение фуросемида (петлевой диуретик)
возможно при застойной сердечной
недостаточности в дополнение к другим
гипотензивным препаратам.

32. Гипертонический криз осложнённый

санация дыхательных путей;
обеспечение кислородом;
венозный доступ;
лечение развившихся осложнений и
дифференцированный подход к выбору
гипотензивных препаратов;
• антигипертензивную терапию проводят
парентеральными препаратами; снижение
АД быстрое (на 15-20% от исходного в
течение часа, затем за 2—6 ч до 160 и 100
мм рт.ст. (возможен переход на
пероральные ЛС).

33.

• Гипертонический криз, осложнённый ОИМ
или ОКС:
Нитроглицерин сублингвально в
таблетках (0,5 мг), аэрозоле или спрее (0,4
мг, или 1 доза), при необходимости
повторяют каждые 5—10 мин или в/в 10 мл
0,1% нитроглицерина + 100 мл 0,9% р-р
натрия хлорида и вводят в/в капельно со
скоростью 5—10 мкг/мин (2—4 капли в
минуту) под постоянным контролем АД и
ЧСС.
Пропранолол (неселективный |3адреноблокатор) — в/в струйно медленно
вводят 1 мл 0,1% р-ра (1 мг), возможно
повторить ту же дозу через 3—5 мин до
достижения ЧСС 60 в минуту под
контролем АД и ЭКГ; максимальная
общая доза 10 мг.

34.

В случае сохранения высоких цифр АД:
эналаприлат 0,625—1,250 мг в/в медленно в
течение 5 мин, предварительно развести в 20
мл 0,9% р-ра натрия хлорида.
Морфин 1 мл 1% р-ра развести 20 мл 0,9% рра натрия хлорида в/в дробно по 4—10 мл
(или 2—5 мг) каждые 5-15 мин до устранения
болевого синдрома и одышки, либо до
появления побочных эффектов (гипотензии,
угнетения дыхания, рвоты).
Ацетилсалициловая кислота (если больной
не принимал её самостоятельно до приезда
СМП) — разжевать 160-325 мг с целью
улучшения прогноза.
Следует помнить, что высокие цифры АД
служат противопоказанием к применению
антикоагулянтов (гепарина).

35.

• Гипертонический криз, осложнённый острой
левожелудочковой недостаточностью :
Эналаприлат 0,625-1,250 мг в/в медленно в течение 5
мин, предварительно развести в 20 мл 0,9% р-ра
натрия хлорида.
Фуросемид в/в (20—100 мг).
• Гипертонический криз, осложнённый острым
расслоением аорты или разрывом аневризмы аорты:
Для уменьшение сократимости миокарда и быстрого
снижения АД.
o Пропранолол в/в медленно вводят в начальной дозе 1
мг (1мл 0,1% р-ра), каждые 3—5 мин повторяют ту же
дозу (до достижения ЧСС 50-60 в минуту, уменьшения
пульсового давления до 60 мм рт.ст., появления
побочных эффектов или достижения общей дозы
0,15 мг/кг).

36.

o Нитроглицерин в/в капельно 10 мл 0,1%
развести в 100 мл 0,9% р-ра натрия
хлорида и вводить с начальной скоростью
1 мл/мин (или 1 — 2 капли в минуту).
Скорость введения можно увеличивать
каждые 5 мин на 2—3 капли в зависимости
от реакции больного.
o Если В-адреноблокаторы
противопоказаны: верапамил в/в болюсно
за 2—4 мин 2,5—5 мг (0,25% — 1—2 мл) с
возможным повторным введением 5—10
мг через 15—30 мин.
o Для купирования болевого синдрома
используют морфин — 1 мл 1% р-ра
развести 20 мл 0,9% р-ра натрия хлорида и
вводить в/в дробно.

37.

• Гипертонический криз, осложнённый
гипертензивной энцефалопатией:
Снижение АД быстрое и осторожное.
Эналаприлат — в/в струйно (в течение 5 мин) 0,625—
1,25 мг или 0,5—1 мл (1,25 мг в 1 мл),
терапевтический эффект развивается через 15
мин, продолжительность 6 ч. При необходимости
повторная доза через 60 мин.
При судорожном синдроме — диазепам в/в в
начальной дозе 10—20 мг, в последующем, при
необходимости, — 20 мг в/м или в/в капельно.
Эффект развивается через несколько минут,
варьирует у разных пациентов.

38.

• Гипертонический криз, осложнённый
ОНМК или субарахноидальных
кровотечением :
Снижение АД проводят медленно.
Эналаприлат 0,625—1,25 мг в/в
медленно в течение 5 мин,
предварительно развести в 20 мл
0,9% р-ра натрия хлорида.
Назначение ацетилсалициловой
кислоты и клонидина
противопоказано.

39.

• Гипертензивный криз, осложненный
острым гломерулонефритом:
Нифедипин 10-40 мг внутрь;
Фуросемид 80-100 мг.
• Гипертонический криз, осложнённый
преэклампсией или эклампсией :
Следует помнить, что блокаторы
медленных кальциевых каналов
вызывают расслабление гладкой
мускулатуры во всём организме, что
приводит к ослаблению родовой
деятельности, а ингибиторы АПФ
являются потенциально
тератогенными препаратами.

40.

Лечение предусматривает
обеспечение охранительного (от
внешних факторов) режима.
Для купирования судорог и снижения
АД применяют магния сульфат — в/в
400-1000 мг болюсно, при этом первые
3 мл ввести за 3 мин или капельно в
200 мл 0,9% р-ра натрия хлорида.
При эклампсии используют
нифедипин 10 мг под язык.
Экстренная госпитализация в роддом.

41. Показания к экстренной госпитализации:

• Неосложненный гипертензивный криз, не
купирующийся на этапе скорой медицинской
помощи - госпитализация в терапевтическое
или кардиологическое отделение.
• Осложненный гипертензивный криз –
экстренная госпитализация с учетом
развившегося осложнения, транспортировка
больного в положении лежа.

42. Литература

• Руководство по скорой медицинской помощи. - М.: ГЭОТАРМедиа, 2015.-816с. Под редакцией Багненко С.Ф., Верткин А.Л.,
Мирошниченко А.Г., М.Ш.Хубутия.
• ESH-ESC Guidelines Committee. 2007 guidelines for the
2.management of arterial hypertension. J Hypertension 2007; 25:
1105-87.
• Сумин С.А. Неотложные состояния. -4-ое издание. –М. –МИА. 2009. – 656с
• Руководство по скорой неотложной помощи. А.Л. Верткин, 2010.692 с.
• Российские национальные рекомендации «Диагностика и
лечение артериальной гипертензии» (2008г.) на основании
Руководства по артериальной гипертензии «Manual of
Hypertension of the European Society of Hypertension» под
редакцией G.Mancia и G.Grassi, 2008 г. и «European Hypertension
Guidelines Update» (2009).