Респираторная поддержка при остром респираторном дистресс-синдроме (ОРДС)

1. Респираторная поддержка при остром респираторном дистресс-синдроме (ОРДС)

К.M. Лебединский

2.

Лёгкое при ОРДС...
• Отечное
• Жесткое
• Неоднородное
• Маленькое (baby lung)
• Модель «мокрой губки»
http://www.stanford.edu/~patkar/lenaerts.JPG

3. РЕСПИРАТОРНАЯ ТЕРАПИЯ ОРДС: ОСНОВНЫЕ ИДЕИ

• Главная причина гипоксемии
– шунт!!!
• Три сорта альвеол – D, R, H…
• «Раскрой легкое и держи его
раскрытым» (Open Lung Concept)
• Вентилятор-индуцированное
повреждение (VILI Lung
Protective Strategy)

4. Раскрыть, но не повредить: классика

Webb HH et al. Am Rev Resp Dis 1974; 110: 556-65

5. «Малый» ДО против традиционного…

NIH ARDS Network. NEJM 2000; 342: 1301-8
Martin GS et al. Intensive Care Med 2001; 27

6. Расчет ДО по предсказанной массе тела (ПМТ)

ПМТ (кг) = M + 0,91(рост, см – 152,4)
Мужчины: M = 50 кг
Женщины: M = 45,5 кг
Malhotra A NEJM 2007; 357: 1113-20
Yilmaz M, Gajic O Eur J Anaesth 2008; 25: 89-96

7. Маневр раскрытия

Множество методик…
Лучше – пошагово титровать!
«Для лентяя» – вариант 40х40
Мучителен без седации
«Ре-раскрытие» нужно после
каждой расстыковки контура,
можно – вариант 40х40!!!

8. Маневр раскрытия: пошаговая методика

Режим – Pressure Control
Ставим PEEP = 15-25 см Н2О, PIP = 10-15 см Н2О
Измеряем исходное РаО2
Находим точку раскрытия: увеличивая PIP на 3 см Н2О
каждые 5-10 мин, находим начало плато РаО2
Находим точку закрытия: уменьшая РЕЕР на 3 см Н2О
каждые 5-10 мин, находим начало снижения РаО2
Выставляем PIP на уровне точки раскрытия, РЕЕР на 3 см
Н2О выше точки закрытия
Контрольная цифра: ДО д.б. на уровне 6-8 мл/кг
Если ниже – увеличиваем PIP, если выше – повышаем РЕЕР
Регулируем FIO2 на величину РаО2 ≤110-115 мм Hg
Высокое FIO2 менее опасно, чем механическая травма!

9. Механика раскрытия альвеол

10. Инструменты «открытия легких»

http://www.hamilton-medical.com/P-V-Tool.227.0.html
http://lungventilator.com/EnglishVersion/Evita/Low_Flow_PV3.jpg
http://www.ventworld.com/NF/medica_11_2000/pics/siemens9000.jpg

11. Burkhard Lachmann

http://bigyellowtaxi.files.wordpress.com/2008/06/crossroads.jpg
http://missinglink.ucsf.edu/lm/abg/abg1/images/abg1small.gif
http://ccforum.com/content/figures/cc3800-1-l.jpg

12. Самостоятельное дыхание или миорелаксанты?

• Можно так, а можно и иначе!
• Много аргументов за
самостоятельное дыхание
• Наличие «хороших» интерактивных
режимов…
• Комфорт пациента…
• Помнить об Intensive Care Myopathy!

13. С релаксантами или без?...

Многоцентровое проспективное двойное слепое
исследование ACURASYS (ARDS et Curarisation
Systematique Study)
340 пациентов с РаО2/FIO2 <150 mm Hg
В первые двое суток 178 получали нимбекс (Н), 162
– плацебо (П)
Отношение шансов выживания П/Н = 0,68 (95% ДИ
0,48—0,98, Р=0,04)
Летальность к 28 дню: Н 23,7% vs П 33,3% (Р=0,05)

14. С релаксантами или без?...

Slutsky AS NEJM 2010;
363(12): 1176-80

15. Нужна ли при этом глубокая седация?...

http://emcrit.org/images/part1/Lots%20of%20stuff.jpg
Нужна ли при этом
глубокая седация?...

16. Инверсия фаз: помнить о спонтанном РЕЕР!

Непременно
выводить на
экран график
потока!

17. Когда накладывать трахеостому?

2008
Никогда не вставлять туда
интубационную трубку!!!

18. ВЧ осцилляторная вентиляция (HFOV)

Показания:
FiO2>0,6 и SatO2<88% на ИВЛ с ПДКВ>15 см H2O;
Pplateau >30 cм H2O или Pmean >24 cм H2O;
При APRV (BIPAP) – Ppeak >35 cм H2O
Противопоказания:
Резко выраженная обструкция;
Внутричерепная гипертензия.
Ferguson ND et al. Crit Care Med 2005; 33: 479-86
Hemmila MR et al. Crit Care Med 2006; 34: 278-90
Fessler HE et al. Crit Care Med 2007; 35: 1649-54

19. Что же все-таки твердо установлено?

Что же все-таки
твердо установлено?
Дыхательный объем около 6-8 мл/кг
Расчет на идеальную массу тела!!!
Рpeak ≤35 см вод.ст.
Рplateau ≤30 см вод.ст.
FIO2 ≤0,6
Возможна «пермисcивная гиперкапния», но…
Держать рН 7,15!
Поднять головной конец на 30-45 !

20.

21.

22. Тактика ARDSnet

• Выстави любой режим с начальным ДО 8
мл/кг ПМТ
• Выстави ЧД не выше 35 мин-1 для
доставки МОД 7-9 л·мин-1
• Выстави РЕЕР минимум 5 см Н2О
(возможно, лучше выше…) и FIO2,
достаточное для SaO2 88-95% или РaO2 55-80
mm Hg
• Титруй FIO2 до 0,7, если можно
• Не более чем через 4 ч уменьшай ДО до 7
мл/кг, а затем до 6 мл/кг; минимум – 4 мл/кг

23.

Мета-анализ (2010) трёх больших исследований,
включавших 2299 пациентов - ALVEOLI (2004),
LOVS (2008), EXPRESS (2008)
• Пациенты исходно сравнимых групп получали
РЕЕР около 8-9 (Н, 1163) или около 11-15 см (В,
1136)
• Отношение шансов выживания при ОРДС В/Н =
0,90 (95% ДИ 0,81—1,00, Р=0,049)

24.

25. РIP 20 см, РЕЕР 10 см, F 12 мин-1, I:E 2:1, FIO2 1,0

26.

Puritan-Bennett 740
VCV: VT 300 мл,
F 14 мин-1,
РЕЕР 10 см
Respironix Esprit
PCV: PIP 20 см,
F 10 мин-1,
РЕЕР 10 см,
I:E 2:1

27.

28. V/Q: норма и патология

29.

А можно ли «развязать»
перфузию с
вентиляцией?...

30. Респираторная поддержка: дополнительные опции

Гелиокс, в т.ч. подогретый
Частичная жидкостная вентиляция (PLV):
перфторуглероды
Раздельная вентиляция легких при
односторонних поражениях
Трахеальная инсуффляция газа (TGI) при
гиперкапнии в фазе фиброза
ЭКМО при максимальной PaO2<50 мм Hg
Неинвазивная вентиляция не показана!

31.

Положение на животе
Prone-Supine Study Group NEJM 2001;345:568-73
Многоцентровое рандомизированное
исследование
304 взрослых пациента случайно выбраны
для 10-дневной вентиляции на спине
против 6 ч в день вентиляции на животе
Нет улучшения выживаемости

32.

Положение на животе
Alsaghir AH, Martin CM Crit Care Med. 2008; 36(2): 603-9
Мета-анализ 5 крупных исследований:
Источнии: PubMed, EMBASE, Cochrane database
Несколько тысяч пациентов с ОРДС
Сравнение традиционной вентиляции с периодами
вентиляции на животе (6 ч/сут и более)
Снижение летальности у наиболее тяжелых пациентов

33.

Nach J Schubert, 2005

34.

Профессор В.А. Мазурок: Krankenhaus der Stadt Wien, 2009
34

35. Инструменты отлучения

36.

• Низкий VT (1A) и ограничение Рplateau (1B);
• Использование, по крайней мере, минимального РЕЕР (1B);
• Скорее высокие, чем низкие уровни РЕЕР у пациентов с умеренным
и тяжелым септическим ОРДС (2C);
• Рекрутмент альвеол при тяжелой рефрактерной гипоксемии (2C);
• Положение на животе при тяжелом ОРДС там, где есть опыт (2C);
• Подъем головного конца кровати, если не противопоказано (1B);
• Ограничение инфузии при ОРДС, когда нет гипоперфузии тканей
(1C);
• Использование протоколов отлучения и седации (1A);
• Минимально использовать как болюсную, так и непрерывную
седацию, ориентируясь на целевой уровень седации (1B);
• Избегать миорелаксантов у септических больных без ОРДС (1C);
• Короткий курс релаксантов ( 48 ч) при раннем ОРДС и PaО2/FIO2
<150 mm Hg (2C)

37. Вопросы?...