Коматозные состояния. Клинический пример

1. Коматозные состояния

Заведующая кафедрой
семейной медицины
профессор О.Ю.Кузнецова

2. Клинический пример

Вас вызвали в общежитие к студентке института 19 лет,
которую вечером обнаружила подруга в постели без
сознания.
Девушка правильного телосложения, кожа бледная, сухая,
ЧСС 90 в 1 мин, АД 90/70, ЧД 28 в 1 мин. Температура 37,2.
При аускультации в легких хрипов нет. Зрачки не
расширены, реакция на свет сохранена, роговичный рефлекс
живой, в контакт не вступает, на боль отдергивает руку.
При пальпации живота определяется образование, не
доходящее 2 см до уровня пупка. Следов насилия нет. Со
слов подруги больная очень волновалась перед сдачей
экзамена, мало ела, жаловалась на жажду и на «нервной
почве часто бегала в туалет».
Предположительный диагноз, тактика

3. Определение

Кома – состояние глубокого угнетения
функций ЦНС, проявляющееся утратой
сознания, реакции на внешние
раздражители и расстройством регуляции
жизненно важных функций организма

4. Эпидемиология

Диагностируется у 5% пациентов,
поступающих в отделения реанимации и
интенсивной терапии
Смертность в течение 1 года после комы,
обусловленной причинами, не связанными
с ЧМТ – 88%
У пострадавших с ЧМТ – 25%

5. Диабетическая кетоацидотическая кома

от 5 до 20 случаев на 1000 больных в год
Смертность 5—15%
Для больных старше 60 лет — 20%.

6. Классификация

Цереброгенные комы
ЧМТ
Внутримозговые кровоизлияния,
субарахноидальные кровоизлияния
Опухоль головного мозга
Эпилептический припадок и состояние
после него
Инфекционные заболевания ЦНС

7. Нецереброгенные комы

Нарушения кровообращения (шок, острая
гипертоническая энцефалопатия, нарушения
ритма и проводимости)
Метаболические нарушения (гипоксия,
осложнения сахарного диабета, нарушения ВЭБ,
уремия, печеночная кома)
Интоксикации (алкоголь, наркотики, ЛС)
Инфекционные заболевания (сепсис)
Переохлаждение или гипертермия

8. Диагноз

Анамнез (наличие аллергии, симптомы за
последнее время, травмы, быстрота
утраты сознания, предшествующие
эпизоды потери сознания, медицинский
анамнез, тяжелый стресс)
Осмотр места происшествия (ЛС, шприцы)

9. Оценка вида больного и окружающей обстановки

10. Шкала ком Глазго

Создана выдающимся нейрохирургом,
Брайаном Дженеттом (Bryan J.Jennett,
1926-2008), основавшим Центр
нейрохирургии в университете Глазго
(Шотландия)
Шкала используется для оценки уровня
угнетения сознания у больных в коме,
независимо от этиологии
Teasdale G, Jennett B. Assessment of coma and impaired
consciousness. A practical scale. Lancet,1974,2:81-84

11. Оценка тяжести состояния (шкала Глазго)

Открывание глаз
Спонтанное – 4 балла
На обращенную речь – 3 балла
На болевой раздражитель – 2 балла
Отсутствует – 1 балл

12. Шкала Глазго. Словесный контакт

Называет год правильно – 5 баллов
Называет неправильно – 4 балла
Произносит слова – 3 балла
Нечленораздельные звуки – 2 балла
Речь отсутствует – 1 балл

13. Шкала Глазго. Двигательная реакция

Правильно выполняет просьбу (показать два
пальца) – 6 баллов
Локализует болевой раздражитель – 5 баллов
Отдергивает конечность – 4 балла
Патологическое сгибание на боль – 3 балла
Патологическое разгибание на боль – 2 балла
Отсутствует – 1 балл

14. Оценка тяжести состояния в баллах

Максимальная – 15 баллов
Минимальная – 3 балла
8 баллов и выше – есть шансы на
улучшение
8 баллов и ниже – показана ИВЛ,
состояние, угрожающее жизни
3-5 баллов – потенциально летальный
исход

15. Дифференциальная диагностика

Коматозные состояния

16. Положение в постели. Экзантемы

17. Кожные покровы

Синяки, царапины
ЧМТ
Бледные, влажные
Красные, сухие
Гипогликемия,
гиповолемия
Кетоацидоз
ОДН
Цианоз

18. Кожные покровы

Сосудистые
звездочки
Алые
Гиперемия лиц
Следы расчесов
Интоксикация
алкоголем
Интоксикация
угарным газом
Инсульт
Уремия

19. Менингококцемия. Звезчатые высыпания

20. Выдыхаемый воздух

Запах этанола
Запах ацетона
Интоксикация
алкоголем
Кетоацидоз
Запах аммиака или
мочи
Уремия

21. Температура тела

Гипотермия
Переохлаждение,
отравление
алкоголем,
гипогликемия,
гиповолемия
Гипертермия
Инфекционное
заболевание,
тепловой удар,
тяжелое поражение
головного мозга

22. ЧСС

ФП
Брадикардия
Тахикардия
Острое нарушение
мозгового
кровообращения
АВ-блокада,
отравление
сердечными
гликозидами
Инфекционное
заболевание, шок

23. Артериальное давление

Гипертензия
Гипотензия
Геморрагический
инсульт,
субарахноидальное
кровоизлияние,
острая
гипертоническая
энцефалопатия,
уремическая кома
Шок, интоксикация,
кетоацидоз

24. Дыхание

Тахипное
Чейн-Стокса
Брадипное
Интоксикация,
гиповолемия,
кетоацидоз, уремия
Тяжелое поражения
головного мозга
Передозировка
наркотиков

25. Зрачки

Резкое сужение
зрачков
Отравление опиатами

26. Зрачки

Сужение при
сохранении реакции
на свет
Метаболическая
энцефалопатия

27. Зрачки

Ассиметрия при
очаговом поражении
головного мозга

28. Зрачки

Расширение зрачков
при внутричерепной
гипертензии

29. Оценка глазного дня при офтальмоскопии

Острая
гипертоническая
энцефалопатия
Экссудаты,
геморрагии

30. Оценка глазного дня при офтальмоскопии

Отек диска
зрительного нерва,
снижение венозной
пульсации при
внутричерепной
гипертензии

31. Менингиальные симптомы

Инфекционные поражения ЦНС,
субарахноидальное кровоизлияние

32. Симптомы Брудзинского

Верхний (затылочный) симптом (I) — при
пассивном сгибании вперед головы лежащего
на спине больного происходит сгибание ног в
тазобедренных и коленных суставах.
Щечный симптом (II) — при надавливании на
щеку больного ниже скуловой дуги
поднимаются плечи и сгибаются предплечья.
Средний (лобковый) симптом (III) — сгибание
ног в тазобедренных и коленных суставах при
надавливании на лонное сочленение.

33. Менингиальные симптомы у детей

Положительный
симптом
"подвешивания»
Описан франц.
врачом A. A.
Лассажем (18621952)
поднятый под
мышки ребёнок
поджимает ноги к
животу и
запрокидывает
голову

34. Гиперосмолярная кома или диабетический кетоацидоз?

Сахарный диабет 2 типа
(пожилые пациенты)
Гипергликемия выше
33 ммоль/л,
гиперосмолярность340
мОсм/л и выше,(в
норме – 280-300),
гипернатриемия выше
150 ммоль/л (норма 136 — 145 ммоль/л)
отсутствие кетоацидоза
(максимальная
кетонурия (+).
Сахарный диабет 1 типа
(молодые пациенты)
Метаболический ацидоз
(рН меньше 7,35)
Гипергликемия выше 14
ммоль/л, кетонемия

35. Гиперосмолярная кома или диабетический кетоацидоз?

При гиперосмолярной
коме симптомы
нарастают в течение 5 –
14 дней: сильная
жажда, полиурия,
выраженная
дегидратация,
артериальная
гипотония, тахикардия,
фокальные или
генерализованные
судороги, очаговая
симптоматика, делирий,
анурия
При ДКА функции ЦНС и
периферической нервной
системы протекают по типу
постепенного угасания
сознания и сухожильных
рефлексов в течение
нескольких дней
Симптомы кетоацидоза
(запах ацетона в
выдыхаемом воздухе,
дыхание Куссмауля,
тошнота, рвота, анорексия,
боли в животе)

36. Тактика оказания помощи

Оценка состояния по АВС
До приезда скорой помощи (обеспечение
свободной проходимости дыхательных
путей (воздуховод, устойчивое боковое
положение)
Обеспечение венозного доступа,
инфузионная терапия при признаках
гиповолемии
Устранение гипотермии

37. Лечение при некоторых нецереброгенных комах

При подозрении на гипогликемию: внутривенно
20-50 мл 40% раствора глюкозы. Возможно
повторное введение, но не более 120 мл
При подозрении на кетоацидоз: инфузия 1,5 л рра натрия хлорида в течение первого часа
оказания помощи
При подозрении на гиперосмолярную кому:
инфузия 0,9%-ного р-ра натрия хлорида в
объеме 1,5 л за первый час и гепарин до 10
тыс. ЕД внутривенно

38. Ошибки при лечении ДКА

инсулинотерапия без контроля гликемии;
введение недостаточного объема жидкостей
использование диуретиков одновременно с
введением жидкостей
введение бикарбоната натрия (возможность
летального исхода вследствие отека мозга,
гипокалиемии);
внутривенное струйное введение инсулина
(концентрация его в крови поддерживается на
достаточном уровне лишь первые 15-20 мин)
Применение вазопрессоров

39. МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ   ПРИКАЗ от 24 декабря 2012 г. N 1428н ОБ УТВЕРЖДЕНИИ СТАНДАРТА СКОРОЙ

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ
ФЕДЕРАЦИИ
ПРИКАЗ от 24 декабря 2012 г. N 1428н ОБ УТВЕРЖДЕНИИ
СТАНДАРТА
СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ
ГИПЕРГЛИКЕМИЧЕСКОЙ КОМЕ
Атропин
Кровезаменители и препараты плазмы крови
Растворы электролитов
Производные бензодиазепина
миорелаксанты

40. Лечение при передозировке наркотических анальгетиков

Налоксон 0.8-2 мг внутривенно
(максимальная доза 10 мг)
ИВЛ (с присоблениями, аппаратами с
ручным приводом)

41. Особенности оказания помощи при некоторых цереброгенных комах

42. Тактика при развитии коматозного состояния, обусловленного ОНМК

Внутривенное введение гипотензивных средств не
показано, если АД не превышает 200/110 мм рт ст
Не следует снижать АД более, чем на 15 – 20 % от
исходной величины
Предпочтение блокаторам кальциевых каналов – 5 –
10 мг нифедипина сублингвально, ингибиторам АПФ
– каптоприл 25 мг сублингвально
Если АД выше 200/110 мм рт ст – клофелин 0,5 – 1
мл 0,01% в разведении на 10 мл натрия хлорида,
либо 0,15 мг сублингвально
При гипотонии – допамин 200 мг в 200 мл р-ра
натрия хлорида капельно до повышения АД до 90 –
120 мм рт ст

43. Тактика при развитии коматозного состояния, обусловленного ОНМК

Эуфиллин при тяжелом ОНМК не
используется
Диуретики противопоказаны на
догоспитальном этапе
Относительные противопоказания к
транспортировке:
критические нарушения дыхания и
кровообращения, психомоторное
возбуждение и эпилептический статус до
купирования этих состояний

44. Обеспечение экстренной госпитализации осуществляется бригадами СМП

Контроль за проходимостью верхних
дыхательных путей
Контроль времени
Четко собранный анамнез
Мониторирование показателей: ЧСС,ЧД, АД,
температура тела при гипотермии, оценка по
шкале Глазго
Инфузионная терапия по показаниям
ИВЛ по показаниям
Мониторинг АД, ЭКГ

45. Клинический пример. Диагноз

Дебют сахарного диабета 1 типа в виде
кетоацидоза
Встречается в 14,1 % случаев у
подростков в возрасте 14 – 19 лет. У детей
– 25,5%
Arleta Rewers et al. Presence of Diabetic
Ketoacidosis at Diagnosis of Diabetes
Mellitus in Youth: The Search for Diabetes in
Youth Study. Pediatrics 2008;121;e1258e1266.

46. Тактика

Оценка состояния по АВС
Оценка состояния по шкале ком Глазго
Катетеризация вены
Инфузионная терапия
Контроль проходимости верхних
дыхательных путей (интубация, ИВЛ)
Быстрая доставка в многопрофильный
стационар

47. Литература

Клинические рекомендации. Стандарты
ведения больных.-М.:ГЭОТАР-Медиа,
2006.-928 с.
Скорая медицинская помощь: краткое
руководство/под ред.А.Г.Мирошниченко,
В.В.Руксина, В.М.Шайтор.-М.: ГЭОТАРМедиа, 2007.- 320 с.