Кесарево сечение. Ведение беременных с рубцом на матке

1.

ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова
Кафедра акушерства и гинекологии
лечебного факультета, зав.каф. Д.м.н.,
проф. Ю.Э. Доброхотова
ЛЕКЦИЯ
КЕСАРЕВО СЕЧЕНИЕ.
ВЕДЕНИЕ БЕРЕМЕННЫХ
С РУБЦОМ НА МАТКЕ

2. Кесарево сечение это родоразрешающая операция – извлечение жизнеспособного плода и последа путем разреза матки

3. История кесарева сечения

В глубокой древности операцию производили на умершей
во время родов женщине, так как погребение ее с
внутриутробным плодом было недопустимо.
В конце XVI—начале XVII в. эту операцию стали
производить на живой женщине. Первую достоверно
известную операцию произвел немецкий хирург
I.Trautmann в 1610 г.
Известный французский акушер François Mauriceau в то
время писал, что «производство операции кесарева сечения
равнозначно убийству женщины».
В России первая операция кесарева сечения была
произведена в 1756 г. Эразмусом, вторая в 1796 г. Зоммером
– обе с благоприятным исходом.
Введение в акушерство асептики и антисептики,
применение различных методов обезболивания, введение и
усовершенствование маточного шва снизили материнскую
летальность к концу XIX в. до 20%.

4.

Основные причины увеличения частоты
кесарева сечения
• Демографическая проблема рождения одного ребенка в
семье
• Увеличение числа возрастных первородящих
• Широкое распространение КТГ-мониторинга в родах и
других методов функциональной диагностики
• Родоразрешение путем кесарева сечения при тазовых
предлежаниях
• Ограничение наложения полостных акушерских щипцов и
вакуум-экстракции плода
• Применение родовозбуждения
• Высокая частота экстрагенитальной патологии, ожирения у
беременных
• Современные перинатальные подходы к родоразрешению,
снижение родового травматизма плода

5. Показания к операции кесарева сечения

Полное предлежание плаценты
Неполное предлежание плаценты с выраженным
кровотечением
Преждевременная отслойка нормально расположенной
плаценты с выраженным кровотечением и наличием
внутриутробного страдания плода
Несостоятельность рубца на матке после кесарева сечения
или других операций на матке
Два рубца на матке и более после кесаревых сечений
Анатомически узкий таз III-IV степени сужения (истинная
конъюгата 9 см и менее), опухоли или деформации костей
таза
Состояние после операций на тазобедренных суставах и тазе
Пороки развития матки и влагалища
Опухоли шейки матки, яичников и других органов полости
малого таза, блокирующие родовые пути
Множественная миома матки больших размеров,
дегенерация миоматозных узлов, низкое (шеечное)
расположение узла

6. Показания к операции кесарева сечения

Тяжелые формы гестоза при отсутствии
эффекта от терапии и неподготовленных
родовых путях
Тяжелые
экстрагенитальные
заболевания
(сердечно-сосудистой системы, заболевания
нервной системы, миопия высокой степени и
др.)
Рубцовые сужения шейки матки и влагалища
после пластических операций на шейке
матки и влагалище, после ушивания
мочеполовых и кишечно-половых свищей
Рубец на промежности после зашивания
разрыва III степени при предшествующих
родах

7. Показания к операции кесарева сечения

Выраженное варикозное расширение вен в
области влагалища и вульвы
Поперечное положение плода
Сросшаяся двойня
Тазовое предлежание плода в сочетании с
разогнутой головкой, при массе плода более
3600 г и менее 1500 г или с анатомическими
изменениями таза
Тазовое предлежание или поперечное
положение 1-го плода при многоплодной
беременности

8. Показания к операции кесарева сечения

Три и более плодов при многоплодии
Экстракорпоральное
оплодотворение
и
перенос
эмбриона,
искусственная
инсеминация при осложненом акушерскогинекологическом анамнезе
Хроническая гипоксия плода, гипотрофия
плода, неподдающиеся медикаментозной
терапии
Возраст первородящей старше 30 лет в
сочетании
с
акушерской
и
экстрагенитальной патологией
Длительное бесплодие в анамнезе в сочетании
с другими отягощающими факторами

9. Показания к операции кесарева сечения

Гемолитическая болезнь плода при
неподготовленности родовых путей
Переношенная беременность в сочетании
с отягощенным гинекологическим или
акушерским
анамнезом,
неподготовленности родовых путей и
отсутствии эффекта от родовозбуждения
Экстрагенитальный рак и рак шейки
матки
Обострение герпесвирусной инфекции
половых путей

10. Показания к операции кесарева сечения в родах

Клинически узкий таз
Преждевременное излитие околоплодных вод и
отсутствие эффекта от родовозбуждения
Аномалии
родовой
деятельности,
неподдающиеся медикаментозной терапии
Отслойка
нормально
или
низко
расположенной плаценты, угрожающий или
начинающийся разрыв матки

11. Показания к операции кесарева сечения в родах

Предлежание и выпадение петель пуповины
при неподготовленных родовых путях
Неправильное вставление и предлежание
головки плода (лобное, передний вид
лицевого, задний вид высокого прямого
стояния стреловидного шва)
Состояние агонии или внезапная смерть
роженицы при живом плоде

12. Относительная частота различных показаний к кесареву сечению (на 100 родов)

Частота
кесарева
сечения
на 100 родов
Норвегия
Шотландия
Швеция
США
Рубец на матке
1,3
3,1
3,1
8,5
Тазовое
предлежание
2,1
2,0
1,8
2,6
Аномалии
родовой
деятельности
3,6
4,0
1,7
7,1
Гипоксия плода
2,0
2,4
1,6
2,3
Другие
3,7
2,7
2,4
3,2
% кесарева
сечения
12,8
14,2
10,7
23,6
Показания

13. Условия для операции кесарева сечения

Живой и жизнеспособный плод (кроме случаев,
угрожающих жизни женщины)
Согласие женщины на операцию (при
отсутствии витальных показаний)
Опорожненный мочевой пузырь (постоянный
катетер)
Отсутствие симптомов инфекции
в родах

14. Противопоказания для операции кесарева сечения

Неблагоприятное состояние плода (тяжелая
гипоксия, гибель плода, глубокая
недоношенность, уродства плода)
Наличие потенциальной или клинически
выраженной инфекции, безводный
промежуток >12 часов
Затяжные роды > 24 часов, большое
количество влагалищных исследований
Повышение температуры тела в родах > 37,5°
С (хориоамнионит и др.)
Неудавшаяся попытка влагалищного
родоразрешения (вакуум-экстракция,
акушерские щипцы)

15.

Кесарево сечение
Плановое 50-60%
-голод
-очистительная клизма
-седативная терапия на ночь
-эластическое бинтование
нижних конечностей
-аускультация сердцебиения
плода перед операцией
-катетеризация мочевого
пузыря
Экстренное
-желудочный зонд (риск
синдрома Мендельсона)
-очистительная клизма
(если возможно)
-аускультация сердцебиения плода
-катетеризация мочевого
пузыря

16.

Методы обезболивания при операции
кесарева сечения
Методы обезболивания
Регионарная анестезия
(до 90%)
Спинальная
Общий наркоз
Эпидуральная

17. Техника операции кесарева сечения

Абдоминальное кесарево сечение (sectio caesarea
abdominalis)
Интраперитонеальные методы – кесарево сечение со
вскрытием брюшной полости (классическое кесарево
сечение, корпоральное кесарево сечение, кесарево
сечение в нижнем маточном сегменте поперечным
разрезом в модификации Ельцова-Стрелкова, Штарка;
истмикокорпоральное кесарево сечение)
Методы абдоминального кесарева сечения с временным
отграничением брюшной полости;
Методы абдоминального кесарева сечения без вскрытия
брюшной полости – экстраперитонеальное кесарево
сечение

18. Преимущества разреза матки в нижнем сегменте поперечным разрезом

Операция производится в наиболее тонкой части
стенки матки (нижний сегмент); при сокращении
мышечных волокон образуется небольшой тонкий
рубец
Минимальная кровопотеря при операции в нижнем
маточном сегменте
Возможность идеальной перитонизации раны матки
за счет брюшины пузырно-маточной складки (plica
vesicouterina)
Разрезы париетальной и висцеральной брюшины не
совпадают, минимальная возможность образования
спаек с передней брюшной стенкой
Опасность разрыва матки при последующей
беременности
минимальна,
образование
в
большинстве случаев полноценного рубца

19. Разрезы передней брюшной стенки при кесаревом сечении

По Joel Cohen
по Pfannenstiel
Нижне-срединный

20. Извлечение головки плода при кесаревом сечении в нижнем маточном сегменте

I - Извлечение головки плода по руке
II - Извлечение головки плода по ложке
акушерских щипцов

21. Наложение однорядного непрерывного шва при кесаревом сечении

22. Наложение двухрядного непрерывного шва при кесаревом сечении

а – слизисто-мышечный
шов
б – мышечно-мышечный
шов
в - перитонизация пузырноматочной складкой (plica
vesicouterina)

23. Возможные показания к корпоральному кесареву сечению

Выраженный спаечный процесс в нижнем сегменте матки
Выраженное варикозное расширение вен в нижнем
маточном сегменте
Большой миоматозный узел в нижнем маточном сегменте
Неполноценный рубец после предыдущего корпорального
кесарева сечения
Полное предлежание плаценты с переходом ее на переднюю
стенку матки
Недоношенный плод и неразвернутый нижний сегмент
матки
Сросшаяся двойня
Запущенное поперечное положение плода
Планируемая после кесарева сечения экстирпация или
надвлагалищная ампутация матки
Мертвая или умирающая женщина при живом плоде

24. Наложение непрерывного шва на разрез матки при корпоральном кесаревом сечении

а – слизистомышечный шов
б – серозномышечный шов
в - серо-серозный
шов

25. Экстраперитонеальное кесарево сечение (модификация В.Н.Морозова)

а - обнажение пузырно-маточной складки
б – отслаивание пузырно-маточной складки от
нижнего сегмента матки
в – обнажение нижнего сегмента матки и выбор
места разреза
1 – складка брюшины
2 – медиальная пупочно-маточная связка
3 – латеральная пупочная связка
4 – пузырно-маточная складка
5 – мочевой пузырь
6 – прямая мышца живота (левая)
7 – нижний сегмент матки

26. Послеоперационное ведение

1 сутки – голод, питье, далее стол 1 хирургический
Постоянный мочевой катетер 12-24 часа
Холод и тяжесть на низ живота – 2 часа
Обезболивание наркотическими или ненаркотическими
анальгетиками
Инфузионная терапия 1000-1500 мл в сутки в первые 2
суток
Дыхательная гимнастика при общем наркозе
Окситоцин 5 ЕД 2-3 раза в сутки в/в или в/м
Стимуляция кишечника со 2-х суток, очистительная клизма
Раннее вставание (к концу 1-х суток)
Обработка послеоперационного шва
УЗИ на 5-е сутки после операции
Лабораторное обследование – Hb, Ht, ВСК в 1-е сутки, далее
клинический анализ крови, общий анализ мочи, по
показаниям коагулограмма и биохимический анализ крови

27. Особенности антибиотикопрофилактики инфекционных осложнений кесарева сечения в современных условиях

применение антибиотиков роженицам,
имеющим факторы риска развития
инфекции
введение препарата роженицам
внутривенно струйно после пережатия
пуповины
использование коротких курсов
антибиотиков

28. Профилактика инфекционных осложнений после кесарева сечения

Антибиотикопрофилактика
(интраоперационно и в течение
24 часов после операции)
Антибиотики
«золотого стандарта»
-цефалоспорины III-IV поколений
(роцефин) + метронидазол
-фиксированные комбинации
пенициллинов с ингибиторами
β-лактамаз (аугментин)
-карбапенемы (тиенам)
Превентивная
антибиотикотерапия
(в течение 5 – 7 суток)
-Пенициллины
-Цефалоспорины I – II
поколений
+
Метронидазол

29. Обезболивание в послеоперационном периоде

В первый-третий день после операции
назначают ненаркотические
анальгетики: анальгин 50%-2,0 мл,
баралгин 5,0 мл один - три раза в сутки.
Наркотические анальгетики: промедол
2%- 1,0мл, омнопон 2% 1,0 мл.

30.

Осложнения операции кесарева сечения
Осложнения наркоза
Образование гематом (над- и подапоневротических)
Ранение соседних органов (мочевого пузыря,
мочеточника, кишечника)
Кровотечение (из разреза матки, при гипо- и атонии
матки, нарушении свертывающей системы крови)
Ранение предлежащей части плода
Затруднения и осложнения при выведении головки
плода
Ранение маточных сосудов
Прошивание мочевого пузыря
Пришивание верхнего края разреза нижнего сегмента
матки к задней стенке матки
Тромбоэмболия
Эмболия околоплодными водами
Гнойно-септические осложнения (эндометрит,
расхождение шва, флебит вен таза, перитонит, сепсис и
др.)

31. Мероприятия для остановки кровотечения из матки после удаления последа

массаж матки
удаление сгустков крови
введение утеротонических средств в
толщу миометрия и внутривенно
переливание свежезамороженной
плазмы
перевязка маточных сосудов
при неэффективности лечения показано
удаление матки

32.

Основные причины смерти пациенток
Ведущие причины смерти после
кесарева сечения: тромбоэмболия,
осложнения
наркоза,
перитонит,
сепсис.
Среди погибших операция часто
производилась в условиях инфекции
при наличии экстрагенитальных
заболеваний
и
акушерской
патологии.
При
исключении
этих
причин
летальность, связанная с самой
операцией, незначительна.

33. Риск разрыва матки у беременных с рубцом на матке после кесарева сечения

Разрез на матке при предыдущей
операции
Разрыв матки
(%)
Корпоральное кесарево сечение
4-9
Т-образный рубец на матке
4-9
Истмико-корпоральное кесарево
сечение
1–7
Кесарево сечение в нижнем
маточном сегменте
0,2 – 1,5

34. Показания к срочной госпитализации беременной с рубцом на матке

расположении плаценты по передней
стенке с повышенным тонусом матки
возникновение тянущих болей внизу
живота, приступов тошноты или слабости
появление частого или болезненного
мочеиспускания

35. Комплекс обследования беременной с рубцом на матке перед родоразрешением

Тщательный сбор анамнеза, включающий подробные данные о:
Тщательное клиническое обследование беременной, включающее
пальпаторное исследование рубца на передней брюшной стенке и
на матке; измерение размеров таза и предполагаемой массы тела
плода; оценку состояния родовых путей и готовности организма к
родам в 38-39 нед беременности.
Ультразвуковое исследование рубца на матке в динамике с
промежутками в 7-10 дней; состояния плода, включая и его
биофизический профиль, аномалии его развития; количества
околоплодных вод; локализации плаценты, степени ее зрелости.
Кардиотокограмма плода.
Общее клиническое обследование беременной (клинический
анализ крови, общий анализ мочи, биохимические исследования,
группа крови и Rh-фактор и др.).
Бактериологическое исследование содержимого влагалища и
очагов хронической инфекции.
Осмотр беременной перинаталогом и анестезиологом.

36. Эхоскопические признаки несостоятельности рубца на матке

Толщина рубца менее 0,4 см
Локальное истончение рубца, независимо от
его общей толщины
«Толстые" рубцы. При их анатомической
полноценности (общая толщина их, как
правило, 0,7-0,9 см) в них преобладают
элементы соединительной ткани

37. Особенности повторного кесарева сечения

Наличие спаянного с подлежащими тканями кожного
рубца на передней брюшной стенке
Внутрибрюшинные спайки
Мочевой пузырь нередко смещен кверху
Во время выведения головки ввиду неподатливости и
минимальной растяжимости рубцово-измененной
ткани нижнего сегмента, может произойти разрыв
матки
Нередко гипотоническое кровотечение. Причем,
консервативные методы остановки гипотонического
кровотечения при повторном кесаревом сечении часто
бывают неэффективными

38.

В современных условиях
только наличие рубца на
матке после кесарева
сечения не может
являться показанием к
повторной операции!!!

39. Осложнения при родах через естественные родовые пути при рубце на матке

Осложнение
Разрыв матки
Несостоятельность рубца
Гистерэктомия
Тромбоэмболия
Трансфузии
Инфекция матки
Материнская летальность
Антенатальная гибель плода:
37-38 нед
39 нед и более
Интранатальная гибель плода:
37-38 нед
39 нед и более
Гипоксически-ишемическая
энцефалопатия (доношенные)
Ранняя неонатальная
смертность (доношенные)
Попытка родов per vias
naturales
Плановое кесарево
сечение
124 (0,7)
119 (0,7)
41 (0,2)
7 (0,04)
304 (1,7)
517 (2,9)
3
0
76 (0,5)
47 (0,3)
10 (0,1)
158 (1,0)
285 (1,8)
7
18 (0,1)
16 (0,1)
8 (0,1)
5 (0,1)
1
1
13 (0,08)
0
0
0
13 (0,08)
7 (0,05)

40. Рекомендации по отбору беременных с рубцом на матке для родов через естественные родовые пути

Не более 1 рубца на матке в нижнем маточном сегменте
Нормальные размеры таза
Отсутствие других рубцов на матке
Отсутствие локального истончения рубца
Отсутствие локальной болезненности в нижнем маточном
сегменте
Плацентация вне области рубца
Неосложненное течение первого кесарева сечения и
послеоперационного периода
Плод менее 4000 г
Отсутствие экстрагенитальной и др. патологии, явившейся
показанием к первому кесареву сечению
Ведение родов в крупном родовспомогательном учреждении
высококвалифицированным
акушером
Возможность быстрого (10-15 мин)
развертывания операционной для
экстренного кесарева сечения

41. Показания к повторному кесареву сечению

тяжелые экстрагенитальные заболевания
экстремальные акушерские ситуации (отслойка
и предлежание плаценты, начавшийся и
совершившийся разрыв матки)
рубец на матке после корпорального кесарева
сечения
два и более рубцов на матке после оперативных
родов
расположение плаценты в области рубца
несостоятельность рубца на матке по
клиническим и эхоскопическим данным.

42. Рекомендации по составлению информированного согласия на роды через естественные родовые пути у беременных с рубцом на матке

1.
2.
3.
4.
5.
6.
Преимущества успешных родов через естественные родовые
пути (срок госпитализации, менее выраженный болевой
синдром, быстрое выздоровление и др.)
Противопоказания к попытке родов, например,
корпоральный рубец на матке, предлежание плаценты и др.
Риск разрыва матки (приблизительно 1%)
Увеличение риска разрыва матки при родовозбуждении,
макросомии, введении окситоцина.
В случае разрыва матки риск серьезных последствий для
плода составляет 10-25%
Катастрофический разрыв матки, приводящий к
перинатальной гибели или тяжелому поражению плода,
происходит менее чем в 1 случае на 1000, однако
возможность его не исключается.

43.

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!