Нарушения экстрапирамидальной системы

1. Лекция Заболевания экстрапирамидной системы (болезни движения)

2. Болезни движения (movement disorders) – особая группа заболеваний двигательной сферы, характеризующихся нарушением непроизвольной регуляции двиг

Болезни движения (movement
disorders) – особая группа
заболеваний двигательной сферы,
характеризующихся нарушением
непроизвольной регуляции
двигательных актов – как правило,
вследствие поражения
экстрапирамидной системы

3. Два основных синдрома экстрапирамидных расстройств

Гипокинетически-гипертонический
(акинетико-ригидный)
поражение черной субстанции либо
медиальной части бледного шара
Гиперкинетически-гипотонический
поражение различных отделов
полосатого тела

4. Гипокинетически-гипертонический синдром – синдром паркинсонизма (син.: акинетико-ригидный, паллидонигральный, амиостатический)

Гипокинетическигипертонический синдром –
синдром паркинсонизма
(син.: акинетико-ригидный,
паллидонигральный,
амиостатический)

5.

Этиология паркинсонизма
Идиопатический
паркинсонизм
(болезнь Паркинсона)
> 70%
Синдромы “паркинсонизм-плюс”:
(паркинсонизм при
нейродегенеративных
заболеваниях)
Сосудистый
паркинсонизм
Токсический и лекарственный паркинсонизм
Посттравматический паркинсонизм
Постэнцефалитический паркинсонизм

6. Эпидемиология болезни Паркинсона

Распространенность – 150-350 случаев на
100 000 населения, или:
в возрасте 55–64 года – 1% популяции;
65–74 года – 2% популяции;
старше 75 лет – 3-4% популяции.
Итого в РФ – свыше 200 тысяч больных.
Заболеваемость – 16-20 случаев на 100 000
населения в год
В РФ – около 30 тысяч новых больных в
год.
Не менее 35% случаев болезни Паркинсона
остаются не диагностированными.

7.

Болезнь Паркинсона проявляется, когда :
• погибло 70%
Аксоны
дофаминергических
нейронов
нигростриарного
пути
Хвостатое
ядро
Скорлупа
Аксоны
холинергических
нейронов (под
контролем
дофамина)
Аксоны регуляторных
нейронов стриатума
Черная субстанция
нейронов
компактной
части черной
субстанции;
• на 80%
падает
уровень
дофамина в
нигростриарной
системе.

8. Болезнь Паркинсона – заболевание всего мозга

Мезокортикальный
путь
Hигростриарный
путь
Мезолимбический
путь

9. Клиническая характеристика болезни Паркинсона

Возраст начала – чаще после 45 лет
Асимметрия симптомов (стадия гемипаркинсонизма)
Медленное неуклонное прогрессирование
Гипокинезия:
– олиго- и акинезия;
– брадикинезия;
– отсутствие физиологических синкинезий (ахейрокинез
и др.);
– гипомимия, гипофония
Экстрапирамидная мышечная ригидность:
– «восковой» (пластический) мышечный тонус;
– симптом «зубчатого колеса»
Тремор покоя (6–8 герц)
Возможные дополнительные симптомы:
– «согбенная» поза туловища, пропульсии, ретропульсии,
латеропульсии, парадоксальные кинезии и др.

10. Немоторные проявления болезни Паркинсона

Депрессия
Нарушение высших функций
(брадифрения, когнитивное снижение,
акайрия)
Нарушение вегетативных функций
(гиперсаливация, сальность кожи лица,
потливость, задержка мочеиспускания,
запоры, вегетативные кризы)
Расстройства сна
Расстройства обонятельных функций

11.

Постсинаптические
стриарные нейроны
Синаптическая
щель
Пресинаптический
нейрон
L-ДОФА
D2-рецептор
Дофамин
D1-рецептор
везикулы дофамина
Агонисты
D-рецепторов
Вставочный стриарный
нейрон
АХ
Глу
Кортикостриарный
нейрон

12.

Периферические
ткани
Центральная нервная
система
L-дофа
3-О-метилдофа
КОМТ
ДДК
Дофамин
Гемато-энцефалический барьер
КОМТ
L-дофа
ДДК
3-О-метилдофа
Дофамин
КОМТ
MAO-Б
3,4-дигидроксифенилацетиловая кислота
3-метокситирамин
КОМТ
MAO-Б
Гомованилиновая кислота

13. Группы противопаркинсонических препаратов

Препараты леводопы (L-ДОФА) – биологического предшественника дофамина.
Агонисты дофаминовых рецепторов.
Ингибиторы ферментов метаболизма
дофамина:
ингибиторы МАО-Б;
ингибиторы КОМТ.
Амантадины (ингибиторы обратного
захвата дофамина).
Центральные холинолитики.

14. Преимущества использования препаратов леводопы (обычно в сочетании с ингибитором периферической дофа-декарбоксилазы)

Эффективность.
Улучшение качества жизни.
Быстрота и «наглядность»
действия.
Возможность «титрования»
разовой и суточной дозы.

15. Эффект леводопы (феномен «включения-выключения»)

До приема леводопы
После приема леводопы

16. Двигательные осложнения длительной леводопа-терапии

Феномен «истощения» действия дозы
Феномен «включения-выключения» (on-off)
Дискинезия пика дозы, двухфазная
дискинезия
Дистония периода «выключения»
«Пропуск дозы»

17.

Дискинезии
Акинезия периода
«выключения»

18. Механизмы двигательных флюктуаций при лечении леводопой

Периферическая фармакокинетика :
• замеденное опорожнение желудка;
• конкуренция аминокислот.
Центральная фармакокинетика :
• вариации уровня леводопы в striatum;
• повреждение ДА-нейронов токсическими
продуктами метаболизма дофамина.
Центральная фармакодинамика :
• повреждение дофаминовых рецепторов и
нарушение профиля их чувствительности.

19. Некоторые общие принципы терапии леводопой

Отсроченное назначение леводопы.
Комбинация различных форм леводопапрепаратов:
обычные + пролонгированные формы,
обычные + быстрорастворимые, и т.д.
Сочетание леводопы с агонистами
дофаминовых рецепторов и препаратами
других групп.

20. Преимущества использования агонистов ДА-рецепторов при болезни Паркинсона

1. Отсутствие конкуренции с пищевыми
аминокислотами при интестинальном и гематоэнцефалическом переносе.
2. Отсутствие необходимости дальнейшего
метаболизирования в ЦНС.
3. Более длительный период полужизни и более
длительная тоническая стимуляция
постсинаптических рецепторов.
4. Меньший риск развития дискинезий.
5. Антидепрессивный эффект ряда препаратов.
6. Нейропротекторное действие.

21. Недостатки использования агонистов ДА-рецепторов при болезни Паркинсона

1. Более слабое влияние на двигательные
нарушения по сравнению с препаратами
леводопы (особенно у агонистов первых
поколений).
2. Более частое развитие побочных эффектов
(галлюцинации, панические атаки,
спутанность сознания, тошнота, рвота,
ортостатическая гипотензия и др.).

22.

Ингибиторы МАО-Б
Ранняя стадия болезни;
слабый /умеренный эффект;
нейропротекторное
действие - ?
Ингибиторы КОМТ
Поздняя стадия болезни;
умеренный противопаркинсонический эффект;
уменьшение флюктуаций.
Амантадины
Умеренный противопаркинсонический эффект.
Центр. холинолитики
Умеренный эффект
(>тремор); большое число
противопоказаний; риск
когнитивных и психотических расстройств.
- селегилин,
- разагилин
- энтакапон,
- толкапон
- мидантан,
- ПК-мерц
- тригексифенидил
- бипериден
- трипериден и др.

23. Нейрохирургические методы лечения болезни Паркинсона

Стереотаксическая деструкция
вентролатерального ядра таламуса и
других структур ЦНС.
Высокочастотная электростимуляция
подкорковых структур.
Имплантация дофаминергических
клеток (эмбриональные, стволовые) в
подкорковые ганглии.

24. Результат стереотаксической криоталамотомии при болезни Паркинсона

25. Гиперкинетически-гипотонический синдром – обусловлен повреждением ингибирующих нейронов полосатого тела, идущих к бледному шару и черно

Гиперкинетически-гипотонический
синдром –
обусловлен повреждением ингибирующих
нейронов полосатого тела, идущих к
бледному шару и черной субстанции, реже –
нейронов субталамического, красного и
других подкорковых ядер
Растормаживание нейронов
соподчиненных (низших) систем
Насильственные движения (гиперкинезы)

26. Болезнь (хорея) Гентингтона

Распространенность – 4–10 случаев на
100 тысяч населения
Аутосомно-доминантный тип
наследования
Начало болезни после 30 лет, неуклонно
прогрессирующее течение
Генерализованный хореический
гиперкинез
Когнитивные нарушения вплоть до
тяжелой тотальной деменции
Расстройства поведения и
эмоционально-волевой сферы

27. Болезнь Гентингтона

28. Болезнь (хорея) Гентингтона

Основная «мишень»
патологического процесса –
лентикулярные ядра; тотальная
атрофия мозга на поздней
стадии болезни.
Ген гентингтин: мутация по типу
экспансии тринуклеотидных
CAG-повторов.
Увеличение числа копий
глутаминовых остатков в составе
гентингтина (класс
полиглутаминовых болезней).
Полиглутаминовые
включения в
нейронах

29.

Хорея Гентингтона
Возраст начала в годах
60
56
52
48
44
40
36
32
28
24
20
16
12
8
4
0
35 37
39 41 43
45 47
49 51
53 55 57
59 61 63
65 67 69
71
73 75 77
79 81
Случаи передачи мутантного
гена по мужской и женской
линии
Число CAG-повторов
45
+2
40
35
30
25
20
+8
+4
+4
+11
+2
+1
+1
+1
15
+1
+1
+1
10
5
2
0
38
+3
43
+1
+1
48
53
58
63

30. Эссенциальный тремор

Распространенность – 300–450 на 100 тысяч
населения (среди лиц старше 40 лет – 0,5–5 %).
Аутосомно-доминантный тип наследования (40%
случаев) либо спорадические случаи.
Начало болезни в среднем возрасте, реже – в
детстве или в пожилом возрасте.
2-сторонний постуральный стато-кинетический
тремор рук (8–10 Гц), тремор ног, головы,
голоса, подбородка.
Иногда – сочетание с негрубым повышением
тонуса по экстрапирамидному типу,
мозжечковыми симптомами.
Положительная «алкогольная проба».
Благоприятное течение.

31. Эссенциальный тремор

32. Лечение эссенциального тремора

Неселективные β-адреноблокаторы
(анаприлин)
Гексамидин (примидон) и некоторые
другие противосудорожные
препараты
Клоназепам и другие
бензодиазепиновые препараты
Топомакс и др. топироматы

33. Дистония – сборный термин для определения большой группы экстрапирамидных заболеваний

Идиопатическая дистония (группа
наследственных экстрапирамидных
заболеваний с различными типами
передачи мутантного гена).
Вторичные дистонические синдромы:
посттравматические;
лекарственные;
метаболические;
инфекционные, и др.

34.

Торсионная дистония
(генерализованная форма
идиопатической дистонии)
Дофа-чувствительная
(аутосомно-доминантное и
рецессивное наследование) –
обусловлена мутациями
генов синтеза дофамина
Дофа-нечувствительная
(аутосомно-доминантные и
спорадические случаи) –
мутации генов секреции
нейромедиаторов
Полный регресс симптомов
на фоне малых доз L-дофа
Отсутствие эффекта L-дофа,
тяжелая инвалидизация

35. Для торсионной дистонии характерно:

Разнообразие типов наследования
Отсутствие изменений в веществе
мозга по данным компьютерной
томографии
Отсутствие каких-либо
морфологических изменений в
центральной нервной системе

36. Дофа-чувствительная дистония

37. Лечение дофа-нечувствительной формы торсионной дистонии

Индивидуальный подбор медикаментозной
терапии:
центральные холинолитики;
противосудорожные препараты;
миорелаксанты;
нейролептики, и др.
Стереотаксические операции на подкорковых
ганглиях:
стереотаксическая деструкция вентролатерального ядра таламуса и др. структур ЦНС;
высокочастотная электростимуляция
подкорковых структур.

38. Результат стереотаксической криоталамотомии при спастической кривошее

39.

Результат стереотаксической
криоталамотомии при
оромандибулярной дистонии
с кривошеей (синдром Мейжа)

40.

Фокальные формы дофанечувствительной дистонии:
спастическая кривошея;
писчий спазм;
лицевой параспазм;
спастическая дисфония, и др.
Лечение фокальных форм дистонии:
ботулинический токсин
(ботокс, диспорт и т.д.)

41.

Спастическая кривошея
(результаты лечения
ботулиническим токсином)

42.

Блефароспазм
(результаты лечения
ботулиническим токсином)

43. Гепато-лентикулярная дегенерация (гепато-церебральная дистрофия, болезнь ВильсонаКоновалова)

Гепато-лентикулярная дегенерация
(гепато-церебральная дистрофия,
болезнь Вильсона Коновалова)
Аутосомно-рецессивное наследование.
Мутации гена медь-транспортирующей АТФ-азы,
системное нарушение обмена меди с ее
накоплением в печени, мозге, почках и др.органах.
Клинически – сочетанное тяжелое
прогрессирующее поражение внутренних органов
(цирроз печени и т.д.) и мозга (в первую очередь,
подкорковых узлов):
– дистония;
– паркинсонизм;
– тремор (рубральный, статокинетический);
– атетоз.

44. Диагностика гепатолентикулярной дегенерации

Снижение медь-содержащего белка
церулоплазмина в сыворотке крови
ниже 10 мг/дл (норма 25–45 мг/дл).
Гиперкупрурия до 1000 мкг/сут. и
выше при норме до 150 мкг/сут.
Кольцо Кайзера-Флейшера –
отложение медь-содержащего
пигмента в роговице (в проекции
края радужной оболочки).
Обнаружение мутаций в гене болезни
(ДНК-диагностика).

45. Кольцо Кайзера-Флейшера

46. Лечение гепатолентикулярной дегенерации

Диета с ограничением продуктов,
богатых медью (стол 5): печень, грибы,
шоколад, устрицы и т.д.
Медегонные (тиоловые) препараты:
D-пеницилламин, триентин и др.
Сульфат цинка.
Гепатопротекторная терапия.
Трансплантация печени.