Воспалительные заболевания увеального тракта

1. Воспалительные заболевания увеального тракта

Этиология, патогенез,
клиника, диагностика,
лечение

2. Актуальность проблемы

• Высокая распространенность заболевания
(7-30%)
• Преимущественное поражение лиц молодого и
трудоспособного возраста
• Тяжелое, хроническое и рецидивирующее
течение заболевания
• Поражение других жизненно важных тканей
глаза- сетчатки, хрусталика, роговицы
• Сложность и недостаточная эффективность
лечения
• Тяжесть исходов заболевания
• Высокая инвалидизация (3-15%)

3.

Структура увеитов
• Инфекционные и инфекционно-аллергические
• Увеиты на фоне системных и синдромных
заболеваний
• Неинфекционно - аллергические
• Увеиты при соматических заболеваниях
• Посттравматические увеиты
• Неустановленной этиологии
Тенденция – увеличение частоты увеитов
вирусной, стрептококковой, токсоплазмозной,
туберкулезной и синдромальной этиологии

4. Этиология увеитов

Вирусы
герпесвирусы
• вирус простого герпеса I и II типа
• цитомегаловирус
• вирус ветряной оспы
• вирус опоясывающего лишая
• вирус инфекционного мононуклеоза(вирус
Эпштейн-Бара)
аденовирусы
• тип 1-9,11,19,26,29 и др.
поксовирусы
• вирус осповакцины

5.

Этиология увеитов
пикорнавирусы
• энтеровирус-70
• вирус ЕСНО 19
• вирус Коксаки
• вирус полиомиелита
тогавирусы
• вирус краснухи
• вирус лимфоцитарного хориоменингита
• вирус энцефалитов
• вирус гемморагических лихорадок
• вирус различных лихорадок в странах
Африки,Азии

6.

Этиология увеитов
Ортомиксовирусы
• вирус гриппа А,В
Парамиксовирусы
• вирус кори
• парагриппа
• вирус эпидемического паротита
Хламидии
• пситакоза
• трахомы эндемической А.,В.,С
• трахомы D,E,F,H,G,K
• трахомы-венерической лимфогранулемы

7.

Этиология увеитов
Предположительно вирусной этиологии
• болезнь Бехчета
• синдром Фогта-Коянаги-Харады
• болезнь Фогта-Коянаги
• болезнь Харада
• болезнь Бенье-Бека-Шаумана (саркоидоз)
• синдром Рейтера

8.

Этиология увеитов
Бактерии
• микобактерии туберкулеза
• лепры
• стрептококки и стафилоккоки
• лептоспиры
• листерии
• бруцеллы
• бледная трепонема
• гонококки
• менингококки
• энтеробактерии
• синегнойная палочка

9.

Этиология увеитов
Простейшие
• токсоплазмы Гонди
Гельминты
• аскариды
• цистецерки
• эхинококк
• власоглав
• онхоцерки
• филярии
• шистосомы

10.

Этиология увеитов
Грибы
• аспергиллы
• кандиды
• бластомицеты
• гистоплазмы

11. Патогенез увеитов

В основе лежит иммунологический
конфликт в тканях глаза , возникающий
в результате нарушения
иммунологического гомеостаза под
воздействием различных факторов
внутренней и внешней среды

12. Факторы, нарушающие иммунологический гомеостаз

• Генетическое предрасположение к
иммунным расстройствам
• Острые и хронические инфекции
организма в условиях нарушения
защитных механизмов
• Химические и физические воздействия,
приводящие к формированию новых
чужеродных антигенов, нарушению
иммунитета и нейрогуморальной
регуляции, проницаемости ГОБ.

13. Иммунная система- это совокупность всех органов и лимфоидных клеток в организме общей массой 1,5-2 кг

Иммунная системаэто совокупность всех
органов и лимфоидных
клеток в организме общей
массой 1,5-2 кг

14. Основные органы иммуногенеза

костный мозг
вилочковая железа
лимфатические узлы
селезенка
лимфоидная ткань, ассоциированная
со слизистыми оболочками

15.

Участники иммунного ответа
• Лимфоциты
• Моноциты
• Макрофаги
• Гранулоциты
• K и NK-клетки
• Специализированные клетки органов
и слизистых

16. Виды иммунного ответа

Специфический
Неспецифический
Клеточный
Гуморальный

17. Фазы иммунного ответа

• Фаза распознавания АГ макрофагами
и представления его лимфоцитам
• Фаза активации и формирования
эффекторного звена иммунитета
(клональная пролиферация и
дифференцировка лимфоцитов)
• Эффекторная фаза, приводящая к
элиминации АГ из организма

18. Типы иммунного повреждения тканей

Реагиновый -гиперчувствительность
немедленного типа ( анафилактические
и атопические реакции)
Антителозависимая цитотоксичность,
цитопатические, комплемент зависимые
реакции АГ-АТ
Иммунокомплексные реакции
(аутоиммунные)
Гиперчувствительность замедленного
типа, обусловлена
сенсибилизированными эффекторными
лимфоцитами (клеточная
гиперчувствительность)

19.

Иммунологическая характеристика
структур глаза
Отсутствие лимфатического дренажа
Феномен иммунного отклонения ПК
Клетки роговицы, конъюнктивы, цилиарного тела
фиксируют антигены
Клетки Мюллера, ПЭС и эндотелия сосудов
выполняют функции макрофагов
ПЭС продуцируют ИЛ 6
Большой кровоток, обильная васкуляризация и
иннервация сосудистой оболочки
Наличие клеток ретикулоэндотелия
Сосудистая оболочка - депо-ловушка для АГ,
содержит множество макрофагов, дендритных
клеток, тучных клеток, лимфоцитов
Большое число увеитогенных антигенов

20.

Увеитогенные антигены
• АГ фоторецепторного слоя сетчатки:
• Ретинальный S-антиген
• Интерфоторецепторный белок сетчатки
• Ретиноидсвязывающий белок
• Аутоантигены хрусталика
• Аутоантигены увеа (меланинассоциированный
белок)
• Перекрестно - реагирующие антигены
АГ тканей глаза, других органов и микробных агентов

21. Основные защитные барьеры глаза

Гематоофтальмический
барьер, задерживающий АГ –
эндотелий сосудов
пигментный эпителий
эпителий цилиарного тела
капсула хрусталика
эпителий конъюнктивы
прекорнеальная пленка

22.

Основные защитные барьеры
глаза
Бактериостатические факторы слезной жидкости
Система секреторных и сывороточных
иммуноглобулинов
Протеолитические ферменты,
противоинфекционные ингибиторы в водянистой
влаге и стекловидном теле
Фагоцитоз, хемотаксис, эндолазы, пероксидазы,
продукция интерферона
Реакции специфического клеточного и
гуморального иммунитета

23.

Основные звенья патогенеза увеитов
Вышеперечисленные
системы
взаимодействуют между собой и
вызывают иммунный ответ на
поступление АГ и иммунных
комплексов в глаз
Провоцирующим фактором является
нарушение проницаемости ГОБ
Реакции АГ-АТ в тканях глаза
сопровождаются воспалением,
васкулопатией, дисферментозом,
нарушением микроциркуляции и
деструкцией тканей

24. Этиологическая и патогенетическая классификация

Инфекционные и инфекционноаллергические(вирусные,
бактериальные,
паразитарные,грибковые)
Аллергические при неинфекционной
аллергии-атопии
Увеиты при системных и синдромных
заболеваниях
Посттравматические увеиты
Увеиты при соматических заболеваниях

25. Клинико-анатомическая классификация

Передний увеит (ирит,
иридоциклит, циклит, кератоувеит)
Периферический увеит
Задний увеит ( хориоретинит,
нейрохориоретинит,
эндофтальмит)
Панувеит ( генерализованный
увеит, увеакератит, панофтальмит)

26.

Классификация
по активности процесса:
• острый увеит
• подострый увеит
• клиническая ремиссия
по характеру течения процесса:
• благоприятное
• хроническое
• рецидивирующее

27.

Клинические проявления увеитов
Передние увеиты
Жалобы: покраснение глаз
светобоязнь
слезотечение
боли в глазу, иррадиирующие
по ходу тройничного нерва
затуманивание зрения
изменения цвета глаза, формы и
величины зрачков

28.

Клинические проявления увеитов
Передние увеиты
Симптомокомплекс:
перикорнеальная
инъекция
воспалительные
клетки во влаге ПК, её
помутнение, образование гипопиона
роговичные
гиперемия
и хрусталиковые преципитаты
и отек стромы радужки
узелки
радужки, отложение фибрина в зрачке,
формирование синехий
офтальмогипертензия

29.

Передний увеит. Преципитаты.

30.

Панувеит.

31.

Передний фибринозный увеит.

32.

Передний увеит. Гипопиум.

33.

Герпетический кератоувеит.

34.

Передний увеит при ревматоидном артрите.

35.

Осложнения передних увеитов
заращение, деформация зрачка
фиброваскулярная мембрана
бомбаж радужки
облитерация угла передней
камеры
вторичная глаукома или
гипотония
неоваскуляризация радужки
катаракта

36.

Исход переднего увеита. Круговая синехия. Рубеоз и бомбаж
радужки. Осложненная катаракта.

37.

Исход энтеровирусного увеита. Пигментированная
зрачковая мембрана.

38.

Осложненная катаракта. Дислокация и деформация
зрачка.

39.

Постувеальная катаракта. Гиперплазия пигментной
каймы.

40.

Клинические проявления увеитов
Задние увеиты
Жалобы:
затуманивание и снижение
зрения
появление скотом
метаморфопсии

41.

Клинические проявления увеитов
Задние увеиты
Острый период (экссудативная фаза):
клеточные реакции стекловидного тела
разной степени интенсивности
наличие активного воспалительного фокуса
– проминирующего в стекловидное тело
рыхлого, белого экссудативного очага, с
размытыми краями
перифокальный отек сетчатки
кровоизлияния в стекловидное тело,
сетчатку, хориоидею

42.

Клинические проявления увеитов
Задние увеиты
Острый период (экссудативная фаза),
другие изменения:
кистовидный макулярный отек
изменения сосудов сетчатки (утолщение,
искривление, облитерация, перивазальный
ретинальный отек)
гиперемия, отек диска
препапилярные и парапапилярные
геморрагии
отек или экссудативная отслойка сетчатки

43.

Клинические проявления увеитов
Задние увеиты
Фаза пролиферации и атрофии
помутнение и фиброз стекловидного
тела (формирование тяжей, пленок,
эпиретинальных мембран,
неоваскуляризация)
организация воспалительного фокуса,
истончение и атрофия хориоидеи, глиоз
сетчатки, формирование очага белого
цвета с четкими контурами с гипер- или
депигментацией

44.

Экссудация в стекловидном теле.

45.

Цитомегаловирусный нейрохориоретинит.

46.

Токсокарозный гранулематозный нейрохориоретинит.

47.

Туберкулема хориоидеи.

48.

Мультифокальный хориоидит.

49.

Рецидивирующий токсохориоретинит.

50.

Исход токсоплазмозного хориоретинита.

51.

Долабораторная диагностика
• Тщательный сбор анамнеза
• Общесоматическое обследование
пациентов
• Заполнение унифицированной
диагностической карты (долабораторная
клиническая диагностика
иммунологической недостаточности)

52.

Лабораторная диагностика
Цель :
Выявление этиологического фактора
Выяснение важнейших звеньев патогенеза
Определение прогноза
Выбор адекватного лечения
Методики выявления инфекционного агента
Выявление инфекционного агента или его АГ, ДНК
Выявление специфических антител
Обнаружение специфических клеточных реакций
Постановка очаговых внутрикожных и локальных
проб с инфекционными агентами

53.

Лабораторная диагностика
Методики обнаружения АГ или
специфической ДНК
МФА (метод флюоресцирующих АТ) – для
выявления аденовирусов, хламидий, герпеса,
ЦМВ
ПЦР (реакции полимеразных цепей) – для
выявления токсоплазмоза, вирусных инфекций
и болезни Лайма

54.

Лечение увеитов
Общая схема
Этиотропные препараты
Неспецифические противовоспалительные
препараты (ГКС, цитостатики)
Иммунокорректоры
Симптоматические препараты
Антиоксиданты, ингибиторы протеаз и др.
Другие препараты (по показаниям) –
стимулирующие регенерацию, мембранопротекторы, ферменты, витамины и др.

55.

Лечение увеитов
Этиотропное лечение
Антибиотики широкого спектра действия
• Из группы аминогликозидов (гентамицин,
тобромицин, нетромицин)
• Из группы цефалоспоринов (цефтриаксон)
• Из группы хилонов (ципрофлоксоцин)
В виде инстилляций, подконъюнктивальных и
в/венных иньекций, интравитреально и при ТМД
Состав ТМД – полиглюкин (гемодез) -400 мл
гентамицин
-10-15мг
дексазон
-1мл
новокаин
2%-10мл

56.

Лечение увеитов
Токсоплазмоз
1. Пириметамин
ударная доза 1-3 дня 100 мг в сутки
затем 50 мг в сутки
2. Клиндамицин
150 – 300 мг 3-4 раза в сутки
(п/б 50 мг на инъекцию)
3. Фолиевая кислота 3-5 мг 3 раза в сутки
4. Сульфаниламиды
5. Кортикостероиды
Новый препарат – Мепрон действует на
цистные формы.

57.

Лечение увеитов
Вирусная инфекция
Противовирусные препараты
(ацикловир, валацикловир, фоскарнет)
Препараты интерферона и интерфероногены
(лейкоцитарный интерферон, лейкинферон,
рекомбинантные формы -интерферона,
полудан, циклоферон)
Герпетическая вакцина
Специфическая десенсибилизация

58.

Лечение увеитов
Иммунотропное лечение
Группы препаратов:
Иммуносупрессоры
Иммуностимуляторы
Иммунорегуляторы
Цель:
Регуляция локальных и системных нарушений
иммунитета
Подавление и /или хирургическое устранение АГ
Коррекция нарушений микроциркуляции,
гомеостаза, ПОЛ и др.

59.

Лечение увеитов
Собственно ИТП
Экзогенные
пирогенал,продигиозан, рибомунил, нуклеинат
натрия
Эндогенные
иммунорегуляторные пептиды тимусного
происхождения тактивин, тималин, тимоптин,
тимактид, тимостимулин,вилозен
иммунорегуляторные пептиды костномозгового происхождения
миелопид
цитокины
молграмостин, реаферон

60.

Лечение увеитов
Собственно ИТП
Синтетические препараты
иммуномодулирующие
Левамизол, диуцифон.
Аналоги веществ эндогенного происхождения
Тимоген, ликопид
Собственно синтетические препараты
Полудан, леакадин, кемантан
Экстраиммунотерапия
Неспецифические средства для улучшения общего
состояния и обмена веществ

61.

Схемы лечения
иммунокорректорами
Стимуляторы Т-Л
Тактивин 0,1% - 1,0 п/к 1раз в день 5 дней
Тималин 5-20мг в/м 1 раз в день 3-10 дней
Декарис 150 мг 1-2 раза в неделю до месяца
Нуклеинат
натрия
200 мг 2 раза в день 2-3 недели

62.

Схемы лечения
иммунокорректорами
Стимуляторы В-Л
Миелопид
3-6мг п/к 3-5 дней или 1 раз в день 3
раза в неделю
Продигиозан
0,005% начиная с 0,2 мл в/м 1 раз в
день, ежедневно увел. дозу на 0,1мл
3-6 инъекций
Пирогенал
0,5мл в/м 1 раз в день через день 310 инъекций на курс

63.

Схемы лечения
иммунокорректорами
Стимуляторы фагоцитоза
Нуклеинат
натрия
Метилурацил
та же доза
500 мг 3-4 раза в день внутрь 30-40
дней
Стимуляторы эндогенного интерферона
Дибазол
20 мг 3 раза в день внутрь
Арбидол
200 мг 3 раза в день 5-7 дней

64.

Лечение кортикостероидами
Кортикостероиды – ПВП с выраженным
иммунодепрессивным действием
Противовоспалительное действие
Уменьшение сосудистой проницаемости
Уменьшение тканевого и клеточного отека
Торможение миграции нейтрофилов в зону
воспаления
Угнетение агрегации моноцитов в этой зоне
Ингибирование активности медиаторов
воспаления
Влияние на ИС
Увеличение продукции нейтрофилов
Уменьшение числа циркулирующих моноцитов,
эозинофилов, базофиов

65.

Лечение кортикостероидами
Способы применения
Инстиляции Дексаметазон фосфат, флюорометолон,
бетаметазон, преднизолон ацетат и фосфат,
гидрокортизон – 4-8 раз в день (или форсаж)
Инъекции –
Супертемпорально, ретробульбарно,
подконьюнктивально. Применяются
быстродействующие и пролонгированные формы
метипред-депо, кеналог, дипроспан, флостерон
Системное применение –
Преднизолон, дексаметазон, метипред

66.

Лечение кортикостероидами
Осложнения
Офтальмогипертензия
Стероидная катаракта
Реактивация инфекции, наслоение вторичной
инфекции
Проптоз, периокулярный фиброз, фиброз
экстраокулярных мышц
Рефрактерная глаукома
Субатрофия орбитальой клетчатки
Кушинкоидный синдром
Остеопороз, мышечная слабость, миопатия
Нарушения ЖКТ

67.

Лечение увеитов
Иммуносупрессоры
Анкилирующие агенты
Циклофосфамид, хлорамбуцил
Антиметаболиты
Имуран, метотрексат
иммунокорректор нового поколения циклоспорин А
(избирательное действие на Т-систему)
Новые иммуносупрессоры
FK-506, рапамицин, циклоспорин G, микофенолат
мофетил
Перспективные направления
Антилимфоцитарная сыворотка, ОКТ-3 и др.

68.

Лечение увеитов
НПВС
Индометацин, диклофенак, и др. (наклоф в каплях)
Ингибиторы протеолитических ферментов
Симптоматические средства
Антиоксиданты, антигипоксанты
Магнитотерапия, магнито- и фонофорез,
электрофорез
Обменный плазмоферез, лимфоферез,
гемосорбция
УФ и лазерное облучение аутокрови

69.

Ваша тактика