Аритмии сердца

1. «Delirium cordis»

РКНПК
Москва
«Delirium cordis»
Аритмии сердца

2. «Сердце как орган высшего познания» Арихиепископ Лука Войно-Ясенецкий

РКНПК
Москва
«Сердце как орган высшего познания»
Арихиепископ Лука Войно-Ясенецкий
«Сердце, а не разум чувствуют Бога»
Паскаль

3. Аритмии сердца

РКНПК
Москва
Аритмии сердца

4.

РКНПК
Москва
КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ОСТРЫХ НАРУШЕНИЙ
СЕРДЕЧНОГО РИТМА И ПРОВОДИМОСТИ
(В.В. РУКСИН, 1999)
Аритмии
Неотложная помощь
Вызывающие прекращение
кровообращения
Проведение реанимационных
мероприятий
Вызывающи нарушение
кровообращения, опасное для жизни
Интенсивная терапия
Вызывающие клинически значимое
нарушение кровообращения
Неотложное медикаментозное
лечение
При которых возникает прямая угроза
прекращения кровообращения
Неотложная профилактика
Без острого нарушения
кровообращения и прямой угрозы его
возникновения
Симптоматическая терапия

5.

РКНПК
Москва
Мерцательная аритмия
«Delirium cordis»

6. Мерцательная аритмия (фибрилляция предсердий): эпидемиология, этиология, патогенез, клиническая значимость, стратегии лечения.

РКНПК
Москва
Мерцательная аритмия
(фибрилляция предсердий):
эпидемиология,
этиология,
патогенез,
клиническая значимость,
стратегии лечения.

7.

РКНПК
Москва

8.

РКНПК
Москва

9. Распространенность МА и возраст

РКНПК
Москва
Распространенность МА и возраст

10. Projection for Prevalence of Atrial Fibrillation: 5.6 Million by 2050

РКНПК
Москва
Projection for Prevalence of
Atrial Fibrillation: 5.6 Million by 2050
Adults with atrial fibrillation
in millions
Projected number of adults with atrial fibrillation in the United States between 1995 and 2050
7.0
6.0
5.16
5.0
5.42
5.61
4.78
4.34
4.0
3.80
3.33
3.0
2.26
2.08
2.0
1.0
2.44
2.66
2.94
Upper and lower curves represent the upper and lower scenarios based on sensitivity analyses.
0
1990
1995
2000
2005
2010
2015
2020
Years
Go AS et al. JAMA. 2001;285:2370-2375.
2025
2030
2035
2040
2045
2050

11.

РКНПК
Москва

12.

РКНПК
Москва
Смертность у больных с ИБС после ОКС
в зависимости от МА

13. Наследственность и МА

РКНПК
Москва
Наследственность и МА
• МА – моногенное заболевание (5%)
• МА – ассоциация с другими
моногенными заболеваниями (<1%)
• МА – заболевание с наследственной
предрасположенностью (большинство)

14. Генетика и мерцательная аритмия

РКНПК
Москва
Генетика и мерцательная аритмия
• Мутации генов ионных каналов объясняют менее 2%
случаев МА
• 30% больных с МА имеют родственников с МА
• Наличие родственника 1 степени родства с МА
повышает риск ее развития в 1,8 раза

15. Другие моногенные болезни и МА

РКНПК
Москва
Другие моногенные болезни и МА
Гипертрофическая кардиопатия
Миопатия
Long QT – синдром
Short QT - синдром

16. ЭФ механизмы аритмий

РКНПК
Москва
ЭФ механизмы аритмий

17. ЭФ механизмы МА

РКНПК
Москва
ЭФ механизмы МА
Athrial fibrillation

18.

РКНПК
Москва
Основной механизм многих аритмий

19.

РКНПК
Москва
Полые вены

20.

РКНПК
Москва
Электрофизиология
фибрилляции предсердий
1.Инициация (импульсация)
2.Множественные волны
повторного
входа возбуждения (reentry)

21.

РКНПК
Москва

22.

РКНПК
Москва

23.

РКНПК
Москва

24. Definition (ESC 2010)

РКНПК
Москва
Definition (ESC 2010)
AF is defined as a cardiac arrhythmia with the following
characteristics:
(1) The surface ECG shows ‘absolutely’ irregular RR intervals
(AF is therefore sometimes known as arrhythmia absoluta),
i.e. RR intervals that do not follow a repetitive pattern.
(2) There are no distinct P waves on the surface ECG.
Some apparently regular atrial electrical activity may be
seen in some ECG leads, most often in lead V1.
(3) The atrial cycle length (when visible), i.e. the interval
between two atrial activations, is usually variable and ,200
ms (.300 bpm).

25. Безумие в сердце их. (Книга Екклесиаста 9.3)

РКНПК
Москва
Безумие в сердце их.
(Книга Екклесиаста 9.3)

26. ЭЛЕКТРОФИЗИОЛОГИЧЕСКАЯ БАЗА ДЛЯ ФП (УСЛОВИЯ ДЛЯ "реентри" и экстрасистолии)

РКНПК
Москва
ЭЛЕКТРОФИЗИОЛОГИЧЕСКАЯ БАЗА ДЛЯ ФП
(УСЛОВИЯ ДЛЯ "реентри" и экстрасистолии)
повышенная чувствительность к катехоламинам и ацетилхолину
нарушению кальциевого (перегрузка миокардиоцитов кальцием) и
калиевого метаболизма
укорочение эффективного рефрактерного периода
удлинение потенциала действия
увеличение дисперсии процесса реполяризации
неоднородность рефрактерности
триггерная активность и автоматизм клеток миокарда предсердий и
легочных вен
ЭЛЕКТРОФИЗИОЛОГИЧЕСКАЯ НЕОДНОРОДНОСТЬ
ПРЕДСЕРДИЙ И ЛВ

27. АНАТОМИЧЕСКАЯ «база» для фибрилляции предсердий

РКНПК
Москва
АНАТОМИЧЕСКАЯ «база» для
фибрилляции
предсердий
экспрессия ионных каналов
нарушения в проводящей системе
нарушения в симпатической инервации
дилатация предсердий
дилатация легочных вен
апоптоз миокардиоцитов
• интрестициальный фиброз
• особенности анатомии предсердий
СТРУКТУРНАЯ НЕОДНОРОДНОСТЬ ПРЕДСЕРДИЙ

28. База для развития мерцательной аритмии

РКНПК
Москва
База для развития мерцательной
аритмии

29. Механизм развития приступа МА

РКНПК
Москва
Механизм развития приступа МА
Экстракардиальный или кардиальный стимул
(триггер)
МА
Неоднородность миокарда

30.

РКНПК
Москва
Фибрилляция предсердий –
результат хаотичного движения волн деполяризации по
предсердиям

31. Наследственность и МА

РКНПК
Москва
Наследственность и МА
• МА – моногенное заболевание (5%)
• МА – ассоциация с другими
моногенными заболеваниями (<1%)
• МА – заболевание с наследственной
предрасположенностью (большинство)

32.

РКНПК
Москва
Мутации генов ионных каналов объясняют
менее 2% случаев МА
30% больных с МА имеют родственников
с МА
Наличие родственника 1 степени родства с
МА повышает риск ее развития в 1,8 раза

33.

РКНПК
Москва

34. Другие моногенные болезни и МА

РКНПК
Москва
Другие моногенные болезни и МА
Гипертрофическая кардиопатия
Миопатия
Long QT – синдром
Short QT - синдром

35. Роль различных факторов в этиологии заболевания Вариант2 «Черный квадрат»

РКНПК
Роль различных факторов в этиологии заболевания
Москва
.
Вариант2 «Черный квадрат»
Среда (неживая природа)
●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●
●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●
●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●
●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●
Микробы ●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●● Полигены
●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●
●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●
●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●
●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●
●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●
Моногены

36. Заболевания, ассоциирующиеся с мерцательной аритмией

РКНПК
Заболевания, ассоциирующиеся с
мерцательной аритмией
Москва
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЕ
артериальная гипертензия
ишемическая болезнь сердца (ИБС)
миокардиты
ДСТ
врожденные пороки сердца и наследственные заболевания
пролапс митрального клапана с митральной регургитацией,
приобретенные пороки сердца различной природы
(митральный стеноз!)
констриктивный перикардит
гипертрофическая и дилатационная формы кардиомиопатии
осложнением кардиохирургических вмешательств –
тромбоэмболия легочной артерии
хроническая сердечная недостаточность (ХСН).

37. Заболевания, ассоциирующиеся с мерцательной аритмией

РКНПК
Москва
Заболевания, ассоциирующиеся с
мерцательной аритмией
ВНЕСЕРДЕЧНЫЕ
• тиреотоксикоз,
• диабет
• ХОБЛ и т.п.
• сепсис
• инфильтративном поражении миокарда в рамках
амилоидоза, гемохроматоза, а также при
опухолях сердца.
• острая интоксикация (в том числе алкогольная),
абстиненция
• электротравма
• вегетативная дистония
• перенесенная операция (не кардиохирургическая)

38.

РКНПК
Москва
Вторичная (преходящаяя, временная) МА

39. Этиология и патогенез развитии мерцательной аритмии

РКНПК
Этиология и патогенез развитии
мерцательной аритмии
Москва
гены и заболевания
Ишемия
Дисбаланс
САС и РААС
Воспаление
Инфекция
Тереоидная
дисфункция
Вегетативная
дисфункция
Неоднородность миокарда
Дисплазия СТ

40. Участие факторов патогенеза в развитии мерцательной аритмии

РКНПК
Москва
Участие факторов патогенеза в
развитии мерцательной аритмии
Ишемия
Дисплазия СТ
Нейрогормоны
Воспаление
Инфекция
«Зоб»
Вегетативная
дисфункция

41. Участие факторов патогенеза в развитии мерцательной аритмии

РКНПК
Москва
Участие факторов патогенеза в
развитии мерцательной аритмии
Ишемия
Дисплазия СТ
Нейрогормоны
Воспаление
Инфекция
Тиреоидная
патология
Вегетативная
дисфункция

42.

РКНПК
Москва
МА – мультифактериальное
заболевание

43.

РКНПК
КЛАССИФИКАЦИЯ МЕРЦАТЕЛЬНОЙ АРИТМИИ (ACC/AHA/ESC)
Москва
Впервые
выявленная
А)Персистирующая
(не проходящая сама)
Б)Персистирующая
продолжительная
Пароксизмальная
(проходящая сама)
Перманентная
постоянная
Пароксизмальная форма длится 7 или менее дней, чаще < 24 часов и
проходит без лечения
Персистирующая форма длится более 7 дней или требует кардиоверсии.
Персистирующая продолжительная (более 1 года, но полезно восстановление
синусового ритма)
Перманентной аритмия становится, если больной и врач принимают ее
наличие.
Как пароксизмальная, так и персистирующая аритмии может быть
возвратной

44. Types of atrial fibrillation

РКНПК
Москва
Types of atrial fibrillation
Every patient who presents with AF for the
first time is considered a patient with first
diagnosed AF, irrespective of the duration
of the arrhythmia or the presence and
severity of AF-related symptoms.
(2) Paroxysmal AF is self-terminating,
usually within 48 h. Although AF paroxysms
may continue for up to 7 days
(3) Persistent AF is present when an AF
episode either lasts longer than 7 days or
requires termination by cardioversion,
either with drugs or by direct current
cardioversion (DCC).
(4) Long-standing persistent AF has lasted
for ≥1 year when it is decided to adopt a
rhythm control strategy.
.
(5) Permanent AF is said to exist when the
presence of the arrhythmia is accepted by
the patient (and physician).
Hence, rhythm control interventions are, by definition, not pursued in patients with permanent
AF

45. Мерцательная аритмия

РКНПК
Москва
Мерцательная аритмия
• Как правило имеет прогрессирующее
течение

46. Мерцаннние предсердий приводит к гистологическому ремоделированию уже через 4 месяца

РКНПК
Москва
Мерцаннние предсердий приводит к
гистологическому ремоделированию
уже через 4 месяца
Миолиз
Синусовый
ритм
Мерцательная
аритмия
• Увеличение размера
клеток
• Выраженный миолиз
• Наклопление
гликогена
Ausma J et al. Circulation. 1997;96:3157-3163; Van der Velden HMW et al. J Cardiovasc Electrophysiol. 1998;9:596-607.

47. МА склонна к прогрессированию

РКНПК
Москва
МА склонна к прогрессированию

48. Развитие болезни при МА

РКНПК
Москва
Развитие болезни при МА

49. Типичная история болезни при МА

РКНПК
Москва
Типичная история болезни при
МА

50. Эволюция мерцательной аритмии

РКНПК
Москва
Эволюция мерцательной аритмии

51. Сердца их схвачены недугом, и бог недуг лишь сей усилит… Коран. Сура 2

РКНПК
Москва
Сердца их схвачены недугом,
и бог недуг лишь сей усилит…
Коран. Сура 2

52. Фибрилляция предсердий на ЭКГ

РКНПК
Москва
Фибрилляция предсердий на ЭКГ
-неравные интервалы RR («бред сердца»)
-нет нормального зубца P
-наличие волн f

53. R – R - R Желудочки

РКНПК
Москва
ffff
Предсердия
AV проводимость – детерминанта ЧСС
R–R-R
Желудочки
fffffff – Предсердия + R - R - Желудочки = ЭКГ

54. Классификация ФП

РКНПК
Москва
Классификация ФП
Пароксизмальная ФП – купированная самостоятельно в
течение 48 ч(до 7 дней)
Персистирующая ФП – длительностью более 7 дней или
есть необходимость в кардиоверсии
Длительно персистирующая ФП- длительностью ≥ 1
года, когда выбирается стратегия восстановления ритма
Постоянная ФП - когда не преследуется цель
восстановления ритма

55. Последствия мерцательной аритмии

РКНПК
Москва
Последствия мерцательной
аритмии
• Отсутствие систолы предсердий
• Тахисистолия (брадисистолия)
• Аритмичные сокращения желудочков
• Коронарная недостаточность
• Сердечная недостаточность
• Структурное ремоделирование сердца (усугубление
ХСН)
• Электрофизиологическое ремоделирование миокарда
(усугубление аритмии)
• Тромбозы и эмболии
Клинические проявления

56.

РКНПК
Москва

57.

РКНПК
Москва
«Немая» (скрытая) мерцательная аритмия нередкая ситуация.
Риск осложнений тот же, что и при явной
аритмии !!!

58.

РКНПК
Москва

59.

РКНПК
Москва

60. Тромб в левом предсердии

РКНПК
Москва
Тромб в левом предсердии

61. Тромбоэмболический инсульт при мерцательной аритмии.

РКНПК
Москва
Тромбоэмболический инсульт при
мерцательной аритмии.

62. Мерцательная аритмия - частая причина ишемических инсультов

РКНПК
Москва
Мерцательная аритмия - частая причина
ишемических инсультов
• 15% всех инсультов развиваются от МА
• 75,000 в год в США следствие МА
• Риск инсульта повышается даже при
асимптомной МА
Go AS et al. JAMA. 2001;285:2370-2375; Go AS. Am J Geriatr Cardiol. 2005;14:56-61; Wolf PA et al. Stroke.
1991;22:983-988; Benjamin EJ et al. Circulation. 1998;98:946-952; Page RL et al. Circulation. 2003;107:1141-1145.

63.

РКНПК
Москва

64.

РКНПК
Москва

65. CHA2DS2VASc score

РКНПК
Москва
CHA2DS2VASc score
Факторы риска развития инсульта и
тромбоэмболии при ФП, без поражения
клапанов сердца
«Большие»
факторы риска
«Средние»
факторы риска
- перенесенный инсульт,
- сердечная недостаточность
ТИА, или системные эмболии - систолическая дисфункция
(ФВ ЛЖ <40%)
- возраст старше 75 лет
- гипертония
- сахарный диабет
- женский пол
- возраст 65-74 лет
- ССЗ

66. ДОПОЛНИТЕЛЬОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ, ЕГО ОСНОВНЫЕ ЗАДАЧИ

РКНПК
Москва
ДОПОЛНИТЕЛЬОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ, ЕГО
ОСНОВНЫЕ ЗАДАЧИ
Подтверждение наличия МА.
• ЭКГ
• суточное мониторирование ЭКГ,
• электрофизиологическое исследование сердца,
( чреспищеводнуя электростимуляция предсердий)
Установления заболевания или синдрома, на фоне которого развилась МА
• (ИБС, миокардит, тиреотоксикоз, электролитный дисбаланс и т.п.).
Выявление степени ремоделирования миокарда.
• Трансторакальная эхокардиограмма.
Оценка электрофизиологических нарушений в миокарде
• ЭКГ
• суточное мониторирование ЭКГ,
• электрофизиологическое исследование сердца,
Оценка риска тромбозов и эмболий,
выявление внутрипредсердного тромба.
• чреспищеводное ультразвуковое исследование сердца.

67. ДОПОЛНИТЕЛЬОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

РКНПК
Москва
ДОПОЛНИТЕЛЬОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

68. ЭКГ при мерцательной аритмии

РКНПК
Москва
ЭКГ при мерцательной
аритмии

69. ЭКГ при мерцательной аритмии

РКНПК
Москва
ЭКГ при мерцательной
аритмии

70. R – R - R Желудочки

РКНПК
Москва
ffff
Предсердия
AV проводимость – детерминанта ЧСС
R–R-R
Желудочки
fffffff – Предсердия + R - R - Желудочки = ЭКГ

71.

РКНПК
Москва

72. У народа сего сердце буйное (Книга пророка Иеремии 5. 23)

РКНПК
Москва
У народа сего сердце буйное
(Книга пророка Иеремии 5. 23)

73. ЛЕЧЕНИЕ МА

РКНПК
Москва
ЛЕЧЕНИЕ МА

74. ЛЕЧЕНИЕ МА

РКНПК
Москва
ЛЕЧЕНИЕ МА
Цели – улучшение прогноза и качества жизни
Задачи: уменьшение выраженности или ликвидация
• Коронарной недостаточности,
• Сердечной недостаточности,
• Уменьшение риска тромбоэмболических осложнений
• Замедление прогрессирования структурных изменений в предсердий.
Основные пути решения
• Воздействие на причину - лечение «основного» заболевания*
• «Противофибротическая» терапия
• Восстановления синусового ритма* +
• Профилактикой рецидивов МА*(контроль ритма)
• Коррекция ЧСС –достижение нормосистолии* (контроль частоты)
• Антитромботическая терапия*
* - если это необходимо и возможно

75. Лечение основного заболевания!

РКНПК
Москва
Лечение основного заболевания!
артериальная гипертензия
ишемическая болезнь сердца (ИБС)
миокардиты
ДСТ
врожденные пороки сердца и наследственные заболевания
пролапс митрального клапана с митральной регургитацией,
приобретенные пороки сердца различной природы
(митральный стеноз!)
• констриктивный перикардит
• гипертрофическая и дилатационная формы кардиомиопатии
Успех достигается не часто (УВЫ)

76. Предупреждение прогрессирования ремоделирования и структурной неоднородности предсердий

РКНПК
Москва
Предупреждение прогрессирования
ремоделирования и структурной
неоднородности предсердий
Патология
Средства воздействия
Нарушения в симпатической
инервации
Бетаблокаторы, ώ-3
Апоптоз миокардиоцитов
ИАПФ, АРА II
Интрестициальный фиброз
ПНЖК,
лечение диабета
ώ-3 ПНЖК, Статины, Лечение
кардитов

77. Ведение больных с персистирующей и стойкой формой МА (ESC/ACC 2006)

РКНПК
Москва
Ведение больных с персистирующей и
стойкой формой МА (ESC/ACC 2006)
Стойкая (постоянная)
МА
Рецидив
МА
Минимальные
симптомы
Ухудшение симптомов
при МА
Антикоагуляция
Контроль ЧСС
Антикоагуляция
Контроль ЧСС
Бетаблокаторы
или верапамил
или дилтиазем
ИЛИ
Дигокисин + ББ
Дигоксин +
Верапамил
Антиаритмики
Кардиоверсия
Продолжение
антикоагуляции,
поддержание
синусового ритма (АА)
Антикоагуляция
Контроль ЧСС
Бетаблокаторы
или верапамил
или дилтиазем
ИЛИ
Дигокисин + ББ
Дигоксин + Верапамил
Хирургическое лечение
при неэффективности
терапии

78. Кардиоверсия (восстановление синусового ритма)

РКНПК
Москва
Кардиоверсия
(восстановление синусового ритма)
• Фармакологическая
(Амиодарон, Пропафенон, Соталол, Прокаинамид)
• Электрическая
(ЭИТ)
Профилактика рецидивов (КОНТРОЛЬ РИТМА)
Антиаритмические препараты (дронедарон, амиодарон,
пропафенон, соталол и др.)

79.

РКНПК
Москва
Неотложные состояния в следствии МА

80.

РКНПК
Москва
Контроль ритма – профилактика рецидивов МА,
назначение антиаритмиков

81.

РКНПК
Москва

82.

РКНПК
Москва

83. Антиаритмики в 5-30% дают опасные побочные эффекты. «Проаритмия»

РКНПК
Москва
Антиаритмики в 5-30% дают опасные
побочные эффекты.
«Проаритмия»

84.

РКНПК
Москва

85.

РКНПК
Москва

86.

РКНПК
Москва
↓
↑
Дронедарон (III)
АTHENA
↓↓↓

87. R-R 60-80 в 1 минуту

РКНПК
Контроль ЧСС у больных с МА
Москва
f - 300-500 в 1 минуту
AV
узел
Бетаблокоторы
Сердечные гликозиды
Антагонисты Са
R-R 60-80 в 1 минуту

88.

РКНПК
Москва
В-блокаторы
Антагнисты Са
Гликозиды
Достижения нормального ЧСС –
замедление AV проводимости

89. Контроль ЧСС у больных с МА

РКНПК
Москва
Контроль ЧСС у больных с МА
• Бетаблокоторы
• Сердечные гликозиды
• Антагонисты Са

90.

РКНПК
Москва

91. Профилактика тромбозов и эмболий.

РКНПК
Москва
Профилактика тромбозов и
эмболий.
Неотложная
Гепарин,
НМГ,
фондапаринукс
Плановая
Антиагреганты
Аспирин,
Клопидогрель
Непрямые антикоагулянты (при высоком риске)
Варфарин
Апиксабанд
Дабиготран

92. Антитромботическая терапия

РКНПК
Москва
Антитромботическая терапия
Категория риска
CHA2DS2-VASc
score
Рекомендуемая
антитромботическая
терапия
Один «большой»
или
2 и >«средних» ФР
>2
варфарин
Один «средний»
фактор риска
1
варфарин или аспирин
(75-325 мг/сут),
предпочтительнее –
варфарин
Нет
факторов риска
0
аспирин или
отсутствие терапии,
предпочтительнее –
отсутствие терапии

93.

РКНПК
Москва

94. Ведение больных с персистирующей и стойкой формой МА (ESC/ACC 2006)

РКНПК
Москва
Ведение больных с персистирующей и
стойкой формой МА (ESC/ACC 2006)
Стойкая (постоянная)
МА
Рецидив
МА
Минимальные
симптомы
Ухудшение симптомов
при МА
Антикоагуляция
Контроль ЧСС
Антикоагуляция
Контроль ЧСС
Бетаблокаторы
или верапамил
или дилтиазем
ИЛИ
Дигокисин + ББ
Дигоксин +
Верапамил
Антиаритмики
Кардиоверсия
Продолжение
антикоагуляции,
поддержание
синусового ритма (АА)
Антикоагуляция
Контроль ЧСС
Бетаблокаторы
или верапамил
или дилтиазем
ИЛИ
Дигокисин + ББ
Дигоксин + Верапамил
Хирургическое лечение
при неэффективности
терапии

95. Лечение МА

РКНПК
Москва
Лечение МА
Интервенционные методы

96.

РКНПК
Москва

97.

РКНПК
Москва
Катетерная абляция –
эффективный метод лечения МА

98.

РКНПК
Москва

99. Катетерная абляция – эффективный метод лечения МА

РКНПК
Москва
Катетерная абляция –
эффективный метод лечения МА

100.

РКНПК
Москва

101.

РКНПК
Москва

102.

РКНПК
Москва

103.

РКНПК
Москва

104.

РКНПК
Москва

105.

РКНПК
Москва

106. Запрем тромбы в ушке ЛП! «WATCHMAN LAA Closure Device»

РКНПК
Москва
Запрем тромбы в ушке ЛП!
«WATCHMAN LAA Closure Device»
3000838-18

107. Мудрость войдет в сердце твое (Притчи 5.10)

РКНПК
Москва
Мудрость войдет в сердце твое
(Притчи 5.10)

108. До новых встреч!

РКНПК
Москва
До новых встреч!