Ишемический инсульт. Клиническая картина

1.

Национальный медико-хирургический
Центр им. Н.И. Пирогова
Отделении неврологии для больных с
нарушением мозгового кровообращения
{
Ишемический инсульт.
Клиническая картина.
Мушба А.В.

2.

Ишемическим инсультом
является эпизод неврологической дисфункции,
вызванной фокальным инфарктом головного мозга,
спинного мозга или сетчатки глаза.

3.

Транзиторная ишемическая атака
Критерии:
1. Кратковременный эпизод неврологического дефицита,
вызванный очаговой ишемией головного мозга, спинного
мозга или сетчатки глаза с клиническими симптомами,
длящимися ≤24 часов;
2. Отсутствие признаков острого инфаркта мозга по
данным нейровизуализации.

4.

Нативное КТ
МРТ (DWI)

5.

Факторы риска
ишемического инсульта (ИИ)
Некорригируемые:
Возраст;
Пол;
Этническая принадлежность;
Наследственность.

6.

Корригируемые:
Гипертоническая болезнь;
Дислипидемия;
Сахарный диабет;
Кардиальная патология: фибрилляция предсердий, заболевания клапанов,
сердечная недостаточность, митральный стеноз, открытое овальное окно;
Стенозы сонных артерий;
Гипергомоцистеинемия;
Атерома дуги аорты;
Апноэ/Нарушения дыхания во сне;
Образ жизни: гиподинамия, ожирение, чрезмерное потребление алкоголя,
употребление табака, употребление наркотических веществ;
Использование оральных контрацептивов/использование гормональных
препаратов

7.

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ПОДТИПЫ
ИНСУЛЬТА
(КЛАССИФИКАЦИЯ TOAST)
• Атеротромботический
• Кардиоэмболический
• Лакунарный
• Неустановленной этиологии
• Другой установленной этиологии

8.

Клиническая картина
Face Arm Speech Time
(переводится как «лицо – верхняя конечность – речь – время»
в соответствии с названием используемых критериев).

9.

Критерий «Face» оценивается следующим образом:
просят улыбнуться либо показать зубы; признаком
инсульта является слабость мимической мускулатуры на
одной половине лица.
Критерий «Arm» - просят пациента поднять руки на 90°
и удерживать их в таком положении; при инсульте одна из
рук не может длительное время находиться в
горизонтальном положении.
Неразборчивость речи и невозможность повторить
сказанные фразы свидетельствуют о положительном
критерии «Speech».

10.

Инфаркты в бассейне средней мозговой
артерии
контралатеральные
гемианестезии;
грубые
гемиплегии,
поражение доминантного полушария сопровождается
развитием афазии, алексии, аграфии, апраксии;
при локализации инсульта в субдоминантном
полушарии возникают анозогнозия, расстройства
схемы тела, возможны псевдореминисценции и
конфабуляции.

11.

Инфаркт в бассейне передней мозговой артерии
контралатеральный спастический парез преимущественно
в проксимальном отделе руки и дистальном – ноги;
вследствие поражения парацентральной дольки возможны
нарушения мочеиспускания и дефекации;
характерны
рефлексы
орального
хватательные рефлексы (Янишевского);
автоматизма
и
поведенческие изменения – аспонтанность, дурашливость,
неопрятность, элементы асоциального поведения.

12.

Инфаркт в бассейне задней мозговой артерии
гомонимная
гемианопсия;
гемианопсия
или
верхнеквадрантная
в ряде случаев – метаморфопсии и зрительная агнозия;
при инфаркте в бассейне глубоких ветвей задней мозговой
артерии развивается таламический синдром (Дежерина –
Русси) – сочетание контралатеральных гемигипестезии,
гиперпатии, дизестезии и таламических болей. При этом
наблюдается симптом «таламической руки» (предплечье
согнуто и пронировано, кисть – в положении сгибания,
пальцы согнуты в пястно фаланговых суставах).

13.

Инфаркт в бассейне базилярной артерии
Базилярная артерия обеспечивает кровоснабжение моста мозга,
мозжечка.
Ее острая окклюзия сопровождается быстрым угнетением
сознания, двусторонним поражением черепных нервов (III–VII
пары), развитием спастического тетрапареза (реже – гемипареза),
нередко наблюдаются горметонии, сменяемые мышечной гипо–
или атонией.
Прогноз заболевания неблагоприятный в случае присоединения
симптомов поражения каудальных отделов ствола.

14.

Инфаркты в вертебробазилярной системе
вестибулярные расстройства (головокружение, атаксия,
спонтанный нистагм), нарушения статики и координации,
признаки поражения мостового центра взора, зрительные
нарушения;
при окклюзии интракраниального отдела позвоночной
артерии
наблюдается
развитие
альтернирующих
синдромов с поражением как оральных, так и каудальных
отделов
мозгового
ствола,
мозжечковыми
расстройствами, проводниковыми пирамидными и
чувствительными нарушениями (синдром Валленберга –
Захарченко).

15.

Лакунарные синдромы
-
Чисто двигательный инсульт;
-
Чисто чувствительный инсульт;
-
Сенсо-моторный инсульт;
-
Синдром дизартрии с неловкостью руки;
-
Синдром атактического гемипареза.

16. Лакунарные синдромы

Чисто двигательный инсульт
Полный или частичный парез (плегия) мышц
лица, руки или ноги с одной стороны;
Не
сопровождается
чувствительными
нарушениями, выпадением полей зрения, афазией
или апрактогнозией.

17. Лакунарные синдромы

Чисто чувствительный инсульт
Лакуны локализуются в таламусе и являются
следствием окклюзии таламо-субталамических,
тубероталамических,
таламогеникулярных
и
хориоидальных артерий;
Характеризуется субъективными или объективными
расстройствами чувствительности.

18. Лакунарные синдромы

Сенсо-моторный инсульт
Характеризуется
и
чувствительными
двигательными
расстройствами
противоположных конечностях;
и
в
Лакуны имеют большие размеры и располагаются в
вентролатеральных ядрах таламуса с захватов
внутренней капсулы или только во внутренней
капсуле, или в медиальных отделах продолговатого
мозга.

19. Лакунарные синдромы

Синдром дизартрии с неловкостью руки;
Синдром атактического гемипареза
Поражение ствола головного мозга;
Лакуны
локализуются в противоположной
аффектированным
конечностям
половине
основания моста.

20.

Шкала инсульта Национального института
здоровья NIHSS
(National Institutes of Health Stroke Scale,
Brott T., Adams H.P., 1989)
Признак
Сознание:
уровень бодрствования
Балл
Описание
0
Ясное
1
Оглушение (заторможен, сонлив, но реагирует даже на
незначительный стимул – команду, вопрос)
2
Сопор (требует повторной, сильной или болезненной
стимуляции для того, чтобы совершить движение или стать на
время доступным контакту)
3
Кома (речевому контакту недоступен, отвечает на
раздражения лишь рефлекторными двигательными или
вегетативными реакциями)

21. NIHSS

Признак
Балл
Описание
Сознание:
ответы на вопросы
Просят больного назвать
месяц года и свой возраст
0
Правильные ответы на оба вопроса
1
Правильный ответ на один вопрос
2
Неправильные ответы на оба вопроса
0
Выполняет обе команды правильно
1
Выполняет одну команду правильно
2
Обе команды выполняет неправильно
Сознание:
выполнение инструкций
Просят больного открыть
и закрыть глаза, сжать
пальцы в кулак и
разжать их

22.

NIHSS
Признак
Поля зрения
(исследуют с помощью
движений пальцами,
которые исследователь
выполняет одновременно
с обеих сторон)
Движения глазных яблок
(слежение за движением
пальца исследователя)
Балл
Описание
0
Нет нарушений
1
Частичная гемианопсия
2
Полная гемианопсия
3
Слепота (включая корковую)
0
Норма
1
Частичный парез взора; нарушены движения одного или
обоих глаз, но нет тонической девиации глазных яблок и
полного паралича взора
2
Тоническая девиация глазных яблок или полный паралич
взора, который сохраняется при проверке
окулоцефалических рефлексов.

23. NIHSS

Признак
Балл
Описание
0 Нормальные симметричные движения мимических мышц
1 Легкий парез мимических мышц (сглажена носо-губная
складка, асимметричная улыбка)
Паралич лицевой
мускулатуры
2 Умеренный прозопарез (полный или выраженный парез
нижней группы мимических мышц).
3 Паралич одной или обеих половин лица (отсутствие движений
в верхней и нижней части лица).

24. NIHSS

Признак
Движения в руке на
стороне пареза
Руку просят удержать в
течение 10 секунд в
положении сгибания 90 в
плечевом суставе, если
больной сидит, и в
положении сгибания 45 ,
если больной лежит
Балл
Описание
0 Рука не опускается в течение 10 с.
1 Рука начинает опускаться до истечения 10 с, но не касается
кровати или другой поверхности
2 Рука удерживается какое-то время, но в течение 10 с
касается горизонтальной поверхности
3 Рука сразу падает, но в ней есть движения.
4 Движения в руке отсутствуют
UN Исследовать невозможно.
Причина:_________________________________________

25. NIHSS

Признак
Балл
Движения в ноге на
стороне пареза
0
Нога не опускается в течение 5 с.
1
Нога начинает опускаться до истечения 5 с, но не касается
кровати.
2
Нога удерживается какое-то время, но в течение 5 с
касается кровати.
3
Нога сразу падает, но в ней есть движения.
Больного, лежащего на
спине, просят удержать в
течение 5 секунд ногу,
поднятую (согнутую в
тазобедренном суставе)
под углом 30
Описание
4 Движения в ноге отсутствуют.
UN Исследовать невозможно.
Причина:_________________________________________

26. NIHSS

Признак
Атаксия в конечностях
Балл
Описание
0 Нет
Пальценосовая и
1 Имеется или в верхней или в нижней конечности
пяточно-коленная пробы
(атаксия оценивается в
2 Имеется и в верхней, и в нижней конечности
баллах лишь в том
случае, когда она
UN Исследовать невозможно.
непропорциональна
Причина:_________________________________________
степени пареза; при
полном параличе
кодируется буквой «Н»*)
Чувствительность
Исследуется с помощью
булавки, учитываются
только нарушения
0 Норма
1 Легкая или умеренная гемигипестезия; на пораженной
стороне пациент ощущает уколы как менее острые или как
прикосновения
2 Тяжелая гемигипестезия или гемианестезия; пациент не
ощущает ни уколов, ни прикосновений.

27. NIHSS

Игнорирование
(neglect, англ.)
Дизартрия
0
Не игнорирует
1
Частично игнорирует зрительные, тактильные или
слуховые раздражения
2
Полностью игнорирует раздражения более одной
модальности.
0
Нормальная артикуляция
1
Легкая или умеренная дизартрия; некоторые звуки
«смазаны», понимание слов вызывает некоторые
затруднения
Грубая дизартрия; слова настолько искажены, что их
очень трудно понять (причина не в афазии), или
отмечается анартрия/мутизм.
UN Исследовать невозможно.
Причина:_____________________________________
2

28.

0 Норма.
Афазия
1 Легкая или умеренная афазия; речь искажена или
нарушено понимание, но пациент может высказать
свою мысль и понять исследователя;
2 Тяжелая афазия; возможна лишь фрагментарная
коммуникация, понимание речи пациента сильно
затруднено, со слов пациента исследователь не может
понять, что изображено на картинках;
3 Мутизм, тотальная афазия; пациент не произносит
никаких звуков и совершенно не понимает
обращенной речи.

29. NIHSS

Интерпретация результатов:
0
состояние удовлетворительное
3-8
неврологические нарушения легкой степени
9-12
неврологические нарушения средней
степени
13-15
тяжелые неврологические нарушения
16-34
неврологические нарушения крайней
степени тяжести
34
Кома
http://angiology.com.ua/article/306.html

30.

Шкала Ранкин
0
Нет симптомов;
1
Отсутствие
существенных
нарушений
жизнедеятельности, несмотря на наличие некоторых
симптомов: способен выполнять все повседневные
обязанности;
2
Легкое нарушение жизнедеятельности: неспособен
выполнять некоторые прежние обязанности, однако
справляется с собственными делами без посторонней
помощи;

31. Шкала Ранкин

3 Умеренное нарушение жизнедеятельности: требуется
некоторая помощь, однако способен ходить без
посторонней помощи.
4
Выраженное
нарушение
жизнедеятельности:
неспособен ходить без посторонней помощи, неспособен
справляться со своими физическими потребностями без
посторонней помощи;
5
Тяжелое нарушение жизнедеятельности: прикован к
постели, недержание мочи и кала, требует постоянной
помощи и присмотра персонала.

32.

Спасибо за внимание!