Патофизиология боли
Актуальность
Теории боли
Определение
Классификация боли
Классификация боли
Уровни формирования болевого синдрома
Компоненты боли
Виды периферических ноцицептивных нейронов
Восходящие ноцицептивные системы
Супраспинальные элементы ноцицептивной системы
Периферическая антиноцицептивная система
Нисходящая антиноцицептивная система
Еще антиноцицептивная система
Периферические механизмы патологической боли
Центральные механизмы патологической боли
«Синдромы центральной сенситизации» (CSS – Central Sensitivity Syndromes)
«Синдромы центральной сенситизации» (CSS – Central Sensitivity Syndromes)
Общие клинические черты CSS
Новые точки приложения
Методы исследования боли
Патогенетические основы терапии
Лечение невропатической боли
Новые стратегии
1.03M
Категория: МедицинаМедицина

Патофизиология боли

1. Патофизиология боли

* Патофизиология боли
Заведующий кафедры
неврологии и нейрохирургии с курсом
мед.реабилитации ГомГМУ, к.м.н.,
доцент
Н.Н. Усова
Гомель, 12.10.17

2.

3. Актуальность

*
• С 90-х годов XX века речь идет о пандемии боли;
• Pubmed: запрос «Pain» (боль) - 702165
литературных источников;
• Болью страдают до 64% людей (IASP, 2015);
• В США общее число пациентов с различными
видами хронической боли достигает 110
миллионов человек среди взрослых, то есть
каждый третий человек в популяции;
• Затраты на лечение - 565-635 миллиардов
долларов каждый год, что превосходит
совокупные затраты на лечение болезней сердца,
рака и диабета вместе взятые.

4. Теории боли

*
• Биомедицинская модель боли (древняя Греция);
• Теория болевого восприятия M.Frey;
• Теория паттерна или суммации Goldscheider;
• Теория входного или воротного контроля боли
(Wall, Melzak,1965);
• Теория нейроматрикса (Melzack, 1999);
• Теория генераторных и системных механизмов
патологической боли (Игнатов Ю.Д., Зайцев А.А.,
1990);
• Биопсихосоциальная модель (IASP).

5. Определение

*
Боль - неприятное сенсорное и эмоциональное
переживание, связанное с существующим или
возможным повреждением ткани или описываемое
в терминах такого повреждения (IASP –
International Association for the Study of Pain) .

6. Классификация боли

*
• Физиологическая;
• Патологическая;
• Острая боль:
поверхностная,
глубокая,
висцеральная,
отраженная.

7. Классификация боли

*
• ноцицептивная;
• нейропатическая;
• дисфункциональная
• Хроническая боль - боль, которая продолжается
сверх нормального периода заживления (IASP)

8. Уровни формирования болевого синдрома

*
• трансдукция;
• трансмиссия;
• модуляция;
• перцепция

9. Компоненты боли

*
• перцептуальный;
• эмоционально-аффективный;
• вегетативный;
• двигательный;
• когнитивный.

10. Виды периферических ноцицептивных нейронов

*
• Нейроны типа Аδ-миелизированы,
высокая скорость проведения,
первичная острая боль;
• Нейроны типа С – низкая скорость
проведения, вторичный компонент
боли.

11. Восходящие ноцицептивные системы

*
- латеральная (неоспиноталамический,
неотригеминоталамический,
заднестолбовой, спиноцервикальный пути) –
передача информации на ядра таламуса,
сенсорно-дискриминативные аспекты боли;
- медиальная (палеоспиноталамический,
палеотригеминоталамический,
мультисинаптические проприоспинальные
пути) –аффективные и поведенческие
характеристики боли.

12. Супраспинальные элементы ноцицептивной системы

*
• определенные корковые структуры мозга,
• ядра таламуса,
• миндалевидный комплекс,
• гипоталамус,
• базальные ядра,
• центральное серое вещество,
• латеральная вентромедиальная область
ствола

13. Периферическая антиноцицептивная система

*
• Опиоидные
рецепторы 6 типов
(μ, δ, κ, σ, ε и
orphanin),
• α2-адренорецепторы
(три субтипа А, В, С),
• Каннабиноидные
рецепторы (СВ1 и
СВ2) ,

14. Нисходящая антиноцицептивная система

*
• Околоводопроводное (центральное) серое
вещество и ядра шва ствола и среднего
мозга - нисходящие тормозные влияния на
уровне заднего рога. Основной медиатор –
серотонин;
• ядра ретикулярной формации ствола
(крупноклеточное ядро продолговатого
мозга) - влияет не только в область
заднерогового аппарата, но и в боковой и
передние рога

15. Еще антиноцицептивная система

*
• Восходящая система диффузного
ноцицептивного ингибирующего контроля;
• Норадренергическая антиноцицептивная
система - в голубом месте моста и
реализует свое влияние через задние рога
спинного мозга.
• Гипоталамоспинальная противоболевая
система, которая начинается в
паравентрикулярном и медиальном
преоптическом ядрах гипоталамуса.

16. Периферические механизмы патологической боли

*
прямая стимуляция нейронов;
симпатически поддерживаемая боль
паравентрикулярном и медиальном
преоптическом ядрах гипоталамуса.
спонтанная эктопическая активность;
периферическая сенситизация – процесс
уменьшения порога активации
ноцицепторов на фоне повреждения или
воспаления нерва либо окружающих его
тканей;

17. Центральные механизмы патологической боли

*
центральная сенситизация ;
деафферентация;
дизингибиция;
феномен «wind-up» или взвинчивания.

18. «Синдромы центральной сенситизации» (CSS – Central Sensitivity Syndromes)

*
• фибромиалгия;
• синдром раздраженного кишечника;
• множественную химическую чувствительность;
синдром хронической усталости;
• синдром раздраженной гортани;
• миофасциальный болевой синдром;
• региональный болевой синдром мягких тканей;
• головная боль напряжения; мигрень;
• синдром беспокойных ног; периодические
движения ног во сне;

19. «Синдромы центральной сенситизации» (CSS – Central Sensitivity Syndromes)

*
хронические тазовые боли;
женский уретральный синдром; первичная
дименоррея; интерстициальный цистит;
посттравматическое стрессовое расстройство;
синдром Эллерса-Данло.
дисфункция височно-нижнечелюстного сустава;
непереносимость ортостатической нагрузки;
синдром некардиогенной боли в грудной клетке
(синдром Костена);
функциональная боль в животе;
некоторые виды хронической боли в спине и при
остеоартрите;

20. Общие клинические черты CSS

*
подверженность заболеванию лиц
преимущественно женского пола;
болевые ощущения;
когнитивные нарушения
усталость в течение дня;
расстройство сна;
общая гиперальгезия;
отсутствие макро- и микроскопических
изменений в периферических тканях;

21. Новые точки приложения


*
Нейровоспаление и боль;
Боль и нейропластичность;
Генетические факторы;
Микробиом и боль;
Психологические факторы

22. Методы исследования боли

*
• Опросники;
• Электрометрическая методика.
• Альгометрия.
• Манжеточный тест или проба Труссо-Бонсдорфа.
• Соматосенсорные вызванные потенциалы;
• Лазерные вызванные потенциалы;
• Тепловые вызванные потенциалы;
• Исследование реактивности вегетативной нервной
системы.
• Нейровизуализационные методики.

23. Патогенетические основы терапии

*
. Болевые рецепторы (ноцицепторы) – нестероидные
1
противовоспалительные препараты (НПВС), местные
анестетики;
2. Периферические нервы и ганглии задних корешков
спинного мозга – местные анестетики, селективные
нейрональные активатор калиевых каналов, антагонисты
NMDA рецепторов (непрямой антагонист NMDA рецепторов –
катадолон, сернокислая магнезия, прямые – кетамин,
амантадин);
3. Спинной мозг (задние рога, восходящие пути) –
селективные нейрональные активатор калиевых каналов,
антагонисты NMDA рецепторов, миорелаксанты, опиоиды;
4. Головной мозг (продолговатый мозг, гипоталамус, таламус,
кора) – опиоиды (стимуляция опиодных рецепторов
эндогенной антиноцицептивной системы).

24. Лечение невропатической боли

*
1 ступень – трициклические антидепрессанты;
2 ступень + карбамазепин, габапентин, местно –
капсаицин, местные анестетики, чрезкожная
элекронейростимуляция (ЧЭНС);
3 ступень – слабые опиоиды внутрь, инфузия
фентанила;
4 ступень – сильнодействующие опиоиды
кратковременно, затем инвазивные методы лечения:
интратекальное введение опиоидов, стимуляция
спинного мозга, нейрохирургические операции.

25. Новые стратегии

*
2δ лиганды и селективные ингибиторы захвата
норэпинефрина-серотонина;
селективные ингибиторы обратного захвата
норэпинефина и дофамина
антагонисты субстанции Р,
ингибиторы NGF (танезумаб),
агонисты опиоидных и каннабиноидных рецепторов;
Инфликсимаб - моноклональные химерические
антитела к фактору некроза опухолей α
(инфликсимаб, адалимумаб, этанерцепт),
ингибиторы IL 1 (хондропротекторы).
English     Русский Правила