Похожие презентации:
Хронический некалькулезный холецистит
1. Хронический некалькулезный холецистит
2. Определение
Хронический некалькулезныйбескаменный холецистит (ХНК) хроническое воспалительное
заболевание желчного пузыря,
сочетающееся с моторно-тоническими
нарушениями (дискинезиями)
желчевыводящих путей и дисхолией.
На его долю приходится примерно 3025% всех заболеваний билиарной
системы.
3. Этиология
Бактериальная (Enterobacteriacae - 50%>, Enterococcus spp. – 10-20 %, Анаэробы
– 15 %, P. Aeruginosa – 10 %, кишечная
палочка).
Паразитарные инфекции желчного
пузыря (лямблиоз, аскаридоз, описторхоз,
стронгилоидоз, клонорхоз, фасциллез и др.).
Агрессия панкреатических ферментов
(панкреато-пузырный рефлюкс).
Аллергия и токсические воздействия.
4. Предрасполагающие факторы
Застой желчи, обусловленный:дискинезиями желчевыводящих путей, особенно гипомоторногипокинетическим вариантом.
нарушением режима питания (ритма, качества и количества
употребляемой пищи, злоупотребление острой, жаренной, жирной
пищи)
психо-эмоциональными, стрессовыми ситуациями
ожирением
беременностью
малоподвижным образом жизни
наличием желчных камней
хронические заболевания желудочно-кишечного тракта
(хронический гастрит, колит, панкреатит)
дисбактериоз кишечника
нарушение обмена веществ, приводящее к изменению химического
состава желчи (ожирение, сахарный диабет, подагра,
гиперхолестеринемия)
5. Патогенез
проникновение инфекции в желчный пузырь (или вжелчевыводящие пути - пути проникновения
энтерогенный, гематогенный, лимфогенный)
наличие предрасполагающих факторов,
способствующих застою желчи и изменению ее
физико-химического состава
повреждение слизистой оболочки желчного пузыря
с последующей воспалительной реакцией
рубцово-воспалительные изменения, изъязвления,
спайки
панкреато-биллиарный рефлюкс
6. Патанатомия
отечность и различной степенивыраженности инфильтрация лейкоцитами
слизистой оболочки и остальных слоев
стенки желчного пузыря
утолщение, склероз, уплотнение стенок
сморщивание желчного пузыря
перихолецистит
7. Классификация
I. По этиологии:бактериальный;
вирусный;
паразитарный (описторхоз, клонорхоз);
немикробный ("асептический",
иммунногенный);
аллергический;
ферментативный;
не выясненной этиологии.
8. Классификация
II. По клиническим формам:1. Хронический бескаменный холецистита) с преобладанием воспалительного процесса;
б) с превалированием дискинетических явлений.
2. Хронический калькулезный холецистит.
III. По типу дискинезий:
1. нарушения сократительной функции желчного пузыря
а) гиперкинез ЖП;
б) гипокинез ЖП - без изменения его тонуса
(нормотония), с понижением тонуса (гипотония);
2. нарушения тонуса сфинктерного аппарата
желчевыводящих путей
а) гипертонус сфинктера Одди;
б) гипертонус сфинктера Люткенса;
в) гипертонус обоих сфинктеров.
9. Классификация
IV. По характеру течения:редко рецидивирующее (благоприятное течение);
часто рецидивирующее (упорное течение);
постоянное (монотонноге) течение;
маскированный (атипичного течения).
V. По фазам заболевания:
фаза обострения (декомпенсации);
фаза затухающего обострения (субкомпенсации);
фаза ремиссии (компенсации - стойкой,
нестойкой).
10. Классификация
VII. По степени тяжести:легкая;
средней тяжести;
тяжелая.
VIII. Осложнения:
реактивный панкреатит (холепанкреатит);
реактивный гепатит;
перихолецистит;
хронический дуоденит и перидуоденит;
хронический дуоденальный стаз;
11. Основные клинические синдромы
болевой;диспептический;
вегетативной дистонии;
правосторонний реактивный (ирритативный);
предменструального напряжения;
солярный;
кардиалгический;
невротически-неврозоподобный;
аллергический.
12. Болевой синдром
боль при ХНК локализуется в области правогоподреберья, появляются или усиливаются
приемом обильной, острой, жаренной, жирной
едой, интенсивной физческой нагрузкой, психоэммоциональными стрессами, боли иррадиируют
в правое плечо, правую лопатку.
характер боли зависит от формы дискинезии ЖП,
при наличии гипертонической формы (боли
приступообразные, колющие), при
гипотонической форме (тупые, ноющие,
постоянные боли).
При наличии осложнений, развития камней в
желчном пузыре, могут быть интенсивные,
приступообразные боли (по типу приступа
желчной колики), провоцирующиеся тряской
13.
Симптомы непосредственного раздраженияжелчного пузыря:
(+) симптом Мерфи - боль при пальпации
желчного пузыря на глубоком вдохе и вместе с
болью прерывается дыхание;
(+) симптом Кера - боль на вдохе при глубокой
пальпации в правом подреберье;
(+) симптом Гаусмана - боль при коротком
ударе ребром ладони ниже правой реберной
дуги на высоте вдоха;
(+) симптом Лепене-Василенко - боль при
легком поколачивании кончиками пальцев в
правом подреберье.
14.
Опосредованного раздраженияжелчного пузыря:
(+) симптом Ортнера-Грекова болезненность при поколачивании
локтевой стороной ладони по реберной
дуге справа;
(+) симптом Айзенберга II - больного
просят подняться на носки а затем
быстро опуститься на пятки и сотрясение
желчного пузыря вызывает боль в правом
подреберьи;
15.
Диспептический синдромтошнота, рвота с желчью, чувство горечи во рту, горькая
отрыжка, обусловленная рефлюксом желчи в желудок и
пищевод,
лабильностью стула (нарушена секреторная и эвакуаторная
функции желчного пузыря),
отрыжкой (при присоединении гастрита).
Астеновегетативный синдром
раздражительность,
утомляемость,
эмоциональная лабильность,
боли в области сердца
16. Объективные признаки
иногда желтуха,болезненность в правом подреберье, в
проекции желчного пузыря,
нередко рефлекторное напряжение мышц
передней брюшной стенки,
(+) симптомы Маккензи, Боаса МюссиГеоргиевского, Мерфи, Кера, Ортнера,
Василенко, Пикарского.
17. Лабораторно-инструментальная диагностика
Лабораторноинструментальная диагностикаОбщий анализ крови: в период обострения
определяются лейкоцитоз со сдвигом влево,
повышение СОЭ.
Биохимическое исследование крови:
повышение остро-фазоовых показателей
глобулинов, сиаловых кислот, серомукоид, при
присоединении синдрома холестазагиперхолестеринемия, повышение активности
щелочной фосфатазы, гипербилирубинемия
18. Фракционное дуоденальное зондирование
порция В мутная, с хлопьями, слизьюмикроскопически обнаруживаются большое количество
лейкоцитов, слизи, десквационного эпителия
при бактериологическом исследовании выявляют
возбудителей /кишечную палочку, стрепто-стафилококки,
лямблии/ и определяют чувствительность к
антибактериальным средствам
большое количество кристаллов холестерина, билирубината
кальция свидетельствуют о предрасположенности к
желчнокаменной болезни на фоне застоя инфицированной
желчи
отсутствие порции свидетельствует о нарушении
сократительной функции желчного пузыря /нарушении
концентрационной способности желчного пузыря и
пузырного рефлюкса/
19. УЗИ исследование желчного пузыря
утолщение стенки желчного пузыря более 5 ммуплотнение стенки желчного пузыря
неравномерность и деформация контура желчного пузыря
увеличение или уменьшение размеров желчного пузыря
структурные изменения /дополнительные тяжи,
перегородку/
наличие конкрементов
оценить сократительную способность желчного пузыря
снижение растяжимости желчного пузыря в связи с
развитием воспалительно-склеротических изменений его
стенки
20. Лабораторно-инструментальная диагностика
Лабораторноинструментальная диагностикаПероральная холецистография позволяет выявить:
неровность контуров и деформацию желчного пузыря
утолщение стенок
отсутствие конкрементов
нарушение концентрационной способности и
двигательной функции желчного пузыря
Радиоизотопное исследование желчного пузыря
позволяет выявить следующие признаки:
стойкие нарушения скорости заполнения и
опорожнения желчного пузыря
увеличение или уменьшение его размеров
уплотнение стенок желчного пузыря
21. Клинические маски" хронического холецистита
Клинические маски"хронического холецистита
"желудочно-кишечная маска" (с преобладанием
диспептических жалоб);
"кардиальная" (с преобладанием жалоб со стороны
сердечно-сосудистой системы, особенно у лиц старше 40
лет);
"невростеническая" (при выраженном невротическиневрозо-подобном синдроме);
"ревматическая" (лабильность пульса, артралгии, миалгии,
преходящей предсердно-желудочковой блокадой I степени
на ЭКГ, кардиалгии, метаболические изменения в
миокарде);
"тиреотоксическая" (с признаками раздражительности,
наклонностью к тахикардии, тремором рук,
субфебрилитетом и др.).
22. Критерии диагностики
Женщины болеют в 2-4 раза чаще, чем мужчины.Возраст - болеют , как правило, лица старше 30-35 лет.
Гиперстеническое телосложение, повышенного питания.
Обострения часто наступают в предменструальный
период.
Провокация обострений - прием жирной, жареной пищи,
копченостей.
Боль - продолжительная, интенсивная, после внезапного
начала - нарастание интенсивности в течение 2-3 суток,
часто боли предшествует озноб. Боли возникают ночью,
после обильного ужина и погрешностей в диете, могут
сопровождаться кашлем, глубоким дыханием и
усиливаются при движении (вследствие вовлечения в
процесс брюшины).
Локализация боли в правом подреберье, реже в эпигастрии,
иррадиация - в правое плечо, лопатку, шею, надключичную
область, в область сердца (+ симптом Боткина).
23.
Локальная болезненность:- признаки раздражения брюшины от слабо выраженных до
отчетливых;
- положительные "пузырные" симптомы (но положительный
синдром Курвуазье - большой болезненный желчный пузырь
свидетельствует о желчнокаменной болезни или опухоли с
обтурацией и сдавлением общего желчного протока).
Ярко выражен диспептический синдром (горечь во рту по
утрам, тошнота, рвота желчью).
Желтуха и гепатомегалия не характерны для хронического
холецистита, их наличие свидетельствует о холангите.
Ярко выражены воспалительный и интоксикационный
синдромы, озноб и лихорадка часто предшествуют
появлению болей.
Инструментальная диагностика - наличие моторных
нарушений и утолщение стенки желчного пузыря, изменения
в порциях В и С желчи, увеличение в них эпителия желчных
протоков и цилиндрических клеток.
24. Осложнения
склерозирование стенки желчного пузыря ипротоков, сморщивание пузыря;
развитие перипроцесса (перихолецистита);
калькулез, камнеобразование;
развитие холангиогепатита, панкреатита;
развитие хронического дуоденита,
перидуоденита;
хронический дуоденальный стаз.
25. Прогноз
благоприятный при отсутствииосложнений
неблагоприятный при наличии
вышеуказанных осложнений
26. Лечение
Диета.Стол N 5. Частое, дробное питание с
исключением жирных, острых,
жаренных, соленных, копченных блюд,
яичных желтков, экстрактивных веществ,
газированных и спиртных напитков,
блюд и напитков в холодном виде.
27. Этиологическое лечение
Назначают при (при наличиивоспалительного процесса: усиление
болевого синдрома, лихорадка,
лейкоцитоз, ускоренное СОЭ).
Курс лечения 7-10 дней.
Препаратами выбора являются
антибиотики широкого спектра действия.
Желательно до начала лечения
антибиотиками получить посев желчи и
антибиотикограмму возбудителя.
28. Антибактериальная терапия
Препараты I ряда – Цефоперазон,Цефтриаксон.
Альтернативными схемами являются
Фторхинолон + метронидазол;
ЦС III + Клиндамицин (Линкомицин);
АМО/КК (амоксициллин/клавуланат) +
АГ (аминогликозид);
29. Лечение ХНХ с дискинезий ЖП по гипертоническому типу
антибиотики по показаниям,миотропные спазмолитики (но-шпа,
дротаверин,бускопан, папаверин,баралгин)
М-холиноблокаторы (платифиллин, гастроцепин)
нитраты пролонгированного действия
антагонисты кальция (дицетел по 50 мг 3 раза в сутки)
при наличии дуоденогастрального рефлюкса — Н2блокаторы гистаминовых рецепторов (квамател,
фамосан) и прокинетики (метоклопрамид, цизаприд,
мотилиум)
холеретики (фебихол, аллохол, фламин, холензим)
минеральные воды низкой минерализации
30. Лечение ХНХ с дискинезий ЖП по гипотоническому типу
антибиотики по показаниямспазмолитики и М-холиноблокаторы противопоказаны
холекинетики (сульфат магния, ксилит, сорбит,
танацехол, холецистокинин, циквалон)
средства стимулирующие тонус и сократимость желчного
пузыря (прокинетики- мотилиум, цизаприд,
метоклопрамид; настойка лимонника, кофеин,пантокрин)
минеральные воды высокой минерализации
повторные дуоденальные тюбажи («слепое»
зондирование)
физиолечение в фазе ремиссии
санаторно-курортное лечение (вне обострений)
31. Профилактика
Устранение причин, способствующихзастою желчи:
соблюдение режима питания
занятие физкультурой
избегать психо-эмоциональных стрессов
своевременное лечение заболеваний
органов пищеварения
санация хронических очагов инфекции