Umiejętności praktyczne: oftalmoskopia i otoskopia (model ucha i oka)

1. Slajd 1

Umiejętności praktyczne:
oftalmoskopia i otoskopia
(model ucha i oka).
Jolanta Sawicka-Powierza
Zakład Medycyny Rodzinnej i Pielęgniarstwa Środowiskowego UMB. Rok 2012

2. Slajd 2

Tarcza nerwu wzrokowego - bladoróżowy krążek o
wyraźnych granicach ( część przynosowa jest mniej
wyraźna ). W środku tarczy znajduje się zagłębienie
fizjologiczne, zwane wnęką naczyniową, z której
wychodzi tętnica środkowa siatkówki a wchodzi żyła o tej
samej nazwie.
Plamka żółta – tak jak tarcza n. wzrokowego znajduje
się w tylnym biegunie, w odległości dwóch średnic tarczy
na zewnątrz i nieco poniżej. Obszar ten nie zawiera
naczyń. Pomiędzy plamką a tarczą nerwu wzrokowego
przebiega wiązka włókien wzrokowych tzw. pęczek
plamkowo-tarczowy.

3. Slajd 3

Naczynia krwionośne –Tętnice mają barwę
jasnoczerwoną i są nieco węższe niż żyły ( stosunek
średnicy tętnic do żył wynosi 2:3 ). Naczynia żylne są
ciemniejsze.
Siatkówka – jest przeźroczystą błonką o różowym
refleksie z dobrze widocznymi naczyniami.
Ciemnoczerwone zabarwienie siatkówki zależy od ilości
barwnika w nabłonku barwnikowym.

4. Schemat - dno oka prawego

5. Obraz prawidłowego dna oka

6. Slajd 6

7. Klasyfikacja retinopatii cukrzycowej

Nieproliferacyjna retinopatia cukrzycowa ( Nonproliferative diabetic retinopathy - NPDR)
Retinopatia prosta (background retinopathy;
retinopathia simplex)
Zmiany naczyniowe (mikronaczyniaki )
Krwotoczki śródsiatkówkowe (kropki i kleksy)
Wysięki twarde ( wewnątrz-siatkówkowe )
Retinopatia przedproliferacyjna ( Moderate-tosevere non-proliferative diabetic retinopathy;
retinopathia preproliferativa). Do w/w dołączają się:
Poszerzenie i nieregularność naczyń żylnych
(zmiany o kształcie koralików i pętli )
Rozległe krwotoki
Wysięki miękkie
Śródsiatkówkowe nieprawidłowości naczyniowe
[Intraretinal microvascular abnormalities (IRMA)]

8. Slajd 8

Retinopatia proliferacyjna (retinopathia proliferativa)
Nowotwórstwo naczyniowe do neowaskularyzacji
siatkówki, tarczy nerwu wzrokowego i tęczówki
Rozrost włóknisto-naczyniowy
Odwarstwienie siatkówki

9. Retinopatia cukrzycowa

10. Mikronaczyniaki

Mikronaczyniaki siatkówki powstają w wyniku zaniku
perycytów, co powoduje osłabienie i zmniejszenie
elastyczności ścianek drobnych naczyń; pojawiają się
jako czerwone kropki. Mogą być one pierwszą uchwytną
zmianą retinopatii cukrzycowej.

11. Obraz siatkówki u osoby chorej na cukrzycę

12. Wylewy do siatkówki

Wylewy - zmiany okrągłe lub owalne (kropki i plamki =
dot or blot)
Wylewy w postaci kropek są jasne i takiej samej
wielkości jak duże mikronaczyniaki
Wylewy w postaci plamek są większe i lokalizują się
w środku siatkówki oraz często wokół ognisk
niedokrwienia.

13. Wylewy płomykowate i w kształcie drzazg

14. Ogniska waty

Ogniska waty (ogniska miękkie) są to białe, puszyste
zmiany spowodowane obrzękiem włókien nerwowych w
wyniku zastoju aksoplazmy.
Ich obecność świadczy o istnieniu obszarów braku
perfuzji.
Gdy dochodzi do śmierci komórek zwojowych „kłębki
waty” zanikają.

15. Slajd 15

Ogniska waty

16. Ogniska twarde

Ogniska twarde ( wewnątrz - siatkówkowe wysięki
lipidów ) są wielkocząsteczkowymi lipoproteinami
widocznymi pod postacią żółtawych ognisk
Do ich powstania dochodzi w wyniku uszkodzenia
śródbłonka naczyń przedwłosowatych
Widoczne są one w tylnym biegunie oka, układają się
często wokół dołka środkowego, tworząc tzw. „ objaw
gwiazdy”.

17. Slajd 17

18. Późne nieproliferacyjne zmiany

Śródsiatkówkowe nieprawidłowości naczyniowe tzw.
Intra-retinal microvascular abnormalities ( IRMA) to
strefy braku przepływu spowodowane zawałem tętniczki.
Prowadzi to do autoregulacyjnego poszerzenia się
tętniczek na ich obrzeżu, które przechodzi w rozdęcie
tętniczek i żyłek i powoduje powstanie mikrotętniaków.

19. Maculopatia cukrzycowa

Obrzęk plamki jest to jakiekolwiek zgrubienie siatkówki lub
wysięki twarde położone na jej obszarze i może pojawić się
w każdym okresie retinopatii cukrzycowej.
Klinicznie znamienny obrzęk plamki stanowi wskazanie do
fotokoagulacji:
Obrzęk siatkówki poniżej 500 um (mikronów) od centrum
Wysięki twarde poniżej 500 um (mikronów) od centrum
Duży lokalny obrzęk siatkówki obejmujący 1500 um (mikronów) i
położony w odległości mniejszej niż 1500 um (mikronów) od centrum
plamki

20. Slajd 20

21. Slajd 21

22. Retinopathia diabetica

23. Retinopathia preproliferativa

24. Retinopathia proliferativa

25. Proliferacyjna retinopatia cukrzycowa

26. Klasyfikacja retinopatii nadciśnieniowej

Keith-Wagener-Barker
Scheie
St
Opis
St.
Opis
I
Odcinkowe, odwracalne
zwężenie naczyń tętniczych
Zwężenie naczyń tętniczych,
objaw ucisku skrzyżowania,
drobne krwotoczki, wysięki
twarde
St. II plus płomykowate wylewy
i/lub ogniska waty
0
1
Brak zmian
Ledwie dostrzegalne zwężenie
tętniczek
Wyraźne, uogólnione zwężenie
tętniczek z nieregularnością ich
światła oraz objaw
skrzyżowania Gunn+
St. 2 plus miedziane druciki i
wylewy do siatkówki oraz
wysięki (twarde i miękkie)
St.3 plus srebrne druciki i
obrzęk tarczy nerwu
wzrokowego
II
III
IV
St. III i obrzęk tarczy nerwu
wzrokowego
2
3
4

27. Podział Keith-Wagener-Barker

I okres – Angiopathia hypertonica retinae I
II okres – Angiopathia hypertonica retinae II
(Angiosclerosis hypertonica retinae )
III okres – Retinopathia hypertonica maligna
IV okres – Neuroretinopathia hypertonica maligna

28. Slajd 28

Tętniczki mogą przybierać wygląd:
-„ miedzianych drucików”- ściana tętniczki ulega
stwardnieniu dzięki odkładaniu się w jej ścianie lipidów
-„ srebrnych drucików” - kiedy w ścianach tętniczek
odkładają się związki wapniowe i dochodzi do całkowitej
utraty przejrzystości ich ścian,

29. Slajd 29

Objaw skrzyżowania” - opisany przez Gunna
polega na ucisku stwardniałej tętnicy na żyłę
a. przemieszczenie naczynia żylnego, które wygina się
kolankowato pod tętniczką ( Gunn+) – zwany też
objawem Salusa
b. spłaszczenie, wyglądające jak przerwanie naczynia
żylnego pod stwardniałą tętniczką oraz rozdęcie go
przed skrzyżowaniem ( Gunn++ ) lub objaw Bonneta
c. wyraźne zwężenie naczynia żylnego z pozornym
przerwaniem prądu krwi przez stwardniałą tętniczkę
(Gunn+++)

30. Stopień I Zwężenie tętnic i kręty przebieg żył

31. Stopień II Objaw Salusa

32. Stopień II – zwężone naczynia tętnicze, dylatacja naczyń żylnych oraz objaw gwiazdy wokół plamki żółtej

33. Stopień III

34. Stopień IV. Obrzęk tarczy nerwu wzrokowego

35. Stopień IV. Złośliwa retinopatia nadciśnieniowa

36. Stopień IV. Obrzęk tarczy nerwu wzrokowego

37. Stopień IV. Obrzęk tarczy n. wzrokowego, ogniska waty, ogniska twarde oraz płomykowate wylewy

38. Sposób badania dna oka:

1. informujemy pacjenta o potrzebie badania,
2. badanie wykonujemy w ciemnym pomieszczeniu,
3. przed badaniem zbieramy wywiad w kierunku jaskry oraz
badamy ciśnienie wewnątrzgałkowe i odruchy
źreniczne
4. rozszerzamy źrenice stosując:
0,5 – 1 % Tropicamid ( czas działania 4 -6 godz. )
2,5 – 10% Neosynefryna ( czas działania ok. 4 godz. )
5. po 20 min. wykonujemy wziernikowanie bezpośrednie
za pomocą oftalmoskopu, w którym otrzymujemy
obraz prosty, powiększony 15-krotnie, a pole
obserwacji wynosi 10 stopni,
6. ustawiamy oftalmoskop na +20 D w celu sprawdzenia

39. Slajd 39

7. badający trzyma wziernik przed własnym okiem
opierając palec wskazujący o łuk brwiowy w taki
sposób, żeby prawe oko badającego obserwowało
prawe, a lewe – lewe dno oka pacjenta. Przy badaniu
obwodowych części siatkówki poleca się pacjentowi
skierować spojrzenie w stronę nosa, skroni, w dół i w
górę,
8. na końcu badania polecamy by pacjent spojrzał w
kierunku źródła światła w celu oceny dołka środkowego
( plamki )
9. informujemy pacjenta o wyniku badania

40. Badanie otoskopowe

Przed badaniem otoskopowym, każdorazowo powinniśmy
przeprowadzić:
I. Oglądanie ucha zewnętrznego:
- obrzęk
- owrzodzenia
- guzy i zniekształcenia
- przetoki
- blizny
II. Obmacywaniem oburęcznie badamy
- wyrostek sutkowaty zwracając uwagę na obrzęk oraz
tkliwość przy badaniu.
- badamy węzły chłonne w okolicy przedmałżowinowej i
pozamałżowinowej oraz górnego głębokiego
łańcucha
szyjnego.

41. Slajd 41

Badanie otoskopem ucha.
1.
2.
3.
4.
5.
Wyjaśniamy pacjentowi, co zamierzamy zrobić
Prosimy go, żeby usiadł bokiem w taki sposób, by
prawe udo badającego było ustawione równolegle do
prawego uda pacjenta
Prosimy o lekkie pochylenie się w naszym kierunku
Na ostoskop, za każdym razem nakładamy czystą,
wymienną nasadkę
Odciągamy małżowinę uszną ku górze i ku tyłowi u
osób dorosłych, u dzieci poziomo do przodu i do dołu.

42. Slajd 42

6. Otoskop wprowadzamy ostrożnie do przewodu
słuchowego zewnętrznego
- oceniamy drożność przewodu
- oceniamy ściany przewodu oraz
- błonę bębenkową
Obraz błony bębenkowej – zwracamy uwagę na:
- barwę błony bębenkowej - zdrowa ma kolor perłowoszary
- sprawdzamy obecność refleksu świetnego
znajdującego się w kwadrancie dolno-przednim, który
jest odbiciem światła z otoskopu
- obecność poziomu płynów, ubytków, blizn i zwapnień
7. Informujemy pacjenta o przebiegu badania

43. Slajd 43

44. Slajd 44

Unieruchomienie dziecka podczas badania:
małe dzieci oraz starsze, których nie można zbadać w
pozycji siedzącej, należy położyć na stole na brzuchu
z głową obróconą na bok. Potrzebne są do tego dwie
osoby, jedna do przytrzymywania pośladków i nóg,
druga do unieruchomienia głowy i ramion.
dzieci w wieku od 8-miesięcy do 2 lat można posadzić
na kolanach jednego z rodziców, którzy jedną ręką
obejmują tułów i kończyny górne, drugą głowę dziecka

45. Prawidłowa błona bębenkowa

46. Woskowina

47. Duże ilości woskowiny

48. Zapalenie ucha zewnętrznego- obrzęknięty kanał zewnętrzny.

49. Grzybicze zakażenie. Widoczne czarne plamki (spory grzyba). Spory mogą być białe lub żółte.

50. Przewlekłe zapalenie ucha zewnętrznego. Błona bębenkowa jest prawidłowa. Ściana kanału nie jest obrzęknięta, ale pokryta strupami i zaczerwieniona.

51. Woskowina

52. Ostre zapalenie ucha środkowego z wylewem. Występują tu zniekształcenie błony bębenkowej –uwypuklenie w górnej części oraz uwydatnione naczynia krwionośne w górnej połowie błony bębenkowej.

53. Ostre zapalenie ucha środkowego z wylewem. Rękojeść młoteczka jest zasłonięta i poziom płynu jest widoczny za błoną bębenkową.

54. Ostre zapalenie ucha środkowego. Widoczne jest tu znaczne wybrzuszenie napiętej błony bębenkowej przez ropny płyn mogący spowodować perforację. Czasami nacięcie błony jest konieczne.

55. Surowicze (wysiękowe) zapalenie ucha środkowego. Błona bębenkowa straciła swój połysk. Wysięk jest widoczny przez nią a menisk określa jego górny poziom.

56. Płyn widoczny za błoną bębenkową u bezobjawowego dziecka. Poziom płynu widoczny w dolnej części za błoną bębenkową. Rękojeść młoteczka trudna do zobaczenia

57. Tympanosclerosis. W niektórych przypadkach proces zapalny prowadzi do powstania blizn, które mogą ulegać zwapnieniu.

58. Centralna perforacja błony bębenkowej.

59. Grommet – tympanostomy tube. Stosowane są w zapaleniach wysiękowych gdy inne leczenie nie daje pozytywnych wyników