Клинический разбор больного

1. СЗГМУ им. И.И.Мечникова Кафедра неврологии им. акад.С.Н.Давиденкова.

Клинический разбор :
Геворкян Константина Багратуровича
д.м.н., доцент Косачев Виктор
Данилович

2. Геворкян Константин Багратурович,65 лет.

• Поступил в клинику 21.09.2017г.
Жалобы при поступлении:
- Парез лица справа.
- Усиленное слезотечение .
- Ранее отмечает отечность лица.

3. Анамнез болезни.

• Считает себя больным с 14-го сентября 2017г.,
когда после переохлаждения появилась
отечность губ и верхнего века, отечность шеи.
• После чего обратился к терапевту, получал
антигистаминную терапию и хлорид кальция,
без положительной динамики.
• Был направлен на госпитализацию в клинику
имени академика С . Н. Давиденкова , был
поставлен диагноз : Идиопатическая
компрессионно-ишемическая невропатия
лицевого нерва.

4. Анамнез жизни.

• По образованию инженер-строитель.
• Разведен
• Со стороны матери-полиартерит, со
стороны отца наследственный анамнез не
отягощен.
• Курит, алкоголь употребляет умеренно.
• В анамнезе : ГБ 1 стадии, риск 2 .

5. Объективно на момент осмотра.

• Состояние удовлетворительное. Телосложение
гиперстеническое.
одностороннее инъецирование конъюнктивы,неравномерная
окраска щек (гиперемия справа) , задняя стенка глотки розовая,
налетов нет. Язык влажный, чистый, по средней линии.
Периферические лимфатические узлы не увеличены,
безболезненны, не спаяны с окружающими тканями. Тоны
сердца приглушенные, удовлетворительного наполнения.
Границы сердца смещены влево. Верхушечный толчок не
пальпируется. АД – 150/70 мм рт. ст. Пульс – 52 в мин,
аритмичный, удовлетворительного наполнения, не напряжен,
симметричный. Акцент второго тона на аорте. В легких дыхание
жесткое, хрипов нет, ЧДД – 18 мин. Живот мягкий,
безболезненный при пальпации во всех отделах. Печень не
выступает из-под края реберной дуги, край мягкоэластичный и
безболезненный. Поколачивание по области почек
безболезненно с обеих сторон. Периферических отеков нет.
Физиологические отправления, со слов пациента, не нарушены.

6. Неврологический статус на момент осмотра.

• Неврологический статус: Сознание ясное, контактен,
адекватен, во времени и пространстве ориентирован
верно. Обоняние в норме. Глазные щели D=S. Движения
глазных яблок в полном объеме. Диплопии нет.
Конвергенция сохранена. Зрачки OD=OS. Фотореакции
живые, содружественные. Отмечается асимметрия лица,
сглаженность носогубной складки справа. Парез верхней
лицевой мускулатуры (1-2 балла) и нижней лицевой
мускулатуры справа (0-1 балла). Слабо положительные
рефлексы орального автоматизма. Отсутствие
надбровного и корнеального рефлексов справа. Язык без
девиации. Мышечный тонус в норме. Сила мышц в норме,
D=S.Глубокие рефлексы с верхних конечностей: D=S,
живые. Брюшные рефлексы – средней живости без
асимметрии. Глубокие рефлексы с нижних конечностей средней живости симметричные. Чувствительность не
нарушена. Патологические кистевые и стопные рефлексы
не выявлены. Симптомов натяжения нервных стволов нет.
Коордиаторные пробы выполняет удовлетворительно, в
позе Ромберга устойчив. Менингеальных знаков нет.

7. Лабораторные исследования.

• ОАК крови от 22.09.2017: Гематокрит –
нижняя граница нормы - 0,38 л/л(0,42-0,52)
-легкая тромбоцитопения 147 ( 150-450)
-повышенный показатель СОЭ- 36 мм/час
• БХ крови от 22.09.2017 : повышение АСТ -58
ед/л (0-42)
• Анализ мочи от 25.09.2017г: все показатели
в норме.

8. Лечение.

• Дексаметазон –по 1 амп(4mg) 1 раз в день –
длительность 3дня.
• Капотен – по 1 таб.(25мг) 1 раз утром
• Тиоктоновая кислота(октолипен)-по 1
амп(300mg) 1 раз днем.
• Комбилипен –по 1 амп(2ml)1 раз днем.
• Идебенон – по 1 капсуле 3 раза в день.
• Фолиевая кислота –по 2 табл.(2mg) 3 раза
• Нифедипин – по 1 таб(20mg) 1 раз днем.

9. Суточное мониторирование ЭКГ от 22.09.2017

Синусовая брадикардия с ЧСС 51 уд/мин
АВ-блокада 1степени.АВ-блокада 2 степени (Мобид1).
Межпредсердная блокада.
Неполная блокада правой ножки пучка Гиса.
Блокада передней верхней ветви левой ножки пучка Гиса.
Вероятно увеличено левое предсердие.
Косвенные признаки гипертрофии левого желудочка.
Систолическая нагрузка на левый желудочек.

10. Топическая анатомия и уровни поражения лицевого нерва.

VII пара черепно-мозговых нервов - лицевой
нерв (n. facialis) имеет три ядра:
- Двигательное ядро лицевого нерва залегает
глубоко в ретикулярной формации.
Отходящие от него нервные волокна на своем
пути в толще моста образуют петлю,
выпячивающуюся на ромбовидной ямке в
виде лицевого холмика .
- Ядро одиночного пути (чувствительное),
общее для VII, IX и X пар черепно-мозговых
нервов . На клетках этого ядра заканчиваются
волокна, проводящие импульсы вкусовой
чувствительности . Ядро одиночного пути
проецируется латеральнее пограничной
борозды ромбовидной ямки на протяжении
дорсальных отделов продолговатого мозга от
уровня мозговых полосок вплоть до 1-го
шейного сегмента спинного мозга .
- Верхнее слюноотделительное ядро,
вегетативное (секреторное), заложено в
ретикулярной формации моста дорсальнее
ядра лицевого нерва.

11. Топическая анатомия и уровни поражения лицевого нерва.

• Повреждение лицевого
нерва в пределах
внутреннего слухового
прохода до узла коленца.
• Повреждение слухового
нерва в горизонтальном
колене в нисходящем
колене.
• Повреждение лицевого
нерва после его выхода из
шилососцевидного
отверстия (уровень
околоушной железы).
• Паралич лицевого нерва
центрального генеза.

12. Топическая анатомия и уровни поражения лицевого нерва.

• При Повреждение лицевого нерва в пределах внутреннего слухового
прохода до узла коленца - паралич всех трех ветвей лицевого нерва ,
сухость глаза, нарушение вкусовой чувствительности на передних 2/3
языка, гиперакузия.
• Повреждение слухового нерва в горизонтальном колене в
нисходящем колене - наблюдаются все признаки, перечисленные
выше, но вместо сухости глаза наблюдается слезотечение.
• Повреждение лицевого нерва после его выхода из шилососцевидного
отверстия -выявляются признаки повреждения всех или одной из
ветвей лицевого нерва. Не отмечается нарушения вкуса и
гиперакузии.
• Паралич лицевого нерва центрального генеза - сохранена
способность наморщивать кожу лба на стороне паралича. Остальные
функции нарушены. Это связано с тем, что верхняя ветвь лицевого
нерва связана с ядром и своей, и противоположной стороны
(двухсторонняя иннервация).

13. Дифференциальный диагноз.

Причины
Врожденные
Синдром Мебиуса, аномалии сосудов,
гемифациальная микросомия , синдром
Мелькерсона-Розенталя,другие причины.
Паралич Белла
Неизвестной этиологии(идиопатические
невриты), вирусная инфекция.
Травматическое поражение
Травма височной кости,разрыв нерва
Инфекции
Отиты, болезнь Лайма, синдром Ханта ,вирус
Эпштейн –Бара ,микоплазма, мастоидит.
Опухоли
Рак околоушной железы, невринома
слухового нерва,опухоли мосто-мозжечкового
угла.
Ишемическое поражение
Нарушение мозгового кровообращения,
вазоспазм в системе наружной сонной
артерии(каменистая и шило-сосцевидные
артерии) и ВБС (внутренняя слуховая артерия)
Нейрогенное
Синдром Гиена –Баре
Гематология
Лейкемия, гемофилия
АД
Артериальная гипертензия.