Классификация уровней артериального давления

1.

Классификация уровней артериального давления
(мм рт.ст.)
Категория
Систолическое Диастолическое
Оптимальное
Нормальное
Повышенное нормальное
Гипертония:
1 степень (мягкая)
2 степень (умеренная)
3 степень (тяжелая)
Изолированная
cистолическая
Пограничная
< 120
< 130
130 139
< 80
< 85
85 - 89
140 - 159
160 - 179
>180
90 - 99
100 -109
> 110
> 140
< 90
140 - 149
< 90
(ВОЗ, Международное общество по гипертонии, 1999,ВНОК, 2001
Европейское общество по АГ, Европейское общество кардиологов,2003)

2.

Преимущества Беталока ЗОК (метопролола сукцинат)
перед обычным метопрололом тартратом
Концентрация в плазме
(nmol/L)
300
Беталок ЗОК 200 мг x 1 раз/сут
(n=15)
200
Обычный
метопролол
50 мг x 3 р/сут
100
Беталок ЗОК 100 мг x 1 р/сут
0
08
14
22
08
Время (часы)
Andersson B et al. (В печати)

3. Медикаментозная терапия

У большинства (если не у всех) больных АД
следует снижать постепенно и целевое АД должно
быть достигнуто в течении нескольких недель
Для достижения целевых значений большинство
пациентов нуждается в комбинированной терапии
Учитывая исходные значения АД, наличие или
отсутствие осложнений терапию следует начинать
либо с монотерапии (1 препарат в минимальной
дозе) или с низкодозовой комбинации

4. Комбинации 2-х гипотензивных препаратов

Следующие комбинации эффективны и хорошо
переносимы:
- диуретик и бета-блокатор
- диуретик и иАПФ или АРА
- АК и диуретик
- АК (дигидропиридины) и бета-блокатор
- АК и иАПФ или АРА
- альфа-блокатор и бета-блокатор
- другие (препараты центрального действия, включая агонисты
альфа2-адренорецепторов и имидазолиновых рецепторов,
иАПФ+АРА), а также комбинации из 3-х, 4-х препаратов (при
необходимости)

5. Медикаментозная терапия

Исходный уровень АД,
наличие или отсутствие поражений органов-мишеней и ФР
Монотерапия
в минимальной дозе
Низкодозовая комбинация
Целевое АД «-»
Тот же препарат Другой препарат Предшествующая Добавить
в большей дозе в минимальной
в полной дозе
3 препарат
дозе
в мин.дозе
Комбинация 2-3
Целевое АД «-»
Монотерапия в
3 препарата в обычных дозах
обычных дозах

6.

Монотерапия
+ эффективность
(% ответа на лечение)
Низкодозовая комбинированная терапия
+ безопасность
Комбинированная терапия

7. Выбор класса гипотензивных медикаментов (1)

Диуретики
тиазидные
ХСН, пожилой возраст
ИСГ, африканцы
Петлевые
Антагонисты
альдостерона
ХПН, ХСН
ХСН, постинфарктный
кардиосклероз
Бета-блокаторы
стенокардия, постинфарктный
кардиосклероз, ХСН,
беременность, тахиаритмии

8. Метаболическая нейтральность

ммоль/л
7
6,2
6
Метаболическая
нейтральность
6,2
Общий холестерин
6,1 НД
НД
5
5,4
5,4
Глюкоза натощак
НД
НД
4
5,7
3
1,5
2
1
1,5
НД
Триглицериды
1,7
НД
n=324
0
0
12 недель
52 недели
Арифон Ретард 1,5 мг не влияет на холестеринемию, является
нейтральным в отношении углеводного обмена даже у пациентов с СД
и АГ
1. Ambrosioni E et al. J Hypertens. 1998;16:1677-1684; 2. JNC-VI. Arch Intern Med. 1997;157:2413-2446; 3. Raggi U et al. Hypertension.
1985;7(suppl II):157-160

9. Выбор класса гипотензивных медикаментов (1)

Диуретики
тиазидные
ХСН, пожилой возраст
ИСГ, африканцы
Петлевые
Антагонисты
альдостерона
ХПН, ХСН
ХСН, постинфарктный
кардиосклероз
Бета-блокаторы
стенокардия, постинфарктный
кардиосклероз, ХСН,
беременность, тахиаритмии

10.

СЕЛЕКТИВНОСТЬ НЕКОТОРЫХ
β-БЛОКАТОРОВ
Бисопролол
(1:75)
Бетаксолол
(1:35)
Атенолол (1:35)
Метопролол
(1:20)
Пропранолол
(1.8:1)
увеличение
в 2-селективности
увеличение
в 1-селективности
Wellstern A. et al., 1986, 1987

11.

Глюкоза, мг/дл
Влияние бета-блокатора Конкора (бисопролола) на
углеводный обмен у больных с сопутствующим
сахарным диабетом II типа
180
170
160
150
140
130
120
110
100
90
начальная
концентрация
КОНКОР
A
B
плацебо
C
«…не наблюдалось гипогликемии и не требовалось коррекции дозы
пероральных антидиабетических средств.»
2 недели терапии; через 2 ч.
после
pc-в>0,05
(n=20)
Janka HU, 1986

12.

Влияние бета-блокаторов на
бронхиальную проводимость
у больныхс бронхиальной астмой
cопротивление дыхательных путей (cм H2O/л/сек)
1,8
1,4
1
0,6
0,2
-0,2
1
2
3
4
-0,6
-1
(n=12)
Плацебо
Конкор 10мг
через 2 ч. после приема
Конкор 20мг
Атенолол 100мг
Chatterijes SS., 1986

13. Выбор класса гипотензивных медикаментов (2)

Антагонисты кальция
дигидропиридины
пожилой возраст, ИСГ,
стенокардия, ЗПС,
атеросклероз сонных артерий,
беременность
Верапамил,
дилтиазем
стенокардия, атеросклероз
сонных артерий, НЖ аритмии

14. Классификация антагонистов кальция

Группа
(специфичность)
Первая
генерация
Вторая генерация
Новые
лекарственные
формы
Дигидропиридины
Нифедипин
(артерии > сердце)
Никардипин
Бензодиазепин
(артерии = сердце)
Дилтиазем
Фенилалкиламины
(артерии < сердце)
Верапамил
Нифедипин
SR/GITS
Фелодипин ЕR
Никардипин SR
Третья
генерация
активные
вещества
Бенидипин
Исрадипин
Манидипин
Нилвадипин
Нимодипин
Амлодипин
Лацидипин
Низолдипин
Нитрендипин
Дилтиазем SR
Верапамил SR
Галлопамил
Zanchetti,
1997

15. Выбор класса гипотензивных медикаментов (3)

Ингибиторы АПФ
ХСН, дисфункция левого
желудочка, постинфарктный
кардиосклероз, недиабетическая нефропатия, нефропатия
при СД 1 типа, протеинурия,
профилактика повторного
инсульта (JNS7)
Антагонисты рецепторов к АТII
нефропатия при СД 2 типа,
диабетическая микроальбуминурия, протеинурия, ГМЛЖ, кашель
при приеме иАПФ

16. Кратность назначения различных ингибиторов АПФ

Каптоприл
3 раза в день
Эналаприл
2 раза в день
Беназеприл
1-2 раза в день
Фозиноприл
1-2 раза в день
Лизиноприл
1 раз в день
Периндоприл
1-2 раза в день
Квинаприл
1-2 раза в день
Трандолаприл
1 раз в день
Рамиприл
1-2 раза в день
Квадроприл
1 раз в день
JNC VI: Arch.Intern. Med., 1997, 157:2413-46.
The Medical Letter, Drugs for Hypertension, 2001, 43:17-22.

17.

Лизиноприл
Уникальные особенности:
Единственный ингибитор АПФ длительного
действия, не метаболизирующийся в печени
Препарат №1 для лечения гипертонии
у пациентов с заболеваниями печени,
в том числе алкогольного генеза

18.

Роль циркулирующей и тканевой РААС
Плазменная РААС
(кратковременные эффекты)
Тканевая РААС
(долговременные эффекты)
Гипертрофия миокарда,
ремоделирование
+ хронотропный и
аритмогенный эффект
А- II
Задержка натрия
и воды
Вазоконстрикция
Гипертрофия и
гибель клубочков
Гипертрофия ГМК,
ремоделирование

19.

Аффинность ингибиторов АПФ к плазменной и тканевой
РААС
Плазма
Квинаприлат (400)
Ткань
Высокая
Цилазаприлат (28)
Квинаприлат (33)
Беназеприлат (27)
Беназеприлат (17)
Периндоприлат (17)
Фозиноприлат (14)
Рамиприлат (11)
Рамиприлат (12)
Лизиноприл (6)
Лизоноприл (5)
Эналаприлат (5)
Эналаприлат (2,3)
Низкая
Фозиноприлат (1,7)
Адаптировано из Fabris 1990; Jonston,1989

20.

Аккупро обладает наивысшей способностью
к подавлению тканевого АПФ
и действует на протяжении 24 часов
До
Локализация АПФ в ткани сердца
(светлые участки)
После
Подавление АПФ в ткани сердца через 24 ч
после приема Аккупро. Менее яркие участкиподавление АПФ под действием Аккупро
Адаптировано Jonston CI et al., Hypertens., 1989

21. Выбор класса гипотензивных медикаментов (3)

Ингибиторы АПФ
ХСН, дисфункция левого
желудочка, постинфарктный
кардиосклероз, недиабетическая нефропатия, нефропатия
при СД 1 типа, протеинурия,
профилактика повторного
инсульта (JNS7)
Антагонисты рецепторов к АТII
нефропатия при СД 2 типа,
диабетическая микроальбуминурия, протеинурия, ГМЛЖ, кашель
при приеме иАПФ

22.

Конкурентное
связывание
Неконкурентное
связывание
No
Signal transduction
signal transduction
Мембрана
клетки
AT1 рецептор
A II
SA
R
SAR
A II
No
Signal transduction
signal transduction
A II
A II
ТЕВЕТЕН
(Козаар)
Кандесартан,
Ирбесартан, Валсартан,
Телмисартан

23. Выбор класса гипотензивных медикаментов (4)

Альфа-блокаторы
гиперплазия предстательной
железы,
гиперлипидемия

24. Избирательное действие моксонидина на имидазолиновые рецепторы I1

Альфа-метилдопа
селективно
Альфаадренорецепторы
Клонидин
Моксонидин
селективно
неселективно
Рецепторы
имидазолина I1
Подавление симпатической активности
Подавление секреции норадреналина
Уменьшение вазоконстрикции
Сухость во рту
Вазодилатация
Седативный эффект
J. Hypertens, 1997, 15 (Suppl. 1):S3 - S8.
Снижение АД

25. Международная классификация ГК (I)

Осложненный ГК
(критический, экстренный, жизнеугрожающий, emergency)
сопровождается развитием острого клинически значимого и
потенциально фатального повреждения органов-мишеней, что
требует экстренной госпитализации (обычно в БИТ) и немедленного
снижения уровня АД с применением парентеральных
антигипертензивных средств
Об осложненном ГК говорят тогда, каогда диагностируются
следующие состояния, ассоциированные с повышенным АД:острая
гипертоническая энцефалопатия, ОНМК, острая левожелудочковая
недостаточность (сердечная астма, отек легких), острый коронарный
синдром (ИМ, нестабильная стенокардия), расслаивающая
аневризма аорты, тяжелое артериальное кровотечение, эклямпсия

26. Международная классификация ГК (II)

Неосложненный ГК
(некритический, неотложный, urgency)
протекает с минимальными субъективными и объективными
симптомами на фоне имеющегося существенного повышения АД.
Он не сопровождается острымм развитием повреждения
органов-мишеней. Требует снижения уровня АД в течение
нескольких часов.
Неосложненный ГК характеризуется малосимптомной АГ при
следующих состояниях, ассоциированных с повышенным АД:
тяжелая и злокачественная АГ без острых осложнений, обширные
ожоги, лекарственно-индуцированная АГ, периоперационная АГ,
острый гломерулонефрит с тяжелой АГ, криз при склеродермии.

27. Тактика ведения пациента с ГК в зависимости от клинического состояния: группа I - неосложненный ГК

АД - > 180/100 мм рт.ст.
Выраженная головная боль, одышка
Минимальная объективная симптоматика
Наблюдение в течение 3-6 часов. Постепенное
снижение АД с помощью таблетированных
лекарственных средств. Коррекция проводимой
ранее лекарственной терапии
Наблюдение до 24 часов

28. Тактика ведения пациента с ГК в зависимости от клинического состояния: группа II - осложненный ГК

АД - > 220/140 мм рт.ст.
Одышка, боли в груди, никтурия, дизартрия,
слабость, измененное сознание.
Энцефалопатия, отек легких, ОНМК, острый
коронарный синдром
Внутривенное введение гипотензивных средств,
мониторирование АД. Экстренная госпитализация
в БИТ. Лечение в БИТ. Последующий перевод на
таблетированные антигипертензивные препараты.
Мониторирование АД.

29. Скорость снижения АД при осложненных ГК

30-120 мин - снижение АД на 15-20%
2-6 час - уровень АД 160/100 мм рт.ст.
далее - пероральные препараты
При ОНМК скорость снижения АД должна
быть медленной, при расслаивающей
аневризме аорты - быстрое снижение АД на
25% в течение 5-10 мин (целевое АД - 110100 мм рт.ст.)
Терещенко С.Н., Консилиум Медикум, 2004, №11, 867-872

30. Лекарственные средства для лечения неосложненных ГК

Препарат
Доза, мг
Начало действия,
мин
Примечание
Клонидин
0,075-0,15
30-60
При необходимости повторный прием каждый час до суммарной дозы 0,6 мг
Каптоприл
12,5-25
15-60 (per os),
15-30 (п/я)
Возможно чрезмерное снижение АД при гиповолемии, развитие почечной
недостаточности при двухстороннем стензое почечных артерий
Карведилол
12,5-25
30-60
Возможно развитие AV-блокады, бронхообструкции
Фуросемид
40-80
30-60
Применяется в основном при хронической сердечной недостаточности.
Возможно назначение в дополнении к другим препаратам

31. Препараты, рекомендуемые при ГК в зависимости от клинической ситуации

Клиническое состояние
Рекомендуемые препараты
Нерекомендуемые препараты
Гипертоническая
энцефалопатия
0,075-0,15
30-60
Нитропруссид
Эсмолол
Метилдопа, резерпин
Отек лекгих
Острый коронарный синдром
Острые нарушения ритма
Расслаивающая аневризма
аорты
Эналаприлат
Нитроглицерин
Нитропруссид
Фуросемид
Нитроглицерин
Эсмолол
Эсмолол
Метилдопа, бета-блокаторы, нифедипин
Эсмолол
Нитропруссид
Гидралазин, нитропруссид, нифедипин
Нифедипин

32. Показания для госпитализации неосложненного ГК

Неясность диагноза и необходимость
проведения специальных (чаще
инвазивных) исследований для
уточнения природы АГ
Трудность в подборе
медикаментозной терапии на
догоспитальном этапе (частые кризы,
резистентная к проводимой терапии)
ВНОК., 2004