Лучевая диагностика заболеваний сердца и сосудов
Существует множество методов лучевого исследования
Лучевые методы исследования сердца
Анатомия сердца
Теперь вспомним основы рентгеновской анатомии сердца
В левой боковой проекции. Особое внимание обратите на левое предсердие
Снимок сердца
Анатомия и «реальный» снимок
Детально о дугах
Верхняя полая вена
Правое предсердие, прямая проекция
Увеличение правого предсердия на снимке в прямой проекции
Правый желудочек, прямая проекция
Правый желудочек (продолжение)
Увеличение правого желудочка (продолжение)
Правый желудочек, левая боковая проекция
Увеличение правого желудочка
Нормальное левое предсердие
Увеличенное левое предсердие
Выраженное увеличение левого предсердия
Левое предсердие
Левое предсердие
Левый желудочек, прямая проекция
Увеличение левого желудочка
В реальных условиях рентгенологическое исследование при подозрении на ПС включает:
Легочные сосуды
Изменения в МКК (по И.Х. Рабкину)
Артериальная легочная гипертензия
Венозный застой
Периферический тип венозного застоя
Смешанный тип застоя
Капиллярный тип застоя
Нарушение лимфообращения
Оценка гемодинамики малого круга кровообращения
Артериальная гипертензия в малом круге кровообращения
Ветви легочной артерии (негатив)
Ветви легочной артерии (позитив)
Легочные вены в норме
Легочные вены (позитив)
Венозный застой
Альвеолярный отек легких
Альвеолярный отек легких
Нормальная аорта
Нормальная аорта
Аорта
Нормальная форма сердца
Критерии нормальной формы сердца
Кардио-торакальный индекс (КТИ)
Размеры сердца
Различают нормальную форму сердца и три варианта патологической формы сердца:
Митральная форма
Митральная форма сердца
Аортальная форма
Аортальная форма сердца
Трапецевидная форма
Трапециевидная (треугольная) форма сердца
Все патологические рентгенологические признаки делят на две крупные группы
Основные симптомы патологии сердца
Различить гипертрофию и дилатацию обычно несложно:
Причины гипертрофии миокарда
Дилатация полостей
Необходимо помнить!
Диагностика по «особой примете»
Констриктивный (сдавливающий) перикардит или «панцирное сердце»
Коарктация аорты
Коарктация аорты
Кардиостимулятор
Кардиостимулятор
Инородные тела сердца
Обызвествления в сердце и стенках сосудов
Обызвествления в сердце и стенках сосудов
Давайте потренируемся. Какая форма сердца представлена на снимке? Какие полости пострадали и что с ними случилось?
Правильный ответ
Пробуем еще раз. Какая форма сердца представлена на снимке? Какие полости пострадали и что с ними случилось?
Правильный ответ
Надеемся, что с данными снимками затруднений тоже не возникнет.
Ответ
Дообследование
Протезирование клапанов
В некоторых случаях судить о состоянии сердца вообще затруднительно
Симулировать патологию сердца могут:
Обнажение правого контура позвоночника
Форма сердца и болезни
Благодарю за внимание!
6.17M
Категория: МедицинаМедицина

Лучевая диагностика заболеваний сердца и сосудов

1. Лучевая диагностика заболеваний сердца и сосудов

2. Существует множество методов лучевого исследования

3. Лучевые методы исследования сердца

Методы первого выбора:
-
Рентгенография в стандартных проекциях
Рентгеноскопия
Эхокардиография
Допплерэхокардиография
Дополнительные методы:
-
Чрезпищеводная эхокардиография
Радионуклидная вентрикулография
Сцинтиграфия миокарда
КТ
МРТ
Ангиокардиография
Коронарография

4. Анатомия сердца

• Самый трудный вопрос в любом
разделе лучевой диагностики –
разграничение нормы и патологии.
• Знание разнообразия вариантов нормы,
характерных признаков заболеваний
сердца и магистральных сосудов –
залог и основа успешной врачебной
деятельности.

5. Теперь вспомним основы рентгеновской анатомии сердца

Сердце в прямой проекции

6. В левой боковой проекции. Особое внимание обратите на левое предсердие

Сердце в левой боковой проекции

7. Снимок сердца

8. Анатомия и «реальный» снимок

9. Детально о дугах

10.

Правый контур
ВПВ – верхняя полая вена
I
I – восходящая часть аорты
II– правое предсердие
Точка пересечения –
правый атриовазальный угол
Левый контур
I – «пуговка» аорты
II – легочная артерия
III – «ушко» левого предсердия
IV – левый желудочек
I
II
III
II
IV

11. Верхняя полая вена

Венография:
1. Правая
подключична
я вена
2. Верхняя
полая вена
3. Левая
подключична
я вена

12. Правое предсердие, прямая проекция

• Локализаци
я правого
предсердия
и его дуги
на правом
контуре
сердца в
норме

13. Увеличение правого предсердия на снимке в прямой проекции

• При
увеличении
правого
предсердия
его дуга
удлиняется
а правый
атрио вазальный
угол
смещается
кверху

14. Правый желудочек, прямая проекция

• Расположен
спереди
сердца, сразу
за грудиной и
прилежит к
ней.
• В прямой
проекции в
норме виден
только
выходной
отдел правого
желудочка –
ствол
легочной
артерии

15. Правый желудочек (продолжение)

• Увеличение
правого
желудочка
спереди
жестко
лимитировано
грудиной,
поэтому он
распластывает
ся на ней и
удлиняется, в
связи с чем
выбухание
ствола
легочной
артерии
увеличивается

16. Увеличение правого желудочка (продолжение)

• В прямой проекции
увеличение желудочка
проявляется
удлинением и
выбуханием второй дуги
левого контура – ствола
легочной артерии. В
данном наблюдении
дуга аорты маленькая.
Диагноз: ВПС, открытый
артериальный проток

17. Правый желудочек, левая боковая проекция

• В норме степень
прилегания передней
стенки правого желудочка к
грудине (длина линии А)
равна степени
«погруженности» сердца в
диафрагму (В), А=В =1:1
• При увеличении правого
желудочка линия А
начинает преобладать и
соотношение меняется
• Это явление обычно
сочетается со
сглаживанием и
выбуханием талии сердца

18. Увеличение правого желудочка

• При увеличении
правый желудочек
прилегает к грудине
на более длинном
участке, чем в
предыдущем
случае, что говорит
о его увеличении
(гипертрофии)

19. Нормальное левое предсердие

• Оно
располагается на
задней
поверхности
сердца
• В прямой
проекции
выходит на левый
контур ушком,
которое образует
третью дугу
(иногда в норме
дуга видна плохо)
• На схеме
предсердие
представлено
овалом

20. Увеличенное левое предсердие

• При увеличении
левого предсердия
на снимке в прямой
проекции дуга его
ушка удлиняется
(стрелка), правый
контур на жестком
снимке становится
видимым на фоне
тени сердца справа
(двойная стрелка)

21. Выраженное увеличение левого предсердия

• При значительном
увеличении левое
предсердие уже
выступает справа и
даёт собственную
дополнительную
дугу на уровне
правого атрио –
вазального угла
(стрелки)

22. Левое предсердие

• В норме в боковой
проекции пищевод
на уровне левого
предсердия либо
вообще не отклонен,
либо отклонен
незначительно.

23. Левое предсердие

• При отклонении
пищевода кзади
рентгенолог
сталкивается с
необходимостью
выяснения причин,
вызвавших
отклонение

24.

• Таким образом о состоянии левого
предсердия наиболее достоверно судят по
рентгенограмме в левой боковой проекции с
контрастированным пищеводом. В каждом
конкретном случае перед врачом стоит
следующая задача – решить пострадало ли
левое предсердие, и, если пострадало,
определить чем это вызвано.
• С этой целью определяют радиус отклонения
контрастированного пищевода.
• Данный показатель позволяет проводить
дифференциальную диагностику митральных
пороков сердца.

25.

• Если радиус составлял 4-5 см –это
расценивается как признак стеноза,
больше 5 но меньше 7см – сочетание
стеноза и недостаточности, и свыше 7 –
«чистой» недостаточности.

26.

• Сравните рентгенограммы: слева пищевод отклонен по дуге
малого радиуса (стеноз), справа по дуге большого радиуса
(недостаточность).

27. Левый желудочек, прямая проекция

• Левый
желудоче
к
образует
четверту
ю дугу
левого
контура

28. Увеличение левого желудочка

• Все изменения
формы и
размеров левого
желудочка
хорошо видны
на снимках –
четвертая дуга
левого контура
удлиняется и
сильнее
выступает в
легочное поле.

29. В реальных условиях рентгенологическое исследование при подозрении на ПС включает:

• Обзорную рентгенографию органов грудной
полости в прямой передней и левой боковой
проекции, желательно с контрастированием
пищевода
Рентгеноскопию сердца (на аппарате с
электронно – оптическим преобразователем) для
изучения амплитуды сокращений разных
полостей.
• В некоторых редких случаях применяют
функциональные пробы Вальсальвы и Мюллера

30.

• Данное исследование считается рутинным, но оно
обеспечивает около 85-90% правильных диагнозов
• Для уменьшения проекционных искажений
фокусное расстояние при выполнении снимков
должно составлять 1.5 метра.
• Зондирование сердца и ангиокардиографию
выполняют только в специализированных
кардиохирургических центрах перед возможной
операцией

31. Легочные сосуды

• Главный
анатомическ
ий субстрат
легочного
рисунка –
крупные
легочные
сосуды –
артерии и
вены.

32. Изменения в МКК (по И.Х. Рабкину)


Артериальная легочная гипертензия
Венозный застой
Периферический тип застоя
Смешанный тип застоя
Капиллярный тип застоя

33. Артериальная легочная гипертензия

• Характеризуется
увеличение
диаметра ствола и
крупных ветвей
легочной артерии,
увеличением второй
дуги слева,
коническим
сужением (обрывом)
разветвлений
легочной артерии).

34. Венозный застой

• Характеризуется
расширением верхних и
нижних частей корня в
результате увеличения
диаметра главных
легочных вен и их
крупных ветвлений.
Центральный отдел
корня не расширен, так
как там проецируется
обычных размеров
ствол легочных
артерии.

35. Периферический тип венозного застоя

• Это тип венозного
застоя,
характеризующийся
расширеним
сосудов
периферических
отделов легких при
нормальных корнях.

36. Смешанный тип застоя

• Характеризуется
одновременным
расширением
сосудов системы
легочной артерии и
легочных вен.

37. Капиллярный тип застоя

• Характеризуется
мелкопетлистым
легочным рисунком
на фоне общего
понижения
прозрачности
легочных полей,
мелкоочаговым
гемосидерозом.

38. Нарушение лимфообращения

• Рентгенологическим признаком нарушения
лимфообращения в легких является наличие
горизонтальных или перегородочных линий
Керли, анатомическим субстратом которых
следует считать утолщение междольковых
перегородок в результате расширения
лимфатических сосудов и интерстициального
отека. Линии Керли идут перпендикулярно к
висцеральной плевре (субплевральный
лимфостаз), касаясь ее расширенным
концом. Количество их от 2 до 15, длинна от
5 до 30 мм.

39. Оценка гемодинамики малого круга кровообращения

• В настоящее время общепризнанной
считается классификация нарушений
легочного кровообращения по Tyrner
• Артериальная гипертензия в этой
классификации имеет три стадии,
венозный застой – четыре.
• Существуют разнообразные сочетания,
поэтому корректное заключение должно
отражать все нюансы картины

40. Артериальная гипертензия в малом круге кровообращения

• Выделяют три стадии гипертензии. Признаки:
• 1 Ст. Увеличивается дуга ствола легочной артерии
(больше 2 см), корневые ветви легочных артерий
обычные
• 2 Ст. К увеличению дуги присоединяется резкое
расширение корневых и сегментарных ветвей
легочных артерий.
• 3 Ст. Ствол и корневые ветви расширены, однако
благодаря защитной реакции организма (т.н. второй
барьер), сегментарные ветви спазмируются, это даёт
симптом «скачка калибра» легочных сосудов. При
выраженной гипертензии и крупных корнях легкие
выглядят обедненными .

41. Ветви легочной артерии (негатив)

42. Ветви легочной артерии (позитив)

43. Легочные вены в норме

• В норме, при нормальном легочном
кровотоке, вены в нижних отделах легких в
несколько раз шире вен в верхних отделах,
их кровенаполнение тоже в несколько раз
выше, чем вен в верхних отделах. Это
связывают с действием фактора гравитации
при прямохождении.
• При повышении давления в венах организм
начинает повышать тонус сосудистой стенки
и суживать просвет, что и дает следующие,
хорошо считываемые на снимках симптомы.

44. Легочные вены (позитив)

45. Венозный застой

• Выделяют 4 стадии венозного застоя:
1. Застой первой стадии – калибр и число легочных вен
в нижних отделах становится равен калибру и числу
вен в нижних отделах.
2. Вторая стадия – вены в верхних отделах
преобладают над нижними (происходит
«цефализация» легочного кровотока – его
перераспределение в сторону головы). Это
проявляется появлением в легких так называемых
«Оленьих рогов»
3. Третья стадия – интерстициальный отек легких.
4. Четвертая стадия – альвеолярный отек легких.
• Необходимо подчеркнуть, что в легочном кровотоке
огромная роль принадлежит фактору гравитации, и
все эти данные характерны для вертикального
расположения тела, в горизонтальном положении
вероятны ошибки

46. Альвеолярный отек легких

• Пропотевание жидкой части крови в просвет альвеол
называют альвеолярным отеком легких. По
формальной картине на рентгенограммах он
проявляется точно так же, как и обычная пневмония.
• Отличия: наличие патологической тени сердца,
двусторонность поражения, быстрая динамика (часы,
дни), миграция пропотевшей жидкости в другие
(нижние) отделы легких после перемены положения
пациента в кровати.
• На снимке в прямой проекции (в положении лежа)
жидкость хорошо видна с двух сторон в прикорневых
отделах легких, однако на самом деле она
локализуется в задних сегментах (S6) с двух сторон и
с корнями не связана.
• Если пациента посадить - жидкость сместится в
нижние отделы легких.

47. Альвеолярный отек легких

• Двусторонний
альвеолярный отек
легких (4-я стадия
венозного застоя).
Массивная
инфильтрация
легочной ткани,
множественные
сливающиеся
между собой тени.
Сердце увеличено
диффузно, больше
левые отделы.
Дуги различимы.

48. Нормальная аорта

• Грудная
аорта и ее
ветви в
прямой
проекции
• Пространстве
нная МРТ
реконструкция

49. Нормальная аорта

• Нормальная
грудная аорта в
косой проекции
• Пространственна
я МРТ
реконструкция

50. Аорта


Отделы
нормальной
аорты:
1. Восходящая
часть.
2. Дуга.
3. Нисходящая
часть

51. Нормальная форма сердца

52. Критерии нормальной формы сердца

1.
2.
3.
4.
5.
6.
Сердечная тень занимает не более 1/3
поперечника грудной клетки (на уровне кардиодиафрагмальных углов)
Вторая и третья дуги слева не более 2 см длиной
Талия сердца хорошо выражена
Контур дуги левого желудочка не доходит до левой
среднеключичной линии на 1-1,5 см
Правый атрио-вазальный угол расположен на ½
общей высоты сердечно-сосудистой тени
Контур дуги правого предсердия расположен не
более чем 1,5 см от правого контура позвоночника

53. Кардио-торакальный индекс (КТИ)

• Это отношение поперечника сердца к
внутреннему диаметру грудной клетки,
проведенному на уровне верхнего
купола диафрагмы справа.
• 1 степень увеличения сердца 50-55 %
• 2 степень 56-60%
• 3 степень более 60 %

54. Размеры сердца

КТИ зависит от возраста
Взрослые
Новорожденные
Подростки
СЛК = 44-48%
СЛК ≤ 58%
СЛК ≤ 40%

55. Различают нормальную форму сердца и три варианта патологической формы сердца:

– Митральная форма
– Аортальная форма
– Трапециевидная или
треугольная форма

56. Митральная форма

57. Митральная форма сердца

Признаки:
• Сглаживание или даже выбухание талии
сердца (второй и третьей дуг слева)
• Смещение правого атрио-вазального угла
кверху за счет увеличения правого
предсердия и уменьшения диаметра
восходящей аорты
• Общие размеры сердца увеличиваются
• Левый желудочек может увеличиваться (не
всегда)
• Обычно видны нарушения гемодинамики в
малом круге

58. Аортальная форма

59. Аортальная форма сердца

Признаки:
• Подчеркнутая талия сердца
• Увеличение внешних размеров левого
желудочка
• Смещение правого атрио – вазального
угла книзу
• Гемодинамика в малом круге
практически не страдает

60. Трапецевидная форма

61. Трапециевидная (треугольная) форма сердца

Признаки:
• Выраженное увеличение размеров
срединной тени
• Отдельные дуги сердца не различимы
• Как правило - резкое ослабление
пульсации контуров

62. Все патологические рентгенологические признаки делят на две крупные группы

• Со стороны сердца
и крупных сосудов
например:
• Со стороны малого
круга
кровообращения:
• Гипертрофия или
дилатация полостей
• Изменение амплитуды
пульсации
• Перераспределение
легочного кровотока
между верхними и
нижними венами
• Наличие артериальной
легочной гипертензии и
венозного застоя

63. Основные симптомы патологии сердца

• Самый частый признак - увеличение внешних
размеров полостей сердца. Наиболее часто
это вызвано:
– Увеличением толщины стенки полости (миокарда) –
гипертрофией
– Увеличением объема какой-либо полости сердца –
дилатацией (обычно сопровождается истончением стенки)
– (Редко встречаются другие причины, например аневризма
сердца, опухоли и т.п. состояния)
– На обзорном снимке отличить данные болезни возможно
только по косвенным признакам

64. Различить гипертрофию и дилатацию обычно несложно:

• Гипертрофия дает
закругление дуги (в
данном случае
левого желудочка)
• Для дилатации
характерна
удлиненная пологая
дуга
• Это же правило
характерно и для
других полостей
сердца

65. Причины гипертрофии миокарда

• Гипертрофия возникает при повышенной
нагрузке на миокард вследствие увеличения
давления в полости желудочка.
• Наиболее часто гипертрофию стенки
желудочка вызывают повышение давления в
следующей полости или сосуде, а также
механическое препятствие на пути оттока
крови из данной полости.
• Гипертрофия свидетельствует о полной или
частичной компенсации миокардом
повышенных нагрузок.

66. Дилатация полостей

• Дилатация - это расширение любой
полости сердца, как правило, с
истончением стенок. Состояние
развивается вследствие частичного
возвращения крови в момент диастолы
(расслабления сердца), через плохо
смыкающийся клапан, назад в полость.
Степень дилатации отражает как объем
регургитации, так и резервные
возможности сердечной мышцы.

67. Необходимо помнить!

• Наличие какой - либо определенной
патологической формы сердечной тени еще
не означает существование у данного
пациента соответствующего порока.
• Сочетанные и комбинированные пороки
могут резко искажать «стандартную»
рентгеновскую картину.
• Достоверная дифференциальная
диагностика врожденных пороков сердца без
зондирования и контрастных методов
исследования (ангиокардиографии), как
правило, невозможна.

68. Диагностика по «особой примете»

• Некоторые заболевания имеют
настолько характерную картину, что
спутать их с чем-либо практически
невозможно. Примером могут служить:
– Констриктивный перикардит (панцирное
сердце)
– Коарктация аорты с коллатералями через
межреберные артерии.
– Наличие у пациента кардиостимулятора
– Состояние после протезирования клапанов

69. Констриктивный (сдавливающий) перикардит или «панцирное сердце»

• Особая
примета наличие
обызвествлен
ия по
периферии
тени сердца.

70. Коарктация аорты

• При сужении аорты в области дуги кровь из правого плечеголовного
ствола, через внутреннюю грудную
артерию и межреберные артерии,
возвращается назад в аорту, ниже
места сужения. Это приводит к
расширению (обычно правых)
межреберных артерий, что вызывает
местную атрофию нижних краев задних
отрезков ребер от постоянного
давления артериями.

71. Коарктация аорты

72. Кардиостимулятор

• На снимке
хорошо виден
кардиостимулят
ор в левом
легочной поле.
Обычно его
располагают в
мягких тканях
грудной клетки
спереди

73. Кардиостимулятор

74. Инородные тела сердца

• Из инородных тел
сердца на практике
чаще всего встречаются
фрагменты катетеров из
подключичной вены или
огнестрельные ранения.
• Пример казуистики –
отломок инъекционной
иглы мигрировавшей в
сердце с током крови.
• Белой стрелкой
отмечен кальциноз
аортального клапана

75. Обызвествления в сердце и стенках сосудов

• Известь может откладываться в стенке
любого сосуда, например в стенке аорты, в
коронарных артериях. Наличие извести
указывает на нарушение питания какого-либо
слоя стенки, предшествующий некроз с
благополучным исходом. Наиболее часто это
следствие атеросклеротического процесса.
• Обызвествление створок клапанов сердца
можно увидеть только при специальной
прицельной рентгеноскопии с ЭОП. На
снимках они, как правило, не видны.
Обнаружение данного симптома – признак
стеноза соответствующего отверстия.

76. Обызвествления в сердце и стенках сосудов

• Массивное
обызвествлен
ие внутри
стенок
нисходящей
аорты дает
фрагментиров
анную
полосовидную
тень на
контуре
сосуда.

77. Давайте потренируемся. Какая форма сердца представлена на снимке? Какие полости пострадали и что с ними случилось?

78. Правильный ответ

• Аортальная форма сердца
• Резко дилятирован левый желудочек
Талия сердца подчеркнута, хотя
перекрывается аневризмой нисходящей
аорты
• Заключение – диффузное снижение тонуса
миокарда на фоне недостаточности
аортального клапана, атеросклероз аорты, с
выраженным ее расширением по типу
протяженной цилиндрической аневризмаы

79. Пробуем еще раз. Какая форма сердца представлена на снимке? Какие полости пострадали и что с ними случилось?

80. Правильный ответ

• Митральная форма сердца
• Выбухает ствол легочной артерии –
выходной отдел правого желудочка
• Дуга аорты маленькая
• Гипертрофировано левое предсердие, его
контур виден внутри тени сердца в области
атрио – вазального угла справа
• Левый желудочек незначительно
дилатирован
• В малом круге кровообращения
артериальная гипертензия и венозный застой
второй стадии
• Заключение: митральный стеноз

81. Надеемся, что с данными снимками затруднений тоже не возникнет.

82. Ответ

• Треугольная форма
• Так как на обзорном снимке не видна
внутренняя структура срединной тени,
данной методикой невозможно
разграничение экссудативного
перикардита и выраженного
диффузного снижения тонуса миокарда

83. Дообследование

• УЗИ полностью
преодолевает
затруднения
• Хорошо виден
анэхогенный
слой жидкости
окружающий
сердце

84. Протезирование клапанов

• Протез аортального клапана (рис. слева)
• Протез митрального клапана (рис. справа)

85. В некоторых случаях судить о состоянии сердца вообще затруднительно

• В данном
примере резко
выраженный
метатуберкуле
зный
кифосколиоз
делает
адекватную
оценку сердца
невозможной

86. Симулировать патологию сердца могут:

• Новообразован
ия средостения
• Расширенный
пищевод с
жидким
содержимым,
который
выходит на
правый контур
средостения

87. Обнажение правого контура позвоночника

• Данный симптом
может быть вызван
гиповениляцией
левого легкого,
вздутием правого
или, как в данном
случае, Sобразнымсколиозом

88. Форма сердца и болезни

• Возможности лучевых методов в кардиологии имеют
определенный предел, свой для каждой методики.
• Достоверная диагностика возможна только с
использованием всего арсенала методов, причем в
определенной оптимальной последовательности.
• На практике в лечебной сети широко применяются
только рентгенологическое исследование и УЗИ,
остальные либо дороги, либо технически
недоступны.
• Отсутствие патологических признаков на
рентгенограмме еще не говорит об истинном
отсутствии патологии. Многие заболевания,
особенно не сопровождающиеся гемодинамическими
расстройствами в малом круге, данным методом
диагностированы или исключены быть не могут.
• Приводим таблицу с возможной патологией
встречающейся при определенной форме сердечной

89.

Форма сердца
Нормальная
•Дефект межжелудочковой
перегородки (ДМЖП) с
малым сбросом крови
•Открытый артериальный
проток небольшого
диаметра (ОАП)
•Дефект межпредсердной
перегородки (ДМПП)
•Пентада Фалло
•Аномальный дренаж
легочных вен
•Аномалии дуги аорты
Митральная
•Митральные
пороки (стеноз,
недостаточность),
комбинированные
и сочетанные
•ДМПП
•Тетрада Фалло
•ОАП
•Стеноз легочной
артерии
Аортальная
•Гипертоническая
болезнь.
•Атеросклеротический
кардиосклероз
•Аортальная
недостаточность
•Аортальный стеноз
•Сочетанные и
комбинированные
аортальные пороки
•Коарктация аорты
•Триада Фалло
•Пентада Фалло
Вертикальна
я
•Хроническое
легочное
сердце

90. Благодарю за внимание!

English     Русский Правила