Równowaga kwasowo - zasadowa

1. Równowaga kwasowo - zasadowa

Równowaga kwasowo zasadowa

2. Stężenie jonów H+

Stężenie jonów
-
-
-
+
H
stężenie jonów H+ w płynie zewnątrzkomórkowym
wynosi 35-44 nmol/l, jest określone jako stan
równowagi między Pco2, a stężeniem HCO3
H+(mEq/l) = 24 x (Pco2/[HCO3])
pH to ujemny logarytm dziesiętny stężenia H+
prawidłowo wynosi 7,36 – 7,44
wartość pH regulowana jest przez płuca, nerki,
wątrobę i związki buforowe

3. Układy buforujące

Bufory – układy słabych kwasów z zasadami
- wodorowęglanowy
- hemoglobina
- proteiny
- układ fosforanowy
- amoniak/jon amonowy

4. Płucna regulacja rkz

Jony H+ neutralizowane są przez HCO3- z
wytworzeniem H2CO3, który w płucach rozkłada się
na H2O i wydalany CO2
Mechanizm ten reaguje w ciągu kilku minut od
zwiększenia H+

5. Nerkowa regulacja rkz

Nerki są najważniejszym narządem wydalającym H+
W kanalikach proksymalnych HCO3- łączy się z H+,
powstaje H2CO3, a powstały w wyniku dysocjacji
CO2 dyfunduje do wnętrza komórek, gdzie łączy się
z OH- i powstaje HCO3- przenoszony przez błonę
okołocewkową do krwi.
Upośledzeniu wydalania H+ do cewki nerkowej
następuje utrata HCO3- z moczem, co powoduje
wystąpienie kwasicy metabolicznej
Kwasica oddechowa stymuluje resorpcję HCO3Odpowiedź nerkowa występuje po 6-12 h

6. Rkz - norma

pH = 7,36 – 7,44
Pco2 = 36 – 44 mmHg
HCO3 = 22 – 26 mEq/l
BE = -3 do +3 mmol/l

7. Kwasica oddechowa

Jest to wzrost paCO2 ze spadkiem pH, lub wzrost
stężenia H+ w wyniku niewystarczającej wentylacji.
W odpowiedzi natychmiast aktywowany jest bufor
wodorowglanowy, a po kilku godz. kompensacyjne
mechanizmy nerkowe osiągające max. działania po
3-5 dniach.
Obserwujemy nieprawidłowe PaCO2, a PaCO2 i pH
zmieniają się w przeciwnych kierunkach (pierwotne
zaburzenia oddechowe)

8. Kwasica oddechowa

-
-
Przyczyny
płucne: choroby dolnych dróg oddechowych,
miąższu płucnego lub naczyń płucnych
zewnątrzpłucne: zaburzenia OUN,
przewodnictwa nerwowego, mm. oddechowych,
ściany klatki piersiowej, górnych dróg
oddechowych

9. Kwasica oddechowa

-
-
ostra - występuje wzrost PaCO2 z obniżeniem
pH, ale stężenie HCO3- nie zmienia się
przewlekła – do zaburzeń gazometrycznych
dołącza zwiększone stężenie HCO3- i
zwiększone BE

10. Zasadowica oddechowa

Jest to uwarunkowany hiperwentylacją spadek
paCO2< 36 mmHg, ze spadkiem stężenia H+ i
wzrostem pH.
W ciągu kilku minut następuje aktywacja układów
buforowych, dochodzi do spadku HCO3-, a po
kilku godz. uaktywniają się nerkowe mechanizmy
kompensacyjne, co prowadzi do obniżenia HCO3i BE

11. Zasadowica oddechowa

Przyczyny
- kompensacyjna hiperwentylacja
- choroby płuc
- błędy w ustawieniu respiratora
- kontrolowana hiperwentylacja
- sepsa
- reakcja na kwasicę metaboliczną
- zaburzenia OUN
- ciężka niedokrwistość
- marskość wątroby

12. Kwasica metaboliczna

Stężenia H+ podwyższone, natomiast pH, HCO3-,
zasady buforujące, BE są zmniejszone.
Wartości pH i CO2 zmieniają się w tym samym
kierunku (pierwotne zaburzenia metaboliczne)

13. Kwasica metaboliczna

-
-
-
Przyczyny k.m. z dużą luką anionową
niewydolność nerek
kwasica mlecznowa: uraz wielonarządowy,
posocznica, choroby serca, ciężka
niedokrwistość, astma, zatrucie CO, napady
drgawek, pheochromacytoma,
kwasica ketonowa: cukrzyca, alkohol,
głodowanie
zatrucia: salicylanami, metanolem,
glikoetylenem, paraaldehydem, toluenem

14. Kwasica metaboliczna

-
-
-
Przyczyny k.m. z prawidłową luką anionową
utrata węglowodanów: biegunka, enterostomie,
proksymalna nerkowa kwasica cewkowa, po
przewlekłej hiperkapni
zmniejszone wydalanie kwasów przez nerki:
niedokrwienie nerek, hipoaldosteronizm, dystalna
nerkowa kwasica cewkowa
dostarczanie kwasów: podaż aminokwasów
zawierających HCl, podaż chlorowodoru w ciężkiej
zasadowicy metabolicznej

15. Kwasica metaboliczna

Ojawy
-
-
splątanie
letarg
śpiączka
oddech Kussmaula
odwodnienie
hipotensja, tachykardia, zaburzenie perfuzji
obwodowej

16. Kwasica metaboliczna

-
-
-
Wpływ na układ krążenia
zwiększone wydzielanie AK
pH < 7,15 zmniejszona wrażliwość na AK
hipotensja (upośledzenie kurczliwości, spadek
pojemności minutowej serca, dylatacja naczyń)
Wpływ na układ oddechowy
oddech Kussmaula (wzrost częstości oddechów,
w małym stopniu objętości oddechowej)
zmniejszenie paCO2

17. Kwasica metaboliczna

-
-
Wpływ na układ pokarmowy
upośledzenie czynności jelit
rozlane bóle brzucha, wymioty
(pseudoperitonitis)
Wpływ na nerki
zwiększona utrata K+
wzrost produkcji aldosteronu (retencja Na+ i
nerkową utratę K+)

18. Kwasica metaboliczna

-
-
-
Postępowanie
eliminacja przyczyny wywołującej kwasicę
korekcja acydemii jeżeli HCO3- jest < 10-12
mmol/l, a pH <7,15
kwasice ustępujące spontanicznie (np. po napadzie
drgawek) nie wymagają wyrównywania

19. Kwasica metaboliczna

Wodorowęglan sodu (NaHCO3)
- zobojętnia kwasy wywołujące kwasicę wywołaną utratą HCO3
- dawkowanie 8,4% NaHCO3 (ml) = BE x 0,3 x kg
do uzyskania wartości pH >7,2
działania niepożądane
- hipernatremia
- hiperosmolalność
- wzrost paCO2 (ryzyko kwasicy wewnątrzkomórkowej)
- przesumięcie krzywej wiązania O2 w lewo

20. Kwasica metaboliczna

Bufor Tris (THAM)
- wiąże jony H+ i obniża paCO2
- nie zawiera sodu
- dawkowanie Tris (ml) = BE x 0,3 x kg
działania niepożądane
- wywołuje depresję oddechową (p/wskazany u chorych
z własnym oddechem)
- podanie poza naczynie powoduje martwicę tkanek
- ryzyko kumulacji w oligo-, anurii

21. Zasadowica metaboliczna

Wzrost pH krwi >7,44 spowodowany pierwotnym
wzrostem stężenia wodorowęglanów >26
mmol/l
- obserwuje się kompensacyjną hipowentylacją
pęcherzykową powodującą zwiększenie paCO2
(0,7 mmHg na 1 mmol/l wzrostu HCO3-)

22. Zasadowica metaboliczna

-
Przyczyny
utrata soku żołądkowego (wymioty, drenaż)
terapia diuretykami (pętlowe, tiazydy)
biegunka
po wyrównaniu przewlekłej hiperkapni
nadmierna podaż wodorowęglanów
hiperaldosteronizm
ciężki niedobór potasu lub magnezu
uszkodzenie nerkowego wydalania zasad
niewydolność wątroby

23. Zasadowica metaboliczna

-
-
Objawy
wzmożona drażliwość
uczucie osłabienia
osłabienie perystaltyki
wielomocz
zmniejszone stężenie wapnia zjonizowanego
hipokaliemia
przesunięcie krzywej wiązania O2 w lewo

24. Zasadowica metaboliczna

-
-
Postępowanie
usunięcie przyczyny
wyrównywanie niedoborów płynów podażą
roztworów NaCl
wyrównywanie niedoborów potasu, magnezu
acetazolamid (hamuje anhydrazę węglanową
zwiększając wydalanie HCO3- z moczem)
hamowanie aldosteronu podażą inh. ACE
podaż 0,2-0,4n kwasu solnego (20-30 mmolHCl/h) do
siągnięcia pH<7,5