Дифференциальная диагностика коматозных состояний

1. Дифференциальная диагностика коматозных состояний

1

2. Кома (греч. Kоmа - глубокий сон) —

• наиболее значительная степень
патологического торможения центральной
нервной системы, характеризующаяся
глубокой потерей сознания, отсутствием
рефлексов на внешние раздражения и
расстройством регуляции жизненно
важных функций организма.
2

3. Оглушенность–

состояние ограниченного
бодрствования, которое
обычно сочетается с
сонливостью;
3

4. Сопор –

• состояние ареактивности, из
которого больной может быть
выведен только на короткое
время при интенсивной
повторной стимуляции;
4

5. Неотложные мероприятия у больного, находящегося без сознания.

Лечебные:
Диагностические:
-Установка системы для в/в. инфузии;
-Дыхание: обеспечение постоянного
поступления кислорода;
-Сердечный ритм, стабилизация;
-Декстроза 5% - 50мл., затем капельно.
-Налоксон=Наркан (наркотики);
-Физостигмин, 1-2 мг., в/в.;
(противогистамин., антидепрессанты);
-Тиамин, 100 мг., в/в. (алкоголь);
-Гидрокортизон;
-L-тироксин.
-Дыхательные пути, обеспечен.проходим.;
-Общий осмотр больного по системам;
-Поиск симптомов менингита;
-Поиск симптомов кровоизлияния в мозг,
(в мозжечок).
-Забор крови для лабораторных исследований:ОА, электролиты, глюкоза,
азот, мочевина, алкоголь, наркотики.
-Мочевой катетер:
- темп мочеотделения,
- анализ мочи (сахар, кетоновые тела,
альбумин, наркоточеские в-ва).
5

6. АНАМНЕЗ

• Опрос друзей, родственников;
• Доступные медицинск. документы (заболевания в анамнезе: сахарный диабет, эпилепсия, прием лекарств);
• Осмотр вещей больного;
• Информация о моменте потери сознания;
• Профессия больного (опасные для здоровья факторы);
6

7. ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

• Поиск признаков травмы, кровотечения, следов инъекций и признаков
инфекционного заболевания.
• Визуальные признаки крови и спинномозговой жидкости;
• Запаха алкоголя, а также нефтяных и ненефтяных дистиллятов;
• Запах ацетона изо рта – кетоацидоз;
• Печеночный запах - печеночная энцефалопатия;
7

8. Причины нарyшения температуры тела у больных, находяшихся без сознания.

• Гипотермия:
-Длительное пребывание в холоде;
-Тяжелые инфекции (особенно у
пожилых);
-Метаболические нарушения:
• Гипопитуитаризм
• Микседема
• Уремия
-Отравления:
• Барбитуратами
• Этиловым спиртом (острое)
• Наркотиками
• Производными фенотиазина
• Препаратами группы тетрациклина
• Трициклическими
антидепрессантами
- Кардиогенный или септический шок.
Гипертермия:
-Белая горячка;
-Тепловой удар
-Инфекция
• Сепсис
• Менингит
-Отравления
• Амфетаминами
• Антихолинергическими агентами
Метиловым спиртом
• Никотином
• Параальдегидом
• Салицилатами (N.B.)
• Сукцинилхолином
-Тиреотоксический криз
8

9. Характер нарушения дыхания:

• Нормальное, ритмичное , ровное:
- легкая степень, истерия, постэпилептическая кома;
• Редкое, ритмичное дыхание:
- метаболические нарушения, отравления;
• Дыхание Чейн – Стокса:
- глубокий уровень комы, тяжелые метаболические отравления,
заболевания сердца и легких, отравления морфином;
• Ритмичное частое и глубокое дыхание (Куссмауля):
- ацидоз, сахарный диабет, уремия, повреждение срединных структур
мозга;
Аритмичное дыхание:
- поражение продолговатого мозга, предвестник остановки
дыхания.
9

10. Обследование кожных покровов:

• Цианоз:
гипоксия;
• Вишнево-красный цвет:
• Кровоподтеки:
отравление окисью углерода;
травма, внутреннее кровотечение;
• Пятнисто-папулезная геморрагическая сыпь:
-менингококковый менингит, инфекции, эндокардит, сепсис.
• Желтуха: заболевание печени, печеночная недостаточность.
• Следы укусов (насекомых).
10

11. Обследование головы и шеи:

• Осмотр и пальпация головы, шеи, лица –
(сосцевидный отросток, барабанная перепонка – симптомы
перелома основания черепа)
-R –грамма, К.Т.;
• Ригидность шеи спинномозговая пункция
(исключения менингита, субарахноидального кровоизлияния).
• Симптомы Брудзинского и Кернига
раздражение мягкой мозговой оболочки
(исключения менингита, субарахноидального кровоизлияния).
11

12. Обследование глаз:

МИДРИАЗ :
• Смерть мозга
• Тяжелая гипоксия
• Отравления:
-Антигистаминными
препаратами
-Атропином
-Барбитуратами
-Окисью углерода
-Кокаином
-Цианидами
-Этиловым спиртом
-Антидепрессантами
-Симпатомиметиками
МИОЗ :
• Отравления:
-Ингибиторы холинэстеразы
(карбаматными инсектицидами,
фосфорорганич. соединениями)
-Кофеин
-Хлоралгидрат
-Грибы
-Наркотики
-Никотин
-Парасимпатомиметики
-Пропоксифен
• Травма или другие поражения
моста
12

13. Глазное дно:

• Отек диска зрительного нерва:
-внутричерепная гипертензия (опухоль, абсцесс мозга, инсульт,
нарушения оттока спинномозговой жидкости
• Кровоизлияния:
-кровоизлияние в ЦНС;
• Ретинит:
-диабетический, уремический.
13

14. Обследование сердца:

Аритмии
Молодой возраст
Передозировка антидепрессантов
Пожилой возраст
Электротравма
Заболевание сердца
Передозировка:
-В-блокаторов;
-сердечных гликозидов.
14

15. Лабораторные методы исследования, используемые при диагностике комы.

• Общий анализ крови: - кровотечение, инфекция, анемия.
• Электролиты крови: - гипо…, гипернатриемия, дегидротация,
- гипосекреция АДГ, несахарный диабет.
• Глюкоза крови: - гипогликемия, сахарный диабет, Адиссонический криз,
микседематозная кома, энцефалопатия Вернике,
кетоацидоз, гиперосмолярная, гипергликемич. кома.
• Азот, мочевина, креатинин: - уремия.
• Аммиак, калий крови: - Печеночеая кома.
• Анализ мочи: - инфекция, гипергликемия, отравление.
• Анализ спинномозговой жидкости: - менингит, опухоль, ОНМК.
• ЛДГ, АСТ, АЛТ, КФК, ЩФ: - печеночная недостаточность, б-ни сердца,
травма.
• Прмывные воды желудка: - отравления, передозировка препаратов, ЖКК.
• Т3, Т4, тироксин: - микседематозная кома.
• Мазок крови: - малярия.
15

16. Инструментальные методы:

• R-логические: - обзорные, КТ,ЯМРТ.
• ЭКГ.
• ЭКГ- мониторирование.
16

17. ШКАЛА ГРАДАЦИИ КОМЫ (ГЛАЗГО).

• ОТКРЫВАНИЕ ГЛАЗ: -самостоятельно ------------------ 4 балла.
-на словесную команду --------- 3 балла.
-на боль ------------------------------ 2 балла.
-отсутствует ------------------------ 1 балл.
• Двигательная реакция: - на словесную команду ------ 6 баллов.
- на болевые раздражители - 5 баллов (локализация)
- 4 балла (удаление)
- 3 балла (сгибание)
- 2 балла (разгибание)
- 1 балл (отсутствие)
• Словесная реакция: - ориентирован и беседует ------ 5 баллов
- дезориентирован и беседует - 4 балла
- неуместные слова ---------------- 3 балла
- нечленораздельные звуки ----- 2 балла
- отсутствует ------------------------- 1 балл
ВСЕГО: 3 – 15 баллов
17

18. ПРИЧИНЫ КОМЫ (значимость):

Гипоксия
Аритмии
Гипогликемия
Менингит
ОНМК
Наркотики
Лекарства
7
6
5
4
3
2
1
0
1 кв
18

19. Терапевтические средства, реакция на которые может указывать на диагноз у больного, находящегося без сознания.

Декстроза, 50 мл. 50%, в/венно Гипогликемия
Налоксон, 0,4 мг., в/венно Отравление наркотиками
Физостигмин, 1 – 2 мг., в/венно Отравление трициклическими антидепрессантами, противогистаминными,
антихолинергическими средствами.
Тиамин, 100 мг., в/венно (Алкогольная энцефалопатия (Вернике)
Гидрокортизон, 100 мг., в/венно Аддисонический криз,
микседематозная кома
L-тироксин, 200—500 мкг., в/венно микседематозная кома
Кислород, через маску или ИВЛ Гипоксия
19