Оценка отдаленных результатов системного тромболизиса у пациентов с инфарктом мозга

1. Оценка отдаленных результатов системного тромболизиса у пациентов с инфарктом мозга

Студент 4 курса лечебного факультета Юпатов Никита
Алексеевич
Научный руководитель: ассистент кафедры нервных и
нейрохирургических болезней БГМУ Андреева Марина
Александровна

2.

Системная тромболитическая терапия t-PA
• Инфаркт мозга занимает третье место среди
причин смерти и первое среди причин
инвалидности, при этом летальность в остром
периоде составляет до 30%, до 50% - к концу
1-ого года жизни;
• До 85% пациентов остаются инвалидами на
всю жизнь, 30% из них - I группы;
• Тромболизис – наиболее эффективный метод
лечения инфаркта мозга (наиболее
распространённой методикой является
внутривенное введение tPa - системная
тромболитическая терапия);
• Эффективность метода была показана при
оценке функционального восстановления
пациентов по mRS в течение только 90-а дней.

3. Цель и задачи исследования

Цель: уточнить отдаленные результаты системного тромболизиса у пациентов с инфарктом
мозга.
Задачи:
1. Оценить степень клинического восстановления у пациентов с инфарктом мозга после
проведения системного тромболизиса в первые сутки от начала заболевания, на момент
выписки и в отдаленном периоде;
2. Определить степень их дееспособности и функциональной независимости в отдаленном
периоде;
3. Оценить приверженность к дальнейшему лечению (комплаенс) пациентов с учетом
степени их клинического восстановления;
4. Установить зависимость клинического восстановления от времени между появлением
симптомов и началом тромболизиса (administration time).

4. Материалы и методы

Ретроспективно путем анализа историй болезней произведен отбор пациентов с инфарктом
мозга, которым выполнялся системный тромболизис в УЗ «9 ГКБ» г. Минска в 2014 году;
Отобранные пациенты сформировали исследуемую группу, в которой оценивались результаты
тромболитической терапии и исход инфаркта мозга: летальный исход, развитие повторного
инфаркта мозга или положительный исход в виде стабилизации или улучшения неврологической
симптоматики;
Из исследуемой группы была выделена группа клинического осмотра для проспективного
исследования с оценкой степени клинического восстановления при помощи шкалы NIHSS;
качества жизни и функциональной независимости пациентов с использованием
модифицированной шкалы Рэнкина (mRS) и индекса Бартел, опросника FIM-18; комплаенса
пациента при помощи опросника DAI-10 и MMSA-8.
Критериями исключения пациентов для группы клинического осмотра послужили: летальный
исход и повторный инфаркт мозга.

5. Исследуемая группа

Распределение пациентов по
возрасту и полу
5
4
7
4
1
1
25-45
46-65
количество мужчин
66-85
количество женщин
Структура исходов пациентов
5
2
4
13
2
с успешным
исходом
повторный
инфаркт мозга
умерло
В эту группу было включено 12
мужчин и 10 женщин (Ме=11) в
возрасте от 29 до 83 лет.
Средний возраст всех пациентов
составил 63,75 года, из них средний
возраст среди женщин 64,9 года и 62,6
среди мужчин.
Давность инфаркта мозга рознилась
от 12 до 20 месяцев и составила в
среднем 15,5 месяца.
К моменту проведения исследования
у 13 пациентов наблюдалось
улучшение неврологического статуса,
у 5 развился повторный инфаркт
мозга (22,7%). Уровень летальности в
исследуемой группе составил 18,2%
(4 пациента), из них в стационаре –
9,1% (2 пациента).

6. Группа клинического осмотра

Структура пациентов в
разных группах
12
Средний возраст в
разных группах
12
64,9
10
10
62,6
7
7
6
6
59,7
ПАЦИЕНТОВ
МУЖЧИН
ПАЦИЕНТОВ
ЖЕНЩИН
ФП+
основная группа
группа клинического осмотра
ФП-
СРЕДНИЙ ВОЗРАСТ
МУЖЧИН
59,4
СРЕДНИЙ ВОЗРАСТ
ЖЕНЩИН
основная группа
группа клинического осмотра
Группа клинического осмотра
включала в себя пациентов с
положительным исходом терапии
инфаркта мозга и составила 13
пациентов (59,1%, из них мужчин
– 6, женщин -7).
Средний возраст пациентов - 60,5
года.

7.

Материалы и методы
Объективные
(шкалы)
NIH stroke scale
Modified Rankin Scale
Barthel Index
Субъективные
(опросники)
Functional Independence Measure-18
Drug Attitude Inventory-10
Morisky Medication Adherence Scale-8

8.

Материалы и методы
Алгоритм ретроспективной оценки NIHSS, пример (Linda S. Williams, MD; Stroke, 2000)
Item
Score
Prospective
Retrospective
0
Performs both tasks correctly
Notation of “follows commands” and no receptive
deficit noted
1
Performs 1 task correctly
Any intermediate description (eg, intermittently follows
commands, simple commands), with or without
receptive deficit
2
Performs neither task correctly
Notation of “does not follow commands,” with or
without receptive deficit
Motor arm and
leg
0
No drift, limb holds 90° (or 45°) for full 10
seconds
MRC 4+ or 5
Left arm
1
Drift; limb holds 90° (or 45°) but drifts down
before full 10 seconds; does not hit bed or
other support
MRC 4 or “mild”
Right arm
2
Some effort against gravity; limb cannot get
to or maintain (if cued) 90° (or 45°), drifts
down to bed
MRC 3
Left leg
3
No effort against gravity; limb falls
MRC 2
Right leg
4
No movement
MRC 0 or 1
Level of
consciousness
: commands

9.

10.

11. Результаты

Среди осмотренных в в группе клинического осмотра средняя оценка по NIHSS при поступлении
составила 11,8 балла [9,15]; при выписке 5 баллов [3,7]; при осмотре в отдаленном периоде 2,7 балла
[1,3]. Степень клинического восстановления к моменту выписки после системного тромболизиса
составила в среднем 53,4% от начального уровня, к моменту контрольного осмотра – 79,8%.

12. Группа клинического осмотра

ОЦЕНКА ПАЦИЕНТОВ ПО NIHSS В РАЗНЫЕ ПЕРИОДЫ
Оценка по NIHSS при поступлении
16
Оценка по NIHSS при выписке
Оценка по NIHSS при осмотре
17
16
15
13
10
9
11
10
8
2
1
3 3
3
3
1
2
3
4
3
2
5
11
10
12
11
6
2
7
9
8
7
6
5
11
3
8
3 0
2
0
1
9
10
11
4
3
0
1
12
13

13. Группа клинического осмотра

При анализе данных была выявлена зависимость между степенью клинического восстановления к
моменту выписки и степенью клинического восстановления к моменту контрольного осмотра от
возраста пациентов: в первом случае степень корреляции по Спирмену составила r = -0,56, во втором r
= -0,41, что в обоих случаях демонстрирует умеренную обратную корреляционную связь.
Зависимость степени восстановления к
моменту выписки от возраста
Зависимость степени восстановления
к моменту контрольного осмотра от
возраста
90
80
90
70
80
60
70
60
50
R² = 0,37
40
50
40
30
30
20
20
10
10
0
0,00
R² = 0,2146
0,20
0,40
0,60
0,80
1,00
1,20
0
0,00
0,20
0,40
0,60
0,80
1,00
1,20

14. Группа клинического осмотра

Оценка по MRS при осмотре в среднем составила 1,2 балла [1,1], что соответствует
незначительному снижению дееспособности. Объективная функциональная независимость
составила в среднем 88,5 баллов по индексу Бартел [85,100], субъективная - средняя 6,3 балла по
шкале FIM-18 [6,2;7], что соответствует умеренному снижению функциональной независимости.
ОЦЕНКА ПО MRS
ОЦЕНКА ПО FIM-18
ОЦЕНКА ПО BI
4,5
8
120
4
7
100
3,5
6
3
80
2,5
5
60
2
4
3
40
1,5
2
1
20
0,5
1
0
0
0
5
10
15
0
0
5
10
15
0
5
10
15

15. Группа клинического осмотра

Субъективная оценка пациентами своей функциональной независимости (по FIM-18)
соотносилась с объективной (по Barthel Index), что демонстрирует возможность как
совместного применения данных шкал, так и возможность использования их по отдельности.
6,4
100
6,3
100
6,9
85
7
99
6,9
99
7
100
7
100
7
100
10
11
6,2
83
4,7
72
6,1
90
7
100
3,7
23
1
2
3
4
5
6
Оценка по BI
7
8
9
Оценка по FIM-18
12
13

16. Группа клинического осмотра

Согласно шкале отношения к лекарствам 7 пациентов (53,8%) продемонстрировало положительную
приверженность, 1 пациент (7,7%) – нейтральную, 5 пациентов (38,5%) – отрицательную.
Средняя оценка по шкале Мориски-Грин составила 8 баллов [7,10], что соответствует высокой
степени приверженности к лечению.
ОЦЕНКА ПО MMAS-8
12
10
8
6
4
2
0
0
2
4
6
8
10
12
14

17. Группа клинического осмотра

В ходе исследования было выявлено отсутствие статистически значимой корреляционной связи
между комплаенсом пациентов (оценкой по MMAS-8) и их полом, а также степенью клинического
восстановления к моменту контрольного осмотра: средняя оценка по MMAS-8 среди мужчин и
женщин была примерно равна; коэффициент корреляции по Спирмену между комплаенсом
пациентов и степенью клинического восстановления к моменту осмотра составил r = +0,01. Данный
вопрос требует дальнейшего исследования.
Зависимость между оценкой по MMAS-8 и
степенью клинического восстановления к моменту
контрольного осмотра
Средний комплаенс по
полу
1,20
8,3
8,5
МУЖЧИНЫ
ЖЕНЩИНЫ
1,00
R² = 0,0
0,80
0,60
0,40
0,20
0,00
0
2
4
6
8
10
12

18. Группа клинического осмотра

Была проведена оценка зависимости клинического восстановления пациентов от времени с момента
появления первых симптомов ОНМК до проведения процедуры системного тромболизиса (administration
time). Значимая (умеренная) прямая корреляционная связь была выявлена только для степени
клинического восстановления в первые сутки после тромболизиса (коэффициент корреляции по
Спирмену r = +0,53), в то время как для остальных групп эта связь была слабой (r = +0,21 и r = +0,27 для
степени клинического восстановления к моменту выписки и к моменту контрольного осмотра
соответственно).
Степень клинического
восстановления к
моменту выписки
Степень клинического
восстановления после т\л
180
160
R² = 0,3
140
180
180
160
160
R² = 0,0
140
120
Степень восстановления к
моменту контрольного
осмотра
140
120
120
100
100
80
80
60
60
40
40
40
20
20
20
100
80
60
0
0,00
0,20
0,40
0,60
0,80
1,00
0
0,00
0,50
R² = 0,1
1,00
1,50
0
0,00
0,50
1,00
1,50

19. Выводы

1. Пациенты с инфарктом мозга демонстрируют высокую степень восстановления после
системного тромболизиса в отдаленном периоде наблюдения, как в виде уменьшения
неврологического дефицита по NIHSS, так в виде улучшения дееспобности и
функциональной независимости.
2.
Субъективная оценка пациентом своей функциональной независимости соотносится
с объективной оценкой его клинического статуса.
3. Степень функционального и клинического восстановления увеличивается у пациентов
более молодого возраста.
4.
Для большинства пациентов, подвергшихся тромболизису, характерен высокий
уровень комплаенса, однако не выявлена зависимость между приверженностью
пациента к лечению и его клиническим улучшением.
5.
Степень функционального восстановления пациентов максимальна в первые 2 часа
после тромболизиса при условии предельно раннего введения альтеплазы. Однако
эффективность отдаленного восстановления пациента с инфарктом мозга после
выписки из стационара практически не зависит от времени между появлением первых
симптомов инсульта и проведением тромболизиса.

20. Спасибо за внимание