Туберкулезный менингит

1. ТУБЕРКУЛЕЗНЫЙ МЕНИНГИТ преимущественно вторичное туберкулезное поражение оболочек (мягкой, паутинной и твердой), возникающее у больных с

ТУБЕРКУЛЕЗНЫЙ МЕНИНГИТ
преимущественно вторичное туберкулезное поражение
оболочек (мягкой, паутинной и твердой),
возникающее у больных с различными, чаще активными и
распространенными формами туберкулеза.
1893г - ЛИХТГЕЙМ

2. УСЛОВИЯ ВОЗНИКНОВЕНИЯ

туберкулезного менингита
Я.Л.Раппопорт
1936г
Наличие общей сенсибилизации организма неспецифического
характера;
Наличие местной сенсибилизации;
Наличие туберкулезной бациллемии.

3. Факторы риска развития заболевания

Возраст (ранний детский и старше 60 лет);
Сезонность (весной и осенью возникает смена фаз аллергического
процесса и реактивности организма);
Интеркурентные и ранее перенесенные инфекции (корь, коклюш,
ветряная оспа, скарлатина, грипп);
Интоксикация (алкогольная и профессиональная);
Черепно-мозговая травма (снижение реактивности мозговой ткани);

4. Формы туберкулезного менингита

Базилярный туберкулезный менингит – доброкачественная форма; воспаление
в оболочках основания мозга; выражен менингиальный синдром, поражаются
черепно-мозговые нервы; Цереброспинальная жидкость – белок до 0,5-0,6 г/л;
плеоцитоз 100-150 клеток в 1мкл лимфоцитарного характера; глюкоза и
хлориды несколько снижены, либо в норме. Течение болезни гладкое, исход
чаще благоприятный. Лечение 10—12 месяцев.
Туберкулезный менингоэнцефалит – наиболее тяжелая форма; Воспаление в
оболочках основания мозга, распространяется на его вещество и сосуды.
Цереброспинальная жидкость: белок – 1,5-2г/л >, плеоцитоз 500-700 клеток в
1мкл и более лимфоцитарно-нейтрофильного характера, содержание глюкозы и
хлоридов значительно снижено; МБТ (+) в 25-30%. Лечение 12-14 месяцев;
Летальность 30-35%.
Цереброспинальный лептопахименингит – редко, лишь у 5 -10%. Воспаление
продуктивного характера на оболочках основания мозга и на оболочках
продолговатого и спинного мозга, корешковые отрезки чувствительных
спинномозговых нервов. Содержание белка 3-330г/л; плеоцитоз 1000-15000
клеток в 1мкл и более. Ксантохромная окраска ЦЖ Лечение 12-15 мес.

5. Классификация ТМ

По характеру течения:
Острый, подострый, хронический и рецидивирующий;
По развитию заболевания выделяют три периода:
Продромальный,
Период раздражения,
Период параличей и парезов

6. Симптомы Брудзинского

Верхний –сгибание ног в коленных суставах в ответ на попытку
привести голову к груди;
Нижний –при попытке разогнуть ногу в коленном суставе, вторая
нога сгибается в колене и приводится к животу;
Щечный – при надавливании на щеку у больного поднимаются плечи и
сгибаются предплечья;
Скуловой –При постукивании по скуловой кости – сгибание ног в
коленных суставах;
Лобковый – сгибание ног в коленных суставах при надавливании на
лонное сочленение;

7.

• Симптом Кернига – невозможность разогнуть ногу в
коленном суставе, предварительно согнутую под прямым углом
в тазобедренном суставе;
• СИМПТОМ Лессажа (для раннего возраста) – поднятый за
подмышки ребенок подтягивает ноги к животу и сохраняет такое
положение;
• Симптом «ТРЕНОЖНИКА» - своеобразная поза, при которой
ребенок сидит, опираясь на руки сзади ягодиц;

8. Повреждения черепно-мозговых нервов 3 и 6 пары – глазодвигательный и отводящий нервы ( птоз, сужение или расширение зрачков, расходящееся к

Повреждения черепно-мозговых нервов
3 и 6 пары – глазодвигательный и отводящий нервы ( птоз, сужение или
расширение зрачков, расходящееся косоглазие; Изменения глазного дна в
виде застойных сосков, далее –невритов зрительных нервов, вплоть до полной
слепоты)
7 пара – лицевой нерв – (лицо больного ассиметрично, на стороне поражения
сглаживается носогубная складка, опускается угол рта и расширяется глазная
щель;
8 пара – (ощущение шума, а чаще в снижении слуха; редко, но наступает
полная глухота);
При поражении МОЗЖЕЧКА и ПРОДОЛГОВАТОГО МОЗГА:
9, 10, 12 пары – языкоглоточный, блуждающий и подьязычный (затруднение
глотания или поперхивание при еде, афоничная или дизартричная речь, икота,
расстройство ритма дыхания и пульса).

9. Методы диагностики

Исследование спинно-мозговой жидкости (выраженный цитоз,
увеличение содержания белка, снижение уровня глюкозы, хлоридов);
Обнаружение в СМЖ микобактерий туберкулеза;
ДНК МБТ (ПЦР);
микобактериальных антигенов (ИФА);
противотуберкулезных антител;
МСКТ ангиография – состояние вещества мозга, его оболочек,
субарахноидального пространства, локализацию, величину и плотность
очаговых изменений, выраженность и локализацию отека мозга и
субарахноидального пространства;
Магнитно-резонанстная томография головного мозга (показания те же)

10. Характеристика церебро-спинальной жидкости

• Ликворное давление повышено (300-400мм в.ст.);
• Лимфоцитарный характер (100-150 клеток в 1 мкл);
• Белок от 1,0 до 5,0 г/л при норме 0,2-0,4 г/л;
• Глюкоза – 1,5-2,0ммоль/л при норме 2,8-3,9 ммоль/л
• Хлориды 80 – 100 ммоль/л при норме 120-130 ммоль/л

11. Обоснование диагноза

Анамнез. Сведения о контакте с больным туберкулезом;
резистограмма.
Динамика туберкулиновых проб, сроки вакцинации, ревакцинации
БЦЖ, эффективность прививки.
Клиническая характеристика заболевания;
Рентгенологическое исследование органов грудной клетки;
Исследование глазного дна;
Люмбальная пункция и характер изменения ликвора;
Бактериологическое исследование цереброспинальной жидкости;

12. Дифференциальная диагностика туберкулезного менингита

• Менингизм – при различных острых заболеваниях (пневмония, грипп,
дизентерия, б-нь Боткина и т.д.). Отек мозговых оболочек без воспаления. ЦЖ
под давлением, но состав ее не меняется.
Серозный менингит – серозное воспаление мягких мозговых оболочек
головного мозга. Вирусное происхождение (острый серозный лимфоцитарный
м-т, энтеровирусы,аденовирусы, эпидемический паротит, клещевой энцефалит,
полиомиелит и т.д.)
Острое начало и течение;
Повышение температуры до высоких цифр с первых дней;
Выраженность менингиального синдрома с первых дней;
Нарушение состояния в острый период и быстрое восстановление;
В Ц.Ж.- Лимфоцитарный цитоз, умеренное повышение белка, сахар и хлориды в норме.
Пленка выпадает редко.
Очаговая симптоматика быстро регрессирует.
Обострений и рецидивов не бывает.
Учитывается эпиданамнез.

13. продолжение

• Гнойный менингит – Гнойное воспаление мозговых оболочек вызывается
менингококками, пневмококками, стрептококками, смешанной флорой.
Путь проникновения – гематогенный, контактный.
Поражаются – паутинная, мягкая мозговые оболочки и вещество мозга.
При дифференциальной диагностике :
острое, иногда молниеносное начало;
отсутствие поражения черепно-мозговых нервов;
наличие герпетических высыпаний на слизистых оболочках;
гнойный характер ЦЖ – высокий нейтрофильный плеоцитоз, увеличенное
содержание белка до 0,6-4,0-6,0; сахар в норме.

14. Лечение туберкулезного менингита

Ликвидация воспаления мозговых оболочек, как осложнения,
угрожающего жизни больного и излечение основного
туберкулезного процесса без остаточных изменений;
Лечение должно быть:
Длительным (не менее года);
Комплексным (противотуберкулезная терапия,
патогенетическая, общеукрепляющая, симптоматическая
терапия и санаторно-диетические мероприятия)
Непрерывным (специализированный стационар,
санаторий, диспансер)

15. Режим 1 Интенсивная фаза

• изониазид ( 15-20 мг/кг в 2 приема) в/венно капельно или в/мыш.
• Фтивазид (метазид) 30-40 мг/кг в сутки взрослым и 50-60 мг/кг
детям;
• Стрептомицин 15-20 мг/кг в сутки детям и по 1 г в сутки
взрослым (при отсутствии противопоказаний –плохая
переносимость,высокая устойчивость МБТ к препарату,
снижение слуха, нарушение выделительной функции почек,
стенокардия); возможна замена на канамицин в той же дозе.
• Этамбутол - 20-25 мг/кг (противопоказания –неврит зрительного
нерва, снижение остроты зрения, воспалительные заболевания
глаз);
• Рифампицин - 8-10 мг/кг не более 0,45 в сутки и по 600 мг у
взрослых в один прием; возможно в/венное введение либо в
свечах;(противопоказания –гепатит, нарушение функции почек)
• При плохой переносимости – ПАСК, этионамид,протионамид.

16. продолжение

• Кортикостероидные гормоны – преднизолон 0,5 мг/кг в сутки
детям и 25-30мг в сутки взрослым в два приема в течение 4-х –
8 недель с постепенным снижением суточной дозы.
• Борьба с гидроцефалией:
• Маннитол, лазикс, фуросемид, диакарб, гипотиазид;
• Разгрузочные люмбальные пункции;
• Витаминотерапия (В1, В6,С, глутаминовая к-та)
При легком течении – 10 месяцев;
При среднетяжелом – 12 месяцев;
При тяжелом – 14 – 16 месяцев и более.

17. ОСЛОЖНЕНИЯ

Рецидивирующий характер течения (при активном внутригрудном туберкулезе);
Гидроцефалия ( головная боль, нарушение интеллекта);
Внутричерепная гипертензия (изменения со стороны сердечно-сосудистой
системы в виде глухости тонов, расширения границ сердца, систолический
шум);
Эпилепсия;
Эндокринно-вегетативные нарушения (ожирения, раннее половое созревание,
гипертрихоз);
Спинальный арахноидит (через 4-8 лет появление болей в поясничной области,
ограничение подвижности позвоночника в поясничном отделе)