11. Заболевания почек у детей. Пиелонефриты

1. Заболевания почек у детей лекция для 5 курса лечебного ф-та доцент кафедры детских инфекций Канкасова Маргарита Николаевна

11.09.2020 г.

2. Заболевание почек – проблема актуальная для педиатрии, что обусловлено: - распространенностью этой патологии; - тяжелым

прогнозом, особенно при
поздней диагностике и поздно начатом
лечении.
Истоки заболевания почек у взрослых,
и в частности ХПН следует искать в
раннем детстве.

3. Изменился характер течения заболеваний почек:

• реже манифестное - (ГН, МКБ)
• чаще латентное, выявляется
случайно – тубулопатии,
врождённые пороки развития,
наследственный нефрит.
-наименьшую симптоматику имеют
нефропатии у детей раннего
возраста.

4. Структура заболеваний почек у детей Существует несколько десятков заболеваний почек у детей, которые подразделяются на 3

группы:
I. Наследственные нефропатии – 55%
всех заболеваний.
II. Врожденные нефропатии – 31% всех
заболеваний.
III. Приобретенные нефропатии – 14%
всех заболеваний.

5. Наследственные нефропатии Гетерогенные заболеваний: 2 группы. 1.Заболевания, вызванные хромосомными нарушениями и генными

мутациями
(наследственный нефрит, семейный
нефротический синдром, поликистоз почек,
первичные дизметаболические нефропатии);
- могут передаваться по рецессивному или
доминантному типу;

6. Наследственные нефропатии 2.Заболевания, вызванные сочетанным действием генетических и экзогенных факторов (мультифакториальная

заболевания), полигенно
наследуемые заболевания - болезни с
наследственным предрасположением:
(пиелонефрит, почечнокаменная болезнь,
вторичные дизметаболические нефропатии) наследуются особенности обмена, а реализация в
болезнь происходит под влиянием факторов
внешней среды (инфекции, нарушение питания,
воздействия экологически неблагоприятных
факторов, хронические заболевания ЖКТ и т.д.).

7. Врожденные нефропатии Возникают у плода под влиянием эндогенных и средовых факторов, обладающих тератогенным действием. Они

являются следствием нарушенного
внутриутробного развития.
32-35 день беременности – это
критический период для формирования
врожденных аномалий развития почек.

8. Приобретённые нефропатии - пиелонефрит; - гломерулонефрит; - поражение почек при инфекционных заболеваниях: ГЛПС, лейшманиос,

лептоспирос, туберкулёз.
- травмы почек;
- опухоли почек и др.

9. Причины врожденной нефропатии: 1. ВУИ (ЦМВИ, ВГЧ I-II типа, грипп, краснуха, аденовирусы, энтеровирусы, микоплазмы,

стафилококки, стрептококки и др.).
2. Экопатогенное действие: загрязнение сфер
обитания: воды (соли тяжелых металлов), пищи
(гербициды, пестициды, соли тяжелых металлов),
воздуха (свинец).
3. Радиация (пыле-воздушные бури – переносятся
радиоактивные элементы).
4. Повышенная солнечная активность.
5. Медикаменты, принимаемые беременной,
обладающие тератогенным действием.

10. Врожденные нефропатии ( аномалии развития почек): 1. Аномалии анатомические: гипоплазия почек, агенезия почек, удвоение почек.

2. Аномалии формы: подковообразная, S, L образные почки.
3. Аномалии структуры: поликистоз почек,
дисплазия почек и т.д.
4. Аномалии положения: дистопия почек,
нефроптоз, ротация почек.

11. Врожденные пороки развития почек

3—5%
новорожденных
имеют пороки
развития,
еще у 15% детей
пороки развития
выявляют в
возрасте 5—
10 лет.

12. Инфекция мочевой системы Эпидемиология

-Распространённость инфекций мочевой системы
в детском возрасте -18 случаев на 1000 детей.
ИМС- наиболее распространённая тяжёлая
бактериальная инфекция у детей до 2-х лет;
- она встречается у 10-15 % госпитализируемых
лихорадящих больных этого возраста.
-ИМС-это локализация инфекции в любом отделе
ОМС или тотальное поражение почек и
мочевыводящих путей.
-Инфекция верхних отделов мочевой системы: ПН
острый и хронический.
Инфекция нижних отделов мочевой системы:
цистит, уретрит, бактериальный простатит.

13. Пиелонефрит – неспецифическое инфекционно-воспалительное заболевание почек с преимущественным поражением чашечно-лоханочной

системы,
канальцев и интерстиция почек.
В структуре почечной патологии
ПН занимает 1-ое место, составляя
от 40% до 70%.

14. Актуальность проблемы Проблема пиелонефрита чрезвычайно актуальна так как обусловлена: - широкой распространенностью, -

трудностью диагностики, т.к. преобладает
латентное течение,
- серьезностью прогноза (всегда сопровождается
склерозированием нефронов, с последующим
развитием ХПН).
Болеют дети всех возрастных групп. Наиболее
часто ПН встречается у детей 1-го года жизни. В
5 раз чаще у девочек.

15. Этиология ПН

Гр (-): уропатогенные штаммы кишечной
палочки, протей.
Гр (+): стафилококк (гемолитический,
эпидермальный, золотистый), энтерококк:
-У новорожденные детей - часто стрептококки
группы А и В.
- У амбулаторных больных - преобладает
кишечная палочка
- При внутрибольничных ПН- клебсиеллы,
синегнойная палочка, энтеробактер.
При хроническом ПН – микробные ассоциации,
L-формы бактерий.

16. Предрасполагающие факторы к развитию ИМС у детей 1. Генетическая предрасположенность в системе HLA. Высокая степень риска

развития ПН выявлена у лиц с
наличием HLA антигенов А10, В7 и В8;
2. Нарушение уродинамики:
- органическую обструкцию мочевых путей вызывают:
аномалии развития почек и дистальных отделов мочевой
системы, пузырно-мочеточниковый рефлекс, нефроптоз,
дизметаболические нефропатии и уролитиаз ;
- функциональную обструкции мочевых путей (нейрогенная
дисфункция мочевого пузыря) → застой мочи →адгезия и
колонизация бактерий.
3. Патологическое течение беременности (токсикоз
беременных, пиелонефрит);

17. Предрасполагающие факторы к развитию ИМС у детей 4. Иммунологическая незрелость: ЧБД, иммунодефицитные состояния,

Предрасполагающие факторы к развитию
детей
ИМС у
4. Иммунологическая незрелость: ЧБД, иммунодефицитные
состояния, недоношенность, гиповитаминозы,
обезвоживание.
5. Недоношенность, малый вес при рождении: имеют
недостаточное количество нефронов ( дозревание нефронов
происходит до 38 недели гестации).
6. Персистирующие вирусные инфекции:
(ВПГ I-II типа, ЦМВ);
7.Дисметаболические нефропатии.
8. Функциональные и органические заболевания
кишечника: хронические запоры, хронические
заболевания кишечника, нарушение микробиоты
кишечника;
9. ятрогенные: инструментальные методы исследования
почек, лечение стероидами и цитостатиками.

18. Патогенез ПН Пути проникновения инфекции: 1. Гематогенный 2. Лимфогенный 3. Восходящий (80%) Гематогенный путь: имеет особое

значение в периоде
новорожденности при развитии септицемии, в грудном
возрасте - при наличии иммунных дефектов.
- В более старшем возрасте возможно попадание
возбудителя в мочевую систему при фурункулезе,
бактериальном эндокардите, сепсисе и др. Наиболее
частый возбудитель - представители Гр(+) флоры.
- Возбудитель попадает первично в интерстициальную
ткань и поражает ее в первую очередь, а через 1,5-3
месяца – в чашечно-лоханочную систему.

19. Лимфогенный путь проникновения встречается редко, связан с общей системой лимфообращения между ОМС и кишечником: при колитах,

инфекционных заболеваниях кишечника,
нарушениях микробиоты, возбудители микрофлора кишечника.
Восходящий путь – наиболее частый. Резервуаром
уропатогенных бактерий являются прямая кишка,
промежность, нижние отделы мочевыводящих
путей при плохом туалете промежности;
-наиболее частый - у старших детей, особенно у
девочек, чему способствуют особенности строения
наружных половых органов у девочек .

20. Схема патогенеза

Предрасполагающие и этиологические факторы
Проникновение инфекции в почечную ткань
Фиксация возбудителей в почечной ткани, их
размножение с выделением эндотоксинов
Активация местного иммунитета: (активация
макрофагов, лимфоцитов, клеток эндотелия) →
выработка провоспалительных цитокинов (ИЛ 1, ИЛ 2,
ИЛ 6, фактора некроза опухоли), лизосомальных
ферментов, медиаторов воспаления, активация
перекисного окисления липидов→ повреждение
почечной ткани , в первую очередь-канальцев

21. Классификация ПН (по М.Я. Студеникину и соавт., 1980г)

Форма
Активность
Стадия
Функции
почек
Острый
1.Активная стадия
2. Период обратного
развития симптомов
3. Полная клиниколабораторная
ремиссия
Инфильтра 1.Сохранные
тивная
2. Нарушение
Склеротичес функций почек
кая
Хронический ПН
первичный
(необструктивный,)
вторичный
(обструктивный
дисметаболический)
а) рецидивирующий
б) латентный
1.Активная стадия
2. Частичная
клиниколабораторная
ремиссия
3. Полная клиниколабораторная
ремиссия
1.Сохранные
2. Нарушение
функций почек
3. ХПН

22. Острое течение – характеризуется переходом активной стадии заболевания в период обратного развития симтомов с развитием полной

клинико-лабораторной ремиссии при
длительности процесса менее 6 мес.
Хроническое течение – характеризуется
сохранением симптомов более 6 мес. от
начала заболевания или наличием в
этот период не менее 2-х рецидивов.

23. По характеру течения: - рецидивирующий хронический – периоды обострения, протекают с клиникой ОП и ремиссии. Латентное течение

– только мочевой синдром
различной степени выраженности.
Первичный ПН – микробно-воспалительный
процесс развивается без наличия структурных
аномалий мочевыводящих путей –
встречается редко – не более 10% и доля его в
структуре заболеваний снижается по мере
совершенствования методов обследования
пациента.

24. Вторичный ПН: Обструктивный – на фоне органических (врожденных, наследственных и приобретенных) или функциональных нарушений

уродинамики (нейрогенные
дисфункции мочевого пузыря).
Необструктивный – на фоне
имунодефицитных состояний,
эндокринных нарушений и пр.

25. Активность ПН определяется по совокупности клинических симптомов и изменениях в анализах мочи и крови. В зависимости от

выраженности морфологических
изменений в почках выделяют инфильтративную и
склеротическую стадии ПН на основании рентгенорадиологического исследования.
При остром ПН в почках развиваются
инфильтративные воспалительные изменения,
которые исчезают по мере выздоровления и
структура органа практически полностью
восстанавливается.
При хроническом ПН развиваются рубцовосклеротические изменения приводящие к
нефросклерозу и сморщиванию почки.

26. Клиническая картина ПН Острый ПН Клинические проявления зависят от возраста ребёнка. Клинические синдромы у детей старшего

возраста.
1. Синдром общей интоксикации: выражен всегда в
различной степени: повышение температуры до
фебрильных цифр, реже субфебрильны при отсутствии
катаральных симптомов, слабость, вялость,
утомляемость, нарушение сна, бледность кожных
покровов, периорбитальный цианоз, тахикардия.
При хроническом ПН синдром интоксикации выражен в
меньшей степени.

27. Клиническая картина 2. Болевой синдром –боли в животе, в поясничной области, могут быть без определенной локализации,

усиливаются при физической
нагрузке. Положительный симптом
поколачивания. Болезненность при пальпации
почек стоя и лежа.
3. Дизурический – при вовлечении в процесс
мочевого пузыря: учащенное или редкое,
болезненное мочеиспускание, недержание мочи.

28. Клиническая картина 4. Мочевой синдром: - резкий неприятный запах мочи; - лейкоцитурия нейтрофильного характера: более 10 в

поле зрения или более 25 в 1 мкл;
- возможна незначительная лейкоцитарная
цилиндрурия, гематурия, протеинурия;
- в анализе мочи по Нечипоренколейкоцитов более 2000;
- бактериурия >100 000 КОЕ/ мл мочи;
- проба Зимницкого-никтурия,
гипоизостенурия.

29. Особенности клинической картины ПН у новорожденных и детей грудного возраста Обусловлены морфологической незрелостью мочевой

системы, имунной системы и склонностью к
генерализации воспалительного процесса.
1. Наибольшая выраженность общетоксического
синдрома, преобладающего в клинической картине
острого ПН: гипертермия, возможное развитие
нейротоксикоза. Частые срыгивания и рвота, диарея с
развитием эксикоза на высоте интоксикации, анорексия с
развитием гипотрофии у детей 1-го года жизни. Могут
быть беспричинные подъемы температуры.

30. Особенности клинической картины ПН у новорожденных и детей грудного возраста 2. Эквиваленты боли в животе: беспокойство или

плач перед мочеиспусканием,
покраснение лица.
3. Клиническая картина напоминает сепсис
и сопровождается изменениями не только в
почках, но и в других органах.
4. Единственным клиническим симптомом у
детей 1-ого года жизни может быть
повышение температуры.

31. Хронический пиелонефрит – это прогрессирующее воспаление интерстециальной ткани и канальцев почек, вызывающее деструктивные

изменения в чашечно-лоханочной
системе и сморщивание почки.
Клинические проявления ХП зависят от
этиологии и патогенеза (первичный или
вторичный) и характера течения.

32. Манифестное течение: - периодически возникающие периоды обострения, чаще провоцируемые интеркуррентными заболеваниями; - при

1. Манифестное течение:
- периодически возникающие периоды
обострения, чаще провоцируемые
интеркуррентными заболеваниями;
- при обострении наблюдается клиника
ОП, нередко с меньшей выраженностью
клинических симптомов;
- в период ремиссии – клинические
проявления могут быть не выражены,
изменений в моче может не быть.

33. 2. Латентное течение: - клинические проявления отсутствуют; - заболевание выявляется случайно по изменениям в анализах мочи или

при развитии
симптомов хронической болезни почек.
Для ХП характерны признаки интоксикации и
астенизации: периодические подьёмы
температуры, быстрая утомляемость,
раздражительность, головная боль, бледность
кожных покровов, плохая успеваемость в школе и
т.д.

34. - При хроническом обструктивном ПН: могут диагностироваться те или иные аномалии развития почек и мочевыводящих путей; - При

хроническом дизметаболическом ПН:
·общий анализ мочи - кристаллурия
(оксалатная, уратная, фосфатная).
· биохимический анализ мочи –
повышенный уровень оксалатов, фосфатов,
уратов в суточной моче.

35. Начавшийся в детстве ХП длится десятки лет с частыми или редкими обострениями в определенные периоды жизни (во время

беременности). Но персистирование
инфекции в почечной ткани приводит к
структурным изменениям в почечной
ткани и нефросклерозу со снижением
почечных функций, развитием
хронической болезни почек и
артериальной гипертензии.
В большинстве случаев этот процесс
развивается уже в зрелом возрасте.

36. Осложнения ХПН - нефрогенная артериальная гипертония; - гидронефротическая трансформация почек; - пиелонефротически сморщенная

почка;
- гнойные осложнения: абсцессы
почек, карбункул почки, паранефрит,
уросепсис.

37. Лабораторные исследования при ПН 1. Общий анализ крови; 2. Биохимический анализ крови: СРБ , ПКТ, мочевая кислота 3.Общий

анализ мочи, анализ мочи по
Нечипоренко (при минимальных изменениях в
общем анализе мочи), уроцитограмма
(микроскопия осадка мочи);
4 Функциональные пробы почек:
-Проба Зимницкого (концентрационная функция
почек);
-Проба Реберга (фильтрационная функция почек);
-Креатинин, мочевина в сыворотке крови

38.

Лабораторные исследования при ПН
5..Посев мочи на флору с количественной
оценкой степени бактериурии и
чувствительности к антибиотикам.
Проводится до начала антибиотикотерапии.
6. УЗИ органов мочевой системы:
УЗИ почек позволяет оценить размеры почек,
состояние чашечно-лоханочной системы,
объем и состояние стенки мочевого пузыря,
заподозрить наличие аномалии строения
мочевой системы, камней.

39.

Дополнительные методы (по показаниям)
биохимическое исследования мочи:
суточная экскреция белка, оксалатов,
уратов, солей кальция, фосфора
(повышение при дизметаболических
пиелонефритах), повышение экскреции с
мочой β2-микроглобулина.
-
микционная цистография, КТ, МРТ,
доплерография сосудов почек, экскреторнвя
урография,
нефросцинтиграфия.

40. Критерии диагностики ПН

Диагноз ПН имеет высокую вероятность при наличии
следующих лабораторных показателей:
В общем анализе мочи :
-лейкоцитурия нейтрофильного характера - более 10 в
поле зрения.
Скрининг-тесты (тест-полоски):
Положительный нитратный тест – выявление
лейкоцитурии ,бактериурии;
В анализе мочи по Нечипоренко – лейкоцитов более
2000;
Бактериологический посев мочи на стерильность:
бактериурия более 100000 КОЭ/мл мочи. Для
новорожденных и детей первого года жизни – 50000
КОЭ/мл мочи.

41. Критерии диагностики ПН

В клиническом анализе крови:
- лейкоцитоз более 15•109 /л;
- высокий уровень СРБ (≥ 30 мг/л);
- высокий уровень ПКТ (≥ 2 нг/мл) при
уросепсисе);
С целью ранней диагностики ИМС у
детей с необъяснимой лихорадкой (без
симптомов
поражения
верхних
дыхательных путей) показано обязательное
исследование общего анализа мочи в
первые 24 часа.

42. Лечение ПН – комплексное. В активной стадии лечение направлено на следующие моменты: 1.Этиотропная терапия. 2. Воздействие на

макроорганизм с целью
повышения резистентности.
3. Восстановление уродинамики (при
обструктивном ПН).
4. Нормализацию обменных нарушений (при
дизметаболических ПН).
5. Уменьшение склеротических изменений в
почках.
6. Коррекция микрофлоры кишечника.

43. Лечение ПН 1.В активной стадии назначается постельный режим на 5-7 дней. 2. Диета физиологическая: - стол № 5 по Певзнеру с

ограничением
продуктов, содержащих экстрактивные
вещества, экскретируемые эпителием
канальцев и оказывающих раздражающее
действие (перец, лук, насыщенный бульон,
копчености, кофе).

44. Лечение ПН - при нарушении функции почек – стол № 7 (гипохлоридный с ограничением белка); - повышенный питьевой режим (на 50%

больше возрастной нормы): слабощелочные
минеральные воды , клюквенный,
брусничный морс;
- чередование белковой и растительной
пищи;
- при дисметаболическом ПН – специальные
корригирующие диеты, направленные на
нормализацию обменных нарушений.

45. Лечение острого ПН и обострения ХПН Этиотропная терапия – антибиотикотерапия - стартовая антибактериальная терапия должна

назначаться как можно раньше до результатов
посева мочи.
- назначается эмпирически, с учетом наиболее
вероятных возбудителей инфекции
Антибиотики стартовой терапии
- Цефалоспорины 3 пок: цефтриаксон,
цефотаксим, цефтазидим, цефтибутен, цефиксим
(супракс);
-Защищённые аминопенициллины: амоксиклав,
флемоклав, аугментин, амписид.

46. Лечение острого ПН и обострения ХПН Оценка эффективности а/б терапии через 24-48 часов по клиническим симптомам и результатам

исследования мочи ( при адекватной
антибиотикотерапии уменьшение интоксикации,
уменьшение или исчезновении лейкоцитурии ).
- При отсутствии эффекта – смена антибиотика
под контролем антибиотикограммы мочи.
Антибиотики резерва и для
комбинированной терапии при уросепсисе:
-Карбапенемы : имипенем, меропенем.
- Аминогликозиды (амикацин, нетромицин,
тобромицин).

47. Лечение ПН При манифестном тяжелом и среднетяжелом течении ПН, а также детям грудного возраста антибиотики вводят парэнтерально

(в/в или в/м). В период
стихания активности ПН –
антибактериальные препараты вводят
перорально.
Может быть использована ступенчатая
терапия: 3-5 дней парэнтерально с
последующей сменой на пероральный путь
введения антибиотика этой же группы.

48. Лечение ПН Антибактериальная терапия проводится в 3 этапа. 1. Антибиотикотерапия : 10 -14 дней до полной санации мочи. При

отсутствии
санации мочи –назначаются повторные
курсы антибиотика.
2.Уросептическая терапия: 14-28 дней
(фурагин ,фуромаг в дозе 6-8 мг/кг в сутки)
3.Профилактическая противорецидивная
терапия ( для предотвращения сморщивания
почки) назначается по показаниям.

49.

Лечение ПН
Препараты, применяемые для длительной
противорецидивной терапии:
1.Фурановые препараты: фурагин, фуромаг
в дозе 1 мг/кг на ночь.
2. Ко-тримоксазол – 2 мг/кг.
3.Дополнительно – Канефрон.
Длительность противорецидивной терапии
– назначается индивидуально (3-6 мес.)

50.

Лечение ПН
Показания для длительной
противорецидивной терапии:
- Более 3-ёх рецидивов ИМС в год
- Пузырно-мочеточниковый рефлюкс 2-5
степени.
- Обструктивная уропатия (до
хирургической коррекции ).
- Тяжёлая нейрогенная дисфункция
мочевого пузыря.

51. Лечение ПН Патогенетическая терапия: -энтеральная дезинтоксикация и регидратация; - при наличии симптомов дегидратации ,

невозможности
приёма жидкости реr os – инфузионная терапия.
Иммунокорригирующая терапия.
Показания к назначению иммунокорректоров:
- дети раннего возраста, имеющие возрастную
дисфункцию иммунитета;
- тяжелое и рецидивирующее течение ПН;
- затяжное течение ПН;
- наличие персистирующей ГВИ.
Назначаются препараты:
- Виферон, генферон-лайт, ацикловир.
- средства микробного происхождения (бактериальные
лизаты): уроваксом, солкоуровак;

52. Лечение ПН - витамины А, Е,Д, веторон; - энерготропные препараты: кудесан, L-корнитин. Восстановление уродинамики: - режим

Лечение ПН
- витамины А, Е,Д, веторон;
- энерготропные препараты: кудесан, Lкорнитин.
Восстановление уродинамики:
- режим регулярных мочеиспусканий (через
2-3 часа);
- высокожидкостный питьевой режим;
- оперативное лечение при наличии
обструкции ОМС.

53. Лечение ПН Номализация обменных нарушений: - при дизметаболических ПН – специальные корригирующие диеты; - медикаментозная

терапия: вит. В6,
мембраностабилизаторы (вит. А, Е,
димефосфон).
Антисклеротическая терапия:
при наличии признаков склерозирования
паренхимы почек назначается делагил, курс
6-12 месяцев.

54. Диспансерное наблюдение детей, перенесших острый ПН - контрольное исследование мочи- 1 раз в 10 дней ( в первые 3 месяца, затем

- ежемесячно;
- осмотр ЛОР-врача и стоматолога – 2 раза в год;
- санация очагов хронической инфекции;
- УЗИ почек – 1раз в 6мес.
-Проба Зимницкого ,креатинин крови – 1 раз в год
- на фоне интеркурректных заболеваний
назначается противорецидивная терапия –
фурагин в течении 7 дней.

55. Диспансерное наблюдение - Снятие с диспансерного учета ребенка, перенесшего острый ПН возможно при сохранении

клинико-лабораторной
ремиссии без лечебных мероприятий более
5 лет после проведения полного клиниколабораторного обследования;
- Больные с хроническим ПН наблюдаются
до перевода во взрослую сеть.

56. Первичная профилактика ИМС у детей

1. 1.Грудное вскармливание – основа
«програмирования будущего здоровья».
2. Регулярное опорожнение мочевого пузыря;
3. Лечение запоров;
4. Достаточное потребление жидкости.
5. Гигиена наружных половых органов в любом
возрасте.