Ультразвуковая диагностика цереброваскулярных заболеваний

1.

Ультразвуковая диагностика
цереброваскулярных заболеваний

2.

Diseases of heart
Nephritis, nephrotic
Septicemia
syndrome and nephrosis
Alzheimer's disease
Influenza and pneumonia
Diabetes mellitus
Malignant neoplasms
Unintentional injuries
Chronic lower respiratory
diseases
Cerebrovascular diseases
Table 31. Leading causes of death and numbers of deaths, according to sex,
race, and Hispanic origin: United States, 1980 and 2003

3. Факторы риска цереброваскулярных заболеваний

Асимптомные структурые нарушения
Характеристики и образ жизни
Доказанные
1. Курение
2. Злоупотребление алкоголем
3. Лекарственная зависимость
4. Возраст
5. Пол
6. Цвет кожи
7. Наследственность
Возможные
1. Оральные контрацептивы
2. Питание
3. Телосложение
4. Географическое положение
5. Время года
6. Климат
7. Социоэкономические факторы
8. Низкая физическая активность
9. Ожирение
10. Повышение липидов крови
11. Материнская смертность
Заболевания и маркеры заболеваний
Доказанные
1. Гипертензия
2. Сердечные заболевания
3. Транзиторные ишемические ататки
4. Повышение гематокрита
5. Диабет
6. Серповидно-клеточная анемия
7. Повышенный уровень фибриногена
8. Мигрень и ее эквиваленты
Возможные
1. Гиперурикемия
2. Гипотиреоидизм
Выявляемые при клиническом обследовании
1. Ретинальная эмболия
2. Градиент давления на руках
3. Снижение давления при
окулоплетизмографии
При лучевом исследовании
1. Зоны «немых» инфарктов или
кровоизлияний
2. АВМ, аневризма
3. Атеросклероз со стенозированием
4. Фибромускулярная дисплазия, расслоение

4.

of as a seventh group (see map). Regional and
The global burden of disease : 2004 update. Geneva, Switzerland: World
Health Organization, 2008.
Map1:Low- andmiddle-incomecountriesgroupedbyWHOregion, 2004
Table2:Leadingcausesof deathbyincomegroup, 2004
Diseaseor injury
Deaths
(millions)
Per cent
of
total
deaths
PO
P:476million
G
NI: $8434
LE: 67.6years
Per cent
of
total
deaths
7.2
12.2
1 Lowerrespiratoryinfections
PO
P:977million
G
NI: $31253
LE: 79.4years
PO
P:545million
G
NI: $8438
LE: 71.7years
High-incomecountries
LMICcountriesintheAfricanRegion
LMICcountriesintheRegionoftheAmericas
LMICcountriesintheEasternMediterraneanRegion
LMICcountriesintheEuropeanRegion
LMICcountriesintheSouth-East AsiaRegion
LMICcountriesintheW
esternPacifcRegion
PO
P:1534million
G
NI: $5760
LE: 71.4years
PO
P:738million
G
NI: $1782
LE: 49.2years
PO
P:489million
G
NI: $3738
LE: 61.7years
PO
P:1672million
G
NI: $2313
LE: 62.5years
POP= population; GNI = grossnational incomepercapita(international dollars); LE= lifeexpectancyat birth;
LMIC= low-andmiddle-incomecountries
Low-incomecountriesa
World
1 Ischaemicheart disease
Diseaseor injury
Deaths
(millions)
the United Nations regions used for monitoring
progressto theMillennium Development Goals.
2.9
11.2
5.7
9.7заболевания
2 Ischaemicheart disease– заболевания,
2.5
9.4
Цереброваскулярные
при которых
Lowerrespiratoryinfections
4.2
7.1 3 Diarrhoeal diseases
1.8
6.9
имеется постоянное
или
периодически возникающее
ишемическое
COPD
3.0
5.1 4 HIV/AIDS
1.5
5.7
или геморрагическое
поражение
головного мозга,
или
при которых
Diarrhoeal diseases
2.2
3.7 5 Cerebrovasculardisease
1.5
5.6
мозга первично
HIV/AIDSодин или более
2.0сосудов
3.5 6 головного
COPD
0.9
3.6 поражены
Tuberculosis
1.5 патологическим
2.5 7 Tuberculosis
0.9
3.5
процессом
2 Cerebrovasculardisease
3
a
4
5
6
7
http://www.who.int/evidence/bod
8 Trachea,bronchus,lungcancers
1.3
2.3
8 Neonatal infectionsb
0.9
3.4
9 Roadtraf caccidents
1.3
2.2
9 Malaria
0.9
3.3
Сосудистомозговые1.2заболевания
- ведущая
10 Prematurityandlowbirthweight
2.0 10 Prematurityandlowbirthweight
0.8
причина
смертности
населения
Middle-incomecoun
tries
HighСанкт-Петербурга
-incomecountries
1(Павлов
Cerebrovasculardise
ase
14.2 1 Ischaemicheart disease
1.3
Ю.В,
1999)3.5
2 Ischaemicheart disease
3.4
13.9
3 COPD
1.8
4 Lowerrespiratoryinfections
3.2
16.3
2 Cerebrovasculardisease
0.8
9.3
7.4
3 Trachea,bronchus,lungcancers
0.5
5.9
0.9
3.8
4 Lowerrespiratoryinfections
0.3
3.8
5 Trachea,bronchus,lungcancers
0.7
2.9
5 COPD
0.3
3.5
6 Roadtraf caccidents
0.7
2.8
6 Alzheimerandotherdementias
0.3
3.4
7 Hypertensiveheart disease
0.6
2.5
7 Colonandrectumcancers
0.3
3.3
8 Stomachcancer
0.5
2.2
8 Diabetesmellitus
0.2
2.8
9 Tuberculosis
0.5
2.2
9 Breast cancer
0.2
2.0
0.5
2.1
10 Stomachcancer
0.1
1.8
10 Diabetesmellitus
22,3%
Introduction

5.

Инсульт – общий термин, используемый для обозначения церебрального
инфаркта, внутримозгового кровоизлияния или субарахноидального
кровоизлияния. Характеризуется очаговым неврологическим дефицитом
продолжительностью более 24 часов
Транзиторная ишемическая атака (ТИА) – короткий (менее 24 часов) эпизод
расстройства функции части головного мозга вследствие ишемии, которая
может быть локализована в том или ином сосудистом бассейне и не
имеющая других возможных причин
Ишемический инсульт (ишемический инфаркт) – область некроза ткани
мозга вследствие локального нарушения кровообращения
Геморрагический инфаркт – состояние ткани мозга после реканализации
прежде обтурированной артерии, характеризующееся наличием
петехиального кровоизлияния (единичного или сливных) без формирования
истинного свертка крови
Основные причины инсульта
•Тромбоз
•Эмболия
•Гипотензия
•Гипертоническое кровоизлияние
•Гипоксия (аноксия)

6.

Методы лучевой диагностики
цереброваскулярных заболеваний
Интраартериальная ангиография
•Дигитальная
•Дигитальная субтракционная
•Ротационная (3D)
Ультразвуковые методы
•Серошкальное УЗИ (B-режим)
•Цветное допплеровское картирование
•Энергетические допплеровское картирование
•Спектральный допплеровский режим (УЗДГ)
•Эхоконтрастная сонография
Дуплексное, триплексное
сканирование
Магнитно-резонансная томография
•МРТ
•МРА (магнитно-резонансная ангиография)
•Без применения контрастного вещества (TOF, PC)
•С применением контрастного вещества
•Функциональная МРТ
Компьютерная томография
•КТ
•КТ с внутривенные усилением
•КТ-ангиография
•КТ с перфузией
Ядерная медицина
•SPECT
•ПЭТ

7.

Методы получения ангиографического изображения
Пленочная ангиография (X-ray film)
Цифровая ангиография (DA)
Нативная DA
Субтракционная DSA

8.

Ротационная ангиография с последующей 3D реконструкцией
Предложенная в 1972 г. Cornelius G. с
соавторами ротационная ангиография, и
впервые использованная в клинической
практике Thron A. и Voigt K. в 1983 г.,
позволила получать полипроекционные
плоскостные ангиограммы при однократном
введении контрастирующего препарата.
3DA
VRT
sgi

9.

Цветное допплеровское картирование
(color doppler)
Отображение направления, величины сдвига частот (средней скорости
потока) для каждой конкретной точки в секторе.
Зависит от частоты датчика и угла инсонации (Θ<60)

10.

Энергетическое допплеровское картирование
(power doppler)
Отображение суммы квадратов амплитуды допплеровского сдвига для
каждой конкретной точки в секторе.
Не зависит от направления сдвига, при достаточно широком спектре не
происходит потери сигнала даже при Θ около 90

11.

Дуплексное (триплексное) сканирование
Сочетание нескольких сочетаемых модальностей УЗИ
Дуплексное сканирование: 2D+PD 2D+CD 2D+Doppler
Триплексное сканирование: 2D+PD+Doppler 2D+CD+Doppler

12.

13.

Основные характеристики, измеряемые и
рассчитываемые при допплерографии
PS
Пиковая систолическая скорость кровотока
ED
Конечная диастолическая скорость
кровотока
TAMx (TAV)
Усредненная максимальная скорость
кровотока
TAMn
RI
Усредненная средняя скорость кровотока
PI
S/D
VF
ПИК
Индекс пульсаций
ТПИ
Трансмиссионный индекс пульсаций
ИАК
Индекс асимметрии кровотока
STI
Индекс спектрального расширения
Индекс периферического сопротивления
Систоло-диастолическое отношение
Объемный кровоток
Полушарный индекс кровотока
(PS-ED)/PS
(PS-ED)/TAMx
PS/ED

14.

Основные допплерографические паттерны
Магистральный кровоток
Облегченная перфузия
Стеноз
Остаточный поток

15.

Основные допплерографические паттерны
Затрудненная перфузия
Эмболия
Обкрадывание (вариант)

16.

Кровоснабжение головного мозга
Составляет 2% веса тела
На головной мозг приходится 17% сердечного выброса
Потребляет 20% кислорода, поступающего в организм
Питание головного мозга осуществляется ветвями
дуги аорты
Брахиоцефальным стволом (→правая ОСА)
Правой подключичной артерий (→правая ПА)
Левой ОСА
Левой подключичной артерией (→левая ПА)
Непосредственно внутричерепные ветви отдают
Внутренние сонные артерии (каротдиный бассейн)
Позвоночные артерии (вертебро-базилярный бассейн)

17.

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
Дуга аорты
Брахиоцефальный ствол
Правая подключичная артерия
Правая позвоночная артерия
Правая общая сонная артерия
Правая внутренняя сонная артерия
Правая наружная сонная артерия
Левая общая сонная артерия
Левая внутренняя сонная артерия
Левая наружная сонная артерия
Левая подключичная артерия
Левая позвоночная артерия
Основная артерия

18.

Методика УЗИ сосудов шеи
Исследуются: брахиоцефальный ствол, подключичные артерии, общие
сонные артерии, проксимальные отделы наружных артерий, внутренние
сонные артерии, позвоночные артерии
Положение пациента: лежа на спине, подбородок приподнят (можно
подложить полушку под плечи или плечо н стороне исследования), голова
повернута в противоположную сторону на 30-450
Датчики:
линейные с частотой более 5 МГц (обычно 7-13 МГц)
конвексные с частотой 3-5 МГц для исследования субкраинальных
отделов
Методика исследования:
сонные артерии сканируют в трех плоскостях из переднего, бокового и
заднебокового доступов
позвоночные артерии сканируют в продольной плоскости из переднего
и бокового доступа в сагиттальной и фронтальной плоскостях

19.

20.

Общая сонная артерия
D, мм
PSV
EDV
TAMx
6.3±0.9
95 ±25
26 ±6
40.9 ±8
RI
PI
0.72 ±0.07 1.72 ±0.5
VF
816±198

21.

Строение артериальной стенки
N 0,6-1,0 мм

22.

Отличия наружной и внутренней
сонной артерий при УЗИ
1. Внутренняя сонная артерия проходит латерально и назад, а
наружная сонная медиально и кпереди
2. Внутренняя сонная артерия не имеет ветвей в экстракраниальном
отделе, наружная сонная артерий имеет их
3. Внутренняя сонная артерия имеет больший диаметр
4. При допплерографии кровоток по ВСА характеризуется меньшим
периферическим сопротивлением, кровоток по НСА имеет более
высокое сопротивление
5. Внутренняя сонная артерия приблизительно одинаково
окрашивается как в систолу, так и в диастолу, тогда как наружная
сонная артерия характеризуется более пульсирующим кровотоком,
окрашивание может появляться в систолу и исчезать в диастолу
6. При перкуссии височной артерии на наружной сонной артерии
появляется передаточная пульсация, на внутренней сонной артерии
передаточная пульсация отсутствует

23.

Внутренняя и наружная сонные артерии
D, мм
PSV
EDV
TAMx
RI
PI
VF
ВСА
4.8±0.7
66±16
26 ±6
37.5 ±7.7
0.6 ±0.07
1.41 ±0.5
499±108
НСА
4.1 ±0.6
83 ±17
17 ±5
30.7 ±6.6
0.79 ±0.05
2.17 ±0.51
328±111

24.

Наружная сонная артерия

25.

Внутренняя сонная артерия

26.

Позвоночные артерии
d<2 мм - гипоплазия
D, мм
PSV
EDV
3.4±0.6
48 ±10
16 ±4
TAMx
RI
PI
24.3 ±5.2 0.66 ±0.07 1.35 ±0.4
VF
158±48

27.

Позвоночная артерия

28.

Гипоплазия позвоночной артерии

29.

30.

Методика транскраниального УЗИ
Лоцируются:
Через височный доступ: интракраниальный отдел ВСА, М1-М2 сегменты СМА,
А1-А2 сегменты ПМА, Р1-Р2 сегменты ЗМА, глубокие средние мозговые и
базальные вены, вена Галена, прямой синус
Через субокципитальный доступ: V4 сегменты ПА, основная артерия,
мозжечковые артерии
Дополнительные окна*
Положение пациента: на спине, на животе с приведенным к груди подбородком
Датчик: 2-3 МГц, желательно наличие тканевой гармоники
Визуализиция в режимах
цветного допплеровского картирования
энергетического допплеровского картирования

31.

32.

33.

Транскраниальное сканирование
ВСА С6
от датчика
36±8
ВСА С1
к датчику
37±8
СМА М1
к датчику
62±12
ПМА А1
от датчика
51±13
ЗМА Р1
к датчику
38±10
ГА
к датчику
22±4
PI 0.8-1.0

34.

Позвоночные (V4) и основная артерии
ПА V4
от датчика
37±10
ОА
от датчика
39±9

35.

36.

Компрессионные пробы
ПСоА +
ПМА А1
ПМА А1
Компрессия ипсилатеральной ОСА
Компрессия контрлатеральной ОСА
ЗМА Р1
ЗМА Р1
Неполная задняя трифуркация ВСА
ЗСоА +
Компрессия ипсилатеральной ОСА
Компрессия ипсилатеральной ОСА

37.

Коллатеральный кровоток

38.

Коллатеральный кровоток
1. Перетоки по артериальному кругу большого мозга
2. Экстра-интракраниальные анастомозы
3. Кортикальные анастомозы
I
А
Остаточная ЛСК в
СМА
II
В
А
> 1.3
+/+
< 0.5
1.1< >1.3
+/-/+
В
< 35%
> 0.5
КР+
Переносимость
пробы Матаса
В
35%< >75%
>20 см/c
> 75%
ТПИ
Соединительные
артерии
А
III
+/+
+/-/+
Переносимость удовлетворительная
< 1.1
+/-/+
-/-
Не переносит

39.

40.

41.

ОСА
бифуркаци
22,4%
ВСА устье
49,3%
ВСА
дистально
1,5%
НСА
проксимально
4,5%
ВСА
проксимально
10,4%
ОСА
11,9%

42.

DNASCET
d
DECST
% стеноза = (1-d/D)*100%
Малый
1-29%
Умеренный
30-49%
Выраженный
50-69%
Критический
70-99%
Окклюзия
100%

43.

Атеросклеротическая бляшка – это локальная
структура, которая вдается в просвет сосуда
как минимум на 0,5 мм или на 50% толщины
подлежащего комплекса интима-медиа, или
имеет толщину более 1,5 мм (изменение
выполняется от границы медиа-адвентиция до
границы интима-просвет сосуда).

44.

Классификация атеросклеротических бляшек по
данным УЗИ
По структуре:
•Гомогенные
•Низкой эхогенности
•Умеренной эхогенности
•Высокой эхогенности
•Гетерогенные
•С преобладанием зон низкой эхогенности
•С преобладанием зон высокой эхогенности
•С наличием акустической тени
•Без акустической тени
По распространенности:
•Локальные (протяженность 10-15 мм)
•Пролонгированные (более 15 мм)
По локализации:
•Локальные
•Полуконцентрические
•Концентрические
По форме поверхности
•С ровной поверхностью
•С неровной поверхностью
По осложненности
•Неосложненные
•Осложненные
•С изъязвлением
•С кровоизлиянием

45.

46.

47.

48.

Изъявленная АСБ устья левой ВСА

49.

50.

Критерии диагностики стенозов ВСА
Степень
сужения
Норма
Основные параметры
Дополнительные параметры
PSV ВСА см/с
Стеноз, % *
PSV ВСА/ОСА
EDV ВСА см/с
< 125
нет
< 2.0
< 40
< 40
<50%
< 125
Стеноз <50%
< 2.0
50-69%
125 - 230
Стеноз ≥50%
2,0 - 4,0
40-100
≥70%
> 230
Стеноз ≥50%
> 4,0
> 100
Субокклюзия
↑ ↓ или не
определяется
Видимая бляшка
разное
разная
Окклюзия
Не
определяется
Видимая
бляшка,
просвета нет
-
-
* Оценка редукции просвета по серошкальному УЗИ и ЦДК
Society of Radiologists in Ultrasound: Consensus Conference on Carotid Ultrasound. San Francisco,
October 25-27, 2002

51.

Нормальные показатели объемного кровотока
по сосудам шеи
P.Scheel et al., Stroke.2000;31:147-150

52.

Сужение устья правой ВСА на 39%

53.

Сужение устья правой ВСА 60%

54.

Атеросклеротический стеноз устья правой ВСА 86%

55.

56.

Атеросклеротический стеноз устья правой ВСА (субокклюзия)

57.

Атеросклеротический стеноз устья правой ВСА (субокклюзия)

58.

RX ACCULINK™ Carotid Stent System
RX ACCUNET™ Embolic Protection System
Easy Wallstent™ (BSCI)
Protégé + Spider EPD SMART
(ev3) / PRESIZE™ (Cordis)
7.5mm
RX ACCUNETTM
“Tapered”
12 mm
Zilver Stent (Cook)
“Straight”

59.

60.

Состояние после стентирования ВСА

61. КТ-перфузия до и после КАС

После КАС
До КАС
Стеноз правой ВСА 80%
CBF
CBV
TTP

62.

Субокколюзия левой ВСА

63.

Состояние после стентирования левой ВСА

64.

65.

Мониторинг при КАС по поводу стеноза ВСА
гомогенной атеросклеротической бляшкой
11 эпизодов ДСМЭ

66. Мониторинг при КАС по поводу стеноза ВСА гипоэхогенной атеросклеротической бляшкой

Более 460 эпизодов ДСМЭ
имплантация фильтра
имплантация стента
40 ДСМЭ
224 ДСМЭ

67. Мониторинг при КАС по поводу стеноза ВСА гипоэхогенной атеросклеротической бляшкой

постдилятация
удаление системы защиты
126 ДСМЭ
39 ДСМЭ
мониторинг после удаления всех инструментов из сосудистого русла 0
ДСМЭ

68. Динамика ЛСК и ПИ в СМА на этапах КАС

тренд огибающей
ИР- 49.4%
I - исходные значения
II – имплантация
стента
III – постдилятация
IV – гиперперфузия,
нормокапния,
гипокапническая
нагрузка
(гипервентиляция)
значения средней ЛСК и ПИ
V – окончание операции

69.

Состояние после стентирования ВСА
свежий пристеночный тромб (до и после
тромболизиса)

70.

Пристеночный тромбоз после КАЭТ

71.

Рестенозы ВСА после реконструктивных вмешательств
Рестеноз – Ахиллесова пята реконструктивных сосудистых вмешательств.
Частота: коронарное русло 16-59%
подвздошный сегмент 13-39%
Каротиды:
n=4.757 – 3.5%
Wholey MH et al. Global experience in cervical carotid artery stent placement. Catheter Cardiovascular Interv 2000.-
50:160-167.
Причины меньшей частоты рестенозов после КАС:
высокий поток в ВСА (?)
меньшее периферическое сопротивление сосудистой системы мозга

72.

Рестенозы ВСА после реконструктивных вмешательств
Факторы риска рестенозов при КАС
- малый калибр сосудов
- курение
- сахарный диабет
- мульти-стентирование
- стентирование рестенозов после КЭ
Natural history рестенозов после КАС - ?
Natural history рестенозов после КЭ (O’Donnell et al., 1996)
при рестенозах >75%
консервативное лечение: риск инсульта 7.5%
хирургическое лечение: риск инсульта 2.1%

73.

Рестенозы ВСА после КАС и КЭ
7833
3236
320(4.1%)
336(10.4%)

74.

Рестеноз правой ВСА

75.

Повторное стентирование ВСА при рестенозе после КАС.

76.

Повторное стентирование ВСА при рестенозе после КАС.

77.

Повторное стентирование правой ВСА

78.

Признаки окклюзии ВСА
1. Отсутствие пульсации
2. Малый просвет сосуда
3. Наличие в просвете сосуда гиперэхогенного содержимого
4. Отсутствие кровотока по ВСА при ЦДК и ЭДК
5. В зоне перед окклюзией может наблюдаться «пристеночный удар»

79.

Травматическая окклюзия ВСА

80.

81.

Эшелонированный стеноз левой ПА на фоне
окклюзии правой ПА в устье

82.

Эшелонированный стеноз левой ПА на фоне
окклюзии правой ПА в устье

83.

Эшелонированный стеноз левой ПА на фоне
окклюзии правой ПА в устье (после стентирования)

84.

Эшелонированный стеноз правой ВСА на фоне
окклюзии левой ВСА в устье

85.

Эшелонированный стеноз правой ВСА на фоне
окклюзии левой ВСА в устье

86.

Эшелонированный стеноз правой ВСА на фоне
окклюзии левой ВСА в устье

87.

Эшелонированный стеноз правой ВСА на фоне
окклюзии левой ВСА в устье

88.

Расслоение левой ПА

89.

Расслоение левой ПА

90.

Полное и латентное подключичное обкрадывание

91.

92.

Полное и латентное подключичное обкрадывание

93.

Интерно-базилярное обкрадывание
R
BA
L
V4
V2
R VA Vоб=92 мл/мин
L VA Vоб=127 мл/мин

94.

Обкрадывание ВСА на фоне окклюзии ОСА
НСА
ОСА
ВСА

95.

96.

97.

98.

99.

100.

101.

Пиковая систолическая скорость, см/с
Стеноз
< 50%
≥ 50%
ПМА
≥120
≥155
СМА
≥155
≥220
ЗМА
≥100
≥145
ОА
≥100
≥140
ПА
≥90
≥120
R.W.Baumgartner, et al., Stroke. 1999;30:87-92

102.

>
74%

103.

104.

Атеросклеротический стеноз правой СМА 70%