ЭКГ. Интерпретация ЭКГ. Цена деления на ЭКГ

1. Э К Г

2.

В практической работе используют:
12 «общепринятых» отведений
6 от конечностей:
стандартные однополюсные -
I, II, III
AVF, AVL, AVR
6 грудных :
V1 - V6
Электрокардиографические отведения

3. Грудные отведения

4.

Грудные
однополюсные отведения с активным (+)
электродом на поверхности грудной клетки:
1
2
V1-правый край грудины в IV межреберье
1
2
3
V2- левый край грудины в IV
3
4
4
5
5
6
6
V3 - точка на равном
межреберье
расстоянии между V2 и V4
V4 - левая
срединно-ключичная линия
в V межреберье
V5- левая
передняя подмышечная линия
на уровне V4
V6 - левая
средняя подмышечная линия
на уровне V4
V1
V2
Потенциал индифферентного (-) электрода
(объединенного от трех конечностей) приближается к нулю
V3
V4 V5 V6
Ряд стран в последней серии электрокардиографов
не соблюдают общепринятую цветовую маркировку
электродов, в связи с чем следует делать акцент
на буквенную маркировку.
Электрокардиографические отведения

5. Дополнительные Отведения

Левые Грудные
Правые Грудные
По Небу

6. Правые Грудные Отведения

V3R,
V4R,
V5R,
V6R

7. Интерпретация ЭКГ

P, PQ, QRS, QT, RR (min – max), вольтаж
Источник ритма
Регулярность ритма (пр. или непр.)
ЧСС (ЧСЖ)
Положение ЭОС
ЭКГ синдромы
ЭКГ в динамике
Заключение

8.

Элементы ЭКГ
зубец Р
возбуждение предсердий
интервал PQ (PR)
от начала зубца Р до начала комплекса QRS,
т.е. зубца Q или R - включает зубец Р, сегмент PQ
прохождение возбуждения по предсердиям,
A-V соединению до миокарда желудочков
комплекс QRS
возбуждение желудочков (деполяризация)
сегмент ST (RT)
между концом комплекса QRS и началом зубца T
ранняя реполяризация
зубец Т
выход желудочков из состояния возбуждения
в состояние покоя (реполяризация)
Электрофизиологические основы электрокардиографии

9.

10. Цена деления на ЭКГ

Скорость
5 мм
(большая
клеточка)
1 мм
(маленькая
клеточка)
50 мм/с
25 мм/с
0,1 с
0,2 с
0,02 с
0,04 с

11.

Скорость регистрации ЭКГ- 50 мм/сек
При большой скорости ЭКГ
выглядит растянутой с пологими закругленными вершинами зубцов
1 мм =
0,02 сек
5 мм =
0,1 сек
Анализ ЭКГ

12.

Скорость регистрации ЭКГ- 25 мм/сек
При медленном движении ленты наблюдается сближение зубцов ЭКГ,
они кажутся заостренными, а амплитуда их – увеличенной.
1 мм =
0,04 сек
5 мм =
0,2 сек
Анализ ЭКГ

13.

Оценка контрольного милливольта (1)
Величина милливольта влияет на амплитуду зубцов ЭКГ
1 мв=10 мм
1 мв=20 мм
1мв=5 мм
Электрокардиограф обычно регулируют
таким образом, чтобы включение напряжения
в 1 мв давало смещение изоэлектрической линии
на 10 мм
При «низковольтной» ЭКГ для выявления
наличия и формы зубцов электрокардиограмму
регистрируют при большем усилении, когда
включение милливольта смещает изолинию
на 20 мм
Редко при высоком вольтаже зубцов
используют малое усиление,
когда включение милливольта смещает изолинию
на 5 мм
Анализ ЭКГ

14.

Анализ зубца Р
Норма
Ширина (сек)
< = 0,1
> 0,1
Варианты нормы: - ваготония
> 0,1
П а т о л о г и я:
- гипертрофия левого предсердия
- нарушение внутрипредсердной проводимости
Амплитуда
(мм)
< = 2,5
>2,5
Варианты нормы:
- астеническая конституция (высокий рост)
- синусовая тахикардия
- симпатикотония
>2,5
П а т о л о г и я:
- перегрузка
- гипертрофия правого предсердия(II,III,AVF)
Полярность Р
P(+)
П а т о л о г и я:
I,II,AVF, V3-V6
P(-)
AVR
P(+; -; +/-)
III, AVL, V1-V2
Взаимосвязь
P и QRS
- отсутствие Р
- изменение полярности Р
- изменение положения Р
по отношению к QRS
Р предшествует
QRS
PQ-const
Анализ элементов ЭКГ
Признаки
(несинусового)
эктопического
ритма

15.

Гипертрофия левого предсердия
возбуждение
правого
предсердия
возбуждение
левого
предсердия
норма
I, II, AVL,
V5,V6
правопредсердная (+)фаза
V1- V2
левопредсердная
ЭКГ признаки
гипертрофии левого
предсердия:
• широкий зубец Р ( >
0,1 сек) во всех
отведениях
• раздвоение
(двугорбый) и
увеличение амплитуды Р
I, II, AVL, V5,V6
• преобладание
отрицательной фазы
Р V1-V2
(-)фаза
Частная ЭКГ - патология

16. Гипертрофия левого предсердия

I
V1
II
V2
0,14 сек
III
V3
AVR
V4
AVL
V5
AVF
V6
Широкая «–» фаза Р V1
-

17.

Гипертрофия правого предсердия
возбуждение
правого
предсердия
возбуждение
левого
предсердия
норма
ЭКГ признаки
гипертрофии правого
предсердия:
• высокий, симметричный, с
острой вершиной зубец
Р II, III, AVF
• ширина зубца Р
не увеличена
• P II,III,AVF ≥ T II,III,AVF
• P III > P I
II,III,A
VF
V1- V2
правопредсердна
я (+)фаза
• преобладание
положительной фазы Р V1левопредсердная V2
(-)фаза
Частная ЭКГ - патология

18. Гипертрофия правого предсердия

Р=4 мм
Р=4 мм
Р=4 мм
Р=0,08 сек, Р= 4 мм II,III,AVF
Р
II,III,AVF
P III > P I
> T II,III,AVF

19.

Ритм
синусовый
эктопический
несинусовый
• предсердный
(нижнепредсердный)
• атриовентрикулярный
• желудочковый
(идиовентрикулярный)
Анализ элементов ЭКГ
миграция
водителя ритма

20.

ЭКГ- критерии синусового ритма
водитель
ритмасинусовый
узел
Направление возбуждения
• Наличие Р
•Р +
•Р _
II (I, AVF, V3-V6)
II
Р
AVR
AVR
• Связь Р и QRS: Р предшествует QRS
• QRS не изменен
Анализ элементов ЭКГ

21. Источник ритма

Если на ЭКГ продолжается аритмия,
то она указывается как источник ритма.
Например: фибрилляция предсердий.

22. Синусовый ритм

+
+
+
-
+
+
+
+

23.

ЭКГ- критерии нижнепредсердного ритма
водитель ритма
в нижней части
предсердия
Направление возбуждения
• наличие Р
•Р
-
•Р
+
во всех отведениях, кроме
AVR
• связь Р с QRS: Р предшествует QRS
• QRS не изменен
Анализ элементов ЭКГ
II
P
Т
T

24. Нижнепредсердный ритм (четыре и более следующих подряд эктопических сокращений)

I
I
I
-
-
+
-
-
-
III
AVR
AVL
AVF
Синусовое сокращение
Нижнепредсердный ритм
-

25.

ЭКГ- критерии атриовентрикулярного ритма
1. С одновременным
возбуждением предсердий
и желудочков
• Отсутствие Р
(сливается с QRS)
• QRS не изменен
2. С возбуждением желудочков,
предшествующим возбуждению
предсердий
• наличие Р
•Р
•Р
+
во всех отведениях, кроме
AVR
• связь Р с QRS: P после QRS
водитель ритмав средней части
AV -узла
водитель ритма
в нижней части
AV - узла
Р+R
II
Т
Направление возбуждения
II
Анализ элементов ЭКГ
Р
Т

26.

Атриовентрикулярный ритм
с возбуждением желудочков,
предшествующим возбуждению предсердий
«-» зубец Р после узкого QRS

27.

ЭКГ- критерии желудочкового ритма
отсутствие
закономерной
связи Р и QRS
(AV –диссоциация)
QRS расширен
деформирован
водитель ритма
в левой ножке
пучка Гиса
Направление возбуждения
Анализ элементов ЭКГ

28. Идиовентрикулярный ритм

QRS широкий, деформированный
Р отсутствует

29.

ЭКГ- критерии мерцания предсердий
V1
• Р отсутствует
• Вместо Р
предсердные волны f
Характеристика волн f:
- частота -350-700 в мин
- разной формы
- разной амплитуды
- нерегулярные
• Неравенство интервалов R – R
• Предсердные волны наиболее четко фиксируются в отведении V1
Анализ элементов ЭКГ

30. Развитие пароксизма мерцания предсердий

I
Зубец Р
II
III
V1
F-волны

31. Мерцание предсердий

V1 !
I
II
V2
III
V3
AVR
V4
AVL
V5
AVF
V6
Наиболее четко волны фибрилляции фиксируются в отведении V1 !

32.

ЭКГ- критерии трепетания предсердий
V1
• Р отсутствует
• Вместо Р
предсердные волны f
Характеристика волн f :
- частота- 200-400 в мин
- одинаковой формы
- одинаковой амплитуды
- регулярные – «пила»
• равенство
интервалов R – R
правильная форма
• неравенство
интервалов R – R
неправильная форма
• Предсердные волны наиболее четко фиксируются в в отведении V1
Анализ элементов ЭКГ

33. Трепетание предсердий (правильная форма)

Интервалы R-R равны

34. Трепетание предсердий (неправильная форма)

Интервалы R-R не равны

35. Регулярность ритма

Правильный
ритм одинаковые R-R±10%
от среднего R-R

36.

норма
Анализ интервала PQ (РR)
(сек)
0,12
0,20
чем старше пациент и чем реже ЧСС,
тем длиннее PQ
> 0,20
п а т о л о г и я
< = 0,11
синдром преждевременного
возбуждения желудочков
AV - блокада
QRS
не уширен
не деформирован
CLC
уширен
деформирован
дельта-волна
WPW
Анализ элементов ЭКГ

37. WPW - синдром

I отведение
Дельта волна
Дельта волна

38. АВ- блокада 1 степени

PQ удлинен (во всех отведениях = 0,36 сек),
выпадает
QRS не

39. AВ- блокада 2 степени типа Мобитца I (4:3)

Выпадение QRS
c предшествующим
удлинением PQ (PR)

40. AВ- блокада 2 степени типа Мобитца I

I
II
V1
p
p
p
p
p
p
p
V2
III
V3
AVR
V4
AVL
V5
AVF
V6
Выпадение QRS c предшествующим удлинением PQ (PR)

41. AВ- блокада 2 степени типа Мобитца II

Выпадение QRS без предшествующего
изменения PR

42.

Параметры комплекса QRS I
R
Q
S
продолжительность
QRS:
• продолжительность (ширина) в сек
• отсутствие деформации: (острые углы, отсутствие зазубрин)
Анализ элементов ЭКГ

43. Варианты комплекса QRS

44.

Анализ комплекса QRS I
норма
ширина (сек)
<= 0,1
деформация
не деформирован
п а т о л о г и я
> 0,1
деформирован
нарушение
внутрижелудочковой проводимости
(блокада ножек пучка Гиса)
WPW-синдром
идиовентрикулярный
(желудочковый)
ритм (сокращения)
Анализ элементов ЭКГ

45. Синдром «широкого, деформированного QRS» Блокада правой ножки пучка Гиса

46. Синдром «широкого, деформированного QRS» Блокада левой ножки пучка Гиса

V1
I
V2
II
III
V3
AVR
V4
AVL
V5
AVF
V6
25 мм/сек

47. Синдром «широкого, деформированного QRS» WPW - синдром

48.

амплитуда
Параметры комплекса QRS II Зубец Q
Q:
• продолжительность (ширина) в сек
• амплитуда в соотношении
с амплитудой рядом стоящего R
Q
патология
норма
продолжительность
ширина(сек)
<= 0,03
Анализ зубца Q
амплитуда
< ¼ рядом
стоящего R
> 0,03
> ¼ рядом стоящего R
Q отсутствует
в V1- V2 (V3)
наличие Q в V1 –V3
очаговые изменения миокарда:
- инфаркт миокарда; - аневризма; - рубец
Анализ элементов ЭКГ

49. «Конституциональный» глубокий зубец Q в отведении III,AVF

I
на высоте вдоха
II
III
Q
AVR
AVL
AVF
Q
На высоте вдоха Q в AVF исчезает
Q- abs

50. Инфаркт миокарда нижней стенки левого желудочка

51.

Параметры комплекса QRS III
R
д и н а м и к а зубца
• динамика амплитуды
зубца R в грудных
отведениях (V1-V6)
R
• динамика амплитуды
S
V1
V2
V3
V4
V5
д и н а м и к а зубца
V6
S
Анализ элементов ЭКГ
зубца S в грудных
отведениях (V1-V6)

52.

Анализ комплекса QRS III
п а т о л о г и я
норма
динамика зубца R V1
R V1
V4
нарастает
отсутствие
нарастания
или «провал»
R от V1 к V4
очаговые
изменения
миокарда:
• инфаркт
• аневризма
• рубец
R V4
динамика зубца S
V1
V6
V6
V6
S
V1
V6
убывает
макс. R V4
убывает
макс. S V1-V2
мин. S V5-V6
отсутствие
убывания R
от V4 к V5
глубокий S
RV5 >RV4
гипертрофия
миокарда
левого
желудочка
в V5-V6
S v5,v6= > Rv5,v6
• перегрузка
(гипертрофия)
миокарда правого
желудочка
• блокада
передней ветви
левой ножки
пучка Гиса
Анализ элементов ЭКГ

53. Синдром провала R в отведениях V3 - V4: очаговые изменения (инфаркт)в области передней стенки, верхушки левого желудочка с

переходом на боковую стенку

54. Отсутствие нарастания R от V1 к V3: очаговые изменения (инфаркт) передней стенки левого желудочка

55.

Анализ комплекса QRS IV
норма
соотношение R/S
V1-V2
S>r
R>s
R=>s
п а т ол о г и я
cоотношение R/S
V5-V6
S => R
• перегрузка
гипертрофия
правого желудочка
• реципрокные изменения
при задне-базальном
инфаркте левого
желудочка
• реципрокные изменения
при инфаркте высоких
боковых отделов левого
желудочка
Анализ элементов ЭКГ
• перегрузка
гипертрофия
правого желудочка
• S - тип ЭКГ
• блокада передней
ветви левой ножки
пучка Гиса

56.

*на изолинии
**подъем < 1,0 мм
***депрессия < 1,0 мм
**Вариант нормы:
синдром ранней реполяризации
Подъем ST > 1,0 мм
Ишемическая болезнь сердца:
- инфаркт миокарда
- спонтанная стенокардия
- хроническая аневризма сердца
* **Вариант нормы:
симпатикотония
Депрессия ST > 1,0 мм
Ишемическая болезнь сердца:
-стенокардия
-субэндокардиальный инфаркт миокарда
о
Гиперкалиемия
Гипокалиемия
(в том числе, на фоне диуретиков)
Нарушение мозгового
кровообращения
Нарушение мозгового кровообращения
а
Хроническое легочное сердце
(V1 – V3)
Острое легочное сердце
( V1 – V3)
п
т
л
Передозировка сердечных гликозидов
Перикардит
о
г
и
я
норма
Анализ сегмента SТ
Поражения миокарда (миокардит,
Очаговые изменения миокарда
кардиопатии, пролапс митрального
неинфарктного генеза (опухоли…) клапана…)
Анализ элементов ЭКГ

57.

норма
Анализ зубца Т
Т(+)
I,II, AVF, V3-V6
Т(-)
AVR
Т(+, –, ±) III, AVL, V1-V2
Т v2 менее отрицательный, чем Т v1
Т v6 > Т v1
ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ причины
сердечные гликозиды; антиаритмические средства; психотропные; литий; кортикостероиды
п а
синдром зубца Т
сглаженный, изоэлектричный,
отрицательный Т
т о л о г и я:
ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ изменения зубца Т:
гипервентиляция; стресс; прием (особенно углеводистой) пищи;
конституция (у гиперстеников (-), сглаженный Т III, AVF; у астеников (-), сглаженный Т AVL)
ЭКСТРАКАРДИАЛЬНЫЕ причины
остеохондроз; нарушение мозгового кровообращения; анемия; «острый живот»;
грыжа пищеводного отверстия диафрагмы; электролитные нарушения;
инфекции; интоксикации; дисгормональные нарушения
ПЕРИКАРДИТ
ПЕРВИЧНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ МИОКАРДА
кардиомиопатии; миокардиты
ВТОРИЧНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ МИОКАРДА
опухоли; амилоидоз; саркоидоз;
системные заболевания с поражением сердца; легочное сердце;
алкогольное поражение сердца
ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА
стенокардия; инфаркт
Анализ элементов ЭКГ

58.

Интервал QТ-
электрическая систола желудочков величина постоянная для данной ЧСС отдельно для мужчин и женщин
Продолжительность
электрической систолы желудочков (сек)
женщины
QТ
Основной параметр
анализа QT –
продолжительность (сек)
- измеряется от начала
комплекса QRS
(зубца Qили R)
до конца зубца Т
число сердечных сокращений
в минуту
0,49
40
0,45
0,46
45
0,42
0,44
50
0,40
0,41
55
0,38
0,40
60
0,37
0,38
65
0,35
0,37
70
0,34
0.35
75
0,33
0,35
80
0,32
0,33
85
0,31
0,32
90
0,30
0,31
95
0,29
0,31
100
0,28
0,30
105
0,27
0,30
110
0,27
0,28
115
0,26
0,28
120
0,26
Анализ элементов ЭКГ
мужчины

59.

Вольтаж –
сумма амплитуд зубцов комплекса QRS
(алгебраическая сумма амплитуды (+) зубца R и (-) зубцов Q и/или S)
достаточный –
снижен –
если хотя бы в одном стандартном
или однополюсном отведении амплитуда
комплекса QRS > 5 мм, и хотя бы
в одном из грудных отведений > 8 мм
если во всех стандартных и
однополюсных отведениях амплитуда
комплекса QRS < 5 мм,
и во всех грудных отведениях < 8 мм
патология:
норма
инфаркт миокарда
кардиосклероз
амилоидоз
склеродермия…
перикардит
ожирение
гипотиреоз
выраженная сердечная недостаточность
эмфизема легких…
Анализ ЭКГ

60. Блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса

61. Блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса

62. Нормальная ЭКГ

63. ЭКГ СИНДРОМЫ:

Нарушения ритма
Нарушения проводимости
Ишемия, повреждение, некроз
Гипертрофия
Синдром ранней реполяризации ЛЖ

64. Нарушения ритма

Синусовая аритмия (RR - > 10%)

65. Нарушения ритма

Синус
тахи
Синус
бради

66. Нарушения ритма

Миграция водителя ритма

67. Нарушения ритма

Экстрасистолы

68. Нарушения ритма

Экстрасистолы

69. Нарушения ритма

СВТ

70. Нарушения ритма

ФП

71. Нарушения ритма

ТП

72. ЭКГ СИНДРОМЫ:

Нарушения ритма
Нарушения проводимости
Ишемия, повреждение, некроз
Гипертрофия
Синдром ранней реполяризации ЛЖ

73. Нарушения проводимости

АВБ1

74. Нарушения проводимости

АВБ2-1

75. Нарушения проводимости

АВБ2-2

76. Нарушения проводимости

ПАВБ

77. Нарушения проводимости

ЛНПГ

78. Нарушения проводимости

ПНПГ

79. Нарушения проводимости (WPW, PQ)

80. ЭКГ СИНДРОМЫ:

Нарушения ритма
Нарушения проводимости
Ишемия, повреждение, некроз
Гипертрофия
Синдром ранней реполяризации ЛЖ

81. Синдром поражения мышцы сердца

Ишемия
Повреждение
Некроз

82. Локализация ишемии, повреждения, некроза

III, aVF – задняя (нижний) стенка,
V 1, 2 – передняя стенка,
V 4 – верхушка,
V 5, 6 – боковая стенка

83. ЭКГ СИНДРОМЫ:

Нарушения ритма
Нарушения проводимости
Ишемия, повреждение, некроз
Гипертрофия
Синдром ранней реполяризации ЛЖ

84. Гипертрофии

ЭКГ – очень косвенный метод!
Более ценный метод выявления
гипертрофии миокарда – ЭхоКГ!

85. Гипертрофия ЛЖ

R в V 5, 6
S в V 1, 2
Поворот по часовой (ПЗ в V 4)
R V 5,6 + S V1 > 35 mm (> 40 лет)
> 45 mm (до 40 лет)
R V 5,6 > 25 mm
Поворот оси влево

86. Гипертрофия ПЖ

R в V 1, 2
S в V 5, 6
R V 1 > 7 mm
R V 1 + S V 5, 6 > 10,5 mm

87. ЭКГ СИНДРОМЫ:

Нарушения ритма
Нарушения проводимости
Ишемия, повреждение, некроз
Гипертрофия
Синдром ранней реполяризации ЛЖ

88. СПРЖ

Элевация ST выпуклостью вниз
Зазубрина в конце QRS
Уменьшение S в левых грудных
отведениях

89. Описание ЭКГ – НЕ постановка клинического диагноза !

Однако, некоторые клинические ситуации
необходимо учитывать, анализируя комплекс
увиденных отклонений и синдромов

90. Аневризма сердца

Застывшая ЭКГ динамика
(элевация ST, субэпи повреждение)