Тактика лечения геморроя в амбулаторной практике хирурга и терапевта

1. ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ ГЕМОРРОЯ В АМБУЛАТОРНОЙ ПРАКТИКЕ ХИРУРГА И ТЕРАПЕВТА

Рождественский А.И.
врач колопроктолог высшей
категории, к.м.н
Тольятти 2017

2. История лечения геморроя

Геморрой – описан с
древнейших времен
В Кодексе Царя Хаммураппи,
в древнем Вавилоне ХХ век
д.н.эры, определен гонорар
врачу, излечившему от
геморроя.
В Библии, Ветхом Завете, в
Книге Соломона написано:
«Иегова вас накажет язвами,
как когда-то он наказал
Египет,а также геморроем и
неизлечимым зудом той части
тела, откуда природа
выбрасывает то, что остается
от пищи»

3. Святой Фиакр

Покровитель
больных геморроем,
садовников,
проктологов.
И, почему-то,
таксистов…

4. Народные методы лечения геморроя

Горец почечуйный
Каштан конский

5.

«Почечуй есть
болезнь, состоящая в
истечении крови
через отверстия
золотых
кровевозвратных
жил нижним
проходом, по
известным
временам, или
шишки, сделавшиеся
от напора в отверстия
помянутых жил,
причиняющей боль,
почечуй может быть
открытый и глухой»

6. Определение

Геморрой – патологическое увеличение
геморроидальных узлов:
Внутренних - расположенных
проксимальнее зубчатой линии –
внутренний геморрой;
Наружных - расположенных дистальнее
зубчатой линии – наружный геморрой.
Комбинированный геморрой – увеличение
одновременно наружных и внутренних
геморроидальных узлов.

7. Распространенность геморроя

Геморроидальная болезнь (ГБ) широко
распространенное заболевание индустриальноразвитых стран мира. До 75 % профессионально
активных людей страдают этим заболеванием
1130–145 случаев на 1000 взрослого населения
Наибольшая распространенность геморроя отмечается в
группе лиц зрелого и пожилого возраста, достигая 210240 на 1000 населения. (Ривкин В.Л. и Капуллер Л.Л.,
2000г.).
Среди клинически манифестирующих проктологических
заболеваний геморрой занимает первое место – 43%

8. Анатомия

• Анальный край (anal verge) – линия
соединения между анодермой и
перианальной кожей.
• Гребешковая или зубчатая линия, где
происходит постепенный переход
однослойного кубического или
цилиндрического эпителия слизистой
прямой кишки в многослойный плоский
эпителий кожи.
• Анальный сфинктер состоит из
внутреннего и наружного сфинктера.

9.

10.

11.

12.

13.

• Геморроидальные узлы
представляют собой
увеличение в размерах
кавернозных
подслизистых сплетений
прямой кишки.
• Эти сплетения
представляют собой
артериовенозные
анастомозы и
располагаются в типичных
местах – на 3, 7 и 11 часах
по циферблату (в
положении пациента на
спине) соответственно трем
терминальным ветвям
деления верхней
прямокишечной артерии

14. ГЕМОРРОИДАЛЬНАЯ БОЛЕЗНЬ

Геморроидальное сплетение – это нормальное
анатомическое образование, которое
присутствует у каждого человека. Основой
геморроидального сплетения являются
кавернозные образования ( похожее на губку),
которые располагаются в виде трех-четырех
«подушек» в анальном канале (внутренние узлы)
и трех-четырех «подушек» под кожей вокруг
анального отверстия (наружные узлы).
Геморроидальное сплетение участвует в
герметизации заднего прохода и предотвращает
недержание каловых масс. В момент
прохождения каловых масс при опорожнении
кишечника геморроидальное сплетение
уменьшается и позволяет свободно освобождать
прямую кишку. Проблемы возникают только,
когда они стали большими чем, должны, быть в
норме.

15. Патогенез

Гемодинамический
фактор
Функциональные
нарушения
внутристеночных
улитковых артерий
и кавернозных вен.
Усиление притока
артериальной крови
приводит к
переполнению
венозных
образований
Механический
фактор
Дистрофические
процессы в
подслизистом слое
прямой кишки и
связке Паркса

16. ГЕМОРРОИДАЛЬНАЯ БОЛЕЗНЬ

Причиной увеличения геморроидальных
узлов - нарушение кровообращения в кавернозных
образованиях и дистрофические процессы в
фиброзно-мышечном аппарате, удерживающем
геморроидальные узлы в анальном канале.
Как показывают исследования последних
десятилетий, одним из важных мест в развитии
геморроидальной болезни отводится сосудистому
фактору. Основное кровоснабжение внутреннего
геморроидального сплетения осуществляется ветвям
верхней прямокишечной артерии.
На основании данных цветного дуплексного
ультразвукового сканирования установлено, что есть
шесть постоянных ветвей верхней ректальной
артерии расположенных на 1, 3, 5, 7,9, и 11 часов
по условному циферблату (в положении пациента
на спине).

17.

18. Сосудистый фактор в  развитии геморроя

Сосудистый фактор в развитии геморроя

19. Возрастные изменения кавернозных сплетений прямой кишки

Кавернозное тельце в
подслизистом слое
прямой кишки у
ребенка 12 лег. х70
Кавернозное тельце в
подслизистом слое
прямой кишки у
мужчины 66 лет. х28

20. ФИБРОЗНО-МЫШЕЧНЫЙ АППАРАТ, УДЕРЖИВАЮЩИЙ ГЕМОРРОИДАЛЬНЫЕ УЗЛЫ В АНАЛЬНОМ КАНАЛЕ

21. Разрушение  поддерживающего аппарата внутреннего геморроидального сплетения (связки Паркса и мышцы Трейца), приводит к выпадению    узла

Разрушение поддерживающего аппарата внутреннего
геморроидального сплетения (связки Паркса и мышцы Трейца),
приводит к выпадению узла

22. Механическая теория развития геморроя

Производящим фактором
следует считать
повышение
внутрианального
давления в результате
действия
предрасполагающих
факторов.
1. Соединительная ткань,
фиксирующая анальные
валики.
2. Внутренний сфинктер
прямой кишки.
3. Внутренние
геморроидальные узлы.
4. Связка Паркса.
5. Анальный канал.
6. Наружные
геморроидальные узлы.

23. Звенья патогенеза геморроя

24. Предрасполагающие факторы развития геморроя

Нарушение функции кишечника:
запоры;
диаррея;
многомоментная дефекация.
Беременность и роды
Сидячий образ жизни
Работа, связанная с длительным пребыванием в
положении сидя или стоя
Диета:
недостаточное количество пищевых волокон в
пище;
преобладание острой или пряной пищи в
рационе;
злоупотребление алкоголем.
Наследственно-конституциональные особенности

25. МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ

Клиническое исследование
• (сбор анамнеза, осмотр, пальцевое
исследование прямой кишки).
Инструментальное обследование
• аноскопия;
• ректороманоскопия;
• колоноскопия у лиц старше 40 лет.

26. Код по Международной Классификации Болезней 10-го пересмотра

К64.0 Геморрой 1 степени
К64.1 Геморрой 2 степени
К64.2 Геморрой 3 степени
К64.3 Геморрой 4 степени
К64.4 Остаточные геморроидальные
кожные бахромки
К64.5 Перианальный венозный
тромбоз
К64.8 Другой уточненный геморрой
К64.9 Геморрой неуточненный

27. Классификация

По форме:
Внутренний
Наружный
Комбинированный
По течению:
Хронический
Острый

28.

29. КЛАССИФИКАЦИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ГЕМОРРОЯ

I стадия - проявляется кровотечениями,
геморроидальные узлы не выпадают
II стадия - геморроидальные узлы выпадают
при натуживании и вправляются
самостоятельно (с кровотечением или без
него)
III стадия - геморроидальные узлы выпадают
и вправляются только ручным пособием (с
кровотечением или без него)
IV стадия - геморроидальные узлы выпадают
в покое и не вправляются или снова
выпадают сразу после вправления (с
кровотечением или без него)

30.

31. Классификация острого геморроя

1. Тромбоз наружных и внутренних
геморроидальных узлов без
воспалительного процесса.
2. Тромбоз, осложненный
воспалением геморроидальных
узлов.
3. Тромбоз геморроидальных узлов,
осложненный воспалением
подкожной клетчатки и
перианальной кожи.

32. Острый геморрой 1 степени

33. Острый геморрой 2 степени

34. Острый геморрой 3 степени

35. Формулировка диагноза

При формулировании диагноза следует
отразить наличие наружного и/или
внутреннего компонента, указать стадию
заболевания при хроническом течении,
желательно отразить локализацию узлов по
условному циферблату.
Острый геморрой является осложнением
хронического течения заболевания

36. Примеры правильно сформулированного диагноза

• Внутренний геморрой 2 стадии
• Комбинированный геморрой 3-4
стадии
• Наружный геморрой, осложненный
острым тромбозом
• Внутренний геморрой 2-й стадии (3 и
11 час) и 4 стадии (7 час)

37. Цели консервативного лечения геморроя

• 1. Купирование симптомов острого
геморроя.
• 2. Предотвращение осложнений.
• 3. Профилактика обострений при
хроническом течении.
• 4. Предоперационная подготовка.
• 5. Послеоперационная реабилитация

38. Задачи консервативного лечения геморроя

• 1. Купирование воспаления.
• 2. Устранение болевого синдрома.
• 3. Улучшение кровотока и
микроциркуляции крови в
кавернозных образованиях.
• 4. Остановка кровотечения.

39. Местное лечение острого геморроя

Местное лечение направлено на
ликвидацию болевого синдрома,
тромбоза, воспаления геморроидальных
узлов, а также кровотечения. При выборе
местного лечения острого геморроя
учитывается превалирование какого-либо
из симптомов (боль, тромбоз,
распространенность воспалительного
процесса, наличие деструктивного
компонента) и назначаются
соответствующие местные препараты

40. ЛЕЧЕНИЕ ГЕМОРРОИДАЛЬНОЙ БОЛЕЗНИ

В большинстве стран Америки и Европы
хирургическое лечение геморроя
(стандартную геморроидэктомию) в
настоящее время выполняют
лишь у 17-21% пациентов, а у остальных
применяют малоинвазивные
(малотравматические) способы лечения:
- склеротерапия
- инфракрасная фотокоагуляция
- лигирование латексными кольцами
- электрокоагуляция
- шовное лигирование (HAL RAR)

41. Склеротерапия внутреннего геморроя

42. Лигирование внутреннего геморроя латексными кольцами

43. Биполярная малоинвазивная коагуляция - Ultroid

44. Бесшовная геморроидэктомия Ligashure

45. PPH (Prolapse Procedure for Hemorrhoids) – метод Лонго

PPH (Prolapse Procedure for
Hemorrhoids) – метод Лонго

46. ТЕХНОЛОГИЯ HAL-RAR

На основании современной концепции
развития геморроидальной болезни,
где ведущая роль отводится
патологическому притоку крови, по
ветвям верхней прямокишечной артерии
была разработанная новая
технология лечения- HAL или THD.
Прекращение патологического
притока крови, без нарушения
венозного оттока, приводит
к нормализации кровообращения в системе
внутреннего геморроидального сплетения.

47.

HAL-Doppler System
Дезартеризация геморроидальных артерий под контролем
допплерометрии с мукопексией и лифтингом слизистой

48. КЛАССИФИКАЦИЯ МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ ГЕМОРРОЯ

I стадия
консервативные методы лечения:
• изменение образа жизни
• диета с повышенным содержанием
пищевых волокон
• флеботонические препараты, свечи, мази
малоинвазивные лечение:
• инфракрасная коагуляция
• склерозирующее лечение

49. КЛАССИФИКАЦИЯ МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ ГЕМОРРОЯ

II стадия
малоинвазивные методы лечения:
инфракрасная коагуляция
склерозирующая терапия
латексное лигирование внутренних
геморроидальных узлов
шовное лигирование геморроидальных
артерий под контролем
ультразвуковой допплерометрии
(DHAL)

50. КЛАССИФИКАЦИЯ МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ ГЕМОРРОЯ

III стадия
малоинвазивные методы лечения:
• латексное лигирование внутренних
геморроидальных узлов
• шовное
лигирование геморроидальных артерий
под контролем ультразвуковой
допплерометрии(DHAL)
хирургические методы лечения:
• геморроидэктомия по Миллиган-Моргану,
Парксу, Фергюсону
• Геморроидопексия по Лонго

51. КЛАССИФИКАЦИЯ МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ ГЕМОРРОЯ

IV стадия
малоинвазивные методы лечения:
• лигирование геморроидальных артерий
под контролем ультразвуковой
допплерометрии в сочетании с мукопексией
и лифтингом слизистой(DHAL-RAR)
хирургические методы:
• геморроидэктомия по Миллиган-Моргану,
Парксу, Фергюсону
• Геморроидопексия по Лонго

52.

ЛЕЧИТ ГЕМОРРОЙ С ПРЕОБЛАДАНИЕМ
ОТЁЧНОГО СИНДРОМА, КРОВОТЕЧЕНИЯ И ЗУДА
Действующее вещество
ФЕНИЛЭФРИН:
(синтетический альфа1 -адреномиметик)
за счет сосудосуживающего эффекта
обладает кровоостанавливающим действием*
уменьшает отечность
обладает противозудным действием
нормализует соотношение между притоком
крови к геморроидальным узлам
и оттоком от них
* Благодарный Л.А. Геморрой. М.: Изд-во ООО «МитраПресс», 2002.

53.

ПРИ ГЕМОРРОЕ С ПРЕОБЛАДАНИЕМ БОЛЕВОГО
СИНДРОМА И ПРИМЕНЯЕТСЯ ПОСЛЕ
ПРОКТОЛОГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ И ПРОЦЕДУР
Действующее вещество
БЕНЗОКАИН
(местный анестетик последнего поколения)
местный анестетик с быстрым обезболивающим
эффектом (1-3 минуты)
высокий профиль безопасности
не всасывается в кровь

54.

Действующие вещества
ГИДРОКОРТЕЗОНА АЦЕТАТ:
стероидный гормон коры надпочечников.
угнетает выделение медиаторов воспаления
местно обладает противовоспалительным,
десенсибилизирующим, противоаллергическим,
сосудосуживающим и противозудным дествиями.
ЦИНКА СУЛЬФАТ:
способствует заживлению ран и эррозий.

55.

В послеоперационном периоде
возможна комбинация Релифа
Ультра и Релифа Адванс (мазь)
+
По истечении 5-ти дней лечения, может быть рекомендован
переход на свечи Релиф Адванс и отмена Релифа Ультра.

56.

Линейка препаратов Релиф для лечения
геморроя позволяет учитывать клиническую
форму, стадию и преобладающую симптоматику
для лечения
ВНУТРЕННЕГО ГЕМОРРОЯ
для лечения
НАРУЖНОГО ГЕМОРРОЯ
с преобладанием
отечного синдрома
и кровотечения
с преобладанием
болевого синдрома
с преобладанием
воспалительного
синдрома

57. СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!