Хронический панкреатит и внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы у детей

1. Хронический панкреатит и внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы у детей

Д.н.н.,проф. В.П.Новикова
CЗ ФМИЦ им.в.А.Алмазова
Санкт-Петербург
2016

2. «Как нежная пантера, уложила она голову в изгиб двенадцатиперстной кишки, распластала тонкое тело на аорте, убаюкивающей ее мерными движен

«Как нежная пантера, уложила она голову в изгиб
двенадцатиперстной кишки, распластала тонкое тело на аорте,
убаюкивающей ее мерными движениями, а чуть изогнутый хвост
беспечно отклонила в ворота селезенки — затаившийся красивый
хищник, который неожиданно при болезни может нанести
непоправимый вред: такова поджелудочная железа — прекрасна,
как ангел небесный, как демон, коварна и зла». Голубев А. А

3. ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ (шифры К 86.0. и К 86.0.)

ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ
(шифры К 86.0. и К 86.0.)
Хронический панкреатит –
прогрессирующее заболевание
поджелудочной железы, характеризующееся
появлением во время обострения признаков
острого некрозирующего воспалительного
процесса, постепенным замещением
паренхимы органа соединительной тканью и
развитием недостаточности экзо– и
эндокринной функции железы.

4. Международной классификации болезней (МКБ–10) выделяют:

Хронический панкреатит алкогольной
этиологии. Шифр К 86.0.
Другие хронические панкреатиты
(хронический панкреатит неустановленной
этиологии, инфекционный,
рецидивирующий). Шифр К 86.1.
Частота острого и хронического панкреатита,
составляет от 5 до 25% в структуре
заболеваний органов пищеварения у детей.

5.

Рост за последние 15 лет во всем мире (3,6 и 13,2 случаев на 100,000
детского населения в США).
Частота увеличивается от Восточной к Западной Европе
ПАНКРЕАТИТ НЕ РЕДКОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ У
ДЕТЕЙ!
Но РЕДКО ДИАГНОСТИРУЕМОЕ в Центральной и Восточной Европе
(Morinville VD, JPGN; 2012)
Возможные причины:
Мы не думаем о панкреатите
Нет доступных рекомендаций для диагностики

6. Этиология ОП

Билиарный (холелитиаз, киста
холедоха, биллиарный сладж)
Анатомический (панкреас дивизум
кольцевидная поджелудочная
железа)
Болезнь Крона
Лекарства (L-аспарагиназа,
метронидазол, меркаптопурин,
азатиоприн, 5-ASA)
Генетический: PRSS1, CFTR,
SPINK1
Системные заболевания: сепсис,
ГУС,
диабетический кетоацидоз, васкулит,
органная трансплантация,
серповидно-клеточная анемия)
Нейрогенная анорексия
Травма, дуоденальная гематома
Детское насилие
После инвазивных исследований
Метаболический
(гиперлипидемия,
гиперкальциемия, органные
ацидемии)
Вирусный (Коксаки, HBV, EBV,
CMV,
парамиксовирус)
Мальнутриция
Хирургия: постоперационный,
спинальный, кардиологический
Аутоиммунный

7.

Механизмы, приводящие к развитию хронического
панкреатита у детей, отличаются от таковых у
взрослых.
врожденная и наследственная
причина
(структурная причина)
инфекции
Повреждение ацинарных
клеток лекарствами
ишемия
ВНПЖ
В 10-30% случаев этиологию
заболевания установить не удается

8.

Описаны случаи возникновения панкреатита,
проявляющегося экзокринной недостаточностью ПЖ
на фоне болезни Крона или язвенного колита,
желчнокаменной болезни, вследствие приема
сульфасалазина, кортикостероидов, 6меркаптопурина и азатиоприна.
Возникновение панкреатита при болезни Крона
объясняют результатом двенадцатиперстнокишечного рефлюкса или обструкцией сосочка.
По данным K.E.Evans и соавт., около трети больных
целиакией имеют выраженную экзокринную
недостаточность поджелудочной железы.
Выраженность экзокринной недостаточности
зависит от степени атрофии ворсинок тонкой кишки,
что подтверждается увеличением содержания
эластазы-1 в кале на фоне безглютеновой диеты.

9. Острый панкреатит у детей

34%
Анатомический
МВ
Метаболический
Аутоимунный
Вирусы
Идиопатический
Желчь
Травма
Лекарства
38%генетический
риск (до 30 лет)
(Joergensen et al, Am J Gastro, 2010 3900 patients)

10. Мутации генов при панкреатите

Ген
PRSS1 (катионный
трипсиноген)
SPINK1 (ингибитор
трипсина)
CTRC (химотрипсин С)
CFTR
PRSS2 (анионный
трипсиноген)
Мутация
Риск
малигнизации
p.R122H
p.N29I
50x
Аутосомно-доминантный
p.N34S
гомозиготн
IVS3 + 2T > C
p.R254W
p.K247_R254d
el.
p.A73T
10-15-x.
~ 10x (Япония)
p.∆F508
~ 2x
p.G191R
протективный
3-5x
~ 10x
10x Индия)

11. Возрастные факторы панкреатита

12.

PRSS1 (человеческий катионный трипсиноген)
• причинный фактор наследственного панкреатита
к возрасту 75 лет,
Риск рака поджелудочной железы
увеличивается до 50 %
50 %

13. Патогенез

Внутриорганное повышение активности панкреатических
ферментов
Затруднение оттока панкреатического сока и приводящие к
внутрипротоковой гипертензии.
Активность провоспалительных цитокинов (интерлейкины
1,6,8, тумор некротизирующий фактор)
Дефицит гастроинтестинальных гормонов
Врожденный или приобретенный дефект синтеза
литостатина (белка, приводящего к преципитации белка и
кальция и обструкции мелких протоков железы)
Отек, некроз. У детей при ХП чаще развивается отек и реже
наблюдается панкреонекроз, благодаря наличию мощных
ингибиторных систем в поджелудочной железе.
Замещение ацинарной ткани жировой и соединительной
тканью → внешнесекреторная недостаточность.
При вовлечении в патологический процесс инсулярного
аппарата, развивается сахарный диабет.

14. Классификация (Римарчук Г.В.)

ЭТИОЛОГИЯ
Первичный
Вторичный
КЛИНИЧЕСКИЙ ВАРИАНТ
Рецидивирующий
Болевой
Латентный
ПЕРИОД ЗАБОЛЕВАНИЯ
Обострение
Стихание обострения
Ремиссия
ТЯЖЕСТЬ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Легкая
Средняя
Тяжелая
ТИП ПАНКРЕАТИЧЕСКОЙ СЕКРЕЦИИ
Гиперсекреторный
Гипосекреторный
Обструктивный
МОРФОЛОГИЧЕСКИЙ ВАРИАНТ
Отечный
Паренхиматозный
Кистозный
ОСЛОЖНЕНИЯ
кисты, кальцификаты, сахарный диабет, плеврит, абсцесс, свищи,
кровотечения, тромбофлебит селезеночной вены и прочие

15. Диагностика поражения поджелудочной железы

Трудности диагностики
• Нормальная поджелудочная железа небольшого
размера, глубоко расположена, труднодоступна
для объективного исследования
• Располагает огромными физиологическими
резервами, большинство энзимов дублированы,
нарушения функции диагностируются поздно
• В широкой практике мало высокоинформативных
методов
47

16.

Диагностические критерии
2 из 3
Абдоминальная
боль
Повышение уровня
панкреатических
ферментов более чем в
3 раза выше нормы
Изменения при
методах
визуализации
(Morinville VD, Pancreas 2010;
39:5-8)
(INSPPIRE, JPGN 2012;55:261265)

17. Болевой синдром

Боли в эпигастрии:
Опоясывающие,
иррадиирующие в спину
Могут быть постоянны
Усиливаются или
возникают после
приема жирной,
жареной, грубой,
холодной еды
«поздние боли»
ослабевают в
положении сидя,
наклоне вперед, или
коленно-локтевом
поражении
Объективно:
Болезненность в
эпигастрии
В зоне Шоффара
В точке Мейо-Робсона
В точке Дежардена
Кожная гиперэстезия

18. Боли при заболеваниях поджелудочной железы

48
Боли при заболеваниях поджелудочной железы
при поражении
головки
поджелудочной
железы
б)при поражении тела
поджелудочной
железы
в) при поражении
верхней части хвоста
поджелудочной
железы
г) при поражении
нижней части хвоста
поджелудочной
железы
а)

19. Основные симптомы при остром панкреатите

49
Симптом Керте – локальное мышечное напряжение над пупком сегментов
левой и правой прямых мышц соответственно проекции поджелудочной
железы на переднюю брюшную стенку
Симптом Кача – резкая болезненность у наружного края уплотненной левой
прямой мышцы живота на уровне 4-7 см выше пупка
Симптом «косо идущего тяжа» - напряжение нижнего отдела левой наружной
косой мышцы живота, определяемой в виде уплотненного, болезненного,
косо идущего тяжа от середины левой реберной дуги к наружному краю
левой прямой мышцы (этот симптом сохраняется в течение 2-3 недель после
стихания острых явлений)
Симптом Менделя – болезненность в левом верхнем квадранте живота,
выявляемая при перкуссии его кончиками пальцев (признак раздражения
брюшины)
Симптом Куллена – желтовато-цианотичная окраска кожи в области пупка
Симптом Хальстеда – цианоз отдельных участков передней стенки живота
Симптом Грюнвальда – экхимозы и петехии вокруг пупка, на ягодицах

20. Основные симптомы при обострении хронического панкреатита

50
Симптом Мейо-Робсона - болезненность (и припухлость) при пальпации в
левом реберно-позвоночном углу
Симптом Воскресенского - болезненность, выявляемая при нанесении
ударов перкуссионнымм молоточком на уровне XII грудного-II поясничного
позвонков (область прилегания поджелудочной железы к позвоночному
столбу)
Симптом Бергмана-Калька - гиперестезия кожи в области слева от пупка до
левого реберно-позвоночного угла
Положительный френикус-симптом слева
Симптом Гротта – сглаженность округлости живота в верхнем левом
квадранте за счет атрофии подкожно-жировой клетчатки

21. Диспепсический синдром

51
Диспепсический синдром
Снижение аппетита
Снижение массы тела
Тошнота
Рвота на фоне болей, не приносящая
облегчения
• Отрыжка
• Изжога
• Диарея

22. Пищеварительные ферменты поджелудочной железы

23. Механизм активации панкреатических протеаз

Трипсин-ключевой фермент в каскаде
активации панкреатических пептидаз

24. Острый панкреатит и обострение хронического

– Сывороточная амилаза (20% м.б. нормальная)
– Сывороточная липаза (более специфична,
больше период полураспада)
Феномен уклонения ферментов
Об остроте процесса свидетельствуют:
- повышение уровня амилазы в крови и моче
- повышение уровня изоамилазы
О прогрессирующем течении свидетельствуют:
- повышение уровня трипсина
- снижение уровня ингибитора трипсина
О тяжести (жировой панкреонекроз)
- повышение уровня липазы

25. Гиперферментемия

26.

УЗИ и/или КТ
брюшной полости
Отек поджелудочной
железы,
гетерогенность
паренхимы,
скопление жидкости
около поджелудочной
железы
Ультразвуковая сканограмма поджелудочной железы
при хроническом панкреатите: стрелкой указан
расширенный панкреатический проток.

27.

УЗИ брюшной полости первый выбор,
положительный: 65-70%
КТ брюшной полости – высокая радиация
в случае некроза, кровотечения
оптимальное время: 72-96 ч. после появления
симптомов
некроз через 72 ч.
РХПГ – редко, только с терапевтической целью (камни,
травма, обтурация Вирсунгова протока, псевдокисты)
Педиатрическое РХПГ успех: 90%, осложнения: 4.0 9.5%

28. Другие синдромы

51
Другие синдромы
• Интоксикация
• Астеновегетативный
• Геморрагический
• Лихорадка при присоединении инфекции
• Лабораторный:
Повышение СРБ, лейкоцитоз
Гипо-Ca,
повышение
креатинина,
гиперлипидемия,
ГГТ, АлАТ, ЛДГ м.б. повышены

29. Клинические проявления ВНПЖ

Клинические проявления
ВНПЖПроявления дефицита
Симптомы кишечной
диспепсии
Плохая переносимость жирной
пищи, особенно жареной и
копченой.
Появление после ее
потребления чувства тяжести в
животе и обильного
кашицеобразного «жирного»
стула,
Частота испражнений обычно не
превышает 3-6 раз в сутки.
Вздутие живота и
коликообразные боли в нем.
Уменьшение симптомов при
ограничениеи приема жирной
пищи, или приеме
пищеварительных ферментов
жирорастворимых витаминов
и питательных веществ
гиповитаминоз D - боли в костях,
повышенная их ломкость и склонность
к судорожным сокращениям мышц
гиповитаминоз К- нарушения в системе
свертывания крови в виде
кровоточивости
гиповитаминоз А- расстройства
сумеречного зрения, или «куриная
слепота», повышение сухости кожи
гиповитаминоз Е- склонность к
инфекциям, снижение либидо,
потенции
Гиповитаминоз. В12- Бледность кожных
покровов, одышка, учащенное
сердцебиение, быстрая утомляемость,
снижение работоспособности
Снижение массы тела,

30. Методы диагностики заболеваний поджелудочной железы

52
ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ
Прямые
зондовые
Объем секреции;
бикарбонантная
щелочность,
амилаза,
липаза, трипсин
в дуоденальном
содержимом
до и после
введения
раздражителя
Косвенные
беззондовые
Амилаза, липаза,
трипсин и его
ингибитор в
крови, моче
Химотрипсин
фекалий
Радиоиммунологические
исследования
трипсина,
инсулина,
глюкагона в крови
Эластаза-1 кала
(N 200 мкг/1г кала)
Глюкоза, холестерин,
кальций
Копрограмма
Метод Камера
Липидограмма кала с
определением
количества
триглицеридов в
кале методом
тонкослойной
хроматографии
ВТ-РАВА-тест
Тест с дилауратом
флуоресцеина
Тесты с мечеными
14С-триолеином и
3Н-масляной
кислотой
МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ
Эхография
Компьютерная
томография
Ретроградная
холангиопанкреатография
Рентгеноскопия
гистологические
Диагностика
муковисцидоза
Хлориды пота
Генетическое
обследование

31. Копрограмма-ориентировочный метод

Панкреатическая
недостаточность:
Рис. 1. Крахмал и йодофильная флора
(окраска раствором Люголя): 1 — клетки
картофеля с зернами крахмала в стадии
амидулина; 2 — клетки картофеля с
зернами крахмала в стадии
эритродекстрина; 3 — внеклеточный
крахмал; 4 — йодофильная флора.
Рис. 2. Нейтральный жир (окраска
Суданом III).
Стеаторея 1 типа
Креаторея
Амилорея
Повышение количества
соединительной ткани
На точность метода
объем выделяемой в просвет
кишечника желчи,
ее качественный состав,
состояние моторики
кишечника, наличие
воспалительных процессов в
тонкой кишке,
терапия ферментными
препаратами и прочее.

32. Алгоритм диагностики

33. ВТ-РАВА-тест

В качестве субстрата используется
синтетический пептид N-бензоил-L-тирозил-раминобензойная кислота (ВТ-РАВА),
расщепляемая в основном химотрипсином.
Освободившаяся парааминобензойная кислота
всасывается в кровь и выводится почками.
В моче, собранной за 8 часов, в норме
определяется 61% принятой
парааминобензойной кислоты.
Снижение экскреции говорит о нарушении
протеолиза в тонкой кишке

34. Секретиновый и панкреазиминовый тесты.

ответ
нормосекреторный
гиперсекреторный
избыточное повышение
активности ферментов
гипосекреторный
снижение активности
ферментов
обтурационный
снижение объема секрета

35. Секретиновый и панкреазиминовый тесты.

«Золотой стандарт» для оценки экзокринной функции ПЖ с 1960г.
Секретин стимулирует выделение ПЖ бикарбонатов, а панкреазимин
(холецистокинин) — ферментов.
Тесты могут проводиться по отдельности или вместе.
После введения зонда и получения базальных порций дуоденального содержимого
внутривенно вводят секретин, после чего собирают три порции секрета с
интервалом в 10 мин для определения динамики объема и бикарбонатной
щелочности.
При проведении секретин-панкреазиминового теста после получения указанных
порций внутривенно вводят панкреазимин и собирают еще три порции
дуоденального содержимого для определения активности ферментов.
Достоинства
высокая точность
Недостатки
высокая стоимость секретина и
панкреазимина
длительность и трудоемкость
процедуры
возможность возникновения
побочных реакций, связанная с
внутривенным введением
препаратов.

36. Эластаза-1 в кале

Панкреатический фермент эластаза-1 не метаболизирует в кишечнике, и
его активность в кале объективно отражает экзокринную функцию ПЖ.
Так как эластаза-1 органоспецифична, ее определение исключает
возможность ошибки, связанной с функцией кишечных ферментов.
Определение эластазы-1 можно проводить, не отменяя препараты
панкреатических ферментов.
Уровень эластазы-1 в стуле определяется иммуноферментным методом с
использованием моноклональных антител (Elastase 1 stool test®, ScheBo
Biotech, Германия) и в норме составляет не менее 200 мкг/г кала.
Более низкие показатели свидетельствуют о наличии экзокринной
панкреатической недостаточности.
Определение эластазы-1 у больных с тяжелой панкреатической
недостаточностью (муковисцидоз, синдром Швахмана, изолированная
липазная недостаточность) дает возможность, не отменяя
ферментотерапии, контролировать состояние ПЖ.
Внедрение данного теста в повседневную практику позволит развеять
миф о вредном влиянии длительной ферментотерапии на экзокринный
аппарат ПЖ.

37. Диагностическое значение активности эластазы-1 в стуле и выраженности стеатореи при одновременном определении

Нормальный уровень эластазы-1 в стуле наряду с
выраженной стеатореей за счет нейтрального жира
однозначно указывает на изолированную липазную
недостаточность.

38. Чувствительность и специфичность методов

39. Механизмы развития внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы

— незрелость поджелудочной железы;
— деструкция ацинарных клеток (снижение синтеза
ферментов);
— обструкция панкреатического протока, нарушающая
поступление панкреатического сока в двенадцатиперстную
кишку;
— снижение секреции бикарбонатов эпителием протоков
поджелудочной железы, приводящее к закислению
содержимого двенадцатиперстной кишки до рН 4,0 и ниже, в
результате чего происходит денатурация панкреатических
ферментов и преципитация желчных кислот;
— недостаточность активации ферментов вследствие
дефицита энтерокиназы и желчи;
— дискинезия двенадцатиперстной и тонкой кишки,
вследствие чего наблюдается нарушение смешивания
ферментов с пищевым химусом;
— нарушение кишечного микробиоценоза (инактивация и
разрушение ферментов);
— гипоальбуминемия вследствие дефицита белка в пище
(нарушение синтеза ферментов).

40. Причины развития внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы

41.

В условиях дефицита ферментов повышается инкреция холецистокинин (ССК)релизинг пептида, а под его действием в СОДК синтезируется собственно
холецистокинин, стимулирующий ферментовыделение.
Стимуляция истощенной железы образно сравнивается с «подхлестыванием
загнанной лошади».
Достаточное количество ферментов в полости двенадцатиперстной кишки позволяет
накопить необходимый резерв зимогена, восстановить микроциркуляцию,
сбалансировать механизмы регуляции – стимуляторов и ингибиторов секреции.

42. Лечение обострения панкреатита и ОП

ВОСПОЛНЕНИЕ ЖИДКОСТИ
Начинать как можно раньше!
Адекватное восполнение жидкости важно в
профилактике системных осложнений
Жидкость вводится внутривенно
(кристаллоиды или коллоиды) для
поддержания диуреза >0.5 мл/кг массы тела
5-10 мл/кг/ч
2500 мл
4000 мл

43. Питание

Назогастральный зонд сравним (20
рандомизированных клинических исследований)
с назоеюнальным по
БЕЗОПАСНОСТИ
ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ
ЛЕТАЛЬНОСТИ

44. Антибиотики при ОП в педиатрии  

Антибиотики при ОП в
педиатрии
Антибиотики не играют роли в
профилактике осложнений
Антибиотики: при местных или
системных инфекциях, при
инфицированном панкреонекрозе

45.

Медикаментозная терапия при ОП
Антибиотики профилактически – нет
Обезболивающие - да
Профилактика стрессовой язвы - нет
Стероиды, соматостатин – нет

46. Диета

При тяжелом обострении 2-3 дня проводится голодная диета
с обильным щелочным питьем на фоне регулярного
отсасывания кислого желудочного сока назогастральным
зондом.
При этом парентерально назначают растворы электролитов,
смеси аминокислот (аминосол, альвезин) и жировые
эмульсии (интралипид, липофундин) для иммобилизации
активной липазы и восполнения жирных кислот в крови.
Затем переходят на парентеральное питание смесями на
основе гидролизатов белка, вводимыми интрадуоденально
(,альфаре).
По мере стихания симптомов осторожно переходят к
пероральному питанию (протертый стол 5 п ), а через месяц
назначается непротертый вариант диеты 5 п.

47. Препараты для заместительной терапии внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы у детей должны

иметь в своем составе липазу, расщепляющую
липиды и обеспечивающую тепловой баланс
организма;
• быть устойчивыми к соляной кислоте;
• обладать максимумом действия при рН 5–7;
• иметь хорошую переносимость;
• не иметь в своем составе токсичных компонентов;
• быть доступными по цене для пациентов.
Важным условием успешной терапии является
оптимальное содержание в препарате липазы, так
как активность липазы за связкой Трейца составляет
менее 8% от исходного уровня, что говорит о ее
нестабильности при транзите после приема пищи

48. Ферментные препараты с высокой активностью

Препараты
Липаза
Амилаза
Протеаза
Креон
40 000
25 000
1 600
Эрмиталь
36 000
18 000
1 200
Креон
25 000
18 000
1 000
Пангрол
25 000
12 000
500
Эрмиталь, панцитрат
25 000
22 500
1250
Панзинорм-форте
20 000
12 000
900
Дигистал-форте, нормоэнзимфорте
12 000
9 000
600
Креон
10 000
8 000
600
Пангрол
10 000
9500
500
Мезим-форте
10 000
7 500
375
Панзинорм
10 000
7 200
400
Эрмиталь, панцитрат
10 000
9 000
500
Креон-микросферы, Пангрол, Панцитрат и Эрмиталь выпускают в виде микротаблеток

49. Ферментные препараты со средней активностью

В препаратах Фестал, Энзистал, Ферестал, Дигестал и
Нормоэнзим дополнительно присутствуют желчь и
фермент гемицеллюлаза, частично расщепляющий
клетчатку. Желчь тоже помогает пищеварению, превращая
жиры в эмульсию.

50. Ферментные препараты с низкой активностью

Абомин, таблетки с сычужным ферментом телят и ягнят, содержащие
протеазы, переваривающие белок. Их активность около 50 тыс. МЕ.
Пепфиз, таблетки с грибковым ферментом диастазой (расщепляет
углеводы), растительным папаином (расщепляет белки), симетиконом,
уменьшающим метеоризм.
Преимуществ перед препаратами с панкреатином они не имеют.
(Александр Мельников, www.aif.ru)

51. Схемы назначения панкреатических ферментов

Схемы терапии
Формы
Показания
Цель
Альтернирующие Терапия «по
схемы терапии (1-3 требованию» (1-3
недели)
дня)
Таблетированные
Микротаблетиро- Микротабле(чистые
ванные и
тированные и
панкреатины) и
микрогранулиро- микрогранулирокомплексные
ванные препараты ванные препараты
препараты
Врожденные
заболевания
Обострение
Нарушение диеты,
поджелудочной
хронического
интеркурентные
железы с
вторичного
заболевания с
постоянным
панкреатита и
явлениями
снижением
реактивные
мальабсорбции
экзокринной
изменения ПЖ
функции
Создание условий
Создание условий
физиологического
Заместительная
физиологического
покоя и ингибиция
покоя
секреции
Постоянная
терапия

52.

Пангрол
современный капсулированный ферментный препарат,
произведенный по инновационной запатентованной технологии,
позволяющей обеспечить высокую эффективность лечения и
удобство подбора дозировок детям

53.

Пангрол
Инновационная технология «Eurand Minitabs® Technology»
1. Используется многократное прессование субстанции, лазерная резка
плотных частиц размером 2*2 мм, которые названы минитаблетками.
В каждой капсуле содержится стандартизированное количество
минитаблеток. 1 минитаблетка ~ 500 ЕД липазы
2. Применение полимеров типа Eudragit (инновационное галеновое
решение) дает возможность получить минитаблетки с
функциональной мембраной и энтеросолюбильным покрытием.
3. Функциональная мембрана обеспечивает
модифицированное высвобождение липазы (пролонгированное)
Капсула с минитаблетками
Минитаблетка в разрезе

54.

Кислотоустойчивая оболочка минитаблеток
способствует защите от агрессивных факторов в
желудке и началу активации ферментов в кишечнике
Препарат
Высвобождение липазы в течение
2-часовой экспозиции в желудочном
соке
(in vitro,PH 1), %
Пангрол 10 000
0
Пангрол 25 000
0
*In vitro Bohm 1995

55. Пангрол в педиатрической практике

Выводы исследователей*
1.
КУПИРУЕТ ДИСПЕПСИЧЕСКИЙ И БОЛЕВОЙ СИНДРОМ У ДЕТЕЙ С ФД
(О.Ю. Белоусова, И.Г. Солодовниченко. – 2013)
2.
КУПИРУЕТ МЕТЕОРИЗМ, УРЧАНИЕ, АБДОМИНАЛЬНЫЙ И ДИСПЕПСИЧЕСКИЙ
СИНДРОМ, НОРМАЛИЗУЕТСЯ КОПРОГРАММА У ДЕТЕЙ С ХЗ ОРГАНОВ
ПИЩЕВАРЕНИЯ (Т.В. Ярошевская, Н.Б. Сапа, О.А. Недава, 2012)
3.
ОБЕСПЕЧИВАЕТ ОПТИМИЗАЦИЮ ВОССТАНОВЛЕНИЯ ПИЩЕВАРЕНИЯ И ТРОФИКИ
У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА В ПЕРИОД РЕКОНВАЛЕСЦЕНЦИИ ОКИ
(И.В. Солодова, С.Н. Недельская, В.И. Мазур, 2010)
4.
КУПИРОВАН ПАРЕЗ КИШЕЧНИКА, НОРМАЛИЗОВАЛСЯ СТУЛ У ДЕТЕЙ С
ОБСТРУКТИВНЫМ БРОНХИТОМ (А.С. Сенаторова с соавт., 2010)
5.
ЭФФЕКТИВНЫЙ МЕТОД ЛЕЧЕНИЯ АТОПИЧЕСКОГО ДЕРМАТИТА У ДЕТЕЙ
(Н.Л. Аряев с соавт., 2011)
* Указаны исследования, проведённые в Украине

56.

Пангрол
Включен в список ЖНВЛП
Форма выпуска:
Пангрол 10 000 ЕД 20 капсул
50 капсул
Пангрол 25 000 ЕД 20 капсул
50 капсул

57.

МУКОВИСЦИДОЗ.
Стандарт медицинской помощи
Утвержден
I Приказом Министерства здравоохранения и социального
развития Российской Федерации
от 14 ноября 2007 г. № 703
(амбулаторная помощь взрослым и детям)
II Приказом Министерства здравоохранения и социального
развития Российской Федерации
от 13 декабря 2006 г. № 841
(стационар – только дети)
(… использовать стандарт медицинской помощи больным кистозным
фиброзом при оказании дорогостоящей (высокотехнологичной)
медицинской помощи)
При абсолютной панкреатической недостаточности
(муковисцидоз, наследственный панкреатит,
врожденный дефицит ферментов, синдром Швахмана и
др.) пожизненная заместительная терапия проводится
высокими дозами микрогранулированных ферментов.

58. Индивидуальный подбор дозировок*

Стартовая доза для детей младше 1 года
• 4 кг – 1200 ЕД липазы на 1 кормление (~ 6000 ЕД/сутки)
• 7 кг – 2500 ЕД липазы на 1 кормление (~ 12500 ЕД/сут.)
• 10 кг – 3500 ЕД липазы на 1 кормление (~ 17500 ЕД/сут.)
Старше 1 года
• 1 год – 5 лет - 1500-1000 ЕД липазы /кг в сутки
• 5 -17 лет – 1000-500 ЕД липазы /кг в сутки
*Рекомендации Общества Детских Гастроэнтерологов, принятые и опубликованные в
материалах XXI Конгресса Детских Гастроэнтерологов РФ и стран СНГ, 18-20 марта 2014

59. Индивидуальный подбор дозировок *

Дозу следует определять в зависимости от выраженности симптомов
заболевания,
результатов контроля за стеатореей
и поддержания адекватного нутритивного статуса
У большинства пациентов доза должна оставаться меньше или не
превышать:
10 000 ЕД липазы/кг массы тела в сутки
4 000 липазных единиц/г потребленного жира
или
*Рекомендации Общества Детских Гастроэнтерологов, принятые и опубликованные в
материалах XXI Конгресса Детских Гастроэнтерологов РФ и стран СНГ, 18-20 марта 2014

60. Обоснование расчетов дозы панкреатина

Возраст,
Вес,
Физ.суточная Кол-во липазы Суточная
Дозировка
Дозировка
г
кг
потребность
из расчета
липаза
препарата
Пангрола
в жире, г/сут
300 ЕД/сут/г
ЕД/кг/сут
с 10000 ЕД
минитаблеток/
липазы в 1к., сутки
кап/сутки
6 мес - 1 г 8-10
45
13500
1687-1350
1/4-5 раз
5-6мтабл-5раз
1-1,5
10-12
48
14400
1440-1200
1/3-4 раза
7мтабл-4 раза
1,5-3
12-15
53
15900
1325-1040
1/3-4 раза
8мтабл-4 раза
3-4
15-17
63
19000
1266-1117
1/2-4 раза
9-10мтабл-4 раза
5-6
19-22
72
21600
1000
1/2-4 раза
10-11 мтабл-4 раза
7-10
25-30
80
24000
960-800
2/3-3 раза
16мтабл-3 раза
11-13
35-40
96
28800
822-720
1-3 раза
19-20мтабл-3 раза
14-17
50
100
30000
600
1-3 раза
20мтабл-3 раза

61.

Пангрол

62. Стратегии назначения ферментных препаратов. 

Стратегии назначения ферментных
препаратов.
Для купирования
нарушений пищеварения
С целью купирования
болевого синдрома
Микротаблетированный
препарат в индивидуально
подобранной дозе
назначается вместе с пищей.
В этом случае вся доза
полностью связывается с
пищевым химусом и
используется для
пищеварения, и торможения
собственной секреции
поджелудочной железы не
происходит.
Часть дозы назначать за 3060 минут до приема пищи,
то есть в
межпищеварительный
период, чтобы в
двенадцатиперстной кишке
создать депо препарата для
разрушения
холецистокинин-рилизинг
фактора или использовать
Мезим –Форте.

63.

У больных хроническим панкреатитом с
гипосекреторным типом секреции, несмотря на
клиническое улучшение, полного восстановления
экзокринной функции не происходит, поэтому
длительность заместительной ферментной терапии
решается строго индивидуально.
В условиях ферментной недостаточности возникает
ситуация постоянной эндогенной стимуляции ПЖ
гуморальными факторами (холецистокинином, и его
релизинг-пептидом), что не позволяет ацинарной
ткани восстановить истощенную паренхиму.
У детей с реактивными изменениями поджелудочной
железы рекомендуется применение альтернирующих
схем ферментной терапии, а так же назначение их «по
требованию» до купирования клинических
проявлений мальабсорбции, болевого синдрома.

64.

Комплексные препараты, содержащие
компоненты желчи и гемицеллюлазу
применяются при гипомоторных дискинезиях
желчного пузыря, постхолецистектомичском
синдроме, хронических потерях желчи.
Диметикон, входящий в состав некоторых
ферментов (панкреофлат), увеличивает их
эффективность путем уменьшения метеоризма.
Также показанием к ферментной терапии
являются энтеропатии и воспалительные
заболевания кишечника, при которых ускорено
время транзита по ЖКТ, характерны
ацидификация содержимого кишечника,
нарушение процессов полостного и
пристеночного пищеварения.

65.

Критериями эффективности лечения
является исчезновение полифекалии,
уменьшение или ликвидация диареи,
нарастание массы тела, исчезновение
стеатореи, амилореи и креатореи.
Первой обычно на фоне терапии
ферментами исчезает креаторея. Это может
быть связано с тем, что секреция трипсина
сохраняется несколько дольше, чем липазы.
Другая причина кроется в том, что на фоне
терапии ферментами 22% трипсина и только
8% липазы достигает связки Трейца в
активной форме

66. Причины неэффективности ФП

Неточная диагностика заболеваний, неадекватность
терапии
Несоблюдение назначенной схемы лечения: снижение
кратность приема или приём фермента в неправильное
время.
Наличие гиперхлоргидрии, воспалительных изменений
желудка и ДПК приводит к несвоевременному
высвобождению ферментов из лекарственной формы с
их частичной инактивацией и требует назначения
секретолитиков, антацидных средств, цитопротекторов.
Наличие стеатореи внепанкреатического происхождения
(целиакия, лямблиоз, синдром избыточного
бактериального роста и др.).
Расстройства моторики кишечника требуют
дополнительной коррекции дискинетических нарушений
и применения про или нормокинетиков.

67.

Безопасность длительного приема
высокоэффективных препаратов
панкреатических ферментов без ущерба для
экзокринной функции поджелудочной
железы.
Динамика активности эластазы-1 в стуле после длительного приема
ферментов.
Бельмер С.В.

68. Клинический пример 1

В больницу поступила девочка 14 лет с
жалобами на сильные постоянные, боли в
эпигастрии и левом подреберье, отдающие
в спину, периодическую изжогу, слабость,
метеоризм, неустойчивый стул до 3 раз в
сутки.
Год назад обследовалась в стационаре.
Диагноз: Хронический гастродуоденит
(поверхностный распространенный) НР-, в
стадии обострения. Лечение было
эффективным.
Ранний анамнез неизвестен.
Наследственность- мать умерла от рака
поджелудочной железы

69. Объективные данные

Состояние относительно
удовлетворительное. Кожные покровы и
видимые слизистые физиологической
окраски.
Периферических отеков нет. Правильное
телосложение, Вес 35 кг. Снижен тургор
тканей.
В легких — везикулярное дыхание, хрипы
не выслушиваются. Тоны сердца
ритмичные. АД 110/70 мм рт. ст.
Живот болезненный при пальпации в
эпигастрии, печень, селезенка не увеличена.

70. Проведенные методы диагностики:

Клинический анализ крови, общий анализ мочи – не выявили
отклонений от нормы.
• Отмечено повышение активности амилазы в сыворотке
крови в 4 раза.
Показатели АЛТ, АСТ, билирубин, холестерин и липидограмма ,
пказатели углеводного обмена в пределах нормы.
В копрограмме-нейтральный жир ++
По данным УЗД бр. пол. – печень нормальных размеров,
паренхима нормальной эхогенности, воротная вена не
расширена (10,2 мм). Поджелудочная железа с
гиперэхогенными включениями, увеличены размеры головки,
желчный пузырь – обильный сладж , сформированы 5
конкрементов диаметром 6-8мм. Селезенка не увеличена,
селезеночная вена и вирсунгов проток не расширены.
• ЭГДС – антральный гастрит, дуодено-гастральный
рефлюкс. НР-
В течение года – появление панкреатита,
развитие ЖКБ . Что не выяснено в анамнезе?

71. Дополнительный анамнез

В течение года худела (-20 кг) самостоятельно
Голодные диеты и посты
Прием БАДов неизвестного происхождения
Прием слабительных и мочегонных
Месяц назад получала азитромицин по поводу
тонзиллита
Травм живота не было
Паротитом не болела
Алкоголь не употребляет
Заподозрен лекарственный характер поражений
ПЖ

72. Диагноз

Лекарственный панкреатит?
Наследственный панкреатит?
Хронический гастрит (поверхностный
антральный гастрит), НР-, дуоденогастральный рефлюкс.
БКН
Необходимо обследовать!
PRSS1 (человеческий катионный
трипсиноген)

73.

Пациентке были отменены все средства
для похудения, налажено регулярное
питание (на основе стола 5) и со
сниженным содержанием жиров) .
В комплекс терапии входили ИПП,
Пангрол, пребиотики.
Через 3 нед. на фоне проводимой
терапии отмечалось полное
купирование болевого синдрома,
нормализация стула, улучшилось
общее состояние.

74.

Почему Пангрол?
Инновационная технология «Eurand Minitabs® Technology»
1. Используется многократное прессование субстанции, лазерная резка
плотных частиц размером 2*2 мм, которые названы минитаблетками.
В каждой капсуле содержится стандартизированное количество
минитаблеток. 1 минитаблетка ~ 500 ЕД липазы
2. Применение полимеров типа Eudragit (инновационное галеновое
решение) дает возможность получить минитаблетки с
функциональной мембраной и энтеросолюбильным покрытием.
3. Функциональная мембрана обеспечивает
модифицированное высвобождение липазы (пролонгированное)
Капсула с минитаблетками
Минитаблетка в разрезе

75. Обоснование расчетов дозы панкреатина на фоне снижения содержания жира в диете

Вес,
Содержание
Кол-во липазы Суточная
Дозировка
Дозировка
Возраст, кг
жира в диете, из расчета
липаза
препарата
Пангрола
г
г/сут
ЕД/кг/сут
с 10000 ЕД
минитаблеток/
300 ЕД/сут/г
липазы в 1к., сутки
кап/сутки
14
35
80
24000
960-800
2/3-4 раза
16
мтабл-4 раза
16 мтбл- 4 раза удобнее, чем
4раза
2/3 капсулы

76.

Эффект лечения
При выписке через 3 недели. слабость, боли в
животе и неустойчивый стул не беспокоили.
В биохимическом анализе крови уровень
амилазы нормализовался, копрограмма была в
норме.
На фоне возобновления приемов снижения весавновь подъем уровня амилазы (без клиники) при
норме АЛТ и АСТ.
Было рекомендовано строгий контроль, отмена
БАДов и др лекарств для похудения, продолжить
терапию Пангролом в той же дозе в течение
последующих 3 мес.
В плане- лечение препаратами УДХК

77. Клинический случай 2.

Соня 7,5 мес.
Обратились с жалобами на
ежедневные рвоты, плохую
прибавку массы тела,
вздутие живота и увеличение
его размеров, «жирный,
пластилиновый» стул 1-2
раза в день.

78. Анамнез болезни

Больна 1,5 месяца, все симптомы
появились после введения прикорма(
овсяная, манная и гречневая каши).
Врач назначил Креон, пробиотики.
При их приеме рвоты уменьшались,
однако на прием Креона появилась
обильная сыпь. После отмены
препаратов- все симптомы
возвращались.

79. Анамнез жизни

Девочка от 1 беременности, токсикоз 1 пол.
Кесарево сечение (у матери ДМПП-оперирована)
При рождении вес 4350, рост 57см
На грудном вскармливании.
Росла и развивалась хорошо
В 1 мес был разжиженный стул, выделяли
киш.палочку О55, пролечена фагом.
Аллергический анамнез не отягощен (До приема
Креона).

80. Объективно:

Физическое и психомоторное развитие
соответствует возрасту
Б.р.1×1см, края плотные;зубов 4
Кожа бледная, тургор низковат
Живот увеличен в объеме, печень +2 см.
По органам без особенностей
Стул оформлен, жирный, зловонный

81. Лабораторные данные

Кл ан крови-Нв 107, микроцитарная
гипохромная анемия, эозинофилов
нет
Копрограмма-нейтральный жир +++
Я глистов, цисты лямблий-не
обнаружены
Ферритин-8,4 (нижняя граница нормы10)

82. Обследование

Посев на диз. Группу, тифо-паратифознуюотр
На иерсиниоз-отр
Серологические тесты отриц, в том числе на
лямблии и токсокары
+
Нет интоксикации, воспалительной реакции
крови
Исключаем кишечную инфекцию

83. Характер диарейного синдрома

диарея
заболевания
Разжиженный пенистый стул с
кислым запахом
Дисахаридазная
недостаточность,глюкозогалактозная мальабсорбция
Жирный стул
Заболевания поджелудочнойц
железы:хронический
панкреатит,муковисцидоз,изолированная недостаточность
липазы,синдром ШвахманаДаймонда.
Заболевания кишечника:
целиакия,экссудативная
энтеропатия,абеталипопротеине
-мия,короткая тонкая кишка и др.
Очень жирный стул(вытекание
капель жира),выпадение СО
прямой кишки
муковисцидоз,врожденная
изолированная недостаточность
липазы,синдром ШвахманаДаймонда.

84. Обследование ПЖ

Узи органов брюшной полости без
патологии
Кал на эластазу-1 -500 (в норме более
200)
Исключаем поражение ПЖ
Думаем об относительной
внешнесекреторной недостаточности ПЖ

85. Критерии вариантов относительной экзокринной недостаточности ПЖ

Относительная - обусловленная нарушением
работы ферментов в просвете кишечника:
желудочная гиперсекреция (в т.ч. при язвенной
болезни двенадцатиперстной кишки),
дискинезии ЖКТ (функциональные нарушения
органов пищеварения), холепатии, пищевая
аллергия, глистные инвазии, лямблиоз,
нарушения микробиоценоза кишечника (в т.ч.
синдром избыточного бактериального роста),
синдром нарушенного кишечного всасывания
различного происхождения - критерий:
стеаторея (может быть незначительно
выраженной) при нормальном уровне эластазы1
в стуле.

86. Анализ микробиоты

Водородный тест сделать не
удалось
Посев на дисбактериоз- выявлен
дисбактериоз 3 степени

87. Обследование на целиакию

Выявлен DQ2 – +1
AGA IGA-55 (норма 35)
tTG -IGA- 0,1 ( норма до 10)- -1
Клиника- +2
Гистология
- Марш 3в +2
- Диагноз: ЦЕЛИАКИЯ
- Соп.Анемия железодефицитная 1 ст

88. Лечение

1.Безглютеновая диета
2.Препараты железа
3.Пробиотики
4.Пангрол

89.

Почему Пангрол?
Инновационная технология «Eurand Minitabs® Technology»
1. Используется многократное прессование субстанции, лазерная резка
плотных частиц размером 2*2 мм, которые названы минитаблетками.
В каждой капсуле содержится стандартизированное количество
минитаблеток. 1 минитаблетка ~ 500 ЕД липазы
2. Минитаблетки с функциональной мембраной и
энтеросолюбильным покрытием не дают аллергии на капсулу
3. Функциональная мембрана обеспечивает
модифицированное высвобождение липазы (пролонгированное)
Капсула с минитаблетками
Минитаблетка в разрезе

90. Обоснование расчетов дозы панкреатина

Возраст,
Вес,
Физ.суточная Кол-во липазы Суточная
Дозировка
Дозировка
г
кг
потребность
из расчета
липаза
препарата
Пангрола
в жире, г/сут
300 ЕД/сут/г
ЕД/кг/сут
с 10000 ЕД
минитаблеток/
липазы в 1к., сутки
кап/сутки
6 мес - 1 г 8-10
45
13500
1687-1350
1/4-5 раз
5-6мтабл-5раз
5-6 мтабл-5раз удобнее , чем 1/4часть капсулы 4-5 раз
Не дала сыпи

91. Эффект лечения и безглютеновой диеты

Исчезли рвоты.
Уменьшился в размерах живот.
Стул стал перестал быть
жирным.
Стеатореи нет.
За месяц прибавила 600г.
.

92. Благодарю за внимание!