Кардіоренальний континуум в амбулаторній практиці нефролога (1)

1.

КЛІНІЧНИЙ КЕЙС · АМБУЛАТОРНИЙ ПРИЙОМ · 10 ХВ
Кардіоренальний континуум в амбулаторній практиці нефролога:
контроль функції нирок, калієвого балансу та оптимізація
медикаментозної терапії
Доповідач: Коробова Надія Валеріївна
- лікар-нефролог амбулаторного прийому; в минулому - завідувач
відділення нефрології КП "РОКЛ ім. Ю. Семенюка
Структура кейсу:
• ХХН G3a → G3b у поєднанні з АГ та ЦД 2 типу
• Динаміка ШКФ та альбумінурії за 12 місяців
• Епізод гіперкаліємії на тлі НПЗП та дієтичної солі
• Корекція метформіну та переваги SGLT2i
• Питання для колегіальної дискусії

2.

Клінічна характеристика: амбулаторний пацієнт, 67 років
2/12
Паспорт клінічного випадку та первинний статус
Паспортні дані
Скарги та об'єктивно
Вихідна терапія
• Чоловік, 67 років (86 кг, 174 см, ІМТ
28,4)
• Причина направлення: наростання
креатиніну та альбумінурії за останній
рік
• Лозартан 50 мг/добу (стартова доза
БРА)
• Гіпертонічна хвороба II ст., 14 років
• ХХН G3a (ШКФ 54) з переходом у G3b
• Скарги на коливання АТ до 150-160/90
мм рт. ст., слабкість, пастозність
гомілок увечері
• Альбумінурія А3 (UACR 420 мг/г)
• АТ при огляді: 154/92 мм рт. ст., ЧСС
74/хв
• Цукровий діабет 2 типу, 9 років
• Дисліпідемія, дуже високий СС-ризик
• Помірна пастозність гомілок, тони
серця приглушені, акцент II тону над
аортою
• Амлодипін 5 мг/добу (недостатній
контроль АТ)
• Метформін 1000 мг 2 р/добу (2000
мг/добу!)
• Аторвастатин 20 мг/добу
Відсутність SGLT2i на старті
звернення
Небезпечна доза метформіну при
падінні ШКФ

3.

Кардіоренальний континуум: взаємозв'язок органів
3/12
Патофізіологічний каскад та точки терапевтичного впливу
1. Фактори ризику
2. Ураження нирок
АГ (14 р.) + ЦД 2 типу (9 р.)
Гіперфільтрація →
гломерулосклероз
Гіперглікемія, активація
тканинної РААС,
симпатикотонія.
Альбумінурія (UACR 420 мг/г)
та зниження ШКФ до G3a/G3b.
3. Кардіоваскулярний ризик
4. Органопротекція
Мультитаргетна стратегія
Жорсткість судин, затримка
натрію
Блокада РААС + інгібітор SGLT2
+ аудит нефротоксичності.
Гіпертрофія ЛШ, ризик
серцевої недостатності та
інфаркту.
Ключовий принцип ведення кардіоренального пацієнта (KDIGO 2024 / ESC 2026):
Альбумінурія — це не лише маркер ниркового пошкодження, а й пряме віддзеркалення системного ендотеліального стресу та серцево-судинної
смертності. Терапія має одночасно знижувати внутрішньоклубочковий тиск і розвантажувати серцево-судинне русло.

4.

Вихідний лабораторно-інструментальний профіль
4/12
Оцінка ниркового ризику та серцево-судинного статусу
Показник
Результат
Креатинін сироватки
132 мкмоль/л
• ХХН стадії G3a A3: вкрай високий ризик прогресування до
термінальної ниркової недостатності (ESKD).
ШКФ (CKD-EPI)
54 мл/хв/1,73 м² (G3a)
• Збережена ФВ (56%) з гіпертрофією ЛШ: приховане діастолічне
навантаження на тлі тривалої артеріальної гіпертензії.
Співвідношення
альбумін/креатинін
420 мг/г (A3 — виражена)
Калій (K⁺) сироватки
4,6 ммоль/л (норма)
Глікований гемоглобін (HbA1c)
7,6% (субоптимально)
Ліпідограма (ХС ЛПНЩ)
3,4 ммоль/л (вище цільового)
ЕхоКГ
ГЛШ, ФВ ЛШ 56%, діастолічна
дисфункція I ст.
Клінічна інтерпретація нефролога:
• Субоптимальний контроль діабету (HbA1c 7,6%): потреба в
додаванні метаболічно сприятливого SGLT2i.
• Стратегічна мета: знизити альбумінурію мінімум на 30-50% та
стабілізувати траєкторію ШКФ.

5.

Питання для колегіальної дискусії з аудиторією
5/12
Клінічні дилеми, які постають перед нефрологом та кардіологом
Дилема 1
Чи допустиме продовження БРА при транзиторному зростанні калію до 5,5-5,8 ммоль/л у вашій щоденній практиці, якщо є потенціал
корекції дієти?
Дилема 2
Коли саме варто ініціювати нестероїдний антагоніст мінералокортикоїдних рецепторів (фінеренон) як третій компонент
кардіоренального захисту?
Дилема 3
Які ваші критерії для прийняття рішення: продовжувати SGLT2i при падінні ШКФ нижче 20 мл/хв аж до початку замісної ниркової
терапії?

6.

Динаміка лабораторних показників протягом 12 місяців
Зіставлення цифрових даних та графіків ШКФ і калію
6/12

7.

Клінічний розбір: тактика при калії 5,5 ммоль/л
7/12
Не скасовувати нефропротекцію, а знайти причину!
Детективне опитування на 9-му місяці:
Алгоритм дій нефролога (KDIGO 2024):
• Прийом Диклофенаку (НПЗП): загострення остеоартрозу
колінних суглобів → неконтрольований прийом НПЗП → спазм
приносної артеріоли, пригнічення ниркових простагландинів та
порушення тубулярної секреції калію.
1. Виключити псевдогіперкаліємію (гемоліз пробірки, тривалий
джгут).
• Замінник солі з калієм: пацієнт самостійно придбав сольовий
замінник, де 50% NaCl замінено на KCl (приховане потужне
джерело екзогенного калію).
• Дієтичні порушення: надмірне вживання сухофруктів та горіхів
на тлі помірного зниження ШКФ.
2.
Оцінити ЕКГ: зубець T, PR, QRS (токсичних змін не виявлено).
3.
Негайна відміна НПЗП та калієвмісних харчових добавок.
4.
Дієтична консультація щодо обмеження багатих на калій
продуктів.
5.
ЗБЕРЕЖЕННЯ ЛОЗАРТАНУ! При рівні 5,1-5,5 ммоль/л сучасні
настанови вимагають усунути сторонні фактори перед
скасуванням БРА.
6.
Контроль через 3 тижні: калій успішно знизився до 4,9
ммоль/л.

8.

Підбір та корекція медикаментів відповідно до ШКФ
8/12
Принцип мультидисциплінарної безпеки фармакотерапії
Препарат
Вихідна доза
Корекція нефролога
Обґрунтування та правила дозування
Лозартан (БРА)
50 мг/добу
Збільшено до 100 мг
Титрування до максимальної нефропротективної дози під контролем K⁺
та креатиніну.
Метформін
1000 мг 2 р/д (2000
мг)
Знижено до 500 мг 2
р/д
При ШКФ 30-44 мл/хв макс. безпечна доза — 1000 мг/добу через ризик
лактатацидозу.
Емпагліфлозин (SGLT2i)
Не отримував
Призначено 10 мг/добу
Клас SGLT2i ініціюється при ШКФ ≥ 20 мл/хв. Знижує прогресування ХХН
та альбумінурію.
Амлодипін
5 мг/добу
Продовжено 5 мг
Оптимальний антигіпертензивний компонент: не залежить від
ниркової функції.
Аторвастатин
20 мг/добу
Продовжено 20 мг
Високий кардіоваскулярний ризик при ХХН. Не потребує корекції дози
при цій ШКФ.
Практичне правило: При динамічній зміні ШКФ переглядайте весь лист призначень пацієнта, а не лише гіпотензивні препарати!

9.

Нефропротекція та контроль альбумінурії
9/12
Роль класу інгібіторів SGLT2 (DAPA-CKD / EMPA-KIDNEY) та блокади РААС
Синергізм SGLT2i + БРА:
Динаміка альбумінурії (UACR)
Стійка редукція альбумінурії (−55%) та перехід категорії A3 → A2
• Гемодинамічний тандем: БРА дилатує виносну (еферентну)
артеріолу, а інгібітор SGLT2 констриктує приносну (аферентну)
артеріолу через тубулогломерулярний зворотний зв'язок →
ліквідація клубочкової гіпертензії.
• Доказова база класу: дослідження DAPA-CKD та EMPA-KIDNEY
довели зниження ризику ниркової смертності та відтермінування
потреби в діалізі.
• Результат у пацієнта: зниження альбумінурії на 55% (з 420 до 190
мг/г) — перехід із категорії A3 в A2.
• Перспектива: при збереженні резидуальної альбумінурії
розглядається додавання нестероїдного МРА (фінеренону) за
умови контрольованого калію.
500
420
400
310
300
240
190
200
100
мг/г
Початок
6 міс.
9 міс.
12 міс.
Клінічний висновок для аудиторії:
Зниження альбумінурії понад 30% є валідованим сурогатним
маркером довгострокового збереження ниркової функції та
покращення виживаності кардіоренального пацієнта.

10.

Довгостроковий план амбулаторного моніторингу
10/12
Правила 'Sick-day rules' та межі безпеки
Sick-Day Rules (Правила хвороби)
Моніторинг калію та креатиніну
Тимчасове призупинення SGLT2i, метформіну та БРА при епізодах
лихоманки, дегідратації, блювання чи діареї для запобігання
гострому пошкодженню нирок та кетоацидозу.
Лабораторний контроль через 2-4 тижні після будь-якої зміни дози
або додавання нових ліків. Допустиме підвищення креатиніну до
30% від базового рівня.
Категоричне табу на НПЗП
Міждисциплінарний консиліум
Повна заборона безрецептурних знеболювальних групи НПЗП. Для
знеболення при артрозі — парацетамол або локальні форми.
Узгодження плану з ендокринологом (компенсація діабету без
ризику лактатацидозу) та кардіологом (контроль АТ та ліпідів).

11.

Результати ведення через 12 місяців
11/12
Підсумок цільових клініко-лабораторних показників
АТ: 130/80 мм рт. ст.
ШКФ: 44 мл/хв/1,73 м²
Калій: 4,9 ммоль/л
Цільовий контроль досягнуто
Стабілізація функції
Нормокаліємія збережена
Повна доза лозартану 100 мг + амлодипін 5
мг забезпечили стабільний АТ без
ортостазу.
Після початкового зниження функція нирок
стабілізувалася на безпечному
функціональному плато.
Усунення диклофенаку та дієтична
дисципліна усунули ризик аритмій без
скасування терапії.
UACR: 190 мг/г (−55%)
HbA1c: 7,0%
Загальний стан
Редукція альбумінурії
Компенсація діабету
Висока якість життя
Перехід із важкої протеїнурії А3 в помірну
А2, зниження ризику прогресування ХХН.
Метформін 1000 мг/добу + емпагліфлозин
10 мг забезпечили глікемічний контроль
без гіпоглікемій.
Відсутність набряків, збережена
працездатність, жодного епізоду
госпіталізації за рік.

12.

Практичні висновки для амбулаторного нефролога
12/12
Take-home messages для щоденної практики
01
02
03
04
Нефропротекція — це баланс
Гіперкаліємія: шукайте НПЗП
Аудит ліків за рівнем ШКФ
Ціль — прогноз, а не
креатинін
Початкове зниження ШКФ на
фоні БРА та SGLT2i до 30% є
фізіологічним
гемодинамічним ефектом і не
потребує скасування
лікування.
Підвищення калію до 5,5
ммоль/л найчастіше
викликане прихованим
прийомом НПЗП чи калієвих
замінників солі. Усуньте їх
перш ніж відміняти БРА.
Зниження ШКФ нижче 45
вимагає обов'язкової редукції
дози метформіну до 1000
мг/добу для профілактики
небезпечних ускладнень.
Зменшення альбумінурії на
фоні SGLT2i захищає не лише
нирку від діалізу, але й
міокард від кардіоваскулярної
смерті.
«Ми лікуємо не цифру креатиніну в бланку — ми захищаємо прогноз та життя пацієнта»
Дякую за увагу! Запрошую до продовження фахової дискусії.