Лучевая диагностика заболеваний сердца и сосудов

1. Лучевая диагностика заболеваний сердца и сосудов

2. Приобретенные пороки сердца.

Может быть поражен любой из клапанов
сердца, причем изменения сводятся к трем
вариантам:
1. Стеноз соответствующего отверстия
2. Недостаточность какого – либо клапана
3. Их сочетания в одном клапане – сочетанный порок.
Каждый порок имеет строго определенные
признаки, однако дело осложняется частыми
одновременными поражениями нескольких
клапанов – это т.н. комбинированные
пороки, которые настолько разнообразны,
что их диагностика может стать трудной
задачей.

3. Митральные пороки.

• К митральным порокам относят стеноз
митрального отверстия,
недостаточность двухстворчатого
клапана и их сочетания.
• Изолированные пороки какого - либо
клапана в « чистом» виде встречаются
редко, часты сочетания пороков не
только в одном клапане (сочетанные
пороки), но и с различными пороками
других клапанов (комбинированные
пороки)

4. Стеноз левого атриовентрикулярного отверстия (митральный стеноз)

• Митральный стеноз составляет около 1%
всех пороков сердца. Наиболее важные его
симптомы:
• Митральная форма сердца со всеми её
признаками.
• Увеличение левого предсердия
(гипертрофия), с отклонением пищевода по
малому радиусу.
• Аорта и левый желудочек небольшие.
• В малом круге кровообращения
значительные гемодинамические
расстройства, комбинации гипертензии и
застоя.

5. Митральный стеноз

• Типичная
картина
стеноза
митрального
отверстия
• Обратите
внимание!
Признаки
гипертрофии
левого
предсердия
хорошо видны
и без бокового
снимка

6. Митральный стеноз

7. После протезирования клапана

После
протезиров
ания
клапана

8. Митральная недостаточность

• Встречается в 3-6% всех пороков сердца.
• Принято различать абсолютную (при сморщивании
створок клапана) и относительную(вторичную)
недостаточность при поражении папиллярных мышц
или «растягивании» створок клапана при общем
увеличении сердца. Признаки:
• Митральная форма сердца.
• Левое предсердие дилатировано.
• Пищевод отклонен по дуге большого радиуса.
• Левый желудочек увеличен.
• Легочный кровоток страдает незначительно.

9. Митральная недостаточность

• Форма сердца
митральная.
Дилатированное
левое
предсердие
образует
собственную
пологую дугу на
правом контуре
сердца.
• В малом круге
артериальная
легочная
гипертензия
первой стадии и
венозный застой
второй стадии.

10. Аортальные пороки

• К аортальным порокам относят стеноз устья
аорты, недостаточность аортального клапана
и их сочетания.
• Изолированный стеноз устья аорты
• Встречается редко, в 0,5% всех пороков.
Признаки:
• Аортальная форма сердца.
• Гипертрофия а затем дилатация левого
желудочка.
• Гемодинамических расстройств в малом
круге нет.
• Патогномоничный признак (около 40%
случаев) - ограниченное выпячивание в
начале восходящей дуги аорты.

11. Стеноз устья аорты

• Форма сердца
аортальная
• Начальный
отдел дуги
восходящей
аорты расширен
локально
• Левый
желудочек
гипертрофирова
н

12. Недостаточность аортального клапана

• Составляет около 3% всех пороков
сердца. Признаки:
• Аортальная форма сердца.
• Левый желудочек дилатирован.
• Особая примета – выраженная
пульсация аорты при рентгеноскопии.
• Гемодинамика малого круга
кровообращения не страдает.

13. Недостаточность аортального клапана

• Аортальная форма
сердца.
• Общее увеличение
сердца, отдельные
контурные дуги
различимы.
• При
рентгеноскопии
выраженная
пульсация аорты,
расширение
(дилатация) левого
желудочка

14. Трикуспидальные пороки

• В изолированном виде встречаются редко
• Сочетаются с другими пороками в 35%
случаев. Обычно встречается
недостаточность, стенозы крайне редки.
• Признаки трикуспидальной недостаточности:
• Митральная форма сердца.
• Дилатация правого предсердия .
• Гипертрофия, а затем дилатация правого
желудочка
• Признаки застоя в большом круге
кровообращения – отек печени с элевацией
купола диафрагмы, асцит, плевриты.

15. Трикуспидальные пороки

• Выраженная
дилатация
правого
предсердия, и
других
полостей при
трикуспидальн
ой и
митральной
недостаточност
и

16. Врожденные пороки

• Детальное изложение рентгенодиагностики
врожденных пороков – затея неблагодарная. Даже с
учетом того, что данный вопрос к настоящему
времени разработан, нужно учитывать, что перед
рентгенологом общей практики стоит более простая
задача – заподозрить ВПС и в общих чертах
сориентироваться в преобладании определенных
гемодинамических расстройств в малом круге, и, если
порок «типичный», попытаться в предположительной
форме установить диагноз.
• Не зависимо от этого, все подобные пациенты
должны (для первичного установления диагноза ВПС)
направляться в специализированные
кардиохирургические отделения, оснащенные
аппаратурой и подготовленным персоналом.

17. Врожденные пороки

• Рентгенологические признаки, позволяющие
заподозрить врожденный порок:
• Патологическая форма сердца, не
укладывающаяся в «стандартные» рамки.
• Сочетание нормальной формы сердца с
гемодинамическими расстройствами в малом
круге кровообращения, без видимых внешних
причин, а также при наличии клинических
проявлений (цианоз, шумы в сердце)
• Пульсация корней легких – достоверный
признак перегородочного (септального)
порока.

18. Коарктация аорты

• Один из немногих пороков который
можно установить без сложных
дополнительных контрастных методик –
по данным обзорной рентгенографии
• Очень наглядный и высокодостоверный
симптом коарктации аорты –
множественные узуры в ребрах от
расширенных межреберных артерий

19. Коарктация аорты

20. Открытый артериальный проток

• До 18% всех ВПС. Признаки:
• Митральная форма сердца с резким
выбуханием ствола легочной артерии.
• Выраженная артериальная
гипертензия в малом круге.
• Резкая пульсация корней легких.
• Левое предсердие увеличено
незначительно

21. Открытый артериальный проток

• Остается
открытым проток
между дугой
аорты и легочной
артерией

22. Открытый артериальный проток

• Пример ВПС с
выраженной
артериальной
гипертензией.
Открытый
артериальный
проток (ОАП)

23. Открытый артериальный проток

• То же
наблюдение
• Левая боковая
проекция
• Открытый
артериальный
проток (ОАП)

24. Открытый артериальный проток

• Большую помощь при ВПС
оказывают рентгеновские
контрастные методы
исследования.
• Пример: транссептальная
пункция левого желудочка.
Патогномоничный признак
ВПС (незаращения
Баталлова протока или
аорто-легочного свища) –
попадание контрастного
вещества из левого сердца
в правое (видны
контрастированные ветви
легочной артерии).

25. Тетрада Фалло

• Имеет следующие
компоненты:
• Недоразвитие (сужение)
легочной артерии.
• Межжелудочковый
дефект.
• Гипертрофия правого
желудочка.
• Декстропозиция аорты,
начало которой
расположено над
дефектом
межжелудочковой
перегородки

26. Тетрада Фалло

• Вариант
картины
тетрады Фалло
• Сердце по
форме
напоминает
сапог
• Легочный
кровоток
обеднен, талия
углублена
• Правый
желудочек резко
увеличен и
оттесняет влево
левый
желудочек

27. Дефект межжелудочковой перегородки

• Самый частый
ВПС, картина
зависит от
величины
сброса крови.
• Увеличение и
пульсация
правого
желудочка.
• Корни легких
крупные,
пульсируют

28. Дефект межжелудочковой перегородки

• Признаки:
• Увеличение
размеров и
пульсаций правого
желудочка
• Общее увеличение
всех размеров
сердца
• Пульсация
увеличенных
корней легких

29. Дефект межпредсердной перегородки

• Часто
встречающийся
ВПС, до 15%
пороков.
• Обычно сброс
крови из левого
предсердия в
правое

30. Дефект межпредсердной перегородки

• Признаки
(зависят от
размера
дефекта):
Гипертрофия
правого
желудочка.
Правое
предсердие
увеличено.
Расширение и
пульсация
корней.
Левый
желудочек и
аорта
маленькие.

31. Общий аорто-легочный ствол

32. Общий аорто-легочный ствол

33. Удвоенная дуга аорты

• Пример удвоения
дуги аорты.
• Обычно между
дугами проходит
пищевод. При
атеросклеротическ
ом поражении
аорты он
оказывается
«зажатым» между
дугами

34. Экссудативный перикардит

• Признаки:
• Увеличение срединной
тени
• Сглаженность дуг
• Ослабление пульсации
контуров, это хорошо
регистрируется при
кимографии или
рентгеноскопии с ЭОП
• Изменение формы
сердечной тени при
перемене положения
тела
• Феномен зрительного
укорочения аорты
• Достоверный диагноз –

35. Экссудативный перикардит

36. Экссудативный перикардит

Правый снимок – сонограмма. В полости перикарда
видна жидкость (черного цвета) окружающая сердце.

37. Экссудативный перикардит

38. Экссудативный перикардит

• Частыми исходами
экссудативного
перикардита являются
спаечные процессы (на
снимках они видны
плохо) и
констриктивный
перикардит – так
называемое
«панцирное сердце».

39. Новообразования сердца

• Основные
варианты
локализации
новообразований
сердца

40. Миксомы левого предсердия

• Доброкачественные опухоли
• В сердце наблюдается несколько видов доброкачественных опухолей, миксома, фиброма,
липома, лимфангиома, параганглиома и сосочковая
фиброэластома. Сосочковые опухоли обычно не
визуализируются послойными изображениями.

41. Злокачественные опухоли сердца

Только 25% редко
встречающихся
первичных опухолей
сердца оказываются
злокачественными. Это
обычно саркомы. Чаще
всего описываются
ангиосаркомы,
недифференцированные
саркомы,
рамбдомиосаркомы,
лейомиосаркомы.

42. Заболевания сосудов

• Самые информативные лучевые методы
исследования сосудов – ангиография и УЗИ.
• Бесконтрастная рентгенография в ангиологии
малоэффективна.
• Основные симптомы патологии – сужение
сосуда (вплоть до полной его
непроходимости), расширение сосуда,
дислокация (оттеснение или подтягивание)
сосуда, развитие новых сосудов –
патологических или обходных
(коллатералей).
• Особой формой поражения сосуда является
сообщение его просвета с другим сосудом –
обычно с рядом лежащей веной.

43. Сужение сосудов

• Пример
сужения
просвета
правой
коронарной
артерии
выявленного
при
коронарографи
и
(ишемическая
болезнь
сердца)

44. Рентгенологические признаки лёгочной эмболии - ТЭЛА (схема Heinrich F., 1981 г):

1 – высокое стояние купола
диафрагмы;
2 – плевральный выпот;
3 – инфаркт лёгкого;
4 – «обрыв» контуров
сосудов у корня лёгкого;
5 – гиперемия
контрлатерального
лёгкого;
6 – дилатация правого
желудочка;
7 – дилатация непарной и
верхней полой вен

45.

В большинстве случаев ТЭЛА сопровождается
появлением на рентгенограмме
малоспецифичных рентгенологических признаков:
высокое стояние купола диафрагмы на стороне
поражения; инфильтрация легочной ткани (спустя
12–36 ч от начала заболевания); выбухание
конуса легочной артерии; увеличение правых
отделов сердца; расширение верхней полой вены
и др.
Довольно редко на рентгенограммах можно
обнаружить классические признаки инфаркта
легкого – треугольную тень в легочном поле,
основанием обращенную к плевре

46.

Классическая рентгенографическая картина инфаркта лёгкого
Клиновидная тень в
правом лёгочном поле,
основанием
обращённая к плевре и
верхушкой – к корню
лёгкого

47.

Диагностика легочной эмболии по рентгенологическим симптомам
инфаркта легкого наиболее достоверна, но несвоевременна. Типичную
картину инфаркта легкого удается обнаружить не ранее 2-го дня
заболевания и приблизительно лишь у 10% больных, перенесших легочную
эмболию. Это осложнение чаще развивается после эмболии в дистальные
отделы легочного русла
Типичная картина инфаркта легкого включает достаточно четко очерченное
затемнение треугольной формы с основанием, расположенным на
плевральной поверхности и вершиной, направленной в сторону ворот.
Однако из-за инфильтрации окружающей зону инфаркта легочной ткани
затемнение может принимать округлую или неправильную форму, что
затрудняет дифференциальную диагностику с опухолевыми и
воспалительными заболеваниями. Возможны и множественные атипичные
инфаркты легких, дифференциальная диагностика которых наиболее
затруднена. В большинстве случаев обратное развитие инфарктов легкого
начинается с его основания и происходит в течение 2 — 4 недель. Иногда в
исходе инфаркта легкого развивается линейный рубец или локальный
пневмосклероз.

48.

Рентгенограмма грудной клетки пациента 58 лет, обратившегося с жалобами на
одышку и повторные потери сознания
Высокое стояние
левого купола
диафрагмы. В
правом лёгком
визуализируется
область
обеднённого
кровотока (между
белыми стрелками) симптом
Вестермарка, а
также выбухание
правой нисходящей
лёгочной артерии
(чёрная стрелка).

49.

Перфузионная сцинтграмма
лёгких в прямой проекции
того же больного.
Множественные дефекты
перфузии. Белой стрелкой
показан дефект перфузии,
соответствующий области
обеднённого кровотока при
рентгенографии грудной
клетки

50. Тромбоэмболия легочной артерии

51.

При подозрении на ТЭЛА компьютерная
томография грудной клетки выполняется после
введения контрастного препарата в
периферическую вену (исследование с
контрастным усилением, КТ-ангиография). КТангиография в последнее время стала
основным методом визуализации при
подозрении на ТЭЛА.

52.

Признаками ТЭЛА при КТ-ангиографии являются:
1. Полный дефект наполнения (просвет артерии дистальнее
эмбола не контрастируется; возможно расширение артерии по
сравнению с соседними проходимыми сосудами.
2. Частичный дефект наполнения: в просвете сосуда
определяется очаг пониженной плотности, окружённый
контрастом.
3. На поперечном срезе сосуда такая картина обозначается
как симптом «polo mint» - по названию кольцевидной конфеты,
на продольном срезе – «симптом железнодорожного пути»
(“railway track”).
4. Пристеночный дефект наполнения, который образует с
сосудистой стенкой острый угол.

53.

КТ-ангиография грудной клетки больного 44 лет, поступившего в
полуобморочном состоянии с жалобами на выраженную одышку
Определяется
крупный эмбол в
области
бифуркации ствола
лёгочной артерии
(«седловидный»
эмбол). Массивная
ТЭЛА

54.

Тот же случай. Эмболы, извлечённые при успешной эмболэктомии
из лёгочных артерий (больной выжил) V-образный эмбол извлечён из
бифуркации лёгочного ствола Линейка внизу градуирована в дюймах
(1 дюйм = 2,54 см)

55.

КТ-ангиограмма грудной клетки, женщина 27 лет
Центрально
расположенный эмбол
в артерии заднебазального сегмента
нижней доли правого
лёгкого (стрелка) с
чётким краем,
полностью
окружённый
контрастным
веществом (кольцо
контрастного
препарата,
окружающее эмбол симптом «polo mint»).

56.

КТ-ангиограмма грудной клетки; мужчина 66 лет, поступивший в стационар с
жалобами на одышку и боль в грудной клетке
Стрелка –
продольный срез
сосуда, частичный
дефект
наполнения,
окружённый
контрастным
веществом
(“railway track” sign
- «симптом
железнодорожного
пути»). Короткая
стрелка – эмбол в
левой главной
лёгочной артерии

57.

КТ-ангиограмма грудной клетки; женщина 58 лет,
поступившая с жалобами на боль в грудной клетке и одышку
В просвете
артерии
определяется
эксцентрично
расположенный
дефект
наполнения,
образующий со
стенкой сосуда
острый угол и
окружённый
контрастным
препаратом.
Острая ТЭЛА

58. Тромбоэмболия легочной артерии

59. Профилактика тромбоэмболий легочных артерии

• Различные «кавафильтры», которые
имплантируют в
нижнюю полую вену
с помощью
рентгенохирургическ
их методик, не дают
возможности тромбу
попасть в сердце.
• Однако
вмешательство
эффективно не
всегда

60. Заболевания аорты

Наиболее частые заболевание
аорты – атеросклероз и аневризма.
Признаки атеросклероза аорты:
–
–
–
–
–
Удлинение дуги.
Расширение просвета.
Неровность контуров.
Уменьшение амплитуды пульсаций.
Обызвествления в стенках.

61. Аневризма аорты

• Признаки аневризмы аорты:
– Ограниченное выпячивание стенки плавно
преходящее в предыдущие и последующие
неизмененные отделы.
– Наличие обызвествлений в стенках аорты и
аневризмы.
– Сопутствующие атеросклеротические изменения в
других отделах аорты и других сосудах, сифилис в
анамнезе.
– Пульсация в пораженных отделах может быть как
ослабленной из-за внутренних пристеночных
тромбов, так и усиленной при истончении стенок.
– Различают ограниченные выпячивания стенок
аорты (мешотчатые) и цилиндрические
аневризмы.

62. Аневризма аорты

• Аневризма
восходящей
аорты.
• Характерный
признак –
совпадение
начала
аневризмы с
началом аорты
на уроне правого
атрио –
вазального угла

63. Аневризма аорты

• Аневризма
дуги и
нисходяще
й аорты.

64. Аневризма аорты

• Мешотчатая
(ограниченна
я) аневризма
дуги и
нисходящей
аорты

65. Аневризма аорты

66. Аневризма аорты

• Аневризма брюшной
аорты на обзорной
рентгенограмме не
видна, выявляется
только при
ангиографии, КТ, МРТ
и УЗИ.
• Пример
ангиографического
выявления брюшной
аневризмы

67. Аневризма аорты (МРТ реконструкция)

Аневризма вызвала атрофию передних отделов 4 и 5
поясничных позвонков

68. Аневризма аорты (3D реконструкция)

Аневризма вызвала атрофию передних отделов 4 и 5
поясничных позвонков

69. Аневризма брюшной аорты

• Пространственна
я реконструкция
• Прекрасно видны
все тонкости
взаимоотношения
аневризмы с
другими органами
забрюшинного
пространства

70. Аневризма левой подвздошной артерии

• В брюшной аорте
выраженные
диффузные
атеросклеротически
е изменения, в
левой подвздошной
артерии мешотчатая
аневризма

71. Осложнения аневризмы аорты

• Разрыв аневризмы – т.н. расслаивающая
аневризма аорты – её диагностика зависит от
локализации и контрастности окружающих
тканей. В грудном отделе на фоне легочной
ткани, содержащей воздух, аневризма и
возможные осложнения видны хорошо.
• Патология брюшного отдела аорты при
обзорной рентгенографии не различима на
фоне большого объема мягких тканей, и
доступна только после применения
специальных методик – ангиографии, КТ,
МРТ, УЗИ

72. Расслаивающая аневризма

Разрыв аневризмы грудной аорты, кровотечение в
средостение, большая подплевральная гематома слева
вверху, дислокация трахеи вправо.

73. Аневризмы других сосудов

• Реже встречаются
аневризмы других сосудов
например легочных артерий
• На снимке представлены
аневризмы легочных артерий
с двух сторон (красные
стрелки)
• Сердце – диффузное
поражение миокарда со
снижением тонуса.
• Обратите внимание на
обызвествление по
периферии левого
предсердия – проявления
«панцирного сердца» (синие
стрелки)

74. Нормальная аортограмма

• Представлена
нормальная
аортограмма
брюшной аорты,
ее бифуркации
и подвздошные
артерии

75. Тромбоз сосудов

• Пространственная
МРТ реконструкция
• Тромбоз правой
подвздошной
артерии

76. Тромбоз сосудов

77. Появление новых сосудов

• Опухоль левой
почки
• Имеет
развитую
собственную
сосудистую
сеть

78. Благодарю за внимание!