Поясничная область и забрюшинное пространство

1. Поясничная область и забрюшинное пространство.

2. Поясничная область

Границами служат:
Верхняя – XII ребро
Нижняя – подвздошный гребень
Медиально – линия остистых
отростков(соответствует проекции m.
erector spinae)
Латерально – линия Лестгафта
(соответствует средней подмышечной
линии).

3. Послойное строение поясничной области

Медиальный отдел:
1). Кожа – плотная.
2). ПЖК – слабо развита, рыхлая.
3). Поверхностная фасция – в нижнем
отделе отграничивает дополнительный
слой клетчатки (пояснично-ягодичная
жировая подушка).
4). Поверхностный листок f.thoracolumbalis.
5). M. erector spinae – лежит в желобе,
образованном остистыми и
поперечными отростками позвонков
(или начальными отрезками ребер).
Покрыта 2-мя листками
f.thoracolumbalis.
6). Глубокий листок f.thoracolumbalis переходит в апоневроз ПопМЖ.

4. Послойное строение поясничной области

Медиальный отдел:
7). Квадратная мышца поясницы (m.
quadratum lumborum), а кпереди от нее
и ближе к позвоночнику – m.psoas
major.
8). Внутрибрюшная фасция (f.
endoabdominalis) – над
соответствующими мышцами
называется f.quadratus и f.psoatis.
Между f.quadratus и квадратной мышцей
проходят сверху – n.subcostalis, снизу –
nn.ilioinguinalis et iliohypogastricum. Эти
2 фасции, уплотняясь на костных
выступах, образуют 2 связки,
переходящие 1 в другую: arcus
lumbocostalis medialis et lateralis. Выше
этих дуг между поясничной и реберной
частями диафрагмы имеется щель –
отверстие Бохдалека (там
внутрибрюшная и внутригрудная
фасции разрыхлены).

5. Послойное строение поясничной области

Медиальный отдел:
9). Первый слой забрюшинной клетчатки
(textus cellulosus retroperitoneale) –
кпереди переходит в предбрюшинную
клетчатку, книзу – в клетчатку малого
таза, кверху – в поддиафрагмальную
клетчкатку.
10). Забрюшинная фасция
(f.retroperitonealis) – подходя к почке,
делится на 2 листка ff.prerenalis et
retrorenalis (первая образует также
дупликатуру для надпочечников). Они у
нижнего полюса соединяются
перемычками, а затем образуют капсулу
для мочеточника. Таким образом, эта
фасция делит забрюшинное
пространство на 2 отдела – передний (в
котором расположены Аорта, НПВ,
начало грудного л.п., солнечное
сплетение и др.) и задний (содержит
почки и мочеточник).

6. Послойное строение поясничной области

Медиальный отдел:
11). Второй слой забрюшинной клетчатки –
окружает почку и мочеточник
(paranephron и paraureterium). Эти
пространства обособлены от других.
12). Третий слой забрюшинной клетчатки
(paracolon) – находится кпереди от
f.prerenalis.
13). Целомическая выстилка брюшины – f.
paracolica (фасция Тольдта).

7. Послойное строение поясничной области

Латеральный отдел:
4). Первый мышечный слой –
m.latissimus dorsi и НКМЖ. Вблизи
подвздошного гребня их края
иногда расходятся – образуетсяся
треугольник Пти (ограничен ими и
гребнем, дном является ВКМЖ).
5). Второй мышечный слой: вверху –
m.serratus post. inf., ниже – ВКМЖ.
Эти мышцы не соприкасаются, в
результате образуся ромб
Лесгафта-Грюнфельда (ограничен
сверху – нижним краем MSRI (а
иногда и краем 12 ребра), снизу –
ВКМЖ, медиально – m.erector
spinae). Дно его образует апоневроз
ПопМЖ. В нем имеются отверстия,
через которые выходят
a.v.n.subcostales.

8. Послойное строение поясничной области

Латеральный отдел:
6). Поперечная мышца живота –
медиально переходит в
апоневроз, который является
продолжением глубокого листка
f.thoracolumbalis. За счет
апоневроза ПопМЖ образуется
lig.lumbocostale (натянута
между 12 ребром и L1).
7). Внутрибрюшная фасция
8). Далее идут те же слои.

9. Слабые места поясничной области:

Поясничный треугольник (треугольник Пети), образуется в
месте расхождения краев широчайшей мышцы спины и
наружной косой мышцы живота.
Границы треугольника:
-медиальная – широчайшая мышца спины;
-латеральная – наружная косая мышца живота;
-нижняя – подвздошная кость;
-дно треугольника – внутренняя косая мышца живота.
1.
Практическое значение треугольника заключается в том, что сюда
могут проникать гнойники забрюшинной клетчатки и очень
редко в этом месте выходят поясничные грыжи.

10. Слабые места поясничной области:

2.
Spatium lumbale – треугольник или ромб Лесгафта-Грюнфельда,
образуется между верхним краем внутренней косой мышцы живота и
нижним краем задненижней зубчатой мышцы.
Границы:
-верхняя – нижний край зубчатой мышцы (иногда в образовании верхнего
края участвует XII ребро, тогда пространство имеет форму ромба);
-нижняя – задний край внутренней косой мышцы живота;
-медиальная – латеральный край разгибателя спины;
-дно – апоневроз поперечной мышцы живота;
В треугольник Лесгафта-Грюнфельда нередко выходят гнойники
забрюшинной клетчатки, чему способствует отверстие в апоневрозе
поперечной мышцы живота через которое проходят подреберные
сосуды и нерв.

11. Забрюшинное пространство

Забрюшинное пространство (spatium retroperitoneale, PNA, BNA; син.
ретроперитонеальное пространство) -- часть полости живота,
расположенная между пристеночной брюшиной и внутрибрюшной фасцией,
простирающаяся от диафрагмы до малого таза; заполнено жировой и рыхлой
соединительной тканью с расположенными в них органами, сосудами,
нервами и лимфатическими узлами.

12. Границами забрюшинного пространства служат:

Кверху доходит до заднего отдела диафрагмы
на уровне XI грудного позвонка
В боковых отделах граничит с местом
перехода париетального листка брюшины с
задней брюшной стенки на боковые. Снаружи
соответствует средней подмышечной линии
В передненижних отделах границей служит
паховая связка
Непосредственно внизу переходит в полость
малого таза

13. Почки

Окружены 3-мя оболочками:
1.
Фиброзной (capsula
fibrosa)
2.
Жировой (capsula
adiposa s. paranephron)
3.
Наружной ( capsula
externa )

14. Скелетотопия почек

Почки лежат с боков от
позвоночника: правая –
на уровне Th12-L1,
левая - Th11-L2.
12 ребро делит левую
почку пополам, а
правую на 1/3 - выше,
2/3 – ниже.
Продольные оси образуют
угол, открытый книзу.

15.

Голотопически: проецируются на ПБС в
эпигастральной и подреберной областях
(правая почка – еще и у пупочной и
боковой), на ЗБС – в поясничной области.
Передняя почечная точка (проекция ворот на
ПБС) – в углу между наружным краем ПрМЖ
и реберной дугой.
Задняя почечная точка (проекция ворот на
ЗБС) – в углу между латеральным краем
m.erector spinae и 12 ребром.

16. Синтопия почек

Синтопия:
1). Сзади – поясничная часть
диафрагмы, квадратная
мышца, апоневроз ПопМЖ и
поясничная мышца.
2). Спереди:
а). от правой почки - правая
доля печени, нисходящий
отдел ДПК, восходящий отдел
ПОК
б). от левой почки – желудок,
хвост ПЖ, селезеночный изгиб
и нисходящий отдел ПОК,
тонкая кишка, селезенка.
3). Верхний полюс каждой
почки покрыт надпочечником.
4). Вблизи ворот почек
располагаются: правая –НПВ,
левая –Аорта.

17. Фиксирующий аппарат почек:

Связки: lig. hepatorenale, lig.
duodenorenale, lig. pancreaticolienale, lig.
lienorenale.
Капсула почки.
Ножка почки.
Внутрибрюшное давление.

18. Кровоснабжение почек

Из почечных артерий (ветви
брюшной Аорты), отходящих на
уровне L1-L2. Правая почечная
артерия проходит позади НПВ и
нисходящей части ДПК, а левая –
позади хвоста ПЖ. Вблизи ворот
часто почечная артерия делится
на две ветви. Также в трети
случаев имеются добавочные
почечные артерии.
Почечные вены впадают в НПВ
(причем левая перед этим
пересекает спереди Аорту вблизи
отхождения верхней брыжеечной
артерии).

19.

Иннервация – из plexus
renalis.
Лимфоотток – в узлы,
которые находятся
вокруг НПВ и Аорты.

20. Надпочечники (glandulae suprarenalis)

Расположены у
верхних полюсов
почек, заключены
в дупликатуру,
образованную
передним листком
фасциальной
капсулы.
Проецируются в
правое и левое
подреберье на уровне
XI и XII грудных
позвонков

21.

Левый надпочечник
примыкает:
-хвост ПЖЖ (нижним
краем)
-селезеночные сосуды
-желудок (передней
поверхностью)
Правый надпочечник
примыкает: -верхний
полюс правой почки
-поясничная часть
диафрагмы
-задненижняя
поверхность печени
-нижняя полая вена

22. Мочеточники (ureter)

Состоят из двух отделов:
-Брюшной (pars abdominalis)
-Тазовый (pars pelvina)
Имеют три сужения (isthmus):
-место перехода лоханки в мочеточник
-место перехода в малый таз
-непосредственно перед мочевым
пузырем
Проецируются:
1. По наружному краю прямой
мышцы живота – на ПБС
2. По линии, соединяющей
поперечные отростки позвонков ЗБС

23. Аномалии развития почек

Аномалии
количества
Аплазия
Гипоплазия
Добавочная,
третья почка
Удвоенная почка
С полным
Удвоением
мочеточников
С расщепленным
мочеточником

24. Аномалии развития почек

Аномалии
положения
Дистопия
гомолатеральная
-Тазовая
-Подвздошная
-Поясничная
-Грудная
Дистопия
гетеролатеральная
Перекрестная
Со сращением
Без сращения

25. Аномалии развития почек

Аномалии
взаимоотношения
двух почек
Симметричная
Подковообразная
Галетообразная
Ассиметричная
L-образная
S-образная

26. Аномалии развития мочеточников

Удвоение, множественные мочеточники
Расщепленный мочеточник
Ретрокавальный мочеточник
Аномалии мочеточниковых устьев
Дивертикулы мочеточников

27. Аномалии развития почек и мочеточников

Аплазия почек (агенезия) – врожденное отсутствие одной почки.
Диагностируется от атрофии почки с помощью хромоцистоскопии,
УЗИ почек, радиоизотопного исследования, скенирования. Основной
показатель - Гетодов треугольник, который образован двумя
мочеточниками и мочеиспускательным каналом; если есть только
половина этого треугольника то это говорит об агенезии и
следовательно нельзя удалять вторую почку. Для диагностики
применяется весь комплекс урорентгенологических методов (
например ангиография).
Гипоплазия почки – редко. Это нормальный орган, но маленьких
размеров.
Третья добавочная почка – крайне редко, не связана с двумя
основными, чаще лежит ниже их, свой мочеточник и своё устье.
Удвоенная почка – имеет две отдельные не сообщающиеся между
собой лоханки и два мочеточника при наличии второй почки на
другой стороне. Ureter duples - два мочеточника, Ureter tissus
раздвоенная но впадает в пузырь одним протоком.
Сращение почек – в 90% обе полоинки подковообразной почки
сращени нижними полюсами а в 10% верхними. При галетообразной
почке – обе почки сращены между собой медиальными своимим
краями и расположени сторого по средней линии позвоночника в
области таза.

28. Аномалии развития почек и мочеточников

Дистопия – грудная почка – когда почечная артерия отходит на
уровне XII грудного позвонка, почка лежит высоко, иногда в
грудной полости. Поясничная дистопия ПА отходит на уровне II
поясничного от бифуркации аорты. Подвздошняя дистопия –
почечная аорта отходит от общих подвздошних артерий. Тазовая
дистопия – почечная артерия отходит от внутренних подвздошних
артерий. При поясничной и подвздошней дистопии ПА обычно
бывают множественные и удлинённые. При тазовой – удлинение
артерий не наблюдается. При гомолатеральной обе почки находятся
на одной стороне, мочеточники открываются в мочевом пузыре в
нормальном месте.
Подковообразная почка – почки срастаются нижними полюсами.
Подлежит операционному вмешательству, но если у почек общая
лоханка или мочеточники, то в этом случае подковообразная почка
не подлежит операции.
Врожденный поликистоз – почка содержит множество мелких кист,
образующихся вследствие несрастания секреторного отдела
нефрона с экскреторным. Вскоре после рождения развивается
тяжелая почечная недостаточность и смертность составляет
70
%. Возможно операционное вмешательство – прокол и опорожнение
кист с депрессией почки.
Врожденное расширение мочеточника – за счет нервно-мышечного
недоразвития, в верхней части – мегалоуретер.

29. Аорта (aorta abdominalis)

Располагается левее
срединной линии и не
выходит (незначительно в
нижних отделах) за
поперечные отростки.
На уровне L3-L4 происходит
бифуркация
•Справа – нижняя полая
вена
•Кпереди – ПЖЖ, корень
брыжейки тонкой кишки,
левая почечная вена
•Слева – поясничный
отдел левого
симпатического ствола

30. Ветви Аорты

Париетальные:
1.
aa. phrenicae inferiores
2.
aa. lumbales
3.
a. sacralis mediana
Висцеральные
ветви:
1. Truncus coeliacus
2. Aa. Suprarenales
3. A. mesenterica
superior
4. Aa. Renales
5. Aa. Testiculares
(ovaricae)
6. A. mesenterica
inferior

31. Нижняя полая вена (v. cava inferior)

Лежит на позвоночнике, справа от срединной линии.
Начинается на уровне IV-V поясничных позвонков,
образуясь путем слияния vv. Iliacae communes.
Кпереди – корень брыжейки тонкой кишки, головка ПЖЖ,
воротная вена, задненижняя поверхность печени
Справа – поясничная мышца, правый мочеточник,
внутренний край правой почки и правого надпочечника
Слева – Аорта
Сзади – правая почечная артерия.

32.

Ветви Нижней Полой Вены
Висцеральные
Приетальные
V. Testicularis (ovarica)
vv. lumbales
vv. renales
v. Phrenica inferior
vv.suprarenales
vv. hepaticae

33. Различия в строении восходящих поясничных вен

Возможно:
-Значительное
количество
венозных связей
-Незначительные
связи

34. Аномалии развития сосудов забрюшинного пространства.

Врожденная аневризма почечной артерии.
Развивается фибромускулярный стеноз,
требуется оперативное вмешательство.
Аномалии вен, в виде окружающих аорту
сплетений спереди и сзади, вариант
впадения левой почечной вены в общую
подвздошную или позадиаортальное
расположение почечной вены.

35. Нервы забрюшинного пространства

По бокам от
позвоночника – 2
ствола
симпатического нерва
(цепочки из 2-5
ганглиев в пояснице)
Нервные сплетения
(plexus):
-solaris
-renalis
-mesentericus inferior
-preaorticus abdominalis
-prelumbosacralis
-hypogastricus

36. Солнечное сплетение

Солнечное сплетение (plexus solaris) - чревное сплетение
(pexus coeliacus). Расположено на уровне XII грудного позвонка,
на передней поверхности аорты. Нижняя граница – уровень
отхождения почечной артерии
Проекция на переднюю брюшную стенку - вершина
прямого угла треугольника, образованного срединной линией,
правой реберной дугой и правой половины линии, соединяющая
передние концы хрящей IX ребер.
Состоит из симпатических узлов, связанных соединительными
ветвями. Окружает truncus coeliacus, примыкает к обоим
надпочечникам, нижняя часть сплетения спереди прикрыта
телом pancreas.

37. Операции на органах забрюшинного пространства

Операции на почках:
Операции на мочеточниках:
1.
2.
3.
4.
1. Обнажение мочеточника
Паранефральная блокада по Вишневскому
Нефропексия (nephropexia)
Шов почек (nephrorhaphia)
Нефротомия (nephrotomia) – рассечение
почки
5. Пиелотомия (pyelotomia) – вскрытие
почечной лоханки
6. Нефростомия (nephrostomia) – наложение
почечного свища
7. Декапсуляция почки (decapsulatio renis)
8. Резекция почки (resectio renis)
9. Нефрэктомия (nephrectomia) – удаление
почки
10. Разрез при паранефритах (lumbotomia)
11. Трансплантация почки (transplantatio renis)
12. Операции на сосудах почек
2. Высвобождение от спаек
(ureterolysis)
3. Разрез мочеточника
(ureterotomia)
4. Создание стомы (ureterostomia)
5. Шов мочеточника
(ureterorhaphia)
6. Резекция мочеточника (resectio
ureteris)
6.
Пластика мочеточника
(ureteroplastica)

38. Методы обезболивания при операциях на забрюшинном пространстве.

эндотрахеальный наркоз
паранефральная блокада
перидуральная анестезия
Выбор анестезии зависит от состояния
пациента.

39. Инструментарий:

Общехирургический набор
Широкие зеркала
Почечные зажимы
Федорова
Катетеры для ревизии
мочеточника
Резиновая дренажная
трубка
Круглые иглы для
почечного шва
Окончатые зажимы

40. Оперативные доступы при операциях на органах забрюшинного пространства:

По Федорову - от края m. erector
spinae на уровне XII ребра,
разрез идет наискось вниз, а
затем параллельно реберной дуге
до края прямой мышцы живота на
уровне пупка. Этот доступ
является черезбрюшинным и
используется при колебательных
травмах почки, органов брюшной
полости и опущении почки.
Недостатки: нельзя использовать
при гнойных процессах, т.к. при
дренировании гной попадает в
брюшную полость; возможно
пересечение нескольких
межреберных нервов и сосудов,
что приведет к дегенерации
мышц передней брюшной стенки.

41. Оперативные доступы при операциях на органах забрюшинного пространства:

По Бергману – Израэлю – по
биссектрисе угла между XII ребром
и m. erector spinae, косо вниз и
вперед до передней подмышечной
линии на 3-4 см выше
передневерхней ости подвздошной
кости и, если необходимо
обнажить мочеточники, разрез
продолжают вперед параллельно
паховой связке. Достоинства:
широта доступа, возможность
работы на мочеточнике,
внебрюшинный доступ, хорошие
условия дренирования, сохранение
подреберных и подвздошнопоясничных нервов.

42. Положение больного:

На здоровом боку с
подложенным под него
валиком. Нога на
больном стороне
выпрямлена, на
здоровой - согнута в
тазобедренном и
коленном суставах.

43. Паранефральная блокада по Вишневскому

Паранефральная
блокада по
Техника операции:
- В угол Вишневскому
образованный 12 ребром и m.
erector spinae вводят иглу.
Противопоказания:
Показания:
- Как
в
• Непереносимость
почечная
и только игла попадает
печеночная
колика;
новокаина;
околопочечную
клетчатку,
теряется
динамическая
• введении
Заболевания
сердечносопротивление
при
ее
и
не
кишечная
сосудистой системы (изнепроходимость;
будет обратного тока жидкости.
за повышения давления
шок;
в паранефроне
- Далее через иглу закачивают
60-80
перитонит;
сжимаются почечные
панкреатит;
мл 0,25% раствора новокаина.
артерии, что вызывает
облитерирующий
повышение АД).
эндартериит (за счет
блокады шокогенных
зон);

44. Нефропексия (nephropexia)

Возможные техники:
Нефропексия (nephropexia)
Показания:
Блуждающая
почка
Опущенная
почка
С резкими
функциональными
нарушениями
1. Подшивание краев
капсулы почки к
глубоким слоям
операционной раны
2. Подвешивание почки на
XII ребре
3. Ушивание капсулы почки
4. И другое.

45. Нефротомия (nephrotomia)

Техника операции:
Показания:
• разрез
по Бергману-Израэлю
Инородные
• пережатие
почечной ножки
тела
Слепые
• вдоль латерального края почки рассекают
проникающие
почку на протяжении 1,5-2 см извлекают
ранения
камень
или иссекают фурункул
Камни
почки
• отпускают
ножку
и тут же накладывают
несколько
матрасных или узловых швом
Фурункул
хромированной
почки кетгутовой ниткой. Швы не
• выделение почки из почечного ложа
должны проникать в ткань паренхимы
глубже чем на 1 см.
•Почку укладывают на место и зашивают
рану.

46. Пиелотомия (pyelotomia)

Техника операции:
разрезом по Бергману-Израэлю обнажают
почку
Показания:
на заднюю
стенку лоханки, не прошивая ее
мочевые
насквозь, накладывают две шелковые
камни
держалки,
между которыми лоханку рассекают
в сторону мочеточника и в сторону почки.
инородные
края разреза раздвигают маленькими тупыми
тела
крючками
и извлекают корцангом из лоханки
камень.
расположе
рану зашивают хромированным кетгутом
нные в
линию шва укрепляют подшиванием жировой
ткани лоханке
ставят дренаж, т.к. в первые дни после
операции через шов будет просачиваться
моча.

47. Нефростомия (nephrostomia)

Техника операции:
Показания:
• обнажение
почки
• рассечение
фиброзной капсулы, края
пиелонефрит
которой подшивают узловыми швами к
карбункул
краям
почки.
почки участке рассекают
• на обнаженном
паренхиму
до лоханки
стриктуры
• в отверстие
вводят дренаж, который
мочеточника
фиксируют кетгутовыми швами к
фиброзной капсуле почки
• дренаж выводят через задний угол
раны

48. Декапсуляция почки (decapsulatio renis)

Показания:
Сулемовое
отравление
Гломерулонефрит
с анурией или
выраженной
олигурией
Техника операции:
1. Обнажение почки из
небольшого разреза
2. Рассечение собственной
капсулы вдоль
латерального края
3. Отслоение тупым
способом капсулы с
обеих сторон до ворот
4. Укладывание почки в
ложе

49. Резекция почки (resectio renis)

Техника операции:
• Доступ по Федорову
Показания:
•Пережатие
ножки почки
Туберкулез
•Клиновидное
иссечение в пределах
здоровой ткани
Эхинококк
•Обшивание
и перевязка кровоточащих
сосудов
•Сведение и сшивание лоскутов почки
редкими
узловатыми кетгутовыми швами с
Огнестрельные
захватом собственной капсулы
Закрытые травмы
ранения
•Закрытие раны почки с помощью лоскута
мышцы
•Подведение дренажа

50. Нефрэктомия (nephrectomia)

Показания:
огнестрельные ранения с
размозжением;
закрытые повреждения
(разрывы с большим
повреждением);
почечно-каменная болезнь с
кальцификацией и
пиелонефрозом;
гидронефроз;
Декомпенсированный
туберкулез почки.
Противопоказания:
отсутствие второй почки,
подковообразная почка,
хроническая почечная
недостаточность второй
почки III степени.

51. Нефрэктомия (nephrectomia): Техника операции

Доступ к почке
Выделение почки из жировой
капсулы
Перевязка и пересечение
мочеточников
Пересечение сосудов после
наложения зажима Федорова
(сначала артерии, на артерию
накладываются две лигатуры, одна
из них прошивная, а затем вену –
позволяет определить наличие
добавочных почечных артерий)
Удаление почки.