Современные алгоритмы по управлению артериальной гипертонией

1.

СОВРЕМЕННЫЕ АЛГОРИТМЫ ПО
УПРАВЛЕНИЮ АРТЕРИАЛЬНОЙ
ГИПЕРТОНИЕЙ
дмн Абсеитова С.Р.
2015 г

2.

ЭТАПЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
I - Подтвердить диагноз АГ, измерение АД,
сбор анамнеза и физикальное и лабораторное
обследование, дополнительные диагностические тесты
(установить причины вторичной АГ.
II - Оценить сердечно-сосудистый риск,
бессимптомное поражение органов-мишеней,
сердечно-сосудистые заболевания и хроническая
болезнь почек и сопутствующие проблемы со
здоровьем.
III – Антигипертензивная терапия,
изменения в образе жизни, выбор медикаментозных
средств, подходы к лечению в особых ситуациях.
IV - Комплексное ведение гипертонии
как заболевания, коррекции факторов риска,
ассоциированных с гипертонией, динамическое наблюдение и
постоянная терапия с улучшением соблюдения.

3.

I этап-ИЗМЕРЕНИЕ ОФИСНОГО АД
Посидите 3 – 5 минут
2 измерения сидя, через 1 – 2 мин, при большой разнице
дополнительно. Узнайте среднее значение.
Аритмия (ФП): повторные измерения.
Манжет (12X35 см, больше/меньше по необходимости).
Манжет на уровне сердца
По Короткову - I/V тоны, систолическое/диастолическое.
Обе руки при первом визите.
Стоя пожилые люди, диабетики, ортостатическая
гипотония (через 1-3 мин после положения стоя).
Измерение ЧСС в покое – независимый
предиктор ССЗ и и смертности.

4.

Определение – Классификация офисного АД
ESH/ESC: Journal of Hypertension 2013; 31:1281-1357.

5.

ФАКТОРЫ РИСКА
• Мужской пол
• Возраст (муж ≥55 лет; жен ≥65 лет)
• Курение
• Дислипидемия
• Общий холестерин >4,9 ммоль/л (190 мг/дл) и/или
• ЛПНП >3,0 ммоль/л и/или ЛПВП: мужчины <1,0
ммоль/л, женщины <1,2 ммоль/л и/или TГ >1,7
ммоль/л
• Глюкоза в плазме натощак 5,6–6,9 ммоль/л
• Нарушенная толерантность к глюкозе
• Ожирение [ИМТ ≥30 kкг/м2]
• Абдоминальное ожирение (талия: мужчины ≥102 см;
женщины ≥88 см)
• Семейная история преждевременного ССЗ (муж в
возрасте <55 лет; жен в возрасте <65 лет)
БЕССИМПТОМНОЕ
ПОРАЖЕНИЕ ОРГАНОВ
• Пульсовое давление (у пожилых) ≥60 мм рт.ст.
• ГЛЖ на ЭКГ или ЭхоКГ
• Утолщение стенки сонных артерий (ТИМ > 0.9 мм)
или атеросклеротические бляшки
• Каротидная бедренная СРПВ >10 м/с
• Лодыжечно-плечевой индекс <0,9
• ХБП СКФ 30-60 мл/мин/1,73 м2
• Микроальбуминурия (30-300 мг/24 ч), или соотношение
альб-креат (30-300 мг/г; 3,4-34 мг/ммоль)
O
САХАРНЫЙ ДИАБЕТ
•Глюкоза плазмы натощак ≥126 мг/дл
в двух повторных измерениях, и/или
•HbA1c >7%, и/или
•глюкоза плазмы после нагрузки >11
ммоль/л
2013
УСТАНОВЛЕННОЕ СС
ИЛИ ПОЧЕЧНОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ
• ССЗ: ишемический инсульт;
геморрагический инсульт; TИА
• ИБС: инфаркт миокарда; стенокардия;
реваскуляризация миокарда с ЧКВ или
АКШ
• СН, включая сохранную ФВ ЛЖ
• Симптоматическое заболевание
периферических артерий нижних
конечностей
• ХБП CKФ <30 мл/мин/1,73 м2;
протеинурия (>300 мг/24 ч).
• Прогрессирующая ретинопатия:
кровоизлияния или экссудаты, отек
зрительного нерва

6.

Обновленный взгляд на взаимодействие между АД, ФР,
бессимптомным поражением органов-мишеней (ПОМ)
и ассоциированными клиническими состояниями (АКС)
при оценке общего сердечно-сосудистого риска
Уровень
доказательства А
Данные, полученные из множества рандомизированных
клинических испытаний или метаанализов.
Уровень
доказательства Б
Данные, полученные из одного рандомизированного
клинического испытания или больших не
рандомизированных исследований.
Уровень
доказательства В
Единодушное мнение экспертов и/или небольшие
исследования, ретроспективные исследования, регистры.
ПОМ, ХБП 3 стадии или СД
Клиническое ССЗ, ХБП 4 стадии и выше, при наличии ПОМ/ФР

7.

ИЗМЕНЕНИЯ ОБРАЗА
ЖИЗНИ
Снижение потребления соли.
Умеренное потребление алкоголя.
Увеличение фруктов и овощей.
Уменьшение насыщенного и общего
жира.
Снижение – стабилизация веса.
Физические упражнения.
Отказ от курения.

8.

Целевые значения АД для терапии
СИСТОЛИЧЕСКОЕ АД
2013
Низкий-умеренный СС риск
Диабет
<140
<140
I
B
I
A
Инсульт или TIA
ИБС
ХБП с диабетом или без
<140
<140
<140
140-150
IIa
B
IIa
B
IIa
B
I
A
<140
IIb
C
140-150
I
B
I
A
Пожилые <80 лет с САД ≥ 160 мм рт.ст.
Пожилые в форме <80 лет
(пожилые люди, адаптированные к индивидуальной переносимости)
>80 лет с САД ≥160 мм рт.ст.
в хорошем физическом и умственном состоянии
ДИАСТОЛИЧЕСКОЕ АД
Большинство случаев
<90
Диабет
<85
Считается безопасным и хорошо переносимым
80-85

9.

Либеральный подход к стартовой
монотерапии. Равенство всех
основных групп препаратов
2013
J Hypertens 2013;
31:1281-357.
Диуретики
ИАПФ
Антагонисты Ca
БРA
β-блокаторы
Все подходит для начала и поддержания лечения
Как монотерапия или в некоторых комбинациях

10.

Абсолютные и возможные противопоказания для
назначения антигипертензивных препаратов
препарат ы
абсолютные
относительные

11.

СПЕЦИФИЧЕСКОЕ СОСТОЯНИЕ ПРЕДПОЧТИТЕЛЬНЫЙ КЛАСС ЛЕКАРСТВ
БЕССИМПТОМНОЕ ПОРАЖЕНИЕ ОРГАНА
КЛИНИЧЕСКОЕ СС СОБЫТИЕ
Individualized
Rx
ПРОЧЕЕ
J Hypertens
2013;31:1281-357

12.

ESH 2013: ВОЗМОЖНЫЕ КОМБИНАЦИИ
КЛАССОВ АНТИГИПЕРТЕНЗИВНЫХ ЛЕКАРСТВ
ПРЕДПОЧТИТЕЛЬНО
ПОЛЕЗНО (ограничения)
ВОЗМОЖНО (менее тестировано)
Тиазидные
диуретики
НЕ РЕКОМЕНДУЕТСЯ
Бета-блокаторы
Блокаторы рецептора
ангиотензина
Другие гипотензивные
средства
Антагонисты кальция
Ингибиторы АПФ

13. Таблица оценки риска SCORE.

14.

Клинические “ниши” комбинированных
гипотензивных препаратов
• иАПФ+ТД = ХСН, Диабетическая и
недиабетическая нефропатия, МАУ, ГЛЖ, СД,
МС, Пожилые, ИСАГ.
• иАПФ+ АК = ИБС, ГЛЖ, Атеросклероз сонных и
коронарных артерий, Дислипидемия, СД, МС,
Пожилые, ИСАГ.
• БРА+ ТД = ХСН, Недиабетическая нефропатия,
МАУ, ГЛЖ,СД,МС,Пожилые, ИСАГ, Кашель при
приеме иАПФ.

15.

Клинические “ниши” комбинированных
гипотензивных препаратов
• БРА+АК =ИБС,ГЛЖ, Атеросклероз сонных и
коронарных артерий, Дислипидемия,
СД,МС,Пожилые, ИСАГ,Кашель при преме
иАПФ.
• АК+ ТД = ИСАГ, Пожилые, ИБС
• АК+ БАБ = ИБС, Атеросклероз сонных и
коронарных артерий, Тахиаритмии,
ИСАГ,Пожилые, Беременность.

16.

Клинические “ниши” комбинированных
гипотензивных препаратов
• ТД + БАБ = ХСН, Перенесенный ИМ,
Тахиаритмии.

17.

Рефрактерная АГ –
отсутствие достаточного снижения АД при
использовании комбинации из трех
антгипертензивных препаратов, назначенных
в адекватных дозировках, один из которых
диуретик
17

18.

Причины ↑ ЧСС, которые следует
исключить
• Фибрилляция и трепетание предсердий
• Анемия. Ожирение. Малоподвижный
образ жизни
• Тиреотоксикоз
• Сепсис
• ХСН
• Патология легких (ХОБЛ, БА) Молодые
(Гиперсимпатикотония)

19. Примеры наиболее часто используемых антигипертензивных препаратов

Группа
Наименовани Некоторые
е
торговые названия
непатентова
нное МНН
Используе
мые
суточные
дозы, мг
Кратность
применени
я в сутки
Тиазидные
Гидрохлорти
азид
Гипотиозид
25-50
1
Тиазидоподобные
Индапамид
Индап
2,5-1,50,625
1
1,5
1
Диуретик
Индапамид
Арифон-ретард,
замедленног Равел-СР
о
высвобожден
ия
Петлевые
Торасемид
Бритомар, Торсид,
Тригрим
2,5-5-10
1
Фуросемид
Фурасемид, Лазикс
20-40-80
1