Мошенничество в медицинском страховании

1. Мошенничество в медицинском страховании

Подготовили:
Уткина А.В.,
Аксёнова А.В.,
Нагапетьян Н.А.

2. Мошенничество

• Новый этап развития экономических отношений в сфере
страхования характеризуется ростом количества
преступлений в данной сфере, профессиональной и
организованной преступности. Страховое
мошенничество сегодня стало одним из самых
массовых видов правонарушения. С каждым годом в
страховании появляются новые схемы обмана
страховщиков, в том числе в сфере личного и
медицинского страхования.
• Страховое мошенничество (IF) - преднамеренный
обман, совершенный против страховой компании или
ею самой или агентом с целью финансовой выгоды.

3. Медицинское страхование

Личное страхование — форма защиты физических
лиц от рисков, которые угрожают жизни человека,
его трудоспособности, здоровью.
Существуют следующие виды личного страхования:
• cтрахование жизни;
• cтрахование от несчастных случаев и болезней;
• медицинское страхование.
• Медицинское страхование — форма социальной
защиты интересов населения в охране здоровья,
выражающаяся в гарантии оплаты медицинской
помощи при возникновении страхового случая за
счёт накопленных страховщиком средств.

4.

• Медицинское страхование позволяет
гарантировать гражданину бесплатное
предоставление определённого объёма
медицинских услуг при
возникновении страхового случая (нарушении
здоровья) при наличии договора со страховой
медицинской организацией. Последняя несёт
затраты по оплате случая оказания
медицинской помощи (риска) с момента
уплаты гражданином первого взноса в
соответствующий фонд.

5.

• При медицинском страховании в последнее
время участились случаи инсценировок
наезда на пешехода в целях незаконного
получения страхового
обеспечения.Рассмотрим несколько
вариантов обмана мошенниками
водителей и страховщиков.

6.  Вариант № 1 «Роликовые коньки»

Вариант № 1 «Роликовые коньки»
• Суть способа заключается в том, что мошенник,
экипированный налокотниками и наколенниками,
едет на роликовых коньках между рядами
автомобилей, затем он имитирует столкновение с
выбранным автомобилем и изображает удар и
падение. Второй мошенник снимает эту сцену на
видеокамеру или камеру сотового телефона, после
чего оба предъявляют претензии водителю и его
страховщику о нарушении ПДД и наезде на
пешехода. При этом у мошенников есть
«доказательства» вины водителя в виде
видеозаписи.

7. Вариант № 2 «Наезд на ребенка»

• Суть этого способа заключается в том, что мошенник
вместе с ребенком (обычно от 6 до 12 лет) выбирает
владельца автомобиля, припарковавшегося около
магазина (рынка, супермаркета). Когда водитель,
выезжая с парковки, пытается начать движение задним
ходом, мошенник бьет рукой по багажнику или крылу
автомобиля, изображая удар. Когда водитель выходит
из своего автомобиля мошенник заявляет ему, что он
наехал на ребенка и причинил ему травму, тут же
появляется свидетель, который все это видел. В такой
ситуации водителя или его страховую компанию
вынуждают оплатить причиненный вред.

8.  Вариант № 3 «Наезд на ногу»

Вариант № 3 «Наезд на ногу»
• Данный способ мошенничества заключается в том,
что мошенник стоит на краю проезжей части и
внимательно следит за потоком автомобилей,
выбирая машину, водитель которой разговаривает
по сотовому телефону. После того как водитель
проезжает мимо мошенника, преступник
изображает наезд на ногу. Далее происходит
преследование автомобиля жертвы соучастниками
мошенника. После остановки автомобиля жертвы
водителю, «виновному» в наезде на ногу пешехода,
или его страховой компании предъявляется
требование об оплате суммы причиненного вреда.

9.

При обязательном медицинском страховании мошенничество
нередко совершается путем фиктивного оформления полисов
обязательного медицинского страхования.
• Начальники отделов кадров Приморского краевого центра
Госсанэпиднадзора и поликлиники № 7 Владивостока незаконно оформляли полисы обязательного медицинского
страхования на людей, которые не имели никакого отношения к
этим учреждениям. В результате этих действий страховые
компании из средств Фонда обязательного медицинского
страхования заплатили стоимость медицинских услуг, которые
якобы получили эти лица. Более того, часть этих людей не были
гражданами России, и даже не владела русским языком допрашивать их пришлось с переводчиком. Будущих клиентов
находили среди тех, кто пытался обратиться к врачу, но им
отказывали в приеме. Цена услуги была сравнительно невысока
— 3000 руб. Так они становились «сотрудниками» ГСЭН и
поликлиники № 7. Правда, руководители этих учреждений об
этом не подозревали. Сотрудники прокуратуры выявили более
50 фальшивых полисов, подделанных только за полтора года.

10. Русские везде :D

• в США двое выходцев из бывшего СССР
организовали следующий бизнес: они купили
несколько автофургонов и оборудовали там
медицинские лаборатории у зданий
оздоровительных клубов, где предлагали людям
пройти бесплатное медицинское обследование в
обмен на возможность выступать их
представителями в страховых компаниях.
Преступники действовали по всей стране, в
результате их деятельности 1400 (!) страховых
компаний США оплатили более 50 млн долл. по
фальшивым документам о травмах и проведенных
медицинских процедурах.

11. Несколько иностранных случаев

• Жительница Осло Анна-Мари О. посетила Перу, где по
ее словам индейцы не только изнасиловали, но и
оторвали ей грудь. Пришлось на месте делать
дорогостоящую операцию по восстановлению груди. В
страховой компании девушка продемонстрировала
справку от перуанского врача, подтверждающую
наступление страхового события. Сотрудники страховой
фирмы, тем не менее, решили проверить
обстоятельства трагедии. Выяснилось, что в полицию
Анна-Мари не обращалась, а врач, который выдал ей
справку, лишен права заниматься медицинской
практикой как раз за выдачу фальшивых справок и
свидетельств.

12. Любовь, любовь…

• В апреле 2004 года жительница Нью-Йорка
Джиан Люис решила поправить здоровье
своего любовника за счет страховки мужа.
Возлюбленному Джиан была проведена
операция по лечению импотенции, а счет - $15
тыс. - погасил страховщик. Обман раскрылся,
когда законному мужу Джиан пришло
приглашение от уролога на
послеоперационное обследование. Теперь
супруги в разводе, Джиан грозит семь лет
тюрьмы, а подлечившийся любовник скрылся
на Гаити.

13. Весёлая семейка

• Родители и трое их взрослых детей,
подделав подпись врача, незаконно
получили от страховщика более $40 тыс.
возмещения (пособие на лечение и по
нетрудоспособности). Обвинение
выдвинуто по трем статьям — страховое
мошенничество, подлог и хищение в
крупных размерах. Двухлетнее
расследование завершилось арестом
пятерых человек.

14. «Пират»

• Канадцу Гиллесу Бечарду, ослепившему себя на один глаз,
удавалось обманывать страховщиков довольно долго. Он
потребовал выплаты в связи с небольшим повреждением глаза.
Страховщик, организовав медицинское обследование, в
выплате отказал, уличив клиента в нечестности.
Спустя несколько месяцев Бечард действительно ослепил себя
и получил от компании $100 тыс. возмещения. Через несколько
месяцев канадец под чужим именем снова обратился за
выплатой. Компания дала согласие на возмещение, но
поместила деньги на счет трастового фонда до предоставления
дополнительных документов. В конце концов Бечарду все же
удалось получить авансом $34 тыс. Но внимательный менеджер
фонда проверил личность пострадавшего, после чего канадец
был осужден на два года тюремного заключения.

15. Обязательное медицинское страхование

• Согласно Федеральному закону № 326-ФЗ от 29.11.2010
(с изменениями) «Об обязательном
медицинском страховании в Российской Федерации»
застрахованные лица имеют право на бесплатное
оказание им медицинской помощи медицинскими
организациями при наступлении страхового случая:
• а) на всей территории Российской Федерации в объеме,
установленном базовой программой обязательного
медицинского страхования;
• б) на территории субъекта Российской Федерации, в
котором выдан полис обязательного медицинского
страхования, в объеме, установленном
территориальной программой обязательного
медицинского страхования.

16.

Получить полис ОМС очень просто. И это не
займет много времени.
• Максимальный срок действия временных
свидетельств, подтверждающих оформление
полиса ОМС —
30 рабочих дней с даты их выдачи.
• — Вы должны получить полис ОМС до
истечения срока действия вашего временного
свидетельства (в пункте выдачи временного
свидетельства).

17.

• Несмотря на то, что медицинское
страхование является важной частью нашей
жизни, БУДЬТЕ ОСТОРОЖНЫ!
• Опасайтесь мошенничества!

18. Спасибо за внимание!