Апластическая анемия

1. ПРЕЗЕНТАЦИЯ АПЛАСТИЧЕСКАЯ АНЕМИЯ

ҚАЗАҚСТАН
РЕСПУБЛИКАСЫНЫҢ
ДЕНСАУЛЫҚ САҚТАУ ЖӘНЕ
ӘЛЕУМЕТТІК МИНИСТРЛІГІ
Оңтүстік Қазақстан
Мемлекеттік Фармацевтика
Академиясы
ПРЕЗЕНТАЦИЯ
Выполнил: Сарсенов Н.
Проверяла: Кудайбергенова Г.А
Шымкент-2016ж
L/O/G/O

2. Апластическая анемия

– это тяжелое заболевание кроветворной системы,
характеризуется
панцитопенией
различной
степени и гипоклеточным костным мозгом, не
сопровождающаяся гепатоспленомегалией, при
отсутствии миелофиброза, острого лейкоза или
миелодиспластического синдрома.
Патоморфологическая основа АА: резкое сокращение активного кроветворного костного мозга и
замещение его жировой тканью.

3. Распространенность

Заболевание редкое: частота АА – в среднем 2-3 случая
на 1 млн. населения в год.
Существует зависимость частоты встречаемости АА от
местности: чаще отмечается на Дальнем Востоке, в
Японии, на Таиланде.
АА наблюдается во всех возрастных группах, но часто
отмечают 2 возрастных пика заболеваемости:
1. в 10-25 лет;
2. в возрасте около 60 лет (Абдулкадыров К. М., Бессмельцев
С. С, 1995; Gordon-Smith E. С, 1996).

4. Этиология

В зависимости от этиологических факторов различают:
1. Врожденную (наследственную):
Анемия Фанкони – врожденное генетически обусловленное заболевание с гиперчувствительностью к
ДНК повреждающим воздействиям, прогрессирующим поражением костного мозга и повышенной
склонностью к развитию опухолевых заболеваний.
Передается аутосомно-рецессивным путем.
2. Приобретенную гипо- / апластическую анемию:
Идиопатическую (с неизвестной этиологией)
форму. Составляет 50 – 65% всех случаев АА;
Форму с известными этиологическими факторами.

5. Известные этиологические факторы АА

I. Химические факторы: Бензол; Неорганические соединения
мышьяка; Этилированный бензин (тетраэтилсвинец); Тяжелые
металлы (ртуть, висмут и др.); Хлорорганические соединения;
Инсектициды; Пестициды; Нитроэмали, лаки.
II. Физические факторы: Ионизирующая радиация и рентгеновское излучение.
III. Лекарственные средства:
a) Антибиотики: хлорамфеникол (левомицетин); метициллин;
стрептомицин, макролиды и др.
b) Сульфаниламиды;
c) НПВС
и
аналгетики:
фенилбутазон
(бутадион);
индометацин; амидопирин; анальгин.
d) Препараты золота (лечение ревматоидного артрита).
e) Антитиреоидные средства: мерказолил; пропилтиоурацил.

6.

e) Цитостатические ЛС: 6-меркаптопурин; циклофосфамид;
5-фторурацил; цитозин-арабинозид; винкристин, винбластин; противоопухолевые АБ (рубомицин и др.); мелфалан.
f) Противосудорожные ЛС (гидантоины).
g) Антидиабетические ЛС (хлорпропамид, толбутамид).
h) Антиаритмические ЛС: хинидин; токаинид.
i) Гипотензивные ЛС: каптоприл, эналаприл; допегит.
IV. Инфекционные агенты:
a) Вирусы: гепатита (чаще вирус G); гриппа; Эпштейна-Барр;
иммунодефицита человека; ЦМВ; герпеса; эпидемического
паротита; парвовирус В19 (вызывает изолированное подавление эритроидного ростка, транзиторный апластический криз, парциальную красноклеточную аплазию).
b) Микобактерии туберкулеза.
c) Грибы (аспергиллы и др.).
V. Иммунные заболевания:
a) Болезнь «трансплантат против хозяина».
b) Эозинофильный фасциит.
c) Тимома и карцинома тимуса.

7. Патогенез

1)
2)
3)
4)
5)
Основные патогенетические факторы АА:
Поражение полипотентной стволовой гемопоэтической клетки;
Поражение клеточного микроокружения стволовой
кроветворной клетки и опосредованное нарушение ее
функции;
Иммунная депрессия кроветворения и индукция
апоптоза стволовых кроветворных клеток (аутоиммунная агрессия);
Укорочение жизни эритроцитов и их внутрикостномозговое разрушение;
Нарушение метаболизма кроветворных клеток.
Признается возможность сочетания различных механизмов патогенеза.

8. Схема патогенеза АА

9. Классификация приобретенных АА

Современная классификация АА берёт за основу
этиологический принцип построения.
1) Идиопатические АА.
2) Вторичные АА (чаще - препараты золота, тиреостатиками,
НПВП, противоэпилептическими и левомицетином)
a) Медикаментозные:
дозозависимые;
идиосинкратические.
b) Поствирусные:
вирусы гепатита (чаще HGV);
вирус Эпштайна-Барр (инфекционный мононуклеоз);
ВИЧ (на фоне иммунопатологических синдромов).
a) Реакция «трансплантат против хозяина» (РТПХ).
b) Гипо- -глобулинемия.
c) Эозннофнльный фасциит.

10. Клиническая картина

Основная клиническая и лабораторная
симптоматика приобретенной АА с
поражением всех 3-ех кроветворных
ростков костного мозга обусловлена:
тотальным угнетением
гемопоэза;
гипоксией органов и тканей;
геморрагическим синдромом.
Выраженность симптоматики зависит также от:
степени тяжести (по критериям Camitta);
варианта течения АА:
Острое начало (у 12-15 % больных);
Подострое начало (у 80 % больных);
NB! В среднем у 20 % больных даже с тяжелой АА при первичном обследовании видимых геморрагических проявления не
отмечается (Абдулкадыров К.М. и др., 1998)

11. Субъективно жалобы на:

прогрессирующую общую слабость, одышку и сердцебиения, наиболее выраженные при физической нагрузке,
головокружения, шум в ушах, «мушки» перед глазами.
кровоточивость (десневые, носовые, желудочно-кишечные,
почечные, маточные кровотечения);
частые инфекционно-воспалительные заболевания (ангины,
пневмонии и др.).
Острое начало: сопровождается лихорадкой, некротической
ангиной, выраженными носовыми, десневыми, маточными
кровотечениями, появлением множественных геморрагий на
коже и слизистых.
Подострое начало: постепенно развитие с постепенным нарас-
танием анемического и геморрагического синдромов. Больные
адаптируются к анемии, но качество жизни ухудшается.
Заболевание обычно распознается уже при значительно выраженной симптоматике (!), больные обращаются в больницу при выраженной панцитопении и развитии геморрагического синдрома.

12. Объективно при осмотре:

Выраженная бледность кожи и видимых слизистых оболочек,
часто с желтушным оттенком (обычно при сопутствующем
гемолитическом синдроме !);
Геморрагические высыпания на коже в виде кровоподтеков
различной величины. Часто на месте инъекций (в/м, в/в/, п/к)
образуются обширные гематомы.
Геморрагическая сыпь локализуется преимущественно в
области голеней, бедер, живота, иногда на лице.
М.б. кровоизлияния в конъюнктиву и видимые слизистые
оболочки – губы, слизистую оболочку полости рта.
Периферические лимфоузлы при АА не увеличены (!)
У девушек бывают обильные и длительные менструации .
При остром течении и выраженном обострении хронической
АА геморрагический синдром выражен весьма значительно
— в виде тяжелых носовых, желудочно-кишечных, почечных,
легочных кровотечений.
Осложнения внутрицеребральные кровоизлияния смерть.

13. Объективно по системам:

Система органов дыхания: частые бронхиты, пневмонии (в
связи с дефицитом гранулоцитов и высокой предрасположенностью больных к инфекционно-воспалительным процессам);
Сердечно-сосудистая система: развивается синдром миокардиодистрофии, что проявляется одышкой, сердцебиениями, небольшим расширением границы сердца влево, негромким
систолическим шумом на верхушке сердца, снижением амплитуды зубца Т преимущественно в грудных отведениях ЭКГ.
Система органов пищеварения: при выраженном геморрагическом синдроме могут обнаруживаться эрозии на слизистой
оболочке желудка, 12-перстной кишки.
Увеличение печени не характерно, но в некоторых случаях
может наблюдаться. Л. И. Идельсон (1985) объясняет это
развитием недостаточности кровообращения вследствие
миокардиодистрофии.

14. Гемолитическая форма АА

Селезенка при АА не увеличивается, наличие спленомегалии
требует уточнения диагноза. NB! Но селезенка увеличивается
при развитии гемосидероза.
Гемосидероз при АА развивается вследствие:
a) повышенного разрушения неполноценных эритроцитов;
b) снижения использования железа костным мозгом;
c) нарушения синтеза гема;
d) частых переливаний эритроцитарной массы.
Характерные симптомы:
желтуха;
неконъюгированного (непрямого) билирубина в крови;
продолжительности жизни эритроцитов (определяется с
помощью радиоактивного хрома);
при внутрисосудистом гемолизе возможно появление гемосидеринурии, гемоглобинурии, свободного гемоглобина в крови;
появление в моче уробилина, темный цвет мочи,
отсутствие в ней билирубина.

15. Лабораторные данные:

1) Общий анализ крови:
выраженное количества эритроцитов и Hb;
анемия нормохромная, нормоцитарная (при выраженном
геморрагическом синдроме м.б. гипохромная анемия);
отсутствие / резкое количества ретикулоцитов
(арегенераторная анемия);
лейкопения за счет гранулоцитопении с относительным
лимфоцитозом;
чрезвычайно характерна тромбоцитопения.
NB! Т.о., наиболее существенный лабораторный признак гипо- /
апластической анемии – панцитопения.
СОЭ увеличена.
значительное фагоцитарной функции нейтрофилов.
2) ОАМ: без существенных изменений.
при выраженном геморрагическом синдроме и почечном
кровотечении микро- или макрогематурия.
При гемолитического синдроме в моче уробилин.

16.

3)
БАК: обычно без существенных изменений.
содержание сывороточного Fe ;
% насыщения железом трансферина значительно .
При развитии синдрома гемолиза неконъюгированного (непрямого) билирубина в крови, возможно также
небольшое активности АлАТ.
4)
Иммунологический анализ крови:
Из-за лейкопении Т-лимфоцитов, В-лимфоцитов.
5)
Исследование коагулограммы :
обнаруживается гипокоагуляция, вследствие тромбоцитопении и неполноценности тромбоцитов.

17. Инструментальные методы:

1. Исследование стернального пунктата (миелограмма):
Выраженное эритроцитарного и гранулоцитарного рядов, лимфоцитов и значительная редукция мегакариоцитарного ростка –
т.е. резкое миелокариоцитов. В тяжелых АА ККМ выглядит
«опустошенным» (в пунктате единичные клет-ки (лимфоциты,
плазматические клетки, редкие эритробласты).
Суммарное содержание клеток нейтрофильного ряда значительно , а относит. % сод-е лимфоцитов и плазматических кл. .
Задержка созревания кл. эритро-, лейко- и тромбоцитопоэза. О
торможении созревания кл. нейтрофильного ряда судят по
«индексу созревания нейтрофилов» (в N = 0,6–0,8, у больных АА =
от 0,9 до 3,2, а при тяжелой АА = до 5–6,6). Задержка созревания
эритро- и нормобластов: относитель-ное эритробластов на
фоне резкого миелокариоцитов. Количество ретикулоцитов в
ККМ резко , а при тяжелой АА они не определяются вовсе. Значительно кол-во базофильных и полихроматофильных мегакариоцитов, м.б. дегенеративные, инволютивные, гигантские кл.
В ККМ значительно содержание Fe (внеклеточно и внутриклеточно)
количество сидероцитов и сидеробластов .

18.

2. Гистологическое исследование трепанобиоптата гребня
подвздошной кости:
резкое количества костномозговых кроветворных элементов –
«опустошение» КМ и почти полное замещение кроветворного
мозга жировой тканью.
Стандартный критерий АА – цитоз в биоптате менее 25%. Встречаются лишь единичные лимфоидные, плазматические, ретикулярные кл.,
отдельные эритробласты, нормобласты, промиелоциты. Мегакариоциты в препарате могут практически не обнаруживаются.
Иногда в трепанобиоптате выявляются участки кровоизлияния.
При менее тяжелом течении АА в трепанобиоптате обнаруживаются
небольшие участки с уменьшенным, но сохраненным гемопоэзом.
3. УЗИ органов брюшной полости:
Небольшое увеличение печени, акустич-ой плотности паренхи
мы и неоднородность эхоструктуры (К.М. Абдулкадыров и др. 1995).
Увеличение селезенки не обнаруживается.
4. Офтальмоскопия: могут быть кровоизлияния на сетчатке.
5. ЭКГ:
признаки диффузных изменений миокарда (снижение
амплитуды зубца Т, его сглаженность в грудных, иногда в стандартных
отведениях вследствие миокардиодистрофии).

19. Диагностические критерии

1) Нормохромная нормоцитарная арегенераторная анемия с резким
или полным отсутствием ретикулоцитов, СОЭ (наиболее
выражена анемия при остром течении и тяжелой степени АА);
2) Лейкоцитопения, абсолютная гранулоцитопения, относительный
лимфоцитоз;
3) Тромбоцитопения. Наиболее выражена при тяжелой АА (у 30%
больных тяжелой АА количество не более 5,0 х 109/л). У многих
тромбоциты вообще не обнаруживаются в периферической крови.
4) Резко выраженный абсолютный дефицит в миелограмме клеток
эритро-, лейко- и тромбоцитопоэза, задержка их созревания.
5) содержания железа внутри эритрокариоцитов и внеклеточно.
6) Резкое или полное исчезновение кроветворных клеток и замещение ККМ жировой тканью в трепанобиоптате подвздошной кости
(NB! трепанобиопсия – основной метод верификации диагноза
гипо- и апластической анемии).
7) Повышение уровня сывороточного Fe (NB! при тяжелых
кровотечениях возможно его снижение).
8) Отсутствие спленомегалии (NB! увеличение селезенки возможно
при вторичном гемосидерозе).

20. Критерии оценки тяжести АА (по Camitta и соавт., 1975; Bacigalupo и соавт., 1988)

(по Camitta и соавт., 1975; Bacigalupo и соавт., 1988)
Установление степени тяжести АА важно для выбора адекватной терапии,
определения показаний к трансплантации стволовых кроветворных клеток и определения неотложности проведения терапевтических мероприятий.