Дифференциальный диагноз отечного синдрома

1.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ
ДИАГНОЗ ОТЕЧНОГО
СИНДРОМА

2.

Одним из наиболее ярких симптомов
целого ряда заболеваний являются отеки.
Активно практикующий врач независимости от
его специальности, достаточно часто
встречается с больными, предъявляющими
жалобы на отечность.
Отеки обусловлены скоплением жидкости
в тканях и тканевых целях. Жидкость эта
представляет собой транссудат (а в случае
воспалительного отека — экссудат), который
выходит из сосудистого русла через стенки
капилляров.

3.

По своему происхождению отеки
разделяются на
застойные;
почечные;
кахектические;
ангионевротические;
воспалительные;
эндокринные

4.

Отеки могут занимать ограниченные участки
тела или же захватывать подкожную клетчатку
всего тела
аnasarca
–общий отек;
ascites - транссудат накапливается в
брюшной полости;
hydrothorax–транссудат накапливается
в плевральных полостях;
hydropericardium - транссудат
накапливается в полости перикарда.

5.

Выраженный отек может быть обнаружен уже при осмотре. Кожа
кажется припухшей, лоснящейся, форма отечных частей тела теряется
вследствие сглаживания нормальных ямок и костных выступов. При
свежих отеках, особенно почечных, растянутая и напряженная кожа
кажется прозрачной, в особенности в тех местах, где подкожная
клетчатка наиболее рыхла, например, на веках, на мошонке. При
сильных отеках эпидермис может в некоторых местах приподниматься
жидкостью, образуя пузыри, из которых после разрыва их сочится
бледная, слегка мутноватая отечная жидкость. Если на отечные места
кожи надавить пальцем, то вследствие оттеснения отечной жидкости в
стороны образуется ямка, которая после отнятия пальца остается в
течение 1 — 2 минут, медленно расправляясь. При очень давних отеках
вследствие разрастания в коже рубцовой соединительной ткани ямка
образуется с трудом или может вовсе не образоваться. Отечная кожа
отличается пластичностью, поэтому на ней легко отпечатываются
оттиски от давления обуви, пуговиц, ремня, краев койки, на которые
опирается больной, стетоскопа, которым врач его выслушивает, и т. д.
Если отечный больной долго лежит на одном боку, то отечная жидкость
может вследствие силы тяжести переместиться в соответствующую
сторону, отчего может развиться сильный отек одной щеки, одной руки
и т. д.

6.

При обнаружении у больного отеков следует, прежде
всего, решить, имеет место общий или местный отек.
Общий отек, связанный с общим заболеванием
(сердца, почек и т. д.), характеризуется либо
распространением по всему телу (анасарка), либо
локализацией отеков на ограниченных местах (лицо,
нижние конечности), но симметрично на обеих
сторонах (учитывая, конечно, влияние лежания
больного на одном боку).
Местный отек обусловлен каким-либо местным
расстройством крово- и лимфообращения и
характеризуется несимметричным расположением,
не связанным с влиянием силы тяжести.

7.

При констатировании общего отека следует
решить вопрос, имеет он сердечное либо
почечное происхождение, или же он возник
на почве кахексии, алиментарной дистрофии
и т. д. При наблюдении местного отека
необходимо, прежде всего, выяснить, не
является ли он воспалительным (рожа,
флегмона и т. д.). Воспалительные отеки
отличаются от застойных краснотой отечной
кожи, местным повышением температуры
отечного участка, болезненностью при
ощупывании (а часто и произвольной)
пораженной области.

8.

Ангионевротическими отеками называются отеки век
или всего лица, или, реже, других участков тела, появляющиеся
без явных причин у лиц со здоровым сердцем и почками.
Появление их связывают с повышением проницаемости
капилляров и нарушением местного кровообращения, в основе
которых лежат расстройства вазомоторного характера. На это
указывает внезапность их появления и исчезновения, равно как
и наличие других проявлений функциональных расстройств
вегетативной нервной системы.
Ангионевротический отек может быть проявлением аллергии
(отек Квинке). В возникновении этого отека существенную роль
может играть непосредственное влияние на сосудистую стенку
гистамитаминоподобных веществ, образующихся при
аллергической реакции.
Отек кожи часто напоминает кожу больных микседемой. Кожа
при этом заболевании припухшая, особенно на лице и
конечностях, гладкая и сухая. Однако при надавливании
пальцем ямки на ней не остается. Причиной припухания кожи
при микседеме является пропитывание подкожной клетчатки
сложным белковым веществом — муцином.

9.

Застойные отеки появляются от выхождения транссудата
из расширенных капилляров в подкожную клетчатку. Причиной
транссудации является повышение давления в венах,
передающееся и на венозное колено капилляров. В результате
гидростатическое давление в них способствует выхождению
жидкости из сосудистого русла. Образованию отеков
способствует также и повышенная проницаемость стенок
капилляров, возникающая вследствие расширения их венозного
колена, а также вследствие ухудшившегося питания их в
результате замедления тока крови.
Повышение вмутрисосудистого давления в капиллярной
системе и повышение проницаемости капилляров приводит к
выходу коллоидов и мелкодисперсных альбуминовых фракций в
ткани. В связи с этим в плазме сердечных больных
преобладают грубодисперсные глобулиновые фракции белка,
что вызывает понижение онкотического давления и, в свою
очередь, способствует увеличению отеков.

10.

На локализацию сердечных отеков большое влияние оказывает
сила тяжести. Поэтому сердечные отеки прежде всего и в
наиболее сильной степени образуются в участках тела,
наиболее низко расположенных, где застой крови и,
следовательно, повышение венозного давления особенно
велики. Такими местами являются стопы, голени, кисти рук, а у
лежачих больных — крестец. В дальнейшем отеки могут
распространиться и на бедра, половые органы, стенки живота и
захватить все тело (анасарка). Если больной лежит на одном
боку, то под влиянием силы тяжести отечная жидкость
накапливается преимущественно на нижележащей стороне
тела. В начальных стадиях недостаточности сердца отеки,
локализующиеся на ступнях, появляются обычно к вечеру и
могут за ночь исчезнуть. Причиной появления их к вечеру
является вертикальное положение больного в течение дня, что
усиливает застой крови в венах конечностей, наиболее низко
расположенных по отношению к сердцу. В отличие от отеков при
заболеваниях почек, при которых отечная кожа бледна, отечная
кожа при недостаточности сердца синюшна. Отек подкожной
клетчатки часто сопровождается накоплением транссудата в
серозных полостях тела (асцит, гидроторакс,
гидроперикардиум).

11.

В начальных стадиях недостаточности сердца
задержка воды в организме может быть
ограничена отечностью внутренних органов и
не проявляться отеками кожи. Однако эта
незаметная задержка воды легко
констатируется по постоянному нарастанию
веса тела больного и при помощи пробы
Олдрича и Мак-Клюра. Внутрикожно
впрыскивают 0,2 мл физиологического
раствора натрия хлорида. В норме
образовавшийся волдырь рассасывается в
течение 45—60 мин. При наличии отеков,
даже скрытых, рассасывание происходит
всего в течение нескольких минут.

12.

Отеки при декомпенсации сердечной
деятельности у лиц старческого возраста.

13.

Почечные отеки. Отеки — один из главнейших признаков
заболевания почек. Однако возникновение их не является
обязательным при всех почечных заболеваниях, и нередко
крайне тяжелые поражения почек (например, сулемовый
некронефроз, сморщенные почки) протекают без отеков.
Величина отеков может варьировать от незначительного
припухания век до анасарки с накоплением отечной жидкости в
полостях. Наиболее массивные отеки наблюдаются при
липоидном нефрозе и при амилоидозе почек. При остром
гломерулонефрите отеки, как правило, невелики. При
хроническом гломерулонефрите отеков может и вовсе не быть;
они могут появляться вовремя обострения. Но в случае
присоединения к острому или хроническому гломерулонефриту
нефротического компонента отеки могут быть значительными.
При нефросклерозе и в конечных стадиях хронического
гломерулонефрита, когда к почечной недостаточности
присоединяется недостаточность сердца, отеки иногда
приобретают смешанный характер (сердечно-почечный).

14.

При острых гломерулонефритах отеки могут появиться внезапно.
Нередко больной ложится спать здоровым, а утром, проснувшись, не
может раскрыть глаз из-за огромного отека век. При нефрозе и
амилоидозе почек отеки развиваются исподволь.
При гломерулонефритах отеки раньше всего появляются на тех местах,
где подкожная клетчатка отличается особой рыхлостью, а именно на
веках, мошонке, половых органах. Отек последних иногда достигает
таких огромных размеров, что препятствует мочеиспусканию.
При нефрозе отеки, подобно сердечным, могут начинаться с ног и
усиливаться после ходьбы и физического напряжения. Выраженные
почечные отеки, подобно сердечным, располагаются по закону тяжести
на тех участках тела, которые занимают наиболее низкое положение.
Нефротические отеки более мягкие, чем отеки при гломерулонефрите:
при надавливании на отечные места ямка при первых образуется
быстрее, более глубока и медленнее расправляется. Отечная жидкость
гораздо легче отсасывается шприцем при нефрозе, чем при
гломерулонефрите. Это показывает, что при последнем жидкость
крепче связана с тканями, чем при первом. Отечная жидкость при
гломерулонефритах имеет более высокий удельный вес и богаче
белком, чем при нефрозах. Содержание белка в отечной жидкости при
гломерулонефритах равно 0,25— 1 %, а при нефрозах — от 0,01 до
0,3%.

15.

Почечные отеки отличаются от сердечных рядом
особенностей.
В начальных периодах возникновения почечные отеки
появляются обычно на лице, а сердечные — на ногах; это
различие особенно ясно выступает при гломерулонефритах и
менее выражено при нефрозах. В начальных стадиях сердечной
недостаточности отеки на ногах обычно появляются или
усиливаются к вечеру, а за ночь сходят или уменьшаются. Отеки
при гломерулонефритах, наоборот, появляются в начальных
стадиях к утру после сна, а днем сходят или уменьшаются:
ночью отечная жидкость застаивается в подкожной клетчатке
век вследствие отсутствия мигания, днем же мышечные
сокращения при мигании способствуют лучшему оттоку ее через
лимфатические пути.
Кожа при сердечных отеках цианотична, отечная кожа у
почечных больных бледна. При одинаковой давности почечные
отеки, в особенности при нефрозах, мягче, пластичнее и
подвижнее, чем сердечные.

16.

Классификация отеков нижних конечностей.
По этиологии различают:
1. Отеки при нефротическом синдроме, который могут вызвать:
• гломерулонефрит,
• амилоидоз почек,
• диабетический гломерулосклероз,
• нефропатия беременных,
• ревматоидный полиартрит,
• сывороточная болезнь,
• системная красная волчанка,
• лимфолейкоз,
• лимфогранулематоз.
2. Отеки при недостаточности кровообращения (НК), развившейся в результате:
• пороков сердца,
• кардиосклероза,
• декомпенсированного легочного сердца.
3. Ортостатические отеки.
4. Отеки беременных.
5. Отеки при заболеваниях крупных суставов:
• деформирующий остеоартроз,
• инфекционные артриты,
• реактивные артриты.
6. Отеки при венозной патологии:
• острый тромбоз глубоких вен,
• хроническая венозная недостаточность (ХВН).
7. Лимфатические отеки (лимфедема).
8. Смешанные отеки.

17.

Дифференциальная
диагностика отеков нижних
конечностей

18.

Отеки (флебопатия) беременных возникают после
23–25-й недели и являются естественным
следствием физиологических процессов –
замедления венозного кровотока в результате
сдавления нижней полой и подвздошных вен
растущей маткой, снижения венозного тонуса и
увеличения объема циркулирующей крови.
Отекают всегда обе конечности, увеличение их в
объеме, как правило, практически одинаково. Отек
локализуется в нижней трети голеней, не
сопровождается болями, пациентки обычно
испытывают лишь слабую или умеренную тяжесть в
ногах. После отдыха в горизонтальном положении
отек исчезает. Диагноз флебопатии как причины
отечного синдрома окончательно устанавливают,
исключив нефропатию беременных и заболевания
венозной системы.

19.

Отечный синдром при заболеваниях суставов
имеет весьма специфичную картину. В отличие от всех
остальных вариантов отека конечностей “суставной” носит
локальный характер. Он появляется в зоне пораженного
сустава, не распространяясь в дистальном или проксимальном
направлении. Манифестация отека четко связана с появлением
других симптомов – болей в суставе, значительно
усиливающихся при его сгибании и разгибании, ограничения
объема активных и пассивных движений. Многие пациенты
отмечают так называемые стартовые проблемы – скованность
сустава утром после ночного отдыха, проходящую после 10–20
мин движения. Регресс отека наблюдается по мере купирования
воспалительных явлений, при следующем же остром эпизоде
отечный синдром появляется вновь.
У некоторых пациентов с гонартрозом возможны отечность
или пастозность голени и надлодыжечной области. Механизм
появления этого симптома связан со сдавлением сосудов
медиального лимфатического коллектора при выраженном
отеке подкожной клетчатки в зоне коленного сустава.

20.

Гонартроз справа

21.

Отеки венозного происхождения. При остром тромбозе
глубоких вен отек является основным, наиболее ярким признаком. Он
развивается внезапно, часто среди полного здоровья и поражает обычно
лишь одну конечность. В течение нескольких часов, реже дней, отек
нарастает, полностью охватывая голень и/или бедро в зависимости от
распространенности тромботического процесса и сопровождаясь
распирающими болями в глубине мышечного массива. Для венозного
тромбоза характерны отсутствие отека стопы и полное сохранение
анатомических очертаний конечности. Это происходит благодаря
преимущественному равномерному увеличению объема мышечной
ткани, а не подкожной клетчатки. Суточные изменения отечного синдрома
в первые дни и недели заболевания почти не заметны. Лишь спустя
несколько месяцев, после формирования ХВН, появляется временная
динамика отека, характерная уже для этого патологического состояния.
Не следует ассоциировать тромбоз глубоких вен и выраженный
варикозный синдром или трофические расстройства на голени. Эти
симптомы говорят о хроническом поражении венозной системы.

22.

Венозный тромбоз

23.

Отеки при ХВН имеют несколько различающиеся особенности развития при
поражении глубоких (посттромбофлебитическая болезнь) и поверхностных вен
(варикозная болезнь). В первом случае отек появляется в период острого
венозного тромбоза, несколько уменьшается спустя 10–12 мес, однако очень
редко исчезает полностью. При этом сохраняется хорошо различимая визуально
разница в объеме между пораженной и здоровой конечностями. Это особенно
наглядно проявляется при илеофеморальной локализации предшествующего
тромбоза, когда формируется выраженный отек бедра. Варикозное расширение
поверхностных вен и трофические расстройства при посттромбофлебитической
болезни развиваются через 5–7 лет после манифестации отека. Часто при
выраженной пигментации кожи на голени варикозный синдром отсутствует.
При варикозной болезни отек и трофические расстройства появляются только
при неадекватном или несвоевременном лечении заболевания спустя 10–15 лет
после возникновения первых венозных узлов.
Типичный отек при ХВН носит преходящий характер и связан с нарастанием
количества интерстициальной жидкости в подкожной клетчатке. Объем
дистальных отделов (нижняя треть голени, окололодыжечная зона) конечности
увеличивается во второй половине дня и полностью исчезает после ночного
отдыха у большинства пациентов. Отек обычно умеренно выражен, и при
надавливании пальцем на отечные ткани следа в виде ямки не остается. Лишь в
очень запущенных случаях варикозной болезни и у пациентов с
посттромбофлебитическим поражением венозного русла отек может достигать
значительной степени выраженности. При этом утром сохраняется заметная
разница периметров больной и здоровой конечности. Характерным для ХВН
является возникновение отека вместе с субъективными признаками
хронического венозного застоя – болями, тяжестью и утомляемостью в
икроножных мышцах, имеющими схожую суточную динамику.

24.

Выраженная пигментация кожи голени у
пациентов с ХВН

25.

Отеки и трофические расстройства на
фоне варикозной болезни

26.

Лимфатические отеки. Диагностика отечного
синдрома, вызванного нарушениями пропускной
способности лимфатического русла, пожалуй, наименее
сложна, в особенности если речь идет о типичных
случаях заболевания.
Среди объективных симптомов лимфедемы нижних
конечностей следует отметить характерный отек тыла
стопы, по форме напоминающий подушку.
Патогномоничным для лимфатического отека является
признак Стеммера – кожу на тыле II пальца стопы
невозможно собрать в складку. При отечном синдроме,
вызванном другими причинами, этот симптом не
встречается.
Наибольшее увеличение объема отмечается, помимо
стопы, в нижней и средней трети голени. Бедро отекает
реже и в меньшей степени. Кожные покровы при
лимфедеме бледного оттенка. Отек при лимфедеме
мягкий на ранних стадиях, после надавливания пальцем
остается четкий след в виде ямки. При длительном
существовании заболевания развивается фиброз
поверхностных тканей, которые становятся плотными на
ощупь.

27.

Лимфедему разделяют на первичную и вторичную. Между этими
формами есть довольно значительные различия. Врожденные
нарушения строения лимфатической системы обычно встречаются у
женщин (85% случаев). Часто признаки лимфедемы обнаруживают у
родственниц пациентки по нисходящей и восходящей линиям.
Заболевание манифестирует в возрасте до 35 лет, в анамнезе у
некоторых пациенток можно выявить некое провоцирующее событие,
которое способствовало проявлению лимфедемы, – беременность,
выраженная нагрузка на конечность в течение ограниченного
промежутка времени, незначительная травма, иногда небольшое
повреждение кожных покровов (укус насекомого, царапина). Отек
нарастает медленно, годами. Интересен тот факт, что у пациенток с
первичной лимфедемой редко развивается варикозная болезнь.
Причинами вторичной лимфедемы нижних конечностей наиболее часто
являются рожистое воспаление, травматические, в том числе и
ятрогенные повреждения лимфатических путей, последствия облучения
паховых лимфатических узлов при онкологических заболеваниях.
Появление отека в ближайшее время после подобных событий
значительно облегчает дифференциальную диагностику отечного
синдрома. Отек при вторичной лимфедеме нарастает быстро. Окраска
кожных покровов может быть различной – от бледной при
склеротических изменениях паховых лимфатических узлов после их
облучения до розоватой и даже ярко-красной у пациентов, перенесших
рожистое воспаление. В последнем случае у многих больных выявляют
варикозно-расширенные вены, поскольку рожа часто осложняет
течение ХВН.

28.

Лимфатические отеки

29.

Смешанные отеки. В клинической практике часто
встречаются пациенты с отечным синдромом смешанного
происхождения. Обычно это лица пожилого и старческого
возраста, у которых нередко сочетаются сразу несколько
заболеваний, описанных выше.

30.

Смешанные отеки

31.

Спасибо за внимание!