Лучевая диагностика заболеваний сердца и сосудов

1. Лучевая диагностика заболеваний сердца и сосудов

2. Существует множество методов лучевого исследования

3. Лучевые методы исследования сердца

Методы первого выбора:
-
Рентгенография в стандартных проекциях
Рентгеноскопия
Эхокардиография
Допплерэхокардиография
Дополнительные методы:
-
Чрезпищеводная эхокардиография
Радионуклидная вентрикулография
Сцинтиграфия миокарда
КТ
МРТ
Ангиокардиография
Коронарография

4. Анатомия сердца

• Самый трудный вопрос в любом
разделе лучевой диагностики –
разграничение нормы и патологии.
• Знание разнообразия вариантов нормы,
характерных признаков заболеваний
сердца и магистральных сосудов –
залог и основа успешной врачебной
деятельности.

5. Теперь вспомним основы рентгеновской анатомии сердца

Сердце в прямой проекции

6. В левой боковой проекции. Особое внимание обратите на левое предсердие

Сердце в левой боковой проекции

7. Снимок сердца

8. Анатомия и «реальный» снимок

9. Детально о дугах

10.

Правый контур
ВПВ – верхняя полая вена
I
I – восходящая часть аорты
II– правое предсердие
Точка пересечения –
правый атриовазальный угол
Левый контур
I – «пуговка» аорты
II – легочная артерия
III – «ушко» левого предсердия
IV – левый желудочек
I
II
III
II
IV

11. Верхняя полая вена

Венография:
1. Правая
подключична
я вена
2. Верхняя
полая вена
3. Левая
подключична
я вена

12. Правое предсердие, прямая проекция

• Локализаци
я правого
предсердия
и его дуги
на правом
контуре
сердца в
норме

13. Увеличение правого предсердия на снимке в прямой проекции

• При
увеличении
правого
предсердия
его дуга
удлиняется
а правый
атрио вазальный
угол
смещается
кверху

14. Правый желудочек, прямая проекция

• Расположен
спереди
сердца, сразу
за грудиной и
прилежит к
ней.
• В прямой
проекции в
норме виден
только
выходной
отдел правого
желудочка –
ствол
легочной
артерии

15. Правый желудочек (продолжение)

• Увеличение
правого
желудочка
спереди
жестко
лимитировано
грудиной,
поэтому он
распластывает
ся на ней и
удлиняется, в
связи с чем
выбухание
ствола
легочной
артерии
увеличивается

16. Увеличение правого желудочка (продолжение)

• В прямой проекции
увеличение желудочка
проявляется
удлинением и
выбуханием второй дуги
левого контура – ствола
легочной артерии. В
данном наблюдении
дуга аорты маленькая.
Диагноз: ВПС, открытый
артериальный проток

17. Правый желудочек, левая боковая проекция

• В норме степень
прилегания передней
стенки правого желудочка к
грудине (длина линии А)
равна степени
«погруженности» сердца в
диафрагму (В), А=В =1:1
• При увеличении правого
желудочка линия А
начинает преобладать и
соотношение меняется
• Это явление обычно
сочетается со
сглаживанием и
выбуханием талии сердца

18. Увеличение правого желудочка

• При увеличении
правый желудочек
прилегает к грудине
на более длинном
участке, чем в
предыдущем
случае, что говорит
о его увеличении
(гипертрофии)

19. Нормальное левое предсердие

• Оно
располагается на
задней
поверхности
сердца
• В прямой
проекции
выходит на левый
контур ушком,
которое образует
третью дугу
(иногда в норме
дуга видна плохо)
• На схеме
предсердие
представлено
овалом

20. Увеличенное левое предсердие

• При увеличении
левого предсердия
на снимке в прямой
проекции дуга его
ушка удлиняется
(стрелка), правый
контур на жестком
снимке становится
видимым на фоне
тени сердца справа
(двойная стрелка)

21. Выраженное увеличение левого предсердия

• При значительном
увеличении левое
предсердие уже
выступает справа и
даёт собственную
дополнительную
дугу на уровне
правого атрио –
вазального угла
(стрелки)

22. Левое предсердие

• В норме в боковой
проекции пищевод
на уровне левого
предсердия либо
вообще не отклонен,
либо отклонен
незначительно.

23. Левое предсердие

• При отклонении
пищевода кзади
рентгенолог
сталкивается с
необходимостью
выяснения причин,
вызвавших
отклонение

24.

• Таким образом о состоянии левого
предсердия наиболее достоверно судят по
рентгенограмме в левой боковой проекции с
контрастированным пищеводом. В каждом
конкретном случае перед врачом стоит
следующая задача – решить пострадало ли
левое предсердие, и, если пострадало,
определить чем это вызвано.
• С этой целью определяют радиус отклонения
контрастированного пищевода.
• Данный показатель позволяет проводить
дифференциальную диагностику митральных
пороков сердца.

25.

• Если радиус составлял 4-5 см –это
расценивается как признак стеноза,
больше 5 но меньше 7см – сочетание
стеноза и недостаточности, и свыше 7 –
«чистой» недостаточности.

26.

• Сравните рентгенограммы: слева пищевод отклонен по дуге
малого радиуса (стеноз), справа по дуге большого радиуса
(недостаточность).

27. Левый желудочек, прямая проекция

• Левый
желудоче
к
образует
четверту
ю дугу
левого
контура

28. Увеличение левого желудочка

• Все изменения
формы и
размеров левого
желудочка
хорошо видны
на снимках –
четвертая дуга
левого контура
удлиняется и
сильнее
выступает в
легочное поле.

29. В реальных условиях рентгенологическое исследование при подозрении на ПС включает:

• Обзорную рентгенографию органов грудной
полости в прямой передней и левой боковой
проекции, желательно с контрастированием
пищевода
Рентгеноскопию сердца (на аппарате с
электронно – оптическим преобразователем) для
изучения амплитуды сокращений разных
полостей.
• В некоторых редких случаях применяют
функциональные пробы Вальсальвы и Мюллера

30.

• Данное исследование считается рутинным, но оно
обеспечивает около 85-90% правильных диагнозов
• Для уменьшения проекционных искажений
фокусное расстояние при выполнении снимков
должно составлять 1.5 метра.
• Зондирование сердца и ангиокардиографию
выполняют только в специализированных
кардиохирургических центрах перед возможной
операцией

31. Легочные сосуды

• Главный
анатомическ
ий субстрат
легочного
рисунка –
крупные
легочные
сосуды –
артерии и
вены.

32. Изменения в МКК (по И.Х. Рабкину)

Артериальная легочная гипертензия
Венозный застой
Периферический тип застоя
Смешанный тип застоя
Капиллярный тип застоя

33. Артериальная легочная гипертензия

• Характеризуется
увеличение
диаметра ствола и
крупных ветвей
легочной артерии,
увеличением второй
дуги слева,
коническим
сужением (обрывом)
разветвлений
легочной артерии).

34. Венозный застой

• Характеризуется
расширением верхних и
нижних частей корня в
результате увеличения
диаметра главных
легочных вен и их
крупных ветвлений.
Центральный отдел
корня не расширен, так
как там проецируется
обычных размеров
ствол легочных
артерии.

35. Периферический тип венозного застоя

• Это тип венозного
застоя,
характеризующийся
расширеним
сосудов
периферических
отделов легких при
нормальных корнях.

36. Смешанный тип застоя

• Характеризуется
одновременным
расширением
сосудов системы
легочной артерии и
легочных вен.

37. Капиллярный тип застоя

• Характеризуется
мелкопетлистым
легочным рисунком
на фоне общего
понижения
прозрачности
легочных полей,
мелкоочаговым
гемосидерозом.

38. Нарушение лимфообращения

• Рентгенологическим признаком нарушения
лимфообращения в легких является наличие
горизонтальных или перегородочных линий
Керли, анатомическим субстратом которых
следует считать утолщение междольковых
перегородок в результате расширения
лимфатических сосудов и интерстициального
отека. Линии Керли идут перпендикулярно к
висцеральной плевре (субплевральный
лимфостаз), касаясь ее расширенным
концом. Количество их от 2 до 15, длинна от
5 до 30 мм.

39. Оценка гемодинамики малого круга кровообращения

• В настоящее время общепризнанной
считается классификация нарушений
легочного кровообращения по Tyrner
• Артериальная гипертензия в этой
классификации имеет три стадии,
венозный застой – четыре.
• Существуют разнообразные сочетания,
поэтому корректное заключение должно
отражать все нюансы картины

40. Артериальная гипертензия в малом круге кровообращения

• Выделяют три стадии гипертензии. Признаки:
• 1 Ст. Увеличивается дуга ствола легочной артерии
(больше 2 см), корневые ветви легочных артерий
обычные
• 2 Ст. К увеличению дуги присоединяется резкое
расширение корневых и сегментарных ветвей
легочных артерий.
• 3 Ст. Ствол и корневые ветви расширены, однако
благодаря защитной реакции организма (т.н. второй
барьер), сегментарные ветви спазмируются, это даёт
симптом «скачка калибра» легочных сосудов. При
выраженной гипертензии и крупных корнях легкие
выглядят обедненными .

41. Ветви легочной артерии (негатив)

42. Ветви легочной артерии (позитив)

43. Легочные вены в норме

• В норме, при нормальном легочном
кровотоке, вены в нижних отделах легких в
несколько раз шире вен в верхних отделах,
их кровенаполнение тоже в несколько раз
выше, чем вен в верхних отделах. Это
связывают с действием фактора гравитации
при прямохождении.
• При повышении давления в венах организм
начинает повышать тонус сосудистой стенки
и суживать просвет, что и дает следующие,
хорошо считываемые на снимках симптомы.

44. Легочные вены (позитив)

45. Венозный застой

• Выделяют 4 стадии венозного застоя:
1. Застой первой стадии – калибр и число легочных вен
в нижних отделах становится равен калибру и числу
вен в нижних отделах.
2. Вторая стадия – вены в верхних отделах
преобладают над нижними (происходит
«цефализация» легочного кровотока – его
перераспределение в сторону головы). Это
проявляется появлением в легких так называемых
«Оленьих рогов»
3. Третья стадия – интерстициальный отек легких.
4. Четвертая стадия – альвеолярный отек легких.
• Необходимо подчеркнуть, что в легочном кровотоке
огромная роль принадлежит фактору гравитации, и
все эти данные характерны для вертикального
расположения тела, в горизонтальном положении
вероятны ошибки

46. Альвеолярный отек легких

• Пропотевание жидкой части крови в просвет альвеол
называют альвеолярным отеком легких. По
формальной картине на рентгенограммах он
проявляется точно так же, как и обычная пневмония.
• Отличия: наличие патологической тени сердца,
двусторонность поражения, быстрая динамика (часы,
дни), миграция пропотевшей жидкости в другие
(нижние) отделы легких после перемены положения
пациента в кровати.
• На снимке в прямой проекции (в положении лежа)
жидкость хорошо видна с двух сторон в прикорневых
отделах легких, однако на самом деле она
локализуется в задних сегментах (S6) с двух сторон и
с корнями не связана.
• Если пациента посадить - жидкость сместится в
нижние отделы легких.

47. Альвеолярный отек легких

• Двусторонний
альвеолярный отек
легких (4-я стадия
венозного застоя).
Массивная
инфильтрация
легочной ткани,
множественные
сливающиеся
между собой тени.
Сердце увеличено
диффузно, больше
левые отделы.
Дуги различимы.

48. Нормальная аорта

• Грудная
аорта и ее
ветви в
прямой
проекции
• Пространстве
нная МРТ
реконструкция

49. Нормальная аорта

• Нормальная
грудная аорта в
косой проекции
• Пространственна
я МРТ
реконструкция

50. Аорта

Отделы
нормальной
аорты:
1. Восходящая
часть.
2. Дуга.
3. Нисходящая
часть

51. Нормальная форма сердца

52. Критерии нормальной формы сердца

1.
2.
3.
4.
5.
6.
Сердечная тень занимает не более 1/3
поперечника грудной клетки (на уровне кардиодиафрагмальных углов)
Вторая и третья дуги слева не более 2 см длиной
Талия сердца хорошо выражена
Контур дуги левого желудочка не доходит до левой
среднеключичной линии на 1-1,5 см
Правый атрио-вазальный угол расположен на ½
общей высоты сердечно-сосудистой тени
Контур дуги правого предсердия расположен не
более чем 1,5 см от правого контура позвоночника

53. Кардио-торакальный индекс (КТИ)

• Это отношение поперечника сердца к
внутреннему диаметру грудной клетки,
проведенному на уровне верхнего
купола диафрагмы справа.
• 1 степень увеличения сердца 50-55 %
• 2 степень 56-60%
• 3 степень более 60 %

54. Размеры сердца

КТИ зависит от возраста
Взрослые
Новорожденные
Подростки
СЛК = 44-48%
СЛК ≤ 58%
СЛК ≤ 40%

55. Различают нормальную форму сердца и три варианта патологической формы сердца:

– Митральная форма
– Аортальная форма
– Трапециевидная или
треугольная форма

56. Митральная форма

57. Митральная форма сердца

Признаки:
• Сглаживание или даже выбухание талии
сердца (второй и третьей дуг слева)
• Смещение правого атрио-вазального угла
кверху за счет увеличения правого
предсердия и уменьшения диаметра
восходящей аорты
• Общие размеры сердца увеличиваются
• Левый желудочек может увеличиваться (не
всегда)
• Обычно видны нарушения гемодинамики в
малом круге

58. Аортальная форма

59. Аортальная форма сердца

Признаки:
• Подчеркнутая талия сердца
• Увеличение внешних размеров левого
желудочка
• Смещение правого атрио – вазального
угла книзу
• Гемодинамика в малом круге
практически не страдает

60. Трапецевидная форма

61. Трапециевидная (треугольная) форма сердца

Признаки:
• Выраженное увеличение размеров
срединной тени
• Отдельные дуги сердца не различимы
• Как правило - резкое ослабление
пульсации контуров

62. Все патологические рентгенологические признаки делят на две крупные группы

• Со стороны сердца
и крупных сосудов
например:
• Со стороны малого
круга
кровообращения:
• Гипертрофия или
дилатация полостей
• Изменение амплитуды
пульсации
• Перераспределение
легочного кровотока
между верхними и
нижними венами
• Наличие артериальной
легочной гипертензии и
венозного застоя

63. Основные симптомы патологии сердца

• Самый частый признак - увеличение внешних
размеров полостей сердца. Наиболее часто
это вызвано:
– Увеличением толщины стенки полости (миокарда) –
гипертрофией
– Увеличением объема какой-либо полости сердца –
дилатацией (обычно сопровождается истончением стенки)
– (Редко встречаются другие причины, например аневризма
сердца, опухоли и т.п. состояния)
– На обзорном снимке отличить данные болезни возможно
только по косвенным признакам

64. Различить гипертрофию и дилатацию обычно несложно:

• Гипертрофия дает
закругление дуги (в
данном случае
левого желудочка)
• Для дилатации
характерна
удлиненная пологая
дуга
• Это же правило
характерно и для
других полостей
сердца

65. Причины гипертрофии миокарда

• Гипертрофия возникает при повышенной
нагрузке на миокард вследствие увеличения
давления в полости желудочка.
• Наиболее часто гипертрофию стенки
желудочка вызывают повышение давления в
следующей полости или сосуде, а также
механическое препятствие на пути оттока
крови из данной полости.
• Гипертрофия свидетельствует о полной или
частичной компенсации миокардом
повышенных нагрузок.

66. Дилатация полостей

• Дилатация - это расширение любой
полости сердца, как правило, с
истончением стенок. Состояние
развивается вследствие частичного
возвращения крови в момент диастолы
(расслабления сердца), через плохо
смыкающийся клапан, назад в полость.
Степень дилатации отражает как объем
регургитации, так и резервные
возможности сердечной мышцы.

67. Необходимо помнить!

• Наличие какой - либо определенной
патологической формы сердечной тени еще
не означает существование у данного
пациента соответствующего порока.
• Сочетанные и комбинированные пороки
могут резко искажать «стандартную»
рентгеновскую картину.
• Достоверная дифференциальная
диагностика врожденных пороков сердца без
зондирования и контрастных методов
исследования (ангиокардиографии), как
правило, невозможна.

68. Диагностика по «особой примете»

• Некоторые заболевания имеют
настолько характерную картину, что
спутать их с чем-либо практически
невозможно. Примером могут служить:
– Констриктивный перикардит (панцирное
сердце)
– Коарктация аорты с коллатералями через
межреберные артерии.
– Наличие у пациента кардиостимулятора
– Состояние после протезирования клапанов

69. Констриктивный (сдавливающий) перикардит или «панцирное сердце»

• Особая
примета наличие
обызвествлен
ия по
периферии
тени сердца.

70. Коарктация аорты

• При сужении аорты в области дуги кровь из правого плечеголовного
ствола, через внутреннюю грудную
артерию и межреберные артерии,
возвращается назад в аорту, ниже
места сужения. Это приводит к
расширению (обычно правых)
межреберных артерий, что вызывает
местную атрофию нижних краев задних
отрезков ребер от постоянного
давления артериями.

71. Коарктация аорты

72. Кардиостимулятор

• На снимке
хорошо виден
кардиостимулят
ор в левом
легочной поле.
Обычно его
располагают в
мягких тканях
грудной клетки
спереди

73. Кардиостимулятор

74. Инородные тела сердца

• Из инородных тел
сердца на практике
чаще всего встречаются
фрагменты катетеров из
подключичной вены или
огнестрельные ранения.
• Пример казуистики –
отломок инъекционной
иглы мигрировавшей в
сердце с током крови.
• Белой стрелкой
отмечен кальциноз
аортального клапана

75. Обызвествления в сердце и стенках сосудов

• Известь может откладываться в стенке
любого сосуда, например в стенке аорты, в
коронарных артериях. Наличие извести
указывает на нарушение питания какого-либо
слоя стенки, предшествующий некроз с
благополучным исходом. Наиболее часто это
следствие атеросклеротического процесса.
• Обызвествление створок клапанов сердца
можно увидеть только при специальной
прицельной рентгеноскопии с ЭОП. На
снимках они, как правило, не видны.
Обнаружение данного симптома – признак
стеноза соответствующего отверстия.

76. Обызвествления в сердце и стенках сосудов

• Массивное
обызвествлен
ие внутри
стенок
нисходящей
аорты дает
фрагментиров
анную
полосовидную
тень на
контуре
сосуда.

77. Давайте потренируемся. Какая форма сердца представлена на снимке? Какие полости пострадали и что с ними случилось?

78. Правильный ответ

• Аортальная форма сердца
• Резко дилятирован левый желудочек
Талия сердца подчеркнута, хотя
перекрывается аневризмой нисходящей
аорты
• Заключение – диффузное снижение тонуса
миокарда на фоне недостаточности
аортального клапана, атеросклероз аорты, с
выраженным ее расширением по типу
протяженной цилиндрической аневризмаы

79. Пробуем еще раз. Какая форма сердца представлена на снимке? Какие полости пострадали и что с ними случилось?

80. Правильный ответ

• Митральная форма сердца
• Выбухает ствол легочной артерии –
выходной отдел правого желудочка
• Дуга аорты маленькая
• Гипертрофировано левое предсердие, его
контур виден внутри тени сердца в области
атрио – вазального угла справа
• Левый желудочек незначительно
дилатирован
• В малом круге кровообращения
артериальная гипертензия и венозный застой
второй стадии
• Заключение: митральный стеноз

81. Надеемся, что с данными снимками затруднений тоже не возникнет.

82. Ответ

• Треугольная форма
• Так как на обзорном снимке не видна
внутренняя структура срединной тени,
данной методикой невозможно
разграничение экссудативного
перикардита и выраженного
диффузного снижения тонуса миокарда

83. Дообследование

• УЗИ полностью
преодолевает
затруднения
• Хорошо виден
анэхогенный
слой жидкости
окружающий
сердце

84. Протезирование клапанов

• Протез аортального клапана (рис. слева)
• Протез митрального клапана (рис. справа)

85. В некоторых случаях судить о состоянии сердца вообще затруднительно

• В данном
примере резко
выраженный
метатуберкуле
зный
кифосколиоз
делает
адекватную
оценку сердца
невозможной

86. Симулировать патологию сердца могут:

• Новообразован
ия средостения
• Расширенный
пищевод с
жидким
содержимым,
который
выходит на
правый контур
средостения

87. Обнажение правого контура позвоночника

• Данный симптом
может быть вызван
гиповениляцией
левого легкого,
вздутием правого
или, как в данном
случае, Sобразнымсколиозом

88. Форма сердца и болезни

• Возможности лучевых методов в кардиологии имеют
определенный предел, свой для каждой методики.
• Достоверная диагностика возможна только с
использованием всего арсенала методов, причем в
определенной оптимальной последовательности.
• На практике в лечебной сети широко применяются
только рентгенологическое исследование и УЗИ,
остальные либо дороги, либо технически
недоступны.
• Отсутствие патологических признаков на
рентгенограмме еще не говорит об истинном
отсутствии патологии. Многие заболевания,
особенно не сопровождающиеся гемодинамическими
расстройствами в малом круге, данным методом
диагностированы или исключены быть не могут.
• Приводим таблицу с возможной патологией
встречающейся при определенной форме сердечной

89.

Форма сердца
Нормальная
•Дефект межжелудочковой
перегородки (ДМЖП) с
малым сбросом крови
•Открытый артериальный
проток небольшого
диаметра (ОАП)
•Дефект межпредсердной
перегородки (ДМПП)
•Пентада Фалло
•Аномальный дренаж
легочных вен
•Аномалии дуги аорты
Митральная
•Митральные
пороки (стеноз,
недостаточность),
комбинированные
и сочетанные
•ДМПП
•Тетрада Фалло
•ОАП
•Стеноз легочной
артерии
Аортальная
•Гипертоническая
болезнь.
•Атеросклеротический
кардиосклероз
•Аортальная
недостаточность
•Аортальный стеноз
•Сочетанные и
комбинированные
аортальные пороки
•Коарктация аорты
•Триада Фалло
•Пентада Фалло
Вертикальна
я
•Хроническое
легочное
сердце

90. Благодарю за внимание!