Предикторы неблагоприятного исхода при инфаркте мозга

1.

Минобрнауки Российской Федерации
Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение
высшего профессионального образования
«Хакасский государственный университет им. Н.Ф. Катанова»
Медико-психолого-социальный институт
кафедра хирургии с курсом урологии, онкологии, травматологии и ортопедии
специальность Анестезиология и реаниматология
Предикторы неблагоприятного исхода
при инфаркте мозга
Научно-исследовательская работа ординатора
Исполнитель:
Ординатор
Назаров Дмитрий Владимирович
Научный руководитель:
Гончаревич Андрей Юрьевич врач высшей
квалификационной
категории,
заведующий отделениями анестезиологии и
реанимации и реанимацией интенсивной
терапии ГБУХ РХ «РКБ» имени Г. Я.
Ремишевской", доцент кафедры хирургии с
курсом
урологии,
онкологии,
травматологии и ортопедии.
Абакан, 2015 год

2.

Актуальность проблемы
Увеличение числа цереброваскулярных заболеваний является
актуальной медико-социальной проблемой. В России каждый год
регистрируется более 450 тыс. новых случаев ОНМК. В структуре
общей смертности в нашей стране доля острых нарушений
мозгового кровообращения (ОНМК) составляет 21,4%, а
инвалидизация после перенесенного инсульта достигает 3,2 случая
на 1 тыс. населения, занимая первое место среди всех причин
первичной инвалидности.
В
литературе
имеются
многочисленные
публикации,
посвященные изучению факторов риска развития ОНМК. Среди
факторов риска наиболее часто выделяют артериальную гипертензию, атеросклероз аорты, сахарный диабет, ожирение, курение и
другие факторы, которые часто рассматривают как причины
нарушений мозгового кровообращения и развития инсульта.
Однако ранее в работах напрямую не изучался вопрос о влиянии
факторов риска и других прогностических параметров на исход
инфаркта мозга.

3.

Цель
исследования:
неблагоприятного исхода
инфаркт мозга.
изучить
у пациентов,
предикторы
перенесших
Задачи исследования являлись:
1. Провести анализ предикторов исхода у пациентов,
перенесших инфаркт головного мозга.
2. Оценить соответствие лечения, проводимого пациентам
с инфарктом головного мозга, имеющим артериальную
гипертонию в качестве предиктора неблагоприятного
исхода стандарту специализированной медицинской
помощи при инфаркте мозга.

4.

ГЛАВА 2.МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
ИССЛЕДОВАНИЯ
Работа выполнена на основе материалов, собранных в ГБУЗ
РХ
«Республиканская
клиническая
больница
им. Г.Я. Ремишевской». Был проведен ретроспективный
анализ 43 историй болезни пациентов с инфарктом мозга,
проходивших лечение в период с января 2013 года по март
2015 года в условиях реанимационного отделения ГБУЗ РХ
"РКБ им. Г.Я. Ремишевской". Средний возраст участников
исследования 66,3±2,6 лет.
Критериями включения стали ишемический характер
поражения головного мозга и давность развития острой
очаговой неврологической симптоматики не более 3 суток.
Критериями исключения являлись геморрагический
инсульт, смешанный инсульт, инсульт с геморрагической
трансформацией, внутричерепные объемные образования.

5.

Эти пациенты были разделены на 2 группы:
первая группа – лица с благоприятным исходом, которые
были выписаны из стационара в удовлетворительном
состоянии,
вторая группа – лица с летальным исходом инфаркта мозга.
У отобранных больных выделялись прогностические признаки
исходов болезни:
-пол;
-возраст;
-локализация и размер очага инфаркта мозга по данным
мультиспиральной компьютерной томографии головного
мозга;
-пораженный сосудистый бассейн инфаркта мозга;
-подтип инфаркта мозга;
-наличие сопутствующей патологии

6.

В соответствии с задачами, поставленными в работе,
изучалось приложение к приказу Министерства
здравоохранения Российской Федерации от 29
декабря
2012
г.
№
1740н
«Стандарт
специализированной медицинской помощи при
инфаркте мозга».
Для оценка достоверности различий между двумя
группами пациентов применялся
критерия
Стьюдента (tst).
В качестве математического выражения вероятности
был использован критерий шансов.

7.

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ
ИССЛЕДОВАНИЙ
3.1.1 Половозрастная характеристика больных
66,7±2,7
Возраст, годы
70
65,8 ±2,5
65
60
55
50
С благоприятным
исходом (46-89 лет)
С летальным исходом
(34-87 лет)
Возрастная характеристика инфаркта мозга

8.

70%
70%
65%
Проценты
60%
50%
40%
35%
30%
Женщины
(n=7)
Мужчины
(n=7)
30%
20%
10%
0%
Мужчины
(n=13)
С багоприятным
исходом
Женщины
(n=16)
С летальным исходом
Гендерная характеристика пациентов с инфарктом мозга

9.

3.1.2 Этиопатогенетическая характеристика инфаркта мозга
55%
52%
60%
Проценты
50%
40%
35%
40%
30%
20%
10%
13%
5%
0%
Левая
Правая Основная Левая
Правая Основная
средняя средняя
(n=1)
средняя средняя
(n=3)
мозговая мозговая
мозговая мозговая
(n=11)
(n=8)
(n=12)
(n=8)
С благоприятным исходом
С летальным исходом
Пораженная мозговая артерия
Частота встречаемости инфаркта мозга в зависимости от локализации
очага поражения головного мозга

10.

65%
70%
52%
Проценты
60%
50%
40%
48%
35%
30%
20%
10%
0%
КЭ (n=7)
АТ (n=13)
КЭ (n=12)
АТ (n=11)
С благоприятным
С летальным исходом
исходом
Подтип инфаркта мозга
Распространенность патогенетических подтипов ишемического инсульта
Примечание: КЭ - кардиоэмболический, АТ – атеротромботический.

11.

3.1.3 Анализ тяжести состояния пациентов, перенесших инфаркт мозга
54,6±7,1
60
Диаметр, мм
50
40
30
11,7±1,6
20
10
0
С благоприятным
исходом
С летальным исходом
Объем очага поражения в максимальном диаметре в миллиметрах
(статистическая достоверность более чем в 99,9% (р< 0,001))

12.

5,9±0,2
6
Миллиметры
5
3,4±0,1
4
3
2
1
0
С благоприятным
исходом (n=8)
С летальным исходом
(n=16)
Смещение структур мозга в миллиметрах
(статистическая достоверность более чем в 99,9% (р< 0,001))

13.

32±2,5
30
Баллы
28
24±2,2
26
24
22
20
С благоприятным
исходом
С летальным исходом
Оценка тяжести инфаркта мозга по шкале NIHSS
(статистическая достоверность более чем в 95% (р< 0,05))

14.

Характеристика сопутствующей патологии у пациентов с инфарктом мозга
Сопутствующая патология
Фактически
в С благоприятным С
двух группах
Артериальная гипертензия
Ишемическая
сердца
(в
исходом
летальным
исходом
Абс
%
Абс
%
Абс
%
36
84%
14
70%
22
96%
29
67%
13
65%
16
70%
25
58%
11
55%
14
61%
20
47%
8
40%
12
52%
19
44%
8
40%
11
48%
11
25%
4
20%
7
30%
болезнь
том
хроническая
числе
сердечная
недостаточность)
Мерцательная
аритмия
(фибрилляция предсердий)
Атеросклероз аорты, стеноз
внутренней сонной артерии
Предшествующий
в анамнезе
Сахарный диабет
инсульт

15.

3.1.4 Артериальная гипертензия.
АД, мм.рт.ст
173
180
160
140
120
100
80
60
40
20
0
158
94
88
САД
ДАД
С благоприятным исходом
САД
ДАД
С летальным исходом
Среднее артериальное давление при поступлении у пациентов с инфарктом
мозга (статистическая достоверность более чем в 95% (р< 0,05))
Примечание: САД – систолическое артериальное давление, ДАД –
диастолическое артериальное давление

16.

Проценты
78%
78%
76%
74%
72%
70%
68%
66%
64%
62%
60%
58%
65%
С благоприятным
исходом (n=15)
С летальным исходом
(n=18)
Частота встречаемости повышенного артериального давления при
поступлении у пациентов с инфарктом мозга

17.

3.1.5 Лабораторная диагностика
Характеристика показателей коагулограммы у пациентов с инфарктом
мозга.
Показатель
С благоприятным
С летальным
исходом
исходом
Тромбоциты
246,4±17,1
254,8±24,1
Фибриноген
3,4±0,3
3,8±0,3
Активированное
35,3±0,6
35,6±0,9
1,16±0,07
1,15±0,03
частичное
тромбопластиновое время
Международное
нормализованное
отношение

18.

Характеристика электролитных изменений у пациентов с инфарктом
мозга.
Показатель, ммоль/л
Натрий при поступлении
С благоприятным
С летальным
исходом
исходом
143,1±1,2
141,2±0,9
146,2±1,1
160,5±4,5
3,86±0,1
3,91±0,2
4,37±0,2
4,36±0,1
Натрий при выписке (смерти)
Калий при поступлении
Калий при выписке (смерти)
(статистическая достоверность более чем в 99,9% (р< 0,001))

19.

3.1.6 Искусственная вентиляция легких
Проценты
87%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
30%
С благоприятным
исходом (n=6)
С летальным исходом
(n=20)
Проведение искусственной вентиляции легких у пациентов с инфарктом
мозга.

20.

3.1.7 Пневмония
Проценты
75%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
33%
С благоприятным
С летальным исходом
исходом (n=2)
(n=15)
Количественная характеристика осложнения в виде пневмонии, у
пациентов с инфарктом мозга, кому проводилась искусственная
вентиляция легких

21.

3.2. Оценка соответствия лечения, проводимого пациентам с инфарктом
головного мозга, имеющим артериальную гипертонию в качестве
предиктора неблагоприятного исхода стандарту специализированной
медицинской помощи.
В ходе лечения проводилась антигипертензивная терапия следующими
препаратами – магния сульфат, энап, индап, амлодипин, нипертен
(бисопролол), эгилок (метопролол).
В стандарте оказания специализированной медицинской помощи при
инфаркте мозга для антигипертензивной терапии приведены следующие ЛС с
усредненный показатель частоты предоставления:
- Антагонисты ангиотензина II: Валсартан, Ирбесартан, Кандесартан,
Лозартан, Эпросартан (0,5)
- Ингибиторы АПФ:Периндоприл (Престариум), Эналаприл (Энап) (0,6)
- Производные фенилалкиламина: Верапамил (0,1)
- Производные дигидропиридина: Амлодипин, Фелодипин (0,9)
- Селективные бета-адреноблокаторы: Бисопролол, Метопролол (0,7)
- Сульфонамиды: Индапамид (0,5)
- Производные нитроферрицианида: Нитропруссид натрия (0,01)
- Агонисты имидазолиновых рецепторов: Клонидин (0,03)
- Растворы электролитов: Магния сульфат (0,9)

22.

Таблица 6.
Лекарственные средства, используемые для проведения антигипертензивной
терапии у пациентов с инфарктом мозга.
Препараты
Фактически
Благоприятный Летальный Стандарт
использовалось исход
исход
в двух группах
по приказу
Минздрава
РФ №
1740н.
Магния
сульфат
30мл
Энап 20мг
Индапамид 2,5
74,4%
75%
73,9%
90%
40%
45%
34,8%
60%
18,6%
20%
17,4%
50%
11,6%
15%
8,7%
70%
5%
10%
0%
90%
Бисопролол 2,5мг
или
Метопролол
25мг
Амлодипин 10мг

23.

ВЫВОДЫ
1. Анализ исследования данных предикторов исхода
показал, что у пациентов были ассоциированы
следующие предикторы неблагоприятного исхода:
- тяжесть состояния пациентов, основанная на данных
компьютерной томографии головного мозга, оценки
тяжести инсульта по шкале NIHSS и множественной
сопутствующей патологией;
- артериальная гипертензия в анамнезе и высокие
показатели артериального давления при поступлении;
- гипернатриемия;
- проведение ИВЛ, ввиду тяжести состояния пациентов;
- нозокомиальная пневмония.

24.

2. Лечение артериальной гипертонии не соответствует
стандарту оказания специализированной медицинской
помощи при инфаркте мозга, и возможно имело низкую
эффективность. Причем следует отметить, что в группе
с летальным исходом использование препаратов много
меньше, чем в группе с благоприятным исходом.
3. Для увеличения влияния на предикторы
неблагоприятного исхода стоит обращать внимание на
тяжесть
состояния,
на
степень
артериальной
гипертензии и адекватной ее терапии согласно
стандарту, на показатели данных натрия и ее коррекцию,
а также проводить профилактику развития пневмонии.